Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные проблемы здоровья военнослужащих и реорганизации медицинского обеспечения войсковых формирований Пограничной службы (обзор литературы) 10
1.1 Современные тенденции в динамике состояния здоровья во
еннослужащих ; 10
1.2 Понятие «качество жизни» в современной медицине 18
1.3 Проблемы реорганизации системы медицинского обеспечения военных формирований 23
1.4 Объем деятельности войскового врача 33
1.5 Основные направления планирования численности медицинского персонала в современных условиях 39
1.6 Вопросы компьютерного мониторинга здоровья населения 43
Глава 2 Программа, объем, методы и организация исследования 46
Глава 3 Комплексная социально-гигиеническая характеристика состояния здоровья военнослужащих, проходящих военную службу по контракту 54
3.1 Состояние здоровья военнослужащих Западного регионального пограничного управления 54
3.2 Характеристика санитарных потерь, в том числе заболеваемости, у военнослужащих Северо-Кавказского регионального пограничного управления по контракту 60
3.2.1 Заболеваемость по обращаемости и госпитализация 60
3.2.2 Характеристика трудопотерь в результате заболеваемости и госпитализации военнослужащих 64
3.2.3 Увольняемость по состоянию здоровья и смертность военнослужащих 66
Глава 4 Условия и качество жизни военнослужащих по контракту 69
4.1 Анализ социально-экономического положения и условий жиз
ни военнослужащих, проходящих военную службу по контракту 69
4.1.1 Социально-демографическая характеристика военнослужащих...69
4.1.2 Материальное и социально-экономическое положение военнослужащих
4.1.3 Оценка жилищных условий военнослужащих - контрактников и членов их семей 78
4.1.4 Состояние медицинского обслуживания и организация отдыха военнослужащих по контракту и членов их семей
4.2 Анализ качества жизни военнослужащих, проходящих военную службу по контракту по анкете ВИЗ 83
4.3 Оценка динамики показателей качества жизни военнослужащих-контрактников, уволенных по состоянию здоровья, после проведения реабилитационных мероприятий 87 !
Глава 5 Особенности организации медицинского обеспечения во еннослужащих пограничных формирований, комплектуемых на контрактной основе и некоторые пути ее оптимизации 92
5.1 Общие принципы организации медицинской службы ПС ФСБ
России 92
5.2 Ресурсное обеспечение медицинских пунктов воинских частей, формируемых военнослужащими на контрактной основе и некоторые недостатки их медицинского обеспечения 95
5.3 Пути совершенствования медицинского обеспечения воинских формирований, комплектуемых на контрактной основе 102
5.4 Предлагаемая методика расчета медицинского персонала 106
5.4.1 Методика расчета врачебных должностей амбулаторного приема 107
5.4.2 Методика расчета врачебных должностей для обеспечения коечной емкости лазарета медицинского пункта 113
5.4.3 Расчет среднего и младшего медицинского персонала 117
5.5 Организационно-методические основы компьютерного мониторинга здоровья и качества жизни военнослужащих по контракту 118
Заключение 122
Выводы 136
Предложения 139
Список литературы
- Проблемы реорганизации системы медицинского обеспечения военных формирований
- Характеристика санитарных потерь, в том числе заболеваемости, у военнослужащих Северо-Кавказского регионального пограничного управления по контракту
- Материальное и социально-экономическое положение военнослужащих
- Методика расчета врачебных должностей для обеспечения коечной емкости лазарета медицинского пункта
Введение к работе
Актуальность проблемы
Комплектование Вооруженных Сил России военнослужащими на контрактной основе является основой повышения боеспособности воинских подразделений. Вместе с тем переход на другие условия комплектования ВС, в т.ч. пограничных формирований, ставит новые задачи по реорганизации их медицинского обеспечения.
Одной из основных задач, решаемых медицинской службой Вооруженных Сил РФ в условиях проводимой в стране военной реформы, является приведение организационно-штатной структуры службы в соответствие с предназначением войск с целью создания надежной системы медицинского обеспечения военнослужащих (С.Ф. Аверин, В.В. Жидик, 2002; А.Б. Белевитин с соавт., 2002; А.М. Шелепов, 2002; И.В.Подушкина, 2003).
Реформы, проводимые в медицинской службе всех силовых структур, (изменение организационно-штатной структуры медицинской службы и ее органов управления, разработка и внедрение комплексов средств автоматизации, переход на контрактную систему комплектования подразделений и частей), предъявляют все новые требования к личному составу, его боеспособности и профессиональной пригодности, учету и сравнению показателей, характеризующих здоровье и физическое развитие военнослужащих. Они обуславливают необходимость применения медицинской службой в своей повседневной деятельности достижений современных информационных технологий (С.Ф. Гончаров, 1999; И.Б. Ушаков, 2000; В.П. Столяр. 2001; В.В. Гайдар, 2001; И.М. Чиж, 2002; И.Ю. Быков, 2002 и др.). В условиях неблагоприятных тенденций динамики состояния здоровья военнослужащих необходимость оперативной информации о заболеваемости является крайне важной задачей (А. П. Сельцовский, 2000; С. А. Гаспарян, 2002).
В то же время остаются недостаточно изученными проблемы состояния здоровья и факторов на него влияющих, а также качества жизни военнослужащих по контракту, не разработаны научные основы реформирования системы медицинского обеспечения пограничных формирований, комплектуемых военнослужащими на контрактной основе.
Состояние здоровья военнослужащих и необходимость оказания неотложной помощи раненым, больным и пораженным в ходе повседневной боевой деятельности является одной из основной функций, военного врача частей и соединений Пограничной службы Российской Федерации. Объем функциональных обязанностей, возлагаемых на медицинскую службу части, представленную, как правило, 1-2 врачами и 2-3 медицинскими работниками среднего звена, предполагает, наряду с выполнением ими значительного комплекса лечебно-профилактических мероприятий, осуществление еще санитарно-надзорных, административно-хозяйственных и снабженческих функций (В.Г. Кудинов, 1998; A.M. Шелепов, 2002).
Однако переход комплектования частей и соединений в ряде Региональных пограничных управлений на контрактную основу привел к необоснованному
сокращению медицинского состава, что затрудняет медицинское обеспечение войск и снижает его качество и эффективность. В связи с этим назрела насущная проблема научного обоснования разработки и внедрения штатов медицинской службы войскового звена в условиях перехода его комплектования военнослужащими на контрактной основе.
В связи с этим необходимы адекватные методические подходы к определению численности должностей медицинского персонала всех категорий: врачей, среднего и младшего медицинского персонала. Кроме того, нормирование труда медицинского персонала должно проводиться с учетом конкретных местных условий, характера наиболее часто встречающейся патологии, применяемых медицинских технологий, и, самое важное,- с учетом предназначения войск (Г.А. Пономарева с соавт., 1999; С.Ф. Аверин, В.В. Жидик, 2002; А.Б. Белевитин с соавт., 2002; AM. Шелепов AM., 2002).
Все вышеизложенное определяет необходимость определения путей оптимизации медицинского обеспечения военнослужащих контрактной службы. Одним из них является создание методики расчета штатной численности медицинской службы, исходя из необходимости оказания медицинской помощи в частях, комплектуемых на контрактной основе при различных условиях служебно-боевой деятельности, а также на основе учета и сравнения показателей здоровья военнослужащих-контрактников и их качества жизни.
Цель работы - разработка путей совершенствования системы медицинского обеспечения пограничных формирований, комплектуемых военнослужащими по контракту на основе комплексного медико-социального исследования особенностей состояния здоровья и качества жизни военнослужащих-контрактников.
Задачи:
Провести анализ состояния здоровья военнослужащих, проходящих военную службу по контракту.
Изучить условия и качество жизни военнослужащих-контрактников.
Проанализировать особенности организации медицинского обеспечения воинских формирований Пограничной службы в современных условиях.
4. Определить некоторые направления совершенствования медицинского
обеспечения воинских формирований комплектуемых военнослужащими на
контрактной основе, в т.ч. разработать методы расчета организационно-штатной
структуры медицинского персонала.
Научная новизна работы:
1. Впервые проведено комплексное медико-социальное исследование со
стояния здоровья и организации медицинского обеспечения военнослужащих,
проходящих военную службу на контрактной основе.
Исследованы условия и качество жизни военнослужащих по контракту, в т.ч. по программе Всемирного исследования здоровья (ВИЗ), проводимой ВОЗ в европейских странах.
Предложена организационная модель компьютерного мониторинга здоровья и качества жизни военнослужащих по контракту.
4. Разработаны методы расчета организационно-штатной структуры медицинского персонала для обеспечения пограничных формирований, комплектуемых военнослужащими-контрактниками.
Научно-практическая значимость
Материалы исследования могут быть использованы в практике военного здравоохранения при оценке состояния здоровья и качества жизни военнослужащих по контракту. Организационная модель компьютерного мониторинга является основой для дальнейшего совершенствования медицинской службы, обеспечения здоровья и боеспособности военнослужащих - контрактников. Полученные данные могут использоваться для оптимальной организации медицинской помощи данной категории лиц, повышения качества профилактических, лечебно-диагностических и оздоровительно-реабилитационных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах.
Внедрение в практику
Материалы диссертации использованы:
в методических рекомендациях «Медико-статистические показатели работы медицинского пункта части» (утверждены начальником ВМУ ФПС России, 2002 г.);
в методических рекомендациях «Планирование численности медицинского персонала в войсковом звене для медицинского обеспечения военнослужащих, проходящих военную службу по контракту» (утверждены командующим Приволжским округом Внутренних войск МВД России, 2005 г.);
в работе Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн (акт внедрения от 22 декабря 2004 г.)
в работе военно-медицинской службы войсковой части 2046 ТОРПУ (акт внедрения от 23 июня 2004 г.);
в работе воєнно-медицинской службы войсковой части 3810 СКРПУ (акт внедрения отіб августа 2004 г.);
в учебном процессе слушателей ВМИ ФСБ России на кафедре организации медицинского обеспечения боевых и специальных операций, общевойсковых и гуманитарных дисциплин (акт внедрения от 10 ноября 2004 г.);
в учебном процессе студентов НГМА на кафедре военной и экстремальной медицины (акт внедрения от 16 декабря 2004 г.).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и получили одобрение на:
1. ГУ международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке»
( Москва, 2003).
XI Всероссийской конференции с международным участием «Состояние и перспективы развития воєнно-медицинской географии» (Санкт-Петербург, 2003).
Ведомственной конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск Северо-Кавказкого регионального управления Пограничной
службы в контртеррористической операции» (Ставрополь, 2003).
Научно-практической конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения» (Н.Новгород, 2004).
Научно-практической конференции «Социальная защита и медико - психологическая реабилитация ветеранов боевых действий и членов их семей» (Н. Новгород, 2004).
Научно-практических конференциях, посвященных Дню Российской науки (Н.Новгород, 2003,2004).
По материалам исследования опубликованы 9 работ.
Положения, выносимые на защиту:
1. На состояние здоровья и качество жизни военнослужащих Пограничной
службы по контракту существенное влияние оказывают специфические условия
военной службы и организация медицинского обеспечения с учетом исходных
показателей их состояния здоровья.
2. Формирование воинских структур Пограничной службы в Российской Фе
дерации с использованием военнослужащих на контрактной основе не только
повышает ее боеспособность, но и сопровождается реорганизацией системы
медицинского обеспечения воинских соединений комплектуемых военнослу
жащими по контракту.
3. Предложенная организационная модель компьютерного мониторинга здоровья и качества жизни военнослужащих по контракту и расчет штатов медицинского персонала необходимы для оптимальной организации медицинской помощи данной категории лиц и повышения качества лечебно-диагностических и оздоровительно-реабилитационных мероприятий.
Объём и структура работы
Диссертация общим объёмом 163 с. состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 17 таблицами, список литература включает 214 источников, в том числе 195 отечественных и 19 иностранных авторов.
Настоящая работа была выполнена на основе комплексного подхода к изучению проблемы состояния военнослужащих, проходящих военную службу на контрактной основе. При составлении программы исследований были использованы основные методологические подходы, рекомендованные ведущими научными коллективами страны под руководством О.П.Щепина (1997), Ю.ПЛисицына (1998), В.З. Кучеренко (1999), И.М. Чижа (2000) и др.
В работе использовали социально-гигиенические, медико-статистические методы исследования, а также методы организационного моделирования и социологического обследования с применением анкет открытого и закрытого типа.
Предметом исследования явились показатели состояния здоровья и качества жизни военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, а также особенности медицинского обеспечения данного контингента.
Проведенное исследование охватывает периоды с 1997 по 2003 гг. и проводилось на базе Военно-медицинского института ФСБ России. Использовались материалы Центральной военно-врачебной комиссии ПС РФ.
За единицу наблюдения принимали каждый случай заболевания, каждого военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, а также каждую войсковую часть, в которой проводили изучение необходимых для работы данных. Объем выполненного исследования представлен в таблице 1.
С учетом нормативно-правовых основ обоснования расчетов численности медицинского персонала и с использованием существующих в Минздраве РФ методик его планирования была разработана методика расчета медицинского персонала для войсковых частей Пограничной службы, укомплектованных военнослужащими по контракту.
Таблица 1 Общий объем исследований
Программа исследования включала следующее:
Изучение и анализ состояния здоровья военнослужащих по контракту.
Оценку условий и качества жизни военнослужащих, включая уровень медицинского обеспечения.
Изучение стандартных условий организации медицинского обеспечения пограничных формирований в условиях комплектования военнослужащими по призыву и контракту.
4. Разработку ряда направлений организации медицинского обеспечения пограничных формирований при комплектовании их военнослужащими по контракту.
Для оценки состояния здоровья военнослужащих использовали следующий перечень показателей: заболеваемость по обращаемости и данным медицинских осмотров, госпитализированная заболеваемость, трудопотери, увольняемость по медицинским показаниям.
В 2001 -2003 гг. в Пограничной службе Российской Федерации (далее - Пограничная служба) во исполнение Федерального закона "О статусе военнослужащих" проведен третий этап ежегодного мониторинга социально-экономического и правового положения военнослужащих и членов их семей.
Мониторинг проводился в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 февраля 1999 г. № 232 «Об организации ежегодного мониторинга социально-экономического и правового положения военнослужащих, граждан, уволенных с военной службы, и членов их семей», приказами ФПС России от 16 марта 1999 г. № 133 "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 27 февраля 1999 г. № 232 в Федеральной пограничной службе Российской Федерации" и от 18 июля 1999 г. № 384 "О порядке проведения в системе ФПС России ежегодного мониторинга социально-экономического и правового положения военнослужащих и членов их семей". Нами проанализированы данные, полученные в результате мониторинга.
Для анализа данных социологического опроса военнослужащих и членов их семей использована выборка, рассчитанная для Пограничной службы: 1050 военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в 61 соединении и войсковой части всех региональных управлений, а также в частях центрального подчинения (из них 184 старших офицера, 252 младших офицера, 227 прапорщиков, 382 военнослужащих, проходящих военную службу по контракту на должностях солдат и сержантов (далее - "контрактники").
Выборка позволила получить достоверные и репрезентативные данные, с вероятностью 95% представляющие генеральную совокупность по Пограничной службе.
Анонимное анкетирование проводилось по специально разработанному опроснику. Социологический опрос охватывал социально-демографическую характеристику военнослужащих и членов их семей, материальное и социально-экономическое положение, жилищные условия, субъективную оценку состояния здоровья, уровень медицинского обслуживания, организацию отдыха и прохождение службы.
Для оценки качества жизни (КЖ) нами применялся опросник - SF-36.
Этот опросник, являясь общим, позволяет оценивать КЖ респондентов с различными нозологиями и сравнивать показатели с таковыми у здоровой популяции. Кроме того, SF-36, обладая достаточно высокой чувствительностью, является кратким. Он содержит всего 36 вопросов, что делает его применение весьма удобным.
Критериями КЖ по SF-36 являются:
Физическая активность (PF - Physical Functioning). Субъективная оценка респондентом объема своей повседневной физической нагрузки, неограниченной состоянием здоровья в настоящее время. Прямая связь: чем выше показатель, тем большую физическую нагрузку, по мнению респондента, он может выполнить.
Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (RP - Role Physical). Субъективная оценка респондентом степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной проблемами со здоровьем. Обратная связь: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, проблемы со здоровьем ограничивают его повседневную деятельность.
Боль (ВР - Bodily Pain). Характеризует роль субъективных болевых ощущений респондента в ограничении его повседневной деятельности. Об- ратная связь: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, болевые ощущения вмешиваются в его повседневную деятельность.
Общее здоровье (GH - General Health). Субъективная оценка респондентом общего состояния своего здоровья в настоящее время. Прямая связь: чем выше показатель, тем лучше воспринимает респондент свое здоровье в целом.
Жизнеспособность (VT - Vitality). Субъективная оценка респондентом своего жизненного тонуса (бодрость, энергия и пр.). Прямая связь: чем выше показатель, тем выше респондент оценивает свой жизненный тонус, т.е. больше времени он ощущал себя бодрым и полным сил.
Социальная активность (SF - Social Functioning). Субъективная оценка респондентом уровня своих взаимоотношений с друзьями, родственниками, коллегам по работе и с другими коллективами. Прямая связь: чем выше показатель, тем выше респондент оценивает уровень своих социальных связей.
Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (RE - Role Emotional). Субъективная оценка респондентом степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной эмоциональными проблемами. Обратная связь: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, его эмоциональное состояние вмешивается в повседневную деятельность.
Психическое здоровье (МН - Mental Health). Субъективная оценка респондентом своего настроения (счастье, спокойствие, умиротворенность и пр.). Прямая связь: чем выше показатель, тем лучше настроение было у респондента, т.е. он больше времени чувствовал себя спокойным и умиротворенным.
Сравнение самочувствия с предыдущим годом (СН - Change Health). Изменения оценки здоровья в течение последнего года.
Заболеваемость военнослужащих классифицировали по МКБ 9 и 10, в соответствии с действующей редакцией на момент составления годового отчета. При этом оценивали уровень и структуру заболеваемости за период с 1999 по 2002 годы с учетом категорий военнослужащих: офицерский состав, прапорщики, военнослужащие по контракту рядового и сержантского состава. Данные экспертных заключений по увольняемости с военной службы изучали с 1998 по 2002 годы.
Сравнительную оценку уровня и структуры заболеваемости, а также уровня и структуры госпитализации, увольняемости с военной службы, характеристику трудопотерь и смертности проводили на примере ЗРПУ, полностью комплектуемого военнослужащими на контрактной основе и СКРПУ в период проведения контртеррористической операции. При этом использовали данные за 2001 и 2002 годы.
Статистическая обработка всех материалов исследования проведена с применением пакета прикладных программ CSS, версия 3.1 - разработка фирмы Statsoft. Техническое обеспечение - ПЭВМ, типа Pentium - IV.
Расчеты в соответствии с методиками, не представленными в стандартных статистических пакетах, были реализованы в формате электронных таблиц Excel (MS Office ХР).
Проблемы реорганизации системы медицинского обеспечения военных формирований
Служебная деятельность в пограничных войсках сопряжена с определенными факторами риска [85,86,201,204,209].К ним относятся: служба по охране границы, боевые столкновения с нарушителями границы, нарушения режима дня и динамического стереотипа военнослужащих, психологические взаимоотношения в коллективе и т.д. Степень (сила) влияния различных факторов риска на здоровье личного состава нуждается в дополнительных исследованиях. Негативные тенденции в состоянии здоровья военнослужащих в значительной мере обусловливаются социально-бытовыми факторами. Эти и другие негативные явления отрицательно отражаются на здоровье военнослужащих [168,176].
Несмотря на то, что проблема сохранения и укрепления здоровья военнослужащих - одна из основных обязанностей командира (начальника) в деятельности по обеспечению боевой готовности воинской части (подразделения), однако, этой задаче командный состав, как правило, уделяет недостаточно внимания [8,77,102,106,154,155,160].
Вместе с тем проблема здоровья человека имеет большое государственное значение и рассматривается как один из основных факторов национальной безопасности Российской Федерации и боевой готовности ее Вооруженных Сил [175].
В концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации, утвержденной приказом МЗ РФ от 21.03.03 № 113 была признана роль здоровья населения как стратегического потенциала, фактора национальной безопасности, стабильности и благополучия. Однако уровень здоровья населения страны за последние годы снизился. Средняя продолжительность жизни в 90-е годы в России сократился у мужчин на 7 лет, у женщин — на 4 года. Если в 1999 году
уровень смертности в России составил 14,7 на 1000 населения, то в 2000 году 15,3. При этом насущной проблемой является преждевременная смертность лиц в трудоспособном возрасте — до 30% умерших. Всего по стране за последние 5 лет уровень общей заболеваемости вырос на 15 процентов [87].
Рост показателей заболеваемости наблюдается по всем классам болезней и особенно обусловливается сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, травмами, несчастными случаями, отравлениями. Такие тенденции в состоянии здоровья населения, связанные с ухудшением социально-экономической ситуации в стране отрицательно отражаются и на здоровье военнослужащих [71,87,109,153,201]. Их профессиональная заболеваемость возросла за последние 5 лет на 39% и остается стабильно высокой [169,176].
По данным ряда авторов [51,116,124,] около 20% юношей призывного возраста освобождаются от призыва на военную службу по состоянию здоровья, до 30% из числа признанных годными имеют определенные морфофунк-циональные нарушения.
На службу в ПС РФ призывается молодое пополнение, состояние здоровья которого в дальнейшем отражается на адаптации к военной службе. Так по результатам углубленного медицинского обследования вновь прибывающего пополнения в ПС России в 1998-1999гг. установлено, что к первой группе здоровья относится всего 63,7 - 76,6%. Призванные, отнесенные ко второй группе здоровья составляют 17,4% - 27,3%, а к третьей группе - 5,4 - 6,8%. Практически каждый десятый страдает соматическими заболеваниями [45,48].
Данные многих авторов позволяют сделать выводы о неблагоприятных тенденциях в состоянии здоровья военнослужащих по основным показателям: заболеваемость, увольняемость, смертность [28,87,154,167,175,].
Одним из важнейших показателей состояния здоровья личного состава является заболеваемость. К патологии, имеющей наибольшую военно-медицинскую значимость, относятся: психические расстройства, болезни системы кровообращения, органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, острые пневмонии, причинами возникновения которых, принято считать неблагоприятные условия военного труда и быта, влияние других негативных социальных и психологических факторов. Анализ показателей заболеваемости по названным нозологическим формам в ВС РФ в течение ряда лет свидетельст вуют о ее тенденции к росту, хотя в наибольшей степени это отмечается у во еннослужащих, проходящих военную службу по призыву [157,158,165,166,168,184,190] .
По обобщенным итоговым данным годовых отчетов войск, распространенность заболеваний в ПС РФ за 1995 -1999 гг. составила 1255,9%о и имела тенденции к росту: ежегодный прирост составил 17,3%о , темп роста 7,4%. В структуре заболеваемости 77,0% составляют инфекционные и паразитарные болезни, болезни кожи и подкожной клетчатки, органов пищеварения [154].
Аналогичная ситуация прослеживается и среди военнослужащих Внутренних войск МВД РФ. Так по итогам 2000 года показатель общей заболеваемости сотрудников органов внутренних дел в сравнении с 1995 годом вырос на 13% и составил 1145,7 случая на 1000 человек. Рост данного показателя в основном обусловлен болезнями органов дыхания, составившими в структуре 40,2% и травмами - 10,2%, что в значительной степени можно объяснить особенностями службы личного состава [87] .
Остаются значимыми в структуре заболеваемости сотрудников МВД такие нозологические формы, как артериальная гипертония, ИБС, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические вирусные гепатиты, болезни эндокринных органов. Это требует целенаправленного проведения социальных и медицинских мероприятий [87] .
Инфекционные и паразитарные болезни по своей военно-медицинской значимости занимают второе место среди классов болезней военнослужащих по призыву в 2000-2001 годах после травм и отравлений и седьмое место у военнослужащих по контракту [66].
Для пунктов постоянной дислокации войск характерен обычный для данной территории уровень инфекционной заболеваемости личного состава с увеличением в структуре доли острых кишечных инфекций (ОКИ) и вирусного гепатита А [76].
В южных регионах на границах России с высокой эпидемической напряженностью санитарные потери от инфекционных болезней будут значительно превышать среднерасчетные (35,0% от всего количества больных), и могут составить до 80,0 % от всех санитарных потерь. Таким образом актуальность профилактики данных заболеваний не вызывает сомнения [66, 76].
Для некоторых родов войск, в частности тыловых подразделений, являются актуальными болезни кожи и подкожной клетчатки, болезни органов пищеварения, в том числе воспалительные болезни полости рта, слюнных желез, органов дыхания. В течение последнего десятилетия в структуре общей заболеваемости показатели по данным классам заболеваний составляли: болезни кожи и подкожной клетчатки - от 16,0% до 41,0%, болезни органов пищеварения - от 15,0% до 37,0%, болезни органов дыхания - от 6,0% до 11,0%. В структуре трудопотерь данные классы составили до 23,0% от общего количества [10].
В то же время А.А. Кузнецов [85] отмечает, что показатели заболеваемости военнослужащих ПС РФ, находящихся в зоне локального конфликта, проходящих службу по призыву и по контракту, не имеют существенных различий. В структуре заболеваемости военнослужащих преобладают инфекционные заболевания (чаще вирусный гепатит А), составляющие до 40,0%, небоевые травмы (до 19,0%), болезни кожи и подкожной клетчатки (до 15,5%), заболевания желудочно-кишечного тракта (до 12,8%).
Вместе с тем подавляющее число авторов отмечают, что хирургическая патология у военнослужащих занимает второе-третье место в структуре общей заболеваемости [23,108,115,161]. При этом более 90% заболеваний хирургического профиля выявляются на догоспитальном этапе - во время амбулаторного приема (65,0%) и профилактических осмотров (25,6%) [99,175].
Характеристика санитарных потерь, в том числе заболеваемости, у военнослужащих Северо-Кавказского регионального пограничного управления по контракту
Мониторинг проводился в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 февраля 1999 г. № 232 «Об организации ежегодного мониторинга социально-экономического и правового положения военнослужащих, граждан, уволенных с военной службы, и членов их семей», приказами ФПС России от 16 марта 1999 г. № 133 "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 27 февраля 1999 г. № 232 в Федеральной пограничной службе Российской Федерации" и от 18 июля 1999 г. № 384 "О порядке проведения в системе ФПС России ежегодного мониторинга социально-экономического и правового положения военнослужащих и членов их семей". Нами проанализированы данные, полученные в результате мониторинга.
Для социологического опроса в рамках мониторинга социально-экономического и правового положения военнослужащих и членов их семей использована стандартная выборка, рассчитанная для опросной сети Пограничной службы. Включено в выборочную совокупность 1050 военнослужащих, проходящих военную службу по контракту (из них 184 старших офицера, 252 младших офицера, 227 прапорщиков, 382 военнослужащих, проходящих военную службу по контракту на должностях солдат и сержантов (далее - "контрактники.
Медико-социологическое исследование было организовано в 61 соединении и войсковой части всех региональных управлений, пограничной и оперативной группах, а также в частях центрального подчинения. Подобная социологическая выборка позволила получить достоверные и репрезентативные данные, с вероятностью 95% представляющие генеральную совокупность по Пограничной службе.
Опрос проводился анонимно с использованием специальной анкеты (приложение 1). В анкете были поставлены вопросы, касающиеся социально- демографической характеристики военнослужащих и членов их семей, материального и социально-экономического положения, жилищных условий, субъективной оценки состояния здоровья, уровня медицинского обслуживания, организации отдыха и прохождения службы. Анкетные данные собирались за 1999-2003 годы.
Для оценки качества жизни (КЖ) нами применялся опросник - SF-36 (приложение 2). Этот опросник, являясь общим, позволяет оценивать КЖ респондентов различных групп и сравнивать показатели. Кроме того, SF-36, обладая достаточно высокой чувствительностью, является кратким. Он содержит і всего 36 вопросов, что делает его применение весьма удобным. Анкета SF-36 получила положительную оценку в ряде исследований (John E.WareJr., Ph. D, [214], ; Sevenhuysen G. P [212],. Deyo R.A[201] и представляет собой многоцелевой и короткий по форме опросник для оценки состояния здоровья и благополучия респондента. Он дает 8-ми разрядный профиль функционального здоровья как психометрически основную сумму измерения физического и психического состояния индивида. Опросник SF-36 основан на субъективной оценке статуса здоровья и качества жизни пациента; он доказал свою репрезентативность и широко используется как для оценки качества жизни здорового контингента населения, так и в практике лечения и реабилитации профильных больных. Экспертами ВОЗ была проделана большая работа по выборке основополагающих критериев КЖ человека на рубеже веков. Они (критерии) в основном определяют степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества. Критериями КЖ по SF-36 являются: Физическая активность (PF - Physical Functioning). Субъективная оценка респондентом объема своей повседневной физической нагрузки, неограниченной состоянием здоровья в настоящее время. Прямая связь: чем выше показатель, тем большую физическую нагрузку, по мнению респондента, он может выполнить.
Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (RP - Role Physical). Субъективная оценка респондентом степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной проблемами со здоровьем, за последние 4 недели. Обратная связь: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, проблемы со здоровьем ограничивают его повседневную деятельность. Боль (ВР - Bodily Pain). Характеризует роль субъективных болевых ощущений респондента в ограничении его повседневной деятельности за последние 4 недели. Обратная связь: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, болевые ощущения вмешиваются в его повседневную деятельность.
Общее здоровье (GH - General Health). Субъективная оценка респондентом общего состояния своего здоровья в настоящее время. Прямая связь: чем выше показатель, тем лучше воспринимает респондент свое здоровье в целом.
Жизнеспособность (VT - Vitality). Субъективная оценка респондентом своего жизненного тонуса (бодрость, энергия и пр.) за последние 4 недели. Прямая вязь: чем выше показатель, тем выше респондент оценивает свой жизненный тонус, т.е. больше времени за последние 4 недели он ощущал себя бодрым и полным сил.
Ссоциальная активность (SF - Social Functioning). Субъективная оценка респондентом уровня своих взаимоотношений с друзьями, родственниками, коллегам по работе и с другими коллективами за последние 4 недели. Прямая связь: чем выше показатель, тем выше респондент оценивает уровень своих социальных связей.
Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (RE -Role Emotional). Субъективная оценка респондентом степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной эмоциональными проблемами, за последние 4 недели. Обратная связь: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, его эмоциональное состояние вмешивается в повседневную деятельность.
Психическое здоровье (МН - Mental Health). Субъективная оценка респондентом своего настроения (счастье, спокойствие, умиротворенность и пр.) за последние 4 недели. Прямая связь: чем выше показатель, тем лучше настроение было у респондента, т.е. он больше времени за последние 4 недели чувствовал себя спокойным и умиротворенным.
Материальное и социально-экономическое положение военнослужащих
Уровень распространенности заболеваний по 19 классам (МКБ-10), исключая болезни полосги рта составил: в целом по Западному региональному управлению в 2000 г. - 686,7±6,1; в 2001 г. - 651,4 ± 6,6; в 2002 г. - 746,0 ± 6,0 на 1000 военнослужащих. Уровень 2002 г. достоверно выше по сравнению с предыдущим (р 0,001). Колеба- ния общего показателя в отдельных войсковых частях составили: в 2001 г. - от 467,5±16,0%о до 812,3±16,6%о;в2002г. от497,0±17,3%о до 1129,0±13,9%о.
Наиболее высокие показатели наблюдались по классу болезней органов дыхания: в 2001 г. - от 132,4±11,7 до 436,2 ±18,3 %о; в 2002 г. - от 184,0 ±12,5%о до 654,5 ±17,5%о соответственно. Установлены довольно высокие уровни заболеваемости болезнями органов пищеварения (от 13,4 ±3,7 %о до 68,6 ±10,7 %о в 2001 г. и от 28,7 ±1,6 %о до 58,1 ±1,7 %о в 2002 г.); болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (от 23,7 ±4,7 %о до 75,8 ±11,2 %о в 2001 г. и от 37,2 ±6,1 %о до 90,3 ±9,0 %о в 2002 г.).
Кроме этого, выявлены очень высокие показатели по первому классу: некоторые инфекционные и паразитарные заболевания в одной из войсковых частей -в 2001 г. - 237,4±13,7; в 2002 г. - 402,5 ±15,8 на 1000 контрактников.
В структуре общей заболеваемости на 1 -м ранговом месте находятся болезни органов дыхания: в целом по ЗРУ - 58,2% в 2000 г.; 45,2% в 2001 г. и 48,8% в 2002 г. Колебания этого показателя в войсковых частях составили от 30,9% до 47,5% в 2001 г. и от 28,7% до 58,1% в 2002 г.
На втором месте в 2000г. среди военнослужащих ЗРУ находился класс болезней органов кровообращения - 6,4%, однако в 2001 и 2002 гг. он переместился на пятое место, хотя его доля осталась практически неизменной - 6,0% и 6,8% соответственно. В войсковых частях его вклад колебался от 1,8% до 10,0% как в 2001 г., так и в 2002 г.
Значительную долю в структуре занимают болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - общий показатель 9,3% с колебаниями от 4,7 % до 18,2 % в 2002 г., а также болезни органов пищеварения с общим показателем 6,6 % в 2001г. и 8,5% в 2002 г. и колебаниями от 2,9% до 8,4% и от 2,9% до 10,0 % соответственно.
Пятое ранговое место занимают болезни мочеполовой системы как в 2001 г. -5,8 % с разбросом показателей от 1,9 % до 11,4 %, так и в 2002 г. -6,0 % и от 1,5 % до 10,2 %. Из других особенностей необходимо отметить высокий показатель доли инфекционных и паразитарных болезней в одной из войсковых частей: в 2001 г. - 50,8%; в 2002 г. - 50,9 %, а также довольно значимый показатель вклада болезней кожи и подкожной клетчатки в другой -9,3%.
Уровень госпитализированной заболеваемости (госпитализации) по региональному управлению имеет четкую тенденцию к снижению в 2000 г. -278,5 ± 6,2; в 2001 г.- 140,8 ± 4,8; в 2002 г. - 135,6 ± 4,7 на 1000 военнослужащих (без учета болезней полости рта). Это снижение является статистически достоверным (t=2,4; р 0,02). Оно связано в первую очередь с уменьшением госпитализации по болезням органов дыхания: в 2000 г. - 133,9 ±4,7%о; в 2001 г.-19,4± 1,9%о; в 2002 г. - 13,1 ± 1,6%о.
В 2001 г. наиболее высокий уровень госпитализированной заболеваемости наблюдался по болезням органов пищеварения и мочеполовой системы - по 23,5 ± 2,1%о с разбросом от 4,5%о до 29,8 и от 2,1%о до 29,1 %о соответственно. Доля этих классов в структуре госпитализации составила по 16,7%.
Высокий уровень наблюдался по травмам, отравлениям и некоторым другим последствиям внешних причин - 18,9 ± 1,9%о (колеблется от 5,2%о до 32,5%о), их доля в структуре составила 13, 4%, а также по болезням органов дыхания - 19,4 ±1,9%о (разброс от 8,1%о до 24,8%о по войсковым частям), их вклад 55 13,8%; костно-мышечной системы и соединительной ткани - 17,7%о ±1,8%о; с колебанием от 16,8%о до 20,3 ± 5,2%о и долей в 12,6%; болезням системы кровообращения - 12,9 ± 1,6%о; разброс от 6,2 ± 2,5%о до 27,7 ± 6,2%о; вклад 9,2%. Вышеуказанные шесть классов составляют 82,4% всей структуры госпитализированной заболеваемости. Необходимо отметить также высокий уровень госпитализации по инфекционным и паразитарным болезням в одной из воинских частей 11.4 ± 3,4 на 1000 человек; доля в структуре - 13,3%.
В 2002 г. наиболее высокий показатель госпитализации также выявлен по болезням органов пищеварения - 26,5 ± 2,2%о и заболеваниям мочеполовой системы -22,6 ± 2,1%о . Доля этих классов в структуре госпитализации составила 19,6% и 16,7%. Высокий уровень наблюдался по классу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани - 21,0 ± 2,0%о (колебания по войсковым частям от 6,8 ± 3,0%о до 39,7±3,0%о,) , а так же по заболеваниям системы кровообращения -17,9 ± 1,8%о с разбросом от 8,3 ± 2,9%о до 27,1 ± 6,0%о , их вклад в структуре составил 13,2%; по травам, отравлениям и некоторым другим последствиям внешних причин, болезням органов дыхания - 12,5 ± 1,5%о с колебаниями от 5,2 ± 2,0%о до 32,5 ± 7,5%о и долей в структуре 9,7% ± 1,9%; и 13,1 ±1,6% , разбросом от 4,1 ± 2,3%о до 24,8 ± 5,0%о и вкладом в 9,6% соответственно. Эти пять классов составили в 2002г. 82,4% всей структуры госпитализированной заболеваемости.
Продолжал оставаться высоким уровень госпитализации по инфекционным и паразитарным заболеваниям в одной из воинских частей - 9,3 ± 3,1 %о, доля в структуре - 7,6%.
Уровень случаев трудопотерь составил в целом по ЗРПУ 744,2 ± 6,1%о в 2000 г.; 651,3 ± 6,6%о в 2001 г. и 736,9 ± 6,1%о в 2002 г. Стабильно 1-е место занимали болезни органов дыхания - 406,2 ± 6,8%о и 54,6%) в структуре в 2000 г.; 294,4 ± 6,3%о в 2001 г. и 349,4 ± 6,6%о и 45,4 % в 2002 г. Разброс уровня этого класса в 2001 г. составил по пого от 132,4 ± 11,8%о, а структуры - от 30,9 до 57,2%.
Высокие показатели наблюдались по травмам, отравлениям и другим последствиям воздействия внешних причин - 62,5 ± 3,4%о и 9,6% с колебаниями уровня от 15.5 ± 4,0%о до 75,9 ± 9,7%о и структуры от 3,3 % до 10,0 %; а также по болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани - 60,4 ± 3,3%о и 9,3 % с разбро сом от 23,7 ± 4,9%o до 107,4 ± 8,5 %o и от 5,1% до 11,4 %. Следующие места занимают болезни системы кровообращения, кожи и подкожной клетчатки, мочеполовой системы, травмы и отравления.
В 2002 г. уровень болезней органов дыхания колебался от 175,7 ± 13,2%о до 653,1 ± 17,5%о, а структура от 28,7 % до 58,9 %. На втором месте находились болезни органов пищеварения - 76,0 ± 3,7%о и 10,3% с разбросом уровня по пого от 22,7±4,8 до 86,7 ± 10,4%о, а структуры от 2,9 до 10,0 %. Третье ранговое место занимают болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 74,4 ± 3,8%о и 10,1% с колебаниями от 27,5 ± 10,3 до 86,6 ± 12,0%о и от 4,7 % до 18,7 %. Далее следовали болезни системы кровообращения, кожи и подкожной клетчатки, мочеполовой системы, травмы и отравления.
В 2002 г. первое ранговое место по продолжительности заняли новообразования 44,3 дня с колебаниями по пого от 13,3 до 95,0 дней. Далее следуют болезни кроветворных органов - 38,0 дней (но в отрядах всего от 12,0 до 16,0 дней); беременность, роды и послеродовой период - 29,8 дней (17,6-140,0 дней); травмы и отравления -28,0 дней (25,5-54,1 дня).
Уровень увольняемости по состоянию здоровья по ЗРУ составил в 2001 г. -3,5 на 1000 военнослужащих (с разбросом от 2,2 до 4,1%о ), а в 2002 г. - 15,6%о , что достоверно выше (t = 6,5 р 0,001), однако в ПОГО он колебался от 0 до 4,1%о .
В 2001 г. в структуре увольняемости 33,0% случаев были связаны с болезнями системы кровообращения, 25,0% - с болезнями органов пищеварения, 11,0% - с психическими расстройствами и болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани и по 5,0% - с болезнями крови, эндокринной системы, нервной и мочеполовой системам.
В 2002 г. структура увольняемости изменилась: 15,3% случаев были обусловлены травмами, отравлениями; 11,1% - болезнями системы кровообращения, 3,7% - заболеваниями органов пищеварения.
В результате экспертных заключений ВВЭ ПС России в 2000 г. 4,2 % военнослужащих, проходящих военную службу по контракту (категория «В»+ «Д») подлежат досрочному увольнению с военной службы по состоянию здоровья, что достоверно ниже, чем в 1999 г. - 9,4 % (t=15,7; р 0,001). В 1998 г. дан ный показатель составлял 8,6 %. Таким образом, среди военнослужащих по контракту данный показатель в течение года снизился более чем в 2 раза, что свидетельствует о достаточно высоком уровне экспертизы. Кроме этого можно сделать вывод о том, что увольняемость по состоянию здоровья среди служащих по призыву почти в 4 раза выше, чем у контрактников (р 0,01).
По отдельным нозологическим группам среди служащих по контракту данные заболевания разделились следующим образом (таблица 3.1.1). По распространенности наиболее высокий уровень занимают болезни сердечнососудистой системы. Однако данный показатель в 2000 г. по сравнению с 1999 г. достоверно уменьшился почти в 3 раза с 3,2 до 1,1 на 100 осмотренных (t=10,8; р 0,01). Наблюдается также заметное снижение заболеваемости органов пищеварения с 1,0 до 0,7 на 100 человек (t=2,5; р 0,05).
Методика расчета врачебных должностей для обеспечения коечной емкости лазарета медицинского пункта
В лазарет медицинского пункта части в среднем госпитализируется 61,1±10,9% случаев всех госпитализаций в ЛПУ военнослужащих по призыву. Военнослужащие на контрактной основе госпитализируются в лазарет медицинского пункта части всего в 16,8±8,4% случаев всех госпитализаций в ЛПУ, что в 3,5 раза ниже чем у военнослужащих по призыву. Почти в половине случаев (10 медпунктов) госпитализация военнослужащих по контракту не проводилась. Эти военнослужащие госпитализировались в ведомственные и гражданские близлежащие лечебные учреждения, что говорит либо о более тяжелом течении заболеваний у данной категории военнослужащих, либо отсутствии должной организации лечебного процесса для военнослужащих по контракту. При оценке средней длительности госпитализации был использован такой показатель как нарушение длительности пребывания больного в стационаре. Учитывалось пребывание в стационаре менее 60% установленной длительности и пребывание в стационаре более 60% сверх установленной длительности пребывания. Допустимая длительность лечения в медицинском пункте воинской части - 14 дней. Средняя длительность лечения больных в медицинском пункте воинской части составляет 10,0 ±1,2 дня. При этом средняя продолжительность лечения менее 60,0 % от регламентированного уровня, т.е. менее 8,4 дня, по медицинским пунктам составил 19,5±8,8% случаев. Больше 60% установленной нормативной длительности лечения (22,4 дня) - 1 случай (в лазарете медпункта части СКРУ). Удаленность медицинских пунктов от лечебно-профилактических учреждений ведомственной принадлежности может составлять от 0,5 до 600 км, от гражданских 1-100 км. Это говорит о необходимости создания многоэтапной, многоуровневой системы организации медицинской помощи военнослужащим по контракту.
Существующая обеспеченность медицинскими кадрами не позволяет функционирование этой системы должным образом. Обеспеченность врачебными кадрами в среднем по ПС России составляет 29,3 врача на 10000 военнослужащих. По классификации К.А. Дзугаева [43] этот уровень обеспеченности относится к 4-му ранговому показателю - «ниже среднего».
Укомплектованность врачебными кадрами по различным частям составляет от 60% до 100%, в среднем - 92,1 ±6,0 %. Соотношение врачебного состава и медицинских работников среднего звена 1:0,8-1:1,7. Аналогичные данные приведены Чижом И.М. [170], который указывает, что численность врачебного и среднего медицинского персонала медицинских учреждений Министерства Обороны на 10000 обслуживаемых пациентов уступает аналогичному показателю гражданского здравоохранения, а их укомплектованность составляет 85%.
Основным соединением в войсковом звене является пограничный отряд (ПОГО). ПОГО — основное тактическое соединение войск Пограничной службы. Состав пограничного отряда, его организация и протяженность охраняемого участка зависит от многих факторов. Организационно пограничный отряд состоит из нескольких структурных подразделений.
В современных условиях после выхода войск на новые рубежи государственной границы региональные управления будут комплектоватся только военнослужащими, проходящими военную службу по контракту. Медицинское обеспечение частей и соединений, комплектуемых военнослужащими по контракту, имеет ряд существенных особенностей. Поскольку в частях и подразделениях нет военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, отпадают некоторые вопросы медицинского контроля, в частности, за размещением, организацией банно-прачечного обслуживания, питания и водоснабжения военнослужащих.
В то же время возрастают нагрузки на медицинскую службу по вопросам контроля за расквартированием подразделений, медицинского контроля за состоянием здоровья военнослужащих разных возрастов, что имеет свои особенности, и военнослужащих-женщин, количество которых в отдельных частях достигает 12,0-15,0%.
В настоящее время с помощью экспертного метода разработана принципиальная организационно-функциональная модель взаимодействия военно-медицинских учреждений на региональном уровне [95]. Рассчитана также структура больных, нуждающихся в различных видах медицинской помощи в мирное время.
Поток больных на территориальном уровне в закрытых военных городках распределяется следующим образом (схема 5.3.1): 85,0% пациентов прибывают для обследования и лечения в амбулаторно-поликлинические учреждения (АПУ), 10,0% самостоятельно или через скорую медицинскую помощь (минуя войсковых и поликлинических врачей) поступают непосредственно в госпиталь, а 5,0% больных за медицинской помощью не обращаются, так как предпочитают лечиться самостоятельно. Из всех обратившихся в АПУ пациентов 65,0% получают в них исчерпывающее лечение и возвращаются домой или в казарму, 20,0% направляются для дальнейшего обследования и лечения в другие ЛПУ, в том числе: в военные госпита ли - 15,0%, в военные санатории - 3,0%, в стационар на дому и дневной стационар поликлиники—2,0%.
С учетом 10,0% пациентов, поступивших в стационар самостоятельно или через скорую медицинскую помощь, доля госпитализированных больных составляет около 25,0%. По всем ВС РФ данный показатель не превышает за последние годы 12,0%, что указывает на низкий общий уровень доступности для обслуживаемых медицинской службой МО РФ контингентов стационарной помощи и лечения значительного числа гражданского персонала в учреждениях гражданского здравоохранения.
