Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние психического здоровья молодежи и медико психологическое обеспечение молодого пополнения в современных условиях (литературный обзор) 14
1.1. Распространенность нервно-психических заболеваний у подростков и юношей 14
1.2. Нозологические и пограничные формы психических расстройств в общей структуре выявляемой заболеваемости у граждан, исполняющих воинскую обязанность 29
1.3. Медико-психологическое обеспечение подготовки граждан к военной службе в современных условиях 37
1.4. Особенности проведения профессионального психологического отбора и экспертной оценки состояния психического здоровья призывного контингента 40
1.5. Современные средства и методы оценки и прогнозирования со
стояния психического здоровья у призывников и военнослужащих.. 43
Глава 2. Организация и методики исследований 52
2.1. Общая характеристика обследуемого контингента 52
2.2. Социально-психологические и психодиагностические методы исследования 59
2.3. Клинико-психопатологические методы, используемые в работе.. 66
2.4. Информационно-поисковые и статистические методы обработки полученных материалов
Глава 3. Клинико-эпидемиологическое исследование состояния психического здоровья молодежи в России 75
3.1. Общие закономерности формирования и динамики пограничных психических расстройств у подростков и юношей
3.2. Сравнительная оценка-нервно-психической заболеваемости в различных возрастных и профессиональных группах молодежи 78
3.3. Эволюция врачебно-экспертных подходов к оценке категории годности граждан к военной службе по состоянию нервно-психического здоровья 90
3.4. Особенности психического статуса и заболеваемости, обусловленные факторами военной службы 97
Глава 4. Организация мероприятий профессионального психологического отбора и военно-врачебной экспертизы в целях ранней диагностики пограничных психических расстройств у призывного контингента 106
4.1. Сбор и изучение социально-психологических и клинико анамнестических сведений о призывниках 107
4.2. Организация и проведение клинико-психологических исследований 124
4.3. Использование аппаратурных и инструментальных методов диагностики для выявления нервно-психических расстройств, в том числе наркомании и злоупотребления психоактивными веществами . 131
4.4. Особенности медицинского обследования и освидетельствования граждан при первоначальной постановке на воинский учет и
призыве на военную службу 137
Глава 5. STRONG Изучение прогностичности результатов медико-психологических исследований для оценки успешности прохождения военной службы и риска возникновения нервно-психических
заболеваний STRONG 154
5.1. Практические возможности комплексного использования психологических и клинических методов диагностики в целях исключения необоснованного призыва граждан на военную службу по состоянию психического здоровья 154
5.1. Практические возможности комплексного использования психологических и клинических методов диагностики в целях исключения необоснованного призыва граждан на военную службу по состоянию психического здоровья 154
5.2. Организация и оценка эффективности мероприятий отбора и профориентации среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву 162
5.3. Социально-психологическая характеристика призывников и прогнозирование состояния их психического здоровья на период адаптации к военной службе 171
Глава 6. Обоснование и разработка новых организационных подходов к проведению мероприятий медико-психологического обеспечения призывников и военнослужащих в рамках субъекта Российской Федерации 191
6.1. Сравнительный анализ показателей выявляемое нервно психических расстройств у призывников и увольняемости военно
служащих с военной службы по состоянию психического здоровья в различных регионах Центрального федерального округа 195
6.2. Роль и место мероприятий психогигиены, психопрофилактики и психологической коррекции в работе должностных лиц медицинских учреждений, военных комиссариатов и воинских частей 211
6.3. Разработка общих принципов проведения медико психологического отбора и сопровождения граждан при их призыве на военную службу 222
Заключение 238
Выводы 247
Практические рекомендации 249
Список литературы
- Медико-психологическое обеспечение подготовки граждан к военной службе в современных условиях
- Социально-психологические и психодиагностические методы исследования
- Эволюция врачебно-экспертных подходов к оценке категории годности граждан к военной службе по состоянию нервно-психического здоровья
- Использование аппаратурных и инструментальных методов диагностики для выявления нервно-психических расстройств, в том числе наркомании и злоупотребления психоактивными веществами
Медико-психологическое обеспечение подготовки граждан к военной службе в современных условиях
Росту нервно-психических заболеваний в первую очередь способствуют наследственные факторы (при шизофрении, эпилепсии, олигофрении), нарушения формирования центральной нервной системы в антенатальном периоде (врожденные пороки развития, травмы мозга) и экологическая ситуация [40, 136, 189, 213, 226, 250]. Немаловажную роль в формировании у подростков неврастении, обсессивно-фобического невроза играют коренные социальные преобразования в нашем обществе, воспитание детей в условиях "неполного дома", конфликтов в семьях [10, 97, 132, 151, 191]. По данным Всероссийской диспансеризации детей 2002г. наименьший индекс здоровья отмечается у детей, воспитывающихся в домах интернатах (13,8%) и домах ребенка (15,2%) [176].
Ситуация усугубляется тем, что в настоящее время 4 из 10 человек находятся за чертой бедности, значительное число - в состоянии поиска работы, что порождает распространение социально безответственного поведения, оказывает разрушительное влияние на психический потенциал человека, ведет к потере его жизнеспособности, деморализует семейный уклад, снижает уровень социально-профессиональный адаптации. При этом, следует учитывать, что проблемы адаптационного процесса в России определяются не только глубокой трансформацией системы жизненных ценностей и стереотипами формирующегося социально-экономического поведения, но и высокой степенью неустойчивости самой социальной сущности реформирования, которая далеко не всегда ориентирована на развитие адаптационных возможностей населения. В таких условиях у значительной части населения наступает тот психологический феномен, который в американской литературе определяется как кризис идентичности. Он означает потерю человеком своей ориентации в пространстве и времени, понимания своего места и роли в интенсивно развивающемся обществе [26].
Крайне отрицательно указанная ситуация отражается на психическом здоровье подростков - у каждого пятого из которых выявляется аварийная ста 23 дия адаптации. В последние годы на фоне относительно незначительного роста у подростков психозов отмечается высокий уровень распространенности неврозов и других пограничных психических расстройств. Только по данным психоневрологических диспансеров первичная заболеваемость непсихическими или пограничного уровня психическими расстройствами увеличилась за 7 лет на 38,9%. Интенсивный показатель заболеваемости неврозами вырос, в частности, на 36,5%, психопатиями - на 29,5% [68]. Это в полной мере соответствует результатам ряда исследований, в которых доказано, что интенсивная эксплуатация интеллектуальных и физических возможностей человека вызывает широкое распространение прежде всего пограничных психических расстройств, которые занимают промежуточное положение между здоровьем и клинически выраженными формами психических заболеваний. В структуре тревожно-фобических расстройств все чаще выделяются ситуационно-зависимые и личностно-зависимый, из которых первые характеризуются направленностью вектора тревоги во вне и эксплозивным типом негативной аффективности, вторые — направленностью вектора тревоги на собственное "Я" и регидным типом негативной аффективности [57, 172, 179, 180, 233, 243, 258, 291].
При этом, вследствие отсутствия четких общепризнанных клинических критериев отграничения ряда легких пограничных форм психических расстройств от состояний так называемой "психической нормы" с одной стороны и стертых субклинических форм психических заболеваний с другой стороны, данные об их распространенности отличаются большими колебаниями [90, 94, 171,188,284].
Начало полового созревания, эндокринно-вегетативные и генетические взаимоотношения, происходящие в организме детей, влияют на развитие личности подростка и при определенных условиях приводят к манифестации и раскрытию эндогенно-обусловленного типа акцентуации характера. В период полной половой зрелости под действием психогений микросоциальной среды семьи и школы черты акцентуации либо усиливаются, либо трансформируются в смешанные формы. Благоприятное влияние внешней среды, факторов воспитания могут сгладить или компенсировать личностные акцентуации. Напротив, под влиянием стрессогенных факторов (деструктивных взаимоотношений в коллективе, семье, трудности в обучении и т.п.) возможна их трансформация в гипер-тимно-циклоидные и гипертимно-неустойчивые типы, что можно рассматривать как следствие напластования черт одного типа на эндогенное ядро другого, в результате чего формируются прогностически неблагоприятные смешанные типы акцентуаций [1, 113].
В результате обследования в 1998 - 1999 годах 15-17 летних учащихся школ и ПТУ г. Москвы и сопоставления полученных данных с обследованием в 1985 - 1987 годы установлено, что 61,7% случаев у подростков диагностируются пограничные психические расстройства. При этом невротические реакции выявлялись в 32,92% случаев, патохарактерологические реакции - 14,8%. Син-дромально очерченные психопатоподобные состояния встречались в 3,75% случаев, психопатические синдромы (преимущественно истероидного, возбудимого и психастенического типов) — 2,92%. Неврозоподобные состояния (непрцес-суального генеза) зафиксированы у 2,5% обследованных и собственно невротические расстройства у 1,25%. С высокой степенью достоверности (р 0,01) в структуре нарушений преобдали расстройства невротического круга над пато-характелогическими. По сравнению с данными исследования, проведенного по анлогичной программе в 1985 — 1987 годах отмечен достоверный рост пограничных психических расстройств преимущественно за счет синдромально очерченных психопатопадобных состояний непроцессуального генеза и невротических реакций.
Социально-психологические и психодиагностические методы исследования
Работа выполнена в военно-врачебной комиссии военного комиссариата г.Москвы (ВКгМ). Сбор первичного материала проводился на базе городского сборного пункта ВКгМ, 19 Военно-врачебной комиссии Московского военного округа (19 ВВК), Центральной военно-врачебной комиссии Министерства обороны Российской Федерации (ЦВВК МО РФ).
Материалом для исследования послужили: 1. Данные отчетов штатных военно-врачебных комиссий военных округов, военных комиссариатов субъектов Российской Федерации и военных комиссариатов г. Москвы о результатах профилактических медицинских осмотров 15-16-летних юношей, медицинского обследования, освидетельствования граждан, подлежащих призыву на военную службу, и военнослужащих, досрочно (в первые 3 месяца службы), уволенных из Вооруженных Сил Российской Федерации как не подлежавшие призыву на военную службу по состоянию здоровья. 2. Данные отчетов Минздрава России о состоянии здоровья подростков. 3. Данные отчетов учреждений здравоохранения г. Москвы о результатах медицинского обеспечения подростков. 4. Книги протоколов комиссии по постановке граждан на воинский учет, оформляемых в военных комиссариатах г. Москвы, за 1997 - 2002 гг. 5. Книги протоколов призывной комиссии, оформляемых в военных комиссариатах г. Москвы, за 1997 - 2002 гг. 6. Книги протоколов призывной комиссии г. Москвы за 1997 - 2002 гг. 7. Личные дела призывников г. Москвы. 8. Акты исследования состояния здоровья, оформленные на граждан г. Москвы, подлежащих призыву на военную службу, за 1997 - 2002 гг. 9. Листы медицинского освидетельствования, оформленные на граждан г. Москвы, подлежащих призыву на военную службу, за 1997 - 2002 гг. 10. Книга учета призывников, возвращенных со сборного пункта военного комиссариата г. Москвы. 11. Анкеты для социологического исследования врачей-психиатров, осуществляющих медицинское обеспечение юношей, а также медицинское обследование и освидетельствование призывников г. Москвы. 12. Анкеты для социологического исследования 15-18-летних юношей. 13. Карты и Бланки изучения результатов клинико-анамнестического обследования призывников. 14. Карты и Бланки изучения результатов клинико-анамнестического обследования военнослужащих, проходящих военную службу по призыву. 15. Журнал учета случаев необоснованного призыва граждан на военную службу по состоянию здоровья. 16. Карты изучения причин необоснованного призыва граждан на военную службу по состоянию здоровья. 17. Свидетельства о болезни, оформленные на военнослужащих по призыву, уволенных из ВС РФ по состоянию здоровья за 1997 - 2002 гг. 18. Опросники об успешности адаптации военнослужащих по призыву в первые 6 месяцев службы. 19. Протоколы и бланки психодиагностических обследований граждан, исполняющих воинскую обязанность. 20. Законы и другие нормативные правовые акты, регламентирующие медицинское обеспечение подростков, медицинское обследование и освидетельствование граждан, исполняющих воинскую обязанность. 21. Отечественные и зарубежные публикации, посвященные вопросам медицинского обеспечения подростков, военно-врачебной экспертизы граждан, подлежащих призыву на военную службу, и военнослужащих. Настоящая работа отражает результаты клинико-эпидемиологического изучения (за 1997-2001 гг.) состояния нервно-психического здоровья подростков, а также клинико-психологического, психофизиологического и катамнести-ческого исследования двух групп граждан, исполняющих воинскую обязанность и проживающих в г.Москве. Первую группу составили граждане, подлежащие призыву на военную службу, вторую — военнослужащие, проходящие военную службу по призыву и досрочно уволенные из Вооруженных Сил, в том числе в связи с диагностированием у них нервно-психических заболеваний.
Анализ заболеваемости детей и подростков, в том числе, страдающих нервно-психическими заболеваниями, проводился на основании статистической обработки официальных статистических данных информационно-аналитического центра отдела медицинской статистики и информатики Минздрава России, Комитета здравоохранения г.Москвы.
Анализ заболеваемости граждан, подлежащих призыву на военную службу, а также досрочного увольнения военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, в связи с диагностированием у них нервно-психических заболеваний, осуществлялся по результатам медицинского освидетельствования граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу, а также сведениям о возврате из войск, представляемых военными комиссариатами административных территорий (районов) г.Москвы в военно-врачебную комиссию (ВВК) ВКгМ, а также военными комиссариатами субъектов РФ в 19 ВВК и военными округами в ЦВВК МО РФ.
Эволюция врачебно-экспертных подходов к оценке категории годности граждан к военной службе по состоянию нервно-психического здоровья
Состояние здоровья подростков является динамичным показателем социально-экономической и медико-социальной ситуации в обществе. Переживаемый в конце XX века Россией социально-экономический кризис, в первую очередь, сказался на психическом здоровье наиболее уязвимой и менее всего защищенной части населения — подростках, которые в большинстве случаев оказались вне сферы заботы государства: они не получают того, что им гарантирует Конвенция о правах ребенка и Конституция Российской Федерации, а также многочисленные законы и национальные программы. В то же время общепризнанно, что любой фактор внешней среды оказывает влияние не только на функциональное, психосоматическое состояние организма подростка, но и определяет его дальнейшее развитие.
Мониторинг состояния здоровья подростков России свидетельствует о сохраняющихся в последние годы негативных тенденциях. Масштабы и темпы распространения заболеваемости среди подростков таковы, что ставят под вопрос физическое и моральное здоровье молодежи и будущее значительной ее части, социальную стабильность российского общества уже в ближайшей перспективе.
Проведенный анализ статистических данных Минздрава России о состоянии здоровья подростков убедительно свидетельствует о том, что в последние годы происходит значительное ухудшение показателей их нервно-психического здоровья. На фоне роста уровня общей заболеваемости подростков с 1997г. по 2001г. на 24,1% количество подростков, зарегистрированных в лечебно-профилактических учреждениях в связи с диагностированием у них психических расстройств, увеличилось за этот период на 29,4% (рис. 1).
В целом по стране удельный вес подростков с психическими расстройствами в структуре общей заболеваемости увеличился за пять лет с 3,6% до 8,6%. Рост данного показателя более значителен, чем как среди подростков с заболеваниями органов дыхания (34,2 - 32,7 - 33,7%), нервной системы и органов чувств (16,6 - 17,2 - 16,2%), органов пищеварения (9,3 - 9,9 - 8,9%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (5,7 - 5,2 - 6,2%).
Обращает на себя внимание более значительное увеличение общего количества подростков России, у которых психические расстройства были установлены впервые в жизни. В 2001г. по сравнению с 1997г. в целом по стране этот показатель увеличился на 68,7% (рис. 2). 1997г. Ш 1999г. И 2001г.
Рис. 2. Динамика количества 15 - 17-летних подростков, у которых психические расстройства установлены впервые в жизни (по данным МЗ РФ, на 100 тыс. подростков, за 1997 - 2001 гг., по РФ).
Особую значимость в настоящее время приобрела распространенность среди подростков пограничных психических расстройств (частота которых по различным регионам колеблется от 22,5% до 71,0%). Контект-анализ доступных публикаций свидетельствует о катастрофическом росте этих нарушений среди подростков, значительном увеличении числа лиц с девиантными, аддиктивными и аутоагрессивными формами поведения. Низкий уровень психического здоровья подростков во многом ограничивает успешную социальную адаптацию подростков к дальнейшему обучению и жизнедеятельности. Так, более 10% учащихся учреждений общего среднего образования испытывают значительные трудности в усвоении базовой школьной программы обучения, Среди учащихся ПТУ по сравнению со школьниками в 14 раз чаще встречаются лица с психогенными реакциями, в 19 раз - с патологическим формированием личности, в 2,5 раза - с неврозами, в 1,5 - 2,0 раза - употребляющие психоактивные вещества. Около 20% школьников имеют опыт употребления психоактивных веществ. Продолжается снижение возраста приобщения несовершеннолетних к токсико-наркотическим веществам. Указанные отрицательные в состоянии психического здоровья подростков тенденции подтверждаются рядом отечественных исследователей [34, 53, 77, 193, 197, 219] и материалом настоящей работы, что найдет отражение в последующем.
Использование аппаратурных и инструментальных методов диагностики для выявления нервно-психических расстройств, в том числе наркомании и злоупотребления психоактивными веществами
Психотравмирующая ситуация в преморбиде в 68,3 — 46,5% случаев выявлялись у призывников с реактивными психозами, расстройствами личности—61,3 — 50,5% и эндогенными психозами - 34,5-40,0%. Указанные результаты проведенных исследований свидетельствуют о продолжающемся социально-психологическом напряжении в обществе и целесообразности совершенствования системы медико-психологического изучения подростков в целях эффективного их оздоровления и исключения направления в войска, силы флота лиц с отклонениями в нервно-психическом здоровье, а также о недостаточно конструктивной роли семьи в нашем обществе и необходимости улучшения работы по привитию населению навыков здорового образа жизни.
Данные вывод подтверждается результатами социологического исследования мнения 340 врачей-психиатров, из которых 75,6% работали в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях и осуществляли медицинское обеспечение юношей, а 24,4% работали в военных комиссариатах и осуществляли медицинское обследование, освидетельствование призывников г.Москвы (содержание анкет и результаты опроса представлены в Приложении 4 и 5). При социологическом исследовании в 65% случаев анкетируемые врачи-психиатры оценили состояние психического здоровья юношей допризывного и призывного возрастов как неудовлетворительное. По мнению респондентов, основные факторы, способствующие формированию среди подростков нервно-психической патологии, по степени значимости можно расположить следующим образом: - значительная распространенность среди подростков вредных привычек- 55,9% (от общего числа анкетированных врачей-специалистов); - неудовлетворительная наследственность - 42,6 - сопутствующие заболевания (в том числе последствия перенесенных черепно-мозговых травм) - 30,9%; - антропогенной загрязнение среды - 27,1%; - материальное положение в семье (т.е. социально-экономическое положение в обществе) — 21.5%; - психологический дискомфорт (стрессовые ситуации, конфликты с близкими родственниками, окружающими людьми) — 13,8%. При этом, по мнению анкетированных врачей-специалистов, не способствуют улучшению состояния психического здоровья подростков: - неудовлетворительные знания врачами-педиатрами вопросов оценки нервно-психического здоровья (76,5% из числа анкетированных); - недостаточное изучение психологических качеств юношей допризывного и призывного возрастов (94%); - неполноценное обследование юношей (30,1%); - низкое качество медицинской документации, оформляемой на подро стков (19,3%о).
По мнению 92,1% респондентов, для элиминирования негативных тенденций необходимо оптимизировать систему обучения врачей-педиатров по актуальным вопросам оценки нервно-психического здоровья подростков, 82,6% — разработать единые стандарты обследования подростков с нервно-психическими заболеваниями, 65% — ввести в штат детских АПУ детско-подросткового психиатра (59,4% - детско-подросткового нарколога), 55,9% — совершенствовать систему медико-психологической помощи подросткам и 43,2% - использовать при профилактических медицинских осмотрах подростков скрининг-тестирование современными методиками психодиагностики.
Результаты анкетирования 1504 юношей 15-18 лет (содержание анкет и результаты опроса представлены в Приложении 6 и 7) свидетельствуют, что лишь 16,4% из них не конфликтуют с друзьями, а 15,4% - с родителями. При этом частота и тяжесть конфликтов статически достоверно влияла на развитие у подростков пограничной нервно-психической патологии - астенические состояния, акцентуации характера патохарактерологические реакции (р 0,01).
В 76,7% случаев 15-16-летние и в 97,5% - 18-летние юноши пробовали алкогольные напитки. Причем практически каждый четвертый юноша употребляет алкоголь менее 1 раза в месяц. Наряду с регулярным употреблением алкоголя каждый пятый-шестой из них отметил употребление психоактивных веществ. 96,1% анкетированных юношей пробовали курить. В 32,5% случаях 15-16-летние и в 39,1% — 18-летние курят ежедневно. 7,3% и 15,8% респондентов пробовали употреблять наркотические средства, 13,6% и 21,3% — ненаркотические средства, а 5,6% и 9,6% продолжают их употреблять (среди знакомых, друзей данный показатель составил 11,2%).
Наиболее значимыми симптомами заболевания, в результате чего в течение последнего месяца приходилось принимать лекарства, в 10,8% случаях юноши отметили раздражительность, 10,7% — головную боль, 2,1% — бессонницу. В данной категории анкетированных 78% употребляли алкоголь регулярно, 62,5% - курили и 57,3% - употребляли психоактивные вещества.
В 20,6% случаях анкетированные заявили, что их беспокоят расстройства в нервно-психической сфере. При этом каждый четвертый отметил, что в возрасте 17 лет у него были закрытые черепно-мозговые травмы, а каждый пятый - в возрасте 13—14 лет. В 69,6% случаях 15-16-летние и в 31,4% 18-летние заявили, что черепно-мозговых травм у них не было. Из общего числа юношей, которых беспокоят отклонения в состоянии психического здоровья, в 82,1% случаев диагностировались невротические состояния (депресивные состояния, депресивный невроз), в 14,9% - расстройства личности, в 6,2% -умственная отсталость, в 0,1% - эпилепсия.
В 57,8% случаев, по мнению, анкетированных 15-18-летних юношей основной причиной развития у подростков психических расстройств является наследственность, далее по ранжиру следуют вредные привычки - 44,6% (с возрастом удельный вес их достоверно возрастает, р 0,005), сопутствующие заболевания - 39,7%, экология - 38,5%, психологический дискомфорт в семье, коллективе - 24,1% и материальное положение - 15,7%.
Похожие диссертации на Организационно-методологические основы медико-психологического обеспечения подготовки и призыва граждан на военную службу
