Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор функционирования системы здравоохранения Российской федерации 13
1.1 Краткая характеристика функционирования системы здравоохранения Российской Федерации 13
1.2 Система медицинского страхования в некоторых зарубежных странах 23
1.3 Предложения по совершенствованию деятельности медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации с учетом функционирования системы медицинского страхования 25
Глава 2. Планирование и методы исследования 32
2.1 Замысел и обоснование этапов исследования 32
2.2 Этапы и материалы исследования 35
2.3 Методы исследования - 38
Глава 3. Медико - экономическое обоснование повышения эффективности деятельности хирургического отделения 104 консультативно - диагностической поликлиники (санкт - петербургского гарнизона) 40
3.1 Обоснование совершенствования организационно - штатной структуры хирургического отделения 104 консультативно - диагностической поликлиники (Санкт - Петербургского гарнизона) 40
3.2 Анализ функционирования хирургического отделения поликлиники за последние 3 года и оценка его эффективности 42
3.3 Обоснование целесообразности внедрения медицинских стандартов в практику амбулаторной хирургии 45
3.4 Метод расчета оказания платных медицинских услуг по показателям 2002-2003 гг. 51
Глава 4. Разработка организационно - практических рекомендаций по организации финансово - хозяйственной деятельности хирургического отделения (с дневным стационаром) военной поликлиники в условиях медицинского страхования граждан 54
4.1 Перспективная организационно - штатная структура хирургического отделения (с дневным стационаром) военной поликлиники 54
4.2 Прогнозирование ежегодного объема оказываемой медицинской помощи в хирургическом отделении с учетом работы в системе медицинского страхования граждан 60
4.3 Методика обоснования работы хирургического отделения (с дневным стационаром) военной поликлиники в системе медицинского страхования граждан 62
4.4 Прогноз и экономическое обоснование предполагаемых доходов, полученных от коммерческой деятельности хирургического отделения (с дневным стационаром) в военной поликлинике 72
4.5 Структура расчета затрат по обследованию и лечению больных хирургического профиля при внедрении стационарозамещающих технологий 81
4.6 Модель распределения денежных средств, полученных от коммерческой деятельности хирургического отделения (с дневным стационаром) 85
Заключение и общие выводы 97
Список литературы 103
- Краткая характеристика функционирования системы здравоохранения Российской Федерации
- Предложения по совершенствованию деятельности медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации с учетом функционирования системы медицинского страхования
- Анализ функционирования хирургического отделения поликлиники за последние 3 года и оценка его эффективности
- Перспективная организационно - штатная структура хирургического отделения (с дневным стационаром) военной поликлиники
Введение к работе
Актуальность темы.
Отечественное здравоохранение переживает сложный период своего развития, связанный с заменой бюджетного (государственного) финансирования бюджетно - страховой системой здравоохранения, основой ресурсного обеспечения которой является государственный бюджет и медицинское страхование (18,75,157).
Вскоре после принятия закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (Приказ МЗ РФ от 20.03.92 № 93) стало ясно, что усилилось недофинансирование отрасли по всем направлениям ее деятельности: диагностической, лечебной, профилактической (153). Возникла необходимость создания нового механизма товарно - денежных взаимоотношений между врачом и пациентом (43, 49, 54, 75, 92, 104, 105). Источником поддержки здравоохранения явились и платные медицинские услуги (2).
Недостаточное финансирование, устаревшая техническая база, недостаточное снабжение медицинской техникой и имуществом государственных и военных лечебно-профилактических учреждений, отсутствие единых научно обоснованных вариантов развития и применения в практике концепций страховой медицины определяют актуальность проблемы совершенствования финансово-хозяйственной деятельности военных лечебно-профилактических учреждений (50). Тем более что системой медицинского страхования лечебным учреждениям предоставлено право оказывать платные медицинские услуги по желанию пациентов, по дополнительным видам медицинской помощи (145,153, 160.).
Все это вызывает необходимость совершенствовать финансово - экономический механизм деятельности военного лечебно-профилактического учреждения и предполагает рассматривать платную медицинскую услугу своего рода товаром, который должен быть грамотно оценен на основе определения себестоимости и прибыли с учетом медико-экономических стандартов (16, 43, 48, 52).
В последние годы отмечается проблема несовершенства специализированной диагностики и оказания медицинской помощи в амбулаторно- поликлинических учреждениях (118). Этот вопрос руководством воєнно- медицинской службы МО РФ рассматривается как главенствующий (147, 148, 149) в контексте развития стационарозамещающих технологий (34, 57) и переноса тяжести оказания медицинской помощи со стационарного на амбулаторно- поликлиническое звено (61, 67,68). С этой целью в повседневную работу поликлиник активно внедряются дневные стационары и стационары на дому (103, 104, 140.).
Использование современной диагностической базы поликлинического звена практически решает вопрос уменьшения предоперационного периода, снижает количество койко- дней при лечении больного, что позволяет значительно уменьшить финансовые расходы на военное здравоохранение (5, 63, 64, 68).
Таким образом, дополнительным источником финансирования проводимых реформ медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации может стать работа в сфере оказания населению страны платных медицинских услуг. Руководством ГВМУ МО РФ разрешена деятельность по оказанию платных медицинских услуг (22), однако до настоящего времени утвержденных централизованно экономических расчетов по эффективной работе в данном направлении для военных поликлиник не отработано.
Все вышеперечисленное убедительно доказывает актуальность темы диссертации. Стоящие перед диссертантом вопросы находят конкретное отражение в диссертационной работе с целью поиска приемлемых и реально разрешимых предложений для успешного и экономически эффективного функционирования хирургического отделения поликлиники.
Научная задача исследования - разработка и обоснование организационных и медико-экономических основ деятельности хирургического отделения
(с дневным стационаром) военной поликлиники в системе медицинского страхования граждан.
Объект исследования - хирургическое отделение военной поликлиники. Предмет исследования - дневной стационар хирургического отделения военной поликлиники в системе страхования граждан.
Цель исследования - повышение эффективности функционирования хирургического отделения на основе совершенствования организационно - штатной структуры и повышения значимости ее экономической составляющей.
Для достижения поставленной цели решены следующие частные научные задачи:
1.Проведен анализ оказываемой медицинской помощи в хирургическом
отделении поликлиники за последние три года. 2.Обоснованы медико-экономические составляющие эффективного функционирования деятельности хирургического отделения военной поликлиники. 3.Разработаны организационно - практические мероприятия, позволяющие повысить качество и эффективность функционирования организационно - штатных структур военной поликлиники. 4. Обоснованы экономические стимулы и разработан механизм оптимального распределения денежных средств, полученных в результате лечения платных больных. Новизна исследования полученных результатов состоит в том, что:
впервые разработаны стандарты обследования и лечения больных хирургического профиля в военной поликлинике;
научно обоснован критерий оценки материальных затрат на лечение «страховых» больных;
предложен статистически достоверный механизм расчета стоимости лечения одного больного в дневном хирургическом стационаре военной поликлиники;
разработано новое положение и предложен аппарат эффективного функционирования хирургического отделения (с дневным стационаром) военной поликлиники в системе медицинского страхования;
разработан и обоснован механизм распределения полученных
внебюджетных средств. Границы исследования:
Исследуется функциональная деятельность хирургического отделения (с дневным стационаром) военной поликлиники в системе медицинского страхования граждан.
Теоретическая значимость исследования: заключается в дальнейшей разработке медико-экономической теории, позволяющей на научной основе обосновать необходимость совершенствования организационно -штатной структуры хирургического отделения военной поликлиники и повышение эффективности его работы при внедрении стационарозаме-щающих технологий. Практическая значимость исследования:
предложены научно - обоснованные варианты расчетов финансовой деятельности хирургического отделения (с дневным стационаром) военной поликлиники;
отработан механизм оптимального распределения денежных средств, полученных в результате лечения «страховых» больных, для повышения эффективности работы отделения и повышения качества оказываемой им медицинской помощи;
разработаны рекомендации по внедрению военной поликлиники в рынок платных медицинских услуг населению, без ущерба для объема и качества оказания медицинской помощи прикрепленным к военной поликлинике контингентам;
уменьшен поток плановых хирургических больных, направляемых ранее на лечение в госпиталь, за счет внедрения стационарозамещающих технологий на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи;
Положения, выносимые на защиту:
Обоснование методики работы хирургического отделения (с дневным стационаром) военной поликлиники в системе медицинского страхования.
Медико-экономическое обоснование совершенствования организационно - штатной структуры хирургического отделения военной поликлиники.
Модель распределения прибыли, полученной от коммерческой деятельности хирургического отделения военной поликлиники, при внедрении стационарозамещающих технологий.
Апробация работы.
Основные результаты исследования доложены на 1 съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2004), на Всеармейской юбилейной научно - практической конференции, посвященной 100 - летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, действительного члена АМН СССР, доктора медицинских наук, профессора, генерал - полковника медицинской службы Е.И. Смирнова и 75 летию кафедры организации и тактики медицинской службы ВМедА (Санкт-Петербург, 2004). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Результаты диссертационного исследования опубликованы в журнале «Амбулаторная хирургия» в 2004 г., в «Сборнике научных трудов врачей Ленинградского военного округа» в 2003 г., используются в ВМедА, при преподавании цикла амбулаторной хирургии.
Практическая реализация.
Научно обоснованные расчеты финансовой деятельности хирургического отделения с дневным стационаром военной поликлиники в системе медицинского страхования рекомендованы нами к внедрению в консультативно - диагностических поликлиниках военных округов, флотов МО РФ и приравниваемых к ним учреждений других силовых министерств и ведомств РФ. Утверждены командованием и внедрены в практическую деятельность военных поликлиник Ленинградского военного округа «Положение о дневном стационаре
хирургического отделения 104 консультативно - диагностической поликлиники» (Приложение А), издана директива Начальника медицинской службы Ленинградского военного округа, по внедрению в деятельность МЧУ округа ста-ционарозамещающих технологий и развертыванию дневных стационаров в военных поликлиниках.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из 4 глав, практических рекомендаций, заключения и выводов, списка использованной литературы, 13 таблиц, 3 рисунков и 4 приложений.
Краткая характеристика функционирования системы здравоохранения Российской Федерации
Государственная система современного отечественного здравоохранения была узаконена декретом Совнаркома РСФСР от 18 февраля 1919 г., который передал в ведение Наркомздрава все лечебные и финансовые полномочия, ликвидировав многоукладность в медицине (31, 32, 91).
Тем самым границы отечественной медицины были определены строгим порядком государственного регулирования всех сфер деятельности и функционирования здравоохранения при централизованном распределении финансовых средств. Такой регулятор стал причиной разрыва между творческими возможностями медицинских работников и стандартным мышлением, имеющим в основе распоряжения руководящих органов (41,42,43, 89, 91,106,138).
Базируясь на высших привлекательных принципах здравоохранения о бесплатном и общедоступном обслуживании населения, государство на протяжении всего периода советской власти финансировало отечественное здравоохранение по крайне остаточному принципу. На нужды здоровья граждан выделялось не более 3,5% государственного бюджета, тогда как, по данным Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ), минимально допустимый уровень ассигнований на здравоохранение должен составлять не менее 5-7%. В настоящее время в развитых странах он составляет 9-14% (122,144,189,193).
О недостаточном финансировании отечественного здравоохранения свидетельствуют высказывания известных руководителей Министерства здравоохранения различных лет (129,130).
По мнению М.А. Гехта, критическое положение здравоохранения России и состояние здоровья ее населения наглядно характеризуют показатели рождаемости, смертности и естественного прироста. Так, рождаемость в 1980-1988 гг. составила 15,9-17,2%о, а в 1991 г. она снизилась до 12,1%о; смертность за те же годы - 11,0-10,5%о, в 1991 г. достигла 11,4%о; естественный прирост составил 4,9-6,7%о, В 1991 Г. достиг уровня в 0,7%о (18,44).
Падение уровня жизни, неуверенность людей в завтрашнем дне, нарастание негативных явлений в обществе, несомненно, играют доминирующую роль в беспрецедентном для мирного времени ухудшении приведенных выше показателей (56, 118, 119).
Кроме скудости выделяемых финансовых средств, система здравоохранения оказалась по сути своей затратна. В последние годы существования СССР в стране насчитывалось 1,3 млн врачей и 3,3 млн коек, то есть каждый второй врач в Европе и каждый третий в мире были советскими. Таким образом, показатели советского здравоохранения по числу врачей в 2 раза и в 2,6 раза по числу коек были больше, чем в США (3, 43,46, 122).
Таким образом, недостаточное финансирование и нерациональное использование материальных средств были основными причинами кризиса отечественного здравоохранения (39,43).
Верховный Совет РСФСР принял Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР». В законе, введенном с 1 января 1993 г., определены два вида медицинского страхования: обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС). В свете его решений в стране были созданы два вида фонда: федеральный фонд обязательного медицинского страхования, финансируемый из федерального бюджета, и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, финансируемые частично из местных бюджетов.
Федеральный фонд накапливает средства из госбюджета и отчислений предприятий, учреждений, организаций и финансирует медицинские учреждения. В этот фонд отчисляется до 3,6% от фонда заработной платы любого учреждения независимо от формы собственности (33, 77).
Начиная с 1991 г., в дополнение и развитие федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» был принят ряд подзаконных актов и постановлений, регулирующих и уточняющих основы обязательного и добровольного медицинского страхования граждан РФ (33, 34, 119, 120). Законотворческая часть работы по оптимальному для всего населения страны обязательному медицинскому страхованию еще далека до своего завершения. Вместе с тем, за истекшее время, была проведена впечатляющая работа по введению в практику системы ОМС в ЛПУ. В настоящее время договорами об ОМС охвачено 129,8 млн. (89,7%) жителей РФ. В 59 субъектах РФ застраховано 90 % населения. Страховые полисы уже выданы 121,5 млн человек (82, 6 %) или 93,7 % от числа лиц, застрахованных ОМС. В системе ОМС работает 8092 ЛПУ; из их числа 5564 стационара, 1870 амбулаторно-поликлинических учреждений и 658 ЛПУ, оказывающих стоматологическую помощь населению. На договорной основе с ОМС работают 10 867 ЛПУ, амбу-латорно-поликлиническая сеть представлена 6424 учреждениями и стоматологическая служба включает 4443 учреждения. Обязательное медицинское страхование занимает второе место среди источников финансирования здравоохранения (31,7 %). В связи с введением ОМС в бюджет здравоохранения поступает 3,6 % из 39 % средств, отчисляемых на все виды социального страхования. Оплату страховых взносов за работающее население осуществляют предприятия и учреждения, тогда как страховые средства за пенсионеров, инвалидов, неработающих граждан вносят в бюджет федерального и местного уровня местные (территориальные) органы управления. От уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов, находящиеся в собственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей. Таким образом, в этой модели сочетаются бюджетное финансирование и обязательное медицинское страхование, что позволяет ее охарактеризовать как бюджетно-страховую систему. На начало 1998 года поступления средств ОМС составили 31,7% от сумм, израсходованных на здравоохранение. Структура расходов средств ОМС в 1997 г. свидетельствует о том, что 50,6 % было затрачено на оплату труда (с начислениями), 18,8 % - на медикаменты, 6,7 % - на продукты питания, 5% - на оборудование, 10, 8 % - на хозяйственные цели. Практически аналогичное распределение средств ОМС происходит с небольшими колебаниями с 1994 г. Одновременно, начиная с 1993 г., наблюдается интенсивная положительная динамика поступления средств, в рамках ОМС на каждого жителя РФ. Если в 1993 г. на одного работающего гражданина за год выделялось 14,9 тыс. руб., на неработающего 6,3 тыс. руб., то в 1997 г. страховые взносы на одного работающего составили 269,8 тыс. руб., и на одного неработающего - 81,2 тыс. руб. В среднем по стране на 1 жителя сумма ОМС составила 199,9 тыс. руб. (взносы + платежи). В 1997 г. системой ОМС было профинансировано лечение 160,5 млн больных в амбулаторно-поликлинической сети; 18,9 млн больных в стационарах и 25,7 млн больных в стоматологических учреждениях. Приведенные данные свидетельствуют о том, что система ОМС как форма социальной защиты граждан РФ состоялась и стала основным механизмом реформирования здравоохранения в стране.
Предложения по совершенствованию деятельности медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации с учетом функционирования системы медицинского страхования
Параллельно исследовав развитие стационарозаменяющих технологий в Вооруженных Силах США, приходится констатировать, что их активное внедрение в практику началось более 20 лет назад. В 1986 г. для практического применения в войсках издана «Инструкция Вооруженных Сил США по однодневной хирургии» (53). В ней представлен перечень оперативных вмешательств (около 500 наименований), проводимых в стационарах однодневного содержания. Перечень согласован с действующей в США номенклатурой хирургических операций и носит официальный характер. Обновление и дополнение перечня осуществляется на основе научных исследований, анализа развития материально-технических условий, результатов экономической целесообразности. Для каждого вида ВС устанавливается собственный перечень и конкретный тип организации однодневных хирургических стационаров в соответствии с особыми условиями, факторами военного труда и обоснованными клиническими суждениями. Военное руководство США приветствует деятельность медицинской службы по развертыванию однодневных стационаров, считая это одним из важных факторов экономического характера.
Таким образом, реформирование системы здравоохранения в зарубежных странах представляет собой длительный, не однозначный процесс, требующий серьезных экономических проработок и психологической подготовки общественного сознания. При строительстве современной модели отечественного здравоохранения наиболее перспективен опыт тех стран, где наряду с государственной системой финансирования здравоохранения существует система медицинского страхования граждан.
Предложения по совершенствованию деятельности медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации с учетом функционирования системы медицинского страхования
Медицинская служба ВС Российской Федерации является составной частью государственной системы здравоохранения и обеспечивает реализацию прав военнослужащих и других граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации (148,151).
Имея солидный арсенал лечебно-диагностических учреждений, санаториев, домов отдыха, располагая большими материально-техническими возможностями, оснащением, высококвалифицированным кадровым составом, военно-медицинская служба должна законно вписываться в общую систему медицинского страхования граждан РФ (151).
Об огромном потенциале военных врачей свидетельствуют позитивные результаты лечения больных. Так, летальность при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в лечебных учреждениях армии и флота в 10-15 раз ниже, чем в гражданских учреждениях (80,149).
Проводимая в стране реформа здравоохранения, связанная с переходом к бюджетно-страховой модели финансирования, вынуждает воєнно - медицинскую службу включиться в работу в условиях страховой медицины.
Основной причиной низкой эффективности реформирования отечественного здравоохранения до сих пор является многолетняя ориентация на дорогостоящую стационарную медицинскую помощь. Поэтому главная задача по реформированию здравоохранения, в том числе и военного, заключается в переориентации с госпитального на амбулаторный этап, при повышении качества медицинской помощи и снижении ее затрат.
Проблема переноса тяжести оказания медицинской помощи с госпитального на амбулаторное звено должна решаться комплексно (58, 59).
Самостоятельность поликлиники (юридическая и финансовая) - первичный элемент реформирования всего комплекса госпитальной базы системы здравоохранения, приведения ее мощностей в соответствие с реальными потребностями населения и возможностями амбулаторно-поликлинических учреждений в создании стационарозаменяющих технологий (34, 36).
В системе ЛПУ, подчиненных ГВМУ МО РФ успешно функционируют ЦАХ. Значительный вклад в их развитие внесли генерал-лейтенант медицинской службы Гуляев В.А. и полковник медицинской службы профессор Кар-ташов В.Т. На базе 52 КДЦ, 9 ЛДЦ города Москвы, организованы ЦАХ с хорошим оснащением, специалистами высокого класса, что позволяет активно внедрять в повседневную практику стационарозаменяющие технологии и получить хорошие результаты, со значительной экономией денежных средств и большой прибылью (12, 20, 34,47).
К сожалению, в целом, в ВС РФ, даже в таких крупных мегаполисах, как Санкт-Петербург, Екатеринбург, Самара, Воронеж и др., ЦАХ в военных поликлиниках до сих пор не созданы. Причинами этого следует считать: - отсутствие регламентирующей правовой базы деятельности; - отсутствие стабильного и достаточного централизованного финансирования; - отсутствие, исходя из численности прикрепленного контингента, оптимальных и научно обоснованных штатов хирургических отделений крупных военных поликлиник и методик их работы; - отрицательное отношение многих должностных лиц военно медицинской службы к внедрению стационарозамещающих технологий в поликлиническое звено. В условиях развития рыночной экономики назрела необходимость активного внедрения в работу поликлинического звена дневных стационаров - однодневного стационара или стационара кратковременного пребывания (со сроками лечения 3-4 дня). В хирургических отделениях (с дневным стационаром) военных поликлиник гарнизонов необходимо активизировать обследование и лечение не в ущерб прикрепленному контингенту, гражданских лиц в ОМС и ДМС, с целью получения дополнительного, устойчивого внебюджетного финансирования.
Анализ функционирования хирургического отделения поликлиники за последние 3 года и оценка его эффективности
Врачебная деятельность - процесс творческий, и ее абсолютная формализация входит в противоречие с клиническим мышлением врача. Данные противоречия разрешимы при введении в структуру стандарта медицинской деятельности наряду с базовыми характеристиками ряда дополнительных критериев, учитывающих индивидуальность пациента. Выделение комплементарных характеристик позволяют обоснованно сокращать число элементов некоторых базовых характеристик стандарта, либо дополнять их.
Возможное сочетание базовых и комплементарных характеристик стандарта - величина конечная, что реально позволяет в практической деятельности оперировать соизмеримым числом клинико-статистических групп (КСГ).
Подобный подход с высокой степенью точности формализует врачебную деятельность, что является актуальным при использовании в амбулаторно- поликлинических учреждениях персональных компьютеров для формирования и контроля выполнения стандартов медицинской деятельности. Классификаторы видов исследований в диагностических структурах и подразделениях, перечни специалистов - консультантов и лечебно - оздоровительных процедур, а так же параметры результатов медицинской деятельности в определенной степени формализованы. Предлагаемые лечебно - оздоровительные процедуры в характеристике стандарта вносятся в обобщенном рекомендательном виде, а если конкретизуются, то только те, экспертиза выполнения которых может быть объективно оценена.
К дополнительным параметрам базовой характеристики стандарта амбулаторно - поликлинической деятельности относятся: - средние сроки выполнения медицинской услуги; - средняя длительность заболевания (лечения); - среднее число посещений (кратность) по конкретному виду деятельности; - период времени, в течение которого действительны результаты исследования. Характеристика среднего числа посещений (кратность) крайне важна в условиях действующей в настоящее время системы ОМС, оперирующей ею как одной из методик расчета стоимости медицинских услуг (35,40,138,139). С учетом соответствия амбулаторных посещений и посещений на дому рассчитывается тариф законченного случая поликлинического обслуживания (СПО). Комплектование видов деятельности по одинаковым наборам стандарта позволяет формировать клинико-статистические группы (КСГ), а объединение стандартов по среднему числу посещений, либо одинаковым тарифам случаев поликлинического обслуживания - путь к созданию клинико-экономических групп (КЭГ). Предусматривается следующая технология работы в системе стандартизованной медицинской деятельности: при обращении пациента в поликлиническое учреждение врачом устанавливается цель конкретного обращения, анамнестически определяется его состояние (предварительный диагноз) и выбирается соответствующая КСГ с базовыми характеристиками стандарта. Учитывая индивидуальные особенности пациента и наличие у него факторов риска, в структуру стандарта вносятся комплементарные характеристики, либо обоснованно исключаются противопоказанные процедуры. Обеспечивается выполнение набора услуг, определенных стандартом медицинской деятельности по конкретному обращению конкретного пациента. В процессе работы с пациентом возможно невыполнение определенных параметров стандарта (по объективным либо субъективным причинам), либо внесения дополнительных элементов медицинской деятельности, что в дальнейшем может внести разногласия при экспертной оценке медицинского труда и должно найти отражение в стоимостной характеристике медицинской услуги. Практическое невыполнение определенных параметров стандарта - явление объективное и закономерное, которое зависит от всевозможных факторов внутреннего и внешнего характера (материальной и финансовой базы, медицинских технологий, квалификации специалиста и пр.) и по сути своей, отображающий процесс трансформации определенной теоретической модели в плоскость прикладного применения. Сама по себе характеристика степени выполнения медицинского стандарта не является основополагающей в предоставлении медицинской услуги. Суть не в абсолютной степени выполнения стандарта, а в соответствии и сравнении таких степеней, с одной стороны, и динамики изменения этих степеней с другой, при выполнении конкретным специалистом конкретного стандарта (129, 135). Информация о выполнении медицинской услуги и ее составляющих сохраняется в структурах амбулаторно- поликлинического учреждения на бумажных и электронных носителях, и в последующем в основном по ним производится экспертиза качества медицинской помощи. Применение вычислительной техники в амбулаторно- поликлинических учреждениях реально позволяет сформировать систему регистрации выполненных процедур у конкретного пациента, обратившегося с конкретной целью, соотнести информацию о выполненном параметре с его наличием в стандарте и определить степень выполнения конкретного вида медицинской деятельности. Введение методик клинико-статистических и клинико-экономических групп на базе талона и первичных документов позволяет реализовывать комплексную систему введении медицинского стандарта, контроля его выполнения, его экспертной и экономической оценки.
На первом этапе функционирования системы ОМС предпочтителен упрощенный вариант формирования тарифа по набору услуг, оказываемых конкретным специалистом.
Одним из основополагающих моментов функционирования поликлинического учреждения в системе медицинского страхования является спрос на медицинские услуги. Динамическое колебание спроса наряду с другими факторами связано со стоимостью поликлинической процедуры. Тариф медицинской услуги определяет стоимостную характеристику случая поликлинического обслуживания. В то же время тариф медицинской услуги соотносится с расценкой медицинского труда. Случай поликлинического обслуживания, связанный с единицами и расценкой медицинского труда, характеризует степень вознаграждения врача за деятельность. Понятно, что эта степень зависит от сущности случая поликлинического обслуживания (СПО) профессионального врачебного уровня, оценки врачебной деятельности, спроса на медицинскую услугу и результатов контроля. Спрос пациента может предопределить отнесение его к соответствующей КЭГ, т.е. предоставить ему, например, набор адекватных, но более дорогостоящих услуг. Это повлечет изменение тарифа соответственно измененной медицинской услуги, расценки медицинского труда и с учетом оценки деятельности в конечном итоге, определит адекватное вознаграждение труда медицинского персонала.
Перспективная организационно - штатная структура хирургического отделения (с дневным стационаром) военной поликлиники
Существующая организационно - штатная структура хирургического отделения и объем оказываемой в нем медицинской помощи раскрыты в главе 3.
Учитывая существующий штат хирургического отделения, его оборудование и оснащение, осуществить активное внедрение в полном объеме стацио-нарозамещающих технологий и качественно расширить объем оказываемой хирургической помощи в настоящее время не представляется возможным.
Основой совершенствования всех видов медицинской помощи населению является повышение доступности и качества оказания медицинских услуг. Этому способствуют экономические методы управления здравоохранением, расширение самостоятельности и повышение ответственности трудовых коллективов ЛПУ за конечные результаты работы, внедрение современных организационных форм медицинского обеспечения населения.
Среди приоритетных проблем, решение которых необходимо как для улучшения качества оказания медицинской помощи, так и для повышения здоровья населения, необходимо выделить: 1. Усиление профилактической работы и формирование здорового образа жизни; 2. Расширение объемов и повышение качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи; 3. Повышение доступности и улучшение качества оказания скорой и неотложной медицинской помощи; 4. Улучшение оказания стационарной медицинской помощи и рациональное использование коечного фонда; 5. Совершенствование организации управления здравоохранением (12, 20). В настоящее время очень остро стоит проблема повышения качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи и стационарной помощи населению, рационального взаимоотношения этих служб в интересах пациентов. Многие сложности амбулаторно-поликлинической помощи и стационарной служб возникают на грани их взаимодействия (20). Рассмотрим с этой точки зрения организацию работы амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений в современных условиях. В амбулаторно-поликлинических учреждениях, обследующих больного и устанавливающих диагноз, а получающих для долечивания больных из стационара, возникают следующие реальные вопросы: 1. Как организовать парентеральное (и, прежде всего, капельное) введение лекарственных препаратов амбулаторному больному? 2. Как подготовить больного к сложному диагностическому исследованию и где наблюдать за ним после этой процедуры? 3. Как организовать комплексное лечение больного, включающее прием лекарственных препаратов, физиотерапевтические методы лечения и др. 4. Где провести малые хирургические вмешательства и организовать наблюдение за послеоперационными больными? 5. Где провести долечивание больных, выписанных из стационара, если при выписке им рекомендованы различные формы введения лекарственных препаратов? В стационарных учреждениях, ставших в настоящее время на путь интенсификации оказания медицинской помощи, возникают следующие реальные проблемы: 1. Сокращение диагностического периода, а значит максимально возможный перенос обследования больных, госпитализируемых в плановом порядке, в амбулаторно-поликлинические учреждения; 2. Упорядочение показаний к госпитализации плановых больных, что, с одной стороны, создает очереди на госпитализацию, с другой, лишает часть больных стационарной помощи; 3. Организация долечивания и реабилитации больных после госпитализации. Таким образом, становится очевидным, что ряд организационных проблем на грани «амбулаторно-поликлиническая служба - стационар» требуют пристального внимания организаторов здравоохранения (68). Решение этих проблем возможно путем организации дневного стационара. Дневные стационары могут быть организованы как в составе амбула-торно-поликлинических, так и в составе госпитальных учреждений медицинской службы. По существующему определению дневной стационар - это ста-ционарозамещающая форма организации медицинской помощи населению, структурное подразделение амбулаторно - поликлинического или госпитального учреждения, предназначенное для проведения лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий пациентам, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения (9,12, 62,). Основным преимуществом дневного стационара является возможность проведения в нем комплексного лечения пациентов в амбулаторных условиях без неоправданной загрузки стационара, без отрыва пациентов от привычной домашней обстановки. Основными задачами организации работы дневных стационаров являются: 1. Проведение в поликлинических условиях лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на ускорение выздоровления или улучшения состояния здоровья пациентов; 2. Проведение комплексного, активного лечения пациентов в объемах, оказываемых в стационарных условиях тем больным, которые по некоторым социальным причинам не могут быть госпитализированы в госпиталь (больницу); 3. Рациональное использование коечного фонда стационарных отделений госпиталей (больниц) для лечения прежде всего тяжелобольных пациентов; 4. Долечивание и адаптация отдельных контингентов пациентов после лечения в стационаре; 5. Повышение доступности плановой стационарной помощи пациентам; 6. Проведение в поликлинических условиях отдельных сложных диагностических исследований, требующих или специальной подготовки, или последующего наблюдения, осуществляемых медицинским персоналом; 7. Расширение объема хирургических вмешательств, проводимых в условии амбулаторно-поликлинических учреждений пациентам с некоторыми хирургическими, оториноларингологическими, офтальмологическими и гинекологическими заболеваниями; 8. Сокращение сроков временной нетрудоспособности пациентов трудоспособного возраста по поводу наблюдаемых заболеваний; 9. Плановое профилактическое оздоровление пациентов поликлиники, находящихся на диспансерном наблюдении, включая длительно и часто болеющих пациентов; 10. Временная госпитализация пациентов, у которых во время посещения возникли неотложные состояния, для оказания экстренной медпомощи или до полного купирования неотложного состояния; 11 .Решение отдельных вопросов медико - социальной и воєнно - врачебной экспертизы (103).
![Совершенствование организации онкологической помощи на основе медико-статистического анализа (на примере Хабаровского края) [Электронный ресурс]](/i/i/4396/204034.png "Совершенствование организации онкологической помощи на основе медико-статистического анализа (на примере Хабаровского края) [Электронный ресурс] Брянцева Анна Игоревна")
