Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Совершенствование организации и повышения эффективности управления региональной стоматологической службой 11
1.1 Организационные аспекты построения стоматологической службы в России 11
1.2 Медицинские кадры в стоматологии 16
1.3 Стоматологическая заболеваемость 25
1.4 Влияние отдельных факторов на стоматологическое здоровье населения 28
1.5 Реформирование стоматологической службы и принятие управленческих решений на региональном уровне 41
ГЛАВА 2. Методика и организация исследования 48
2.1 Методы сбора и обработки материала 48
2.2. Характеристика баз исследования 52
ГЛАВА 3. Аспекты кадровой политики в стоматологии, показатели деятельности службы 55
3.1. Кадровая политика в стоматологии 55'
3.2. Обеспеченность населения медицинскими кадрами стоматологического профиля в Белгородской области 57
3.3. Основные показатели деятельности стоматологической помощи в Белгородской области 68
3.4. Анализ и оценка объемов работы в стоматологии, в Российской Федерации проблемы и нерешенные задачи 78
3.5. Роль и место среднего медицинского персонала в стоматологии 84
3.6. Современные модели использования среднего медицинского персонала в стоматологии 91
ГЛАВА 4. Мониторинг показателей стоматологической заболеваемости, анализ показателей деятельности и ресурсного обеспечения стоматологической службы в белгородской области 103
4.1 Теоретические и методические принципы мониторирования 103
4.2. Мониторирование стоматологической заболеваемости населения Белгородской области 107
4.3. Мониторинг показателей деятельности стоматологической службы Белгородской области 112
4.4. Мониторирование ресурсного обеспечения-стоматологической службы Белгородской области 119
4.5. Взаимосвязь стоматологической заболеваемости, результатов деятельности и ресурсного обеспечения стоматологической службы 129
4.6. Формирование интегрального показателя стоматологической заболеваемости населения Белгородской области 143
4.7. Прогнозирование изменения интегрального показателя стоматологической заболеваемости населения Белгородской области в зависимости от показателей деятельности и ресурсного обеспечения региона 156
ГЛАВА 5. Рационализация выбора инновационных технологий диагностики и лечения стоматологических заболеваний с использованием програмно-ситуационных моделей 164
5.1. Алгоритмизация дифференциально-диагностических схем ситуационного управления в стоматологической практике 164
5.2. Алгоритмизация выбора тактики лечения 171
ГЛАВА 6 Функционально-организационные модели управления и перспективного развития стоматологической службы региона 187
Заключение 202
Выводы 209
Предложения 212
Список литературы 214
- Организационные аспекты построения стоматологической службы в России
- Обеспеченность населения медицинскими кадрами стоматологического профиля в Белгородской области
- Мониторирование стоматологической заболеваемости населения Белгородской области
- Алгоритмизация дифференциально-диагностических схем ситуационного управления в стоматологической практике
Введение к работе
Актуальность исследования. В условиях дефицита бюджетного
финансирования одной из проблем является поиск путей совершенствования деятельности стоматологической службы.
Особо важное значение приобретает разработка оптимальных вариантов управления стоматологической службой учитывающих особенности социально-экономического развития региона, уровень стоматологической заболеваемости населения и его основные тенденции, обеспеченность ресурсами, финансовую устойчивость, экологическую ситуацию и другие социально-гигиенических факторы, влияющие на состояние стоматологической помощи(В.И . Стародубов, А.А. Калининскаяи др., 2006; К.Г. Дзугаев, 2006; В .К. Леонтьев, 2006).
В этой связи, принятие конкретных управленческих решений необходимо проводить применительно к конкретному региону, на основе мониторинга» стоматологической заболеваемости населения, с использованием единых методологических приемов и информационных компьютерноориентированных технологий, которые учитывают адекватность бюджетного финансирования. Необходима разработка мероприятий по своевременному корректированию объема необходимых лечебно-профилактических мероприятий, ресурсному обеспечению, структурному изменению деятельности учреждений стоматологической службы (А.В. Алимский, 1996; В.Г. Бутова, Ю.М. Максимовский и др. 2000; R.JT. Ковальский, 2002; Д.Г. Мещеряков, 2006).
Па уровне промышленно развитого региона проблемы управления медицинскими системами имеют ряд особенностей, которые необходимо учитывать при разработке новых теоретических и прикладных аспектов. Сегодня в медицинских учреждениях существует более 800 различных медицинских информационных систем, а для нужд бухгалтерий, отделов кадров и экономических подразделений используются самые разные программные пакеты. В настоящее временя, не сформирован единый подход к организации разработки, внедрения и использования информационно-коммуникационных технологий в медицинских учреждениях и организациях. Одной из проблем в области информатизации стоматологической службы является отсутствие унификации используемых программно-аппаратных платформ, учитывающих взаимосвязь: стоматологической заболеваемости, состояния и показателей деятельности стоматологической службы и адекватности финансирования; обеспеченности ресурсами и качеством, предоставляемой стоматологической помощи.
Необходим системный много факторный анализ деятельности учреждения стоматологической службы региона с учетом их структуры, организационно-правового статуса, ресурсного обеспечения, темпов, развития, потребности населения в соответствующих видах стоматологической помощи, возможности ее удовлетворения.
Достижение максимальной эффективности и оперативности в управлении стоматологической службой на всех уровнях требует разработки и внедрения систем информационного обеспечения стоматологической помощи, которая не может игнорировать необходимость мониторинга каждой из сторон своей деятельности. Проблеме информационного обеспечения системы стоматологической помощи посвятили свои работы отечественные и зарубежные авторы (Г.Г. Пахомов, 1993; В.М. Безруков, А.А. Прохончуков, 1995; L.M. Abbey, J.L. Zimmcrmann, 1992; J.D. Preston 1992; A.C. Гаспарян, 2005; T.B. Зарубина, 2006; А.С. Киселев, 2007).
Таким образом, актуальность диссертационной темы определяется потребностью в информатизации стоматологической службы и разработке современных автоматизированных информационно-аналитических моделей, позволяющих оперативно решать вопросы планирования и управления для достижения,существующих целевых показателей.
Цель исследования. Совершенствование организации и управления региональной стоматологической службой на основе социально-гигиенического исследования, мониторинга и моделирования развития.
В исследовании были поставлены следующие задачи:
1. Проанализировать аспекты кадровой обеспеченности населения Белгородской области и РФ врачами и средним медицинским персоналом1 (СМП).
2. Провести оценку удовлетворенности населения и медицинских работников стоматологическим обеспечением.
3. Дать сравнительный анализ основных показателей деятельности и ресурсного обеспечения стоматологической службы в Белгородской области, в РФ в разрезе федеральных округов и субъектов «РФ. Оценить позитивные и негативные факторы в организации стоматологической помощи населению.
4. Изучить распространенность стоматологических заболеваний, определить . потребность в стоматологической помощи. Разработать интегральные оценки стоматологической заболеваемости в регионе.
5. Разработать, апробировать и оценить, в условиях эксперимента инновационные технологии в работе среднего медицинского персонала: гигиениста стоматологического и «ассистента стоматологического»2.
6. Провести анализ и рационализацию в выборе инновационных технологий, ориентированных на информационное обеспечение принятия управленческих решений, с использованием программно-ситуационных моделей для оптимизации выбора диагностики и лечения стоматологических заболеваний. і
7. Провести мониторирование показателей работы региональной стоматологической службы на примере Белгородской области и сформировать комплекс информативных показателей деятельности и ресурсного обеспечения. Разработать алгоритмическое программное
К среднему медицинскому персоналу стоматологического профиля мы относим зубных врачей и зубных техников.
2 «Ассистентом стоматологическим» нами назван зубной врач, работающий в условиях эксперимента совместно со стоматологом (в четыре руки). обеспечение системы мониторинга стоматологической заболеваемости, дключая показатели деятельности, ресурсное обеспечение стоматологической службы региона.
8. На основе мониторинга и программно-ситуационного моделирования разработать функционально-организационную модель развития региональной стоматологической службы.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
1. Определены и оценены тенденции кадрового обеспечения и основные показатели деятельности стоматологической службы в Белгородской области и РФ.
2. Проанализирована ресурсная база и основные показатели деятельности стоматологических учреждений в Белгородской области и в РФ.
3. Изучена удовлетворенность населения и медицинского персонала стоматологической помощью.
4. Апробированы новые организационные формы работы среднего медицинского персонала в стоматологии: гигиениста стоматологического и «ассистента стоматологического».
5. Проанализировано распространение стоматологических заболеваний и изучена нуждаемость населения Белгородской области в стоматологической помощи. Разработан интегральный показатель стоматологической заболеваемости в регионе.
6. Сформированы прогностические модели зависимости интегрального показателя стоматологической заболеваемости, показателей деятельности и ресурсного обеспечения муниципального амбулаторно-поликлинического учреждения с целью совершенствования управления региональной стоматологической службой.
7. Проведено мониторирование работы стоматологической службы Белгородской области, сформирован комплекс информационных показателей деятельности и ресурсного обеспечения службы. .
8. Разработаны алгоритмы ситуационного управления деятельностью стоматологических организаций на основе рационализации выбора инновационных технологий диагностики и лечения. Разработана функционально-организационная модель перспективного развития стоматологической службы в Белгородской области.
Научно-практическая значимость исследования.
Материалы исследования были использованы:
- при разработке Целевой региональной программы «Приоритетные направления по совершенствованию стоматологической помощи населению Белгородской области на 2006-2010 гг.»;
- в методических рекомендациях Министерства здравоохранения- и социального развития Российской Федерации, ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» «Технологии ведения больных в условиях работы врача стоматолога с ассистентом стоматологическим» (Москва, 2005);
- в методических рекомендациях Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава»-«Механизм повышения эффективности деятельности среднего медицинского персонала в стоматологии» (2007);
- в методических рекомендациях Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» «Оценка организации стоматологической помощи и профилактическая работа в стоматологии» (2008);
- в работе Ассоциации стоматологов РФ и Белгородской области;
- использовались в учебном процессе медицинского факультета
Белгородского государственного университета. Внедрение результатов в практику. Основные положения диссертационной работы доложены на:
- Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2003, 2004); междунар одной научно-практической конференции «Измерительные, информационные технологии и приборы в охране здоровья» (С.-Петербург, 2003);
- Научной конференции «Актуальные вопросы совершенствования организации, профилактики и лечения в стоматологии», посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне (Москва, МГМСУ, 5 мая 2005 г.);
- Межинститутской научной конференции «Технологии XXI века в профилактике, диагностике и лечении заболеваний» (Москва, МГМСУ, 16 октября 2006 г.);
Всероссийской научно-практической конференции «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 14-15 ноября 2006 г.);
Межинститутской научной конференции «Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение», посвященной памяти академика АМН СССР, профессора Ф.Г. Кроткова (Москва, МГМСУ, 12 апреля 2007 г.);
Межинститутской научной конференции «Инновационные оздоровительные технологии в медицине» (Москва, МГМСУ, 30 января 2008 г.);
На ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава Воронежского государственного технического университета. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Результаты анализа ресурсного обеспечения и кадровой политики в стоматологической службе, как научная основа реформирования области.
2. Повышению эффективности функционирования стоматологической службы региона способствует внедрение новых инновационных технологий в работе среднего медицинского персонала: гигиениста стоматологического и «ассистента стоматологического».
3. Оптимизации выбора диагностики и лечения стоматологических заболеваний способствуют инновационные технологии, ориентированные на информационное обеспечение и использование программно-ситуационных моделей.
4. Алгоритмическое программное обеспечение системы мониторинга стоматологической заболеваемости населения, включая показатели деятельности и ресурсное обеспечение (кадровое и финансовое) стоматологической службы региона.
5. Функционально-организационная модель управления в стоматологической службе региона на основе методов математической статистики, моделирования и программно-ситуационного подхода.
6. Разработанная и реализующаяся в Белгородской области функционально-организационная модель перспективного развития стоматологической службы способствует повышению эффективности ее функционирования.
Организационные аспекты построения стоматологической службы в России
Реформы; здравоохранения в нашей стране проводится в условиях тяжелейшего; политического, и социально — экономического кризиса, не дающего возможности государству, где только осуществить крупные, инвестиции в проведении реформы, но и обеспечить, средствами хотя, бы достигнутый уровень медицинской помощи; населению (: В Ж! Леонтьев, Ю. А. ДІйленко, 1996; В;К. Леонтьеву 1999;: А.В: Алимский1997;; К.Г. Дзугаев, В: И1 Стародубовш др;, 2001;:ЮШ1Шевченко, 2001):
Новые экономические условия,, не снизили, а наоборот, скорее обострилишроблему организации стоматологическойшомощи.населению? Об этом, свидетельствуют ш многочисленные результаты исследовательских работ и рост стоматологической . заболеваемости; (ИМ Макеева 2000); Мировой опыт показывает, что система здравоохранения; вообще стоматологическая; служба, в частности, наиболее эффективно функционируют при многообразии форм собственности и хозяйствования. Это бюджетное, хозрасчетное; на основе системы обязательного медицинского страхования и на основе системы оказания платных медицинских услуг (B:F. Бутова и др. 2000; В.PL Стародубов, 2001; Ю.П. Лисицин, 2002; А.Я. Долгоаршинных, 2002; Ю.И. Ченцов, Ю.М. Максимовский 2003). В.Г. Бутова,. М.З: Каплаш т др: (1999)! отмечали, что стоматологи; во всем мире, независимо от системы существующих в тех или иных странах особенностей здравоохранения, имеют наиболее обширный; опыт оказания платных услуг населению. Основная задача государственных стоматологических учреждений по прежнему состоит в оказании максимального объема бесплатной стоматологической помощи населению.. Поэтому объемы- платных медицинских . услуг не должны превышать в любом стоматологическом учреждения 40-50% от общего объема; оказываемой населению стоматологической помощи. Это не снизит ее доступности и позволит оказывать стоматологическую помощь по прежнему всем категориям населения; (А.В.. Алимский, 1999; Е.О. Данилов, 2000; Г.М. Гайдаров; И.С. Кицул B.C. Васюкова и др. 2000; Е.О: Данилов, Т.Ш. Мчелеадзе, 2002)! Системы стоматологической помощи за-рубежом могут включать две разновидности: коммунальную и частной практики: В; Австралиш в основном (более чем на 90%) стоматологические услуги обеспечиваются частным сектором. Насчитывается вф тыс. частных стоматологических клиник..Более.чем ,45% частных клиник имеют поюдному стоматологу, 30% - двух стоматологов; 15% - трех стоматологов,, 10% — четырех и более стоматологов (Фрэнк Ф. Пападопулос, 2001). В Новой Зеландии основной вид помощи сконцентрирован в школах для регулярной санации: полости рта:- Английскую систему определяет Национальная стоматологическая служба. В США широко развита система частной практики (Н.С. Gift, R.M. Andersen, M.S. Chen, 1997). Опыт страховой медицины нашей страны пока еще недостаточен для серьезного обобщения, первоначально, видимо, стоит обратиться к зарубежным источникам, затрагивающим так или. иначе проблемы -стоматологического обслуживания в рамках медицинского страхования (J. Kostlan, 1981; R.E. Saverin, 1984) : Переход к . страховой форме по мнению многих авторов стоматологического обслуживания целесообразен; т.к. в условиях рыночной экономики это; как правило, позволяет, с одной стороны; гарантировать.для большинства» населения доступную и качественную стоматологическую помощь, а с другой стороны, обеспечить финансовую стабильность стоматологической службы (R.S. Brown, K.L. Shwabacher, 1991; S.B. Corbin, 1991; P. Muller-Boschung, 1991; E.D. Olsen, 1991; P.C. Damiano et al., 1992; R.P.Nippert, 1992). , Отличительными чертами стоматологической помощи в Германии являются: преобладание страховой медицинской помощи; бесплатное обучение студентов и постдипломное образование; особое внимание уделяется профилактике стоматологических заболеваний (В.И.Стародубов и др., 2002; 0;А. Свириденко, Е.Н. Юрчук, 2002). К концу 80-х годов в России кризис системы здравоохранения стал нарастать. Низкий уровень бюджетного финансирования отрасли по остаточному принципу и. примитивное- ценообразование на медицинские, услуги не соответствовали минимальным требованием к объему и к качеству медицинской помощи. Приказом Минздрава РФ №312 от 06.08.1996 г. «Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования» отмечена несостоятельность существующей системы бюджетного финансирования и« признается необходимость включения стоматологической помощи в территориальные программы обязательного медицинского страхования. Этот приказ нацелен на повышение качества стоматологической помощи населению и является серьезнейшей вехой в развитии стоматологии России (И:Н. Денисов, Т.Н. Григорьева и др. 1997; .К. Леонтьев, 1999).
Реформы в стоматологии осуществляется путем разгосударствления и приватизации государственных медицинских учреждений, внедрения рыночной экономики, развития частного сектора и предпринимательства (Т.Ш. Мчелидзе, 1997; В.Г. Бутова, Ю.М. Максимовский, Н.Г. Ананьев, В.Л. Ковальский, 1998; В.Г. Бутова, Ю.М. Максимовский и др. 2000; Г.Ю. Уткина, 2000).
Недостаток финансирования по линии бюджета и обязательного медицинского страхования приводит к тому, что большая часть финансовых средств изыскивается стоматологическими учреждениями в основном за счет хозрасчетной деятельности для обеспечения, выживания в сложных социально-экономических условиях (И.С. Кицул, 2002).
Д. М. Рагимов, Л.Г. Бабенко (1994) предлагают методику расчета норматива финансирования стоматологической помощи населению при обязательном медицинском страховании, основанную на определении общей стоимости всех входящих в территориальную программу ОМС стоматологических услуг, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ).
Весьма актуальна проблема подготовки руководящих кадров в стоматологии! Отсутствие системы обязательной специальной подготовки организаторов стоматологической службы является результатом, того, что управление этим сектором здравоохранения осуществляется в нашей стране непрофессионально (Е.В. Боровский, 1997). В литературе отражены некоторые подходы к решению этой- проблемы. (В .В. Трофимов и др. 1987; В.Ф. Минаков и др.1994).
Достижение максимальной эффективности и- оперативности в управлении стоматологической службе на всех уровнях требует разработки и внедрения систем информационного обеспечения стоматологической помощи, которая не может игнорировать необходимость внезапного мониторинга каждой из сторон своей деятельности. Проблеме информационного обеспечения системы стоматологической помощи посвятили свои работы отечественные и зарубежные авторы (СИ. Абакаров, 2002; И.В. Бикулич; 2004; J.S. Bulman, 1984; L.M. Abbey, J.L. Zimmermann, 1992; J.D. Preston, 1992).
Обеспеченность населения медицинскими кадрами стоматологического профиля в Белгородской области
Стоматологическая помощь является одной из самых востребованных видов медицинской помощи населению. По числу обращений она занимает второе место после обращений за терапевтической помощью. Стоматологи и зубные врачи составляют 7,7% от общего количества врачей в Российской Федерации (РФ), уступая по численности лишь терапевтам.
В период реформирования стоматологической службы страны необходима мобилизация индивидуальных и совместных действий всех структур общества, деятельность которых влияет на формирование стоматологического здоровья населения страны (В.И. Стародубов, А.А. Калининская, К.Г. Дзугаев, 2006).
Реформы здравоохранения, в том числе в стоматологии, требуют коренного улучшения качества медицинского обслуживания населения. І Реализация этой задачи во многом зависит от наличия достаточного количества квалифицированных профессионально подготовленных врачей и средних медицинских кадров в соответствии с их потребностями. Переход на рыночные отношения определил изменение кадровой политики в здравоохранении и в стоматологии в частности: - произошло резкое снижение бюджетного финансирования и рост платных услуг; - возросла роль альтернативного государственному (частного) сектора в стоматологии; - появился сектор элитной стоматологии; - снизилась доступность стоматологической помощи в связи с обнищанием и расслоением населения; внедрены новые технологии, оборудование, материалы, инструменты и фармакологические препараты. В этих условиях особую актуальность имеют вопросы изучения современного состояния и перспектив дальнейшего развития стоматологической помощи, функционирующей на территориях РФ, необходима разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию организационных форм работы в стоматологии, обеспечение населения доступной квалифицированной стоматологической помощью в необходимом объеме и высокого качества. Отечественная школа подготовки врачей стоматологов является признанной в мире, общемедицинский уровень подготовки стоматологов, высокий и на порядок выше аналогичного уровня в других странах. Однако в системе подготовки, и организации работы медицинских кадров в стоматологии имеются серьезные проблемы и не решенные задачи: - не разработаны такие аспекты, как научное обоснование финансово-экономических параметров, адекватного ресурсного обеспечения высшей медицинской школы, проблемы рационального расходования средств- в» медицинских вузах, использование внебюджетных источников финансирования и хозрасчетных видов деятельности; - существенным недостатком в подготовке и в стоматологической практике является первоначальная нацеленность на узкую специализацию стоматолога (терапевтическая стоматология, челюстно-лицевая хирургия, ортопедия, детская стоматология), что приводит к безответственности за его результат работы; - не реализовывался на практике провозглашаемый приоритет профилактики в стоматологии; - мало внимания отводится организации профилактической работы в стоматологии и в учебном процессе; - медленно решается вопрос подготовки среднего медицинского персонала в стоматологии, введенный приказом Минздрава РФ № 33 от 06.02.2001 г., гигиенист стоматологический еще не реализован. Нет программы его подготовки, не определены функциональные обязанности; - не разграничены функциональные обязанности стоматологов и зубных врачей. Зачастую их труд однозначен, что вызывает моральную неудовлетворенность трудом врачей-стоматологов. Подлежит пересмотру и регламентации деятельность специалистов высшего и среднего звена в стоматологии. Одной из нерешенных проблем в функционировании стоматологической службы в настоящее время является отсутствие научно обоснованного ресурсного обеспечения. Новые условия функционирования отрасли предъявляют повышенные требования к кадровому потенциалу в стоматологии. На год анализа (2006 г.) в Белгородской области в системе Минздрава РФ трудилось 342 врача стоматологического профиля, в том числе стоматологи-терапевты - 41,5%, стоматологи-ортопеды - 22,5%, стоматологи-хирурги - 12,6%, стоматологи детские - 9,4%, стоматологи -7,6%, ортодонты — 3,8% и челюстно-лицевые хирурги — 2,6% (таблица 3.1 и рисунок 3.1). Доля врачей стоматологов всех профилей Белгородской области составила 6,1% от общей численности врачей. Анализ показал, что обеспеченность стоматологами терапевтического профиля1 в Белгородской области составила 1,32 (в РФ -2,20 по ЦФО - 2,36), стоматологами-ортопедами - 0,51 (в РФ - 0,56, по ЦФО - 0,66), стоматологами хирургического профиля2) - 0,34 (в РФ - 0,39, по ЦФО - 0,47) и ортодонтами - 0,09 (в РФ - 0,13, по ЦФО - 0,17) (таблица 3.2). Обеспеченность населения Белгородской области стоматологами всех профилей за период изучения (2001-2006 г.г.) снизилась с 2,46 до 2,26 на 10 тысяч населения (в РФ незначительно увеличилось с 3,27 до 3,28, в ЦФО снизилась с 3,78 до 3,67). Снижение показателя обеспеченности на 10 тысяч населения отмечалось у стоматологов терапевтического профиля - с 1,63 до 1,32; обеспеченность стоматологами-ортопедами увеличилась с 0,49 до 0,51 , стоматологами хирургического профиля - с 0,28 до 0,34; ортодонтами — с 0,05 до 0,1 на 10 тысяч населения.
Планирование стоматологической помощи требует анализа укомплектованности врачебными кадрами. Изучение показало, что укомплектованность врачами стоматологами всех профилей в Белгородской области составила 73,75% (в РФ - 86,6%, в ЦФО - 83,0%), укомплектованность суммарно стоматологами и зубными врачами в государственных ЛПУ - 99,0% (по РФ - 90,2%, в ЦФО - 86,9%). Зубные врачи в отдельных случаях (особенно на селе) работают на ставке стоматолога, поэтому показатель укомплектованности зубными врачами в Белгородской области составил 151,6% и был выше, чем в РФ - 99,1% и в ЦФО-99,3%.
Мониторирование стоматологической заболеваемости населения Белгородской области
Как. показал, анализ стоматологической заболеваемости населения Белгородской области ее общий уровень с 1997 по 2005 годы снизился на 3,99% (с 647,74 случаев до 621,87 случаев на 1000 населения соответственно) (табл. 4.1). Согласно данных прогноза (рис. 4.1) стоматологическая, заболеваемость населения в этом регионе имеет тенденцию к дальнейшему снижению. Ожидается, что она составит к 2007 году 594,80 случаев на 1000 населения, что может быть связано, с одной стороны — с углублением рыночных отношений в стоматологическую службу и переводом ее на полную самоокупаемость, а с другой - с ростом стоимости стоматологических услуг.
В качестве метода прогнозирования динамики ряда показателей, характеризующих основные показатели стоматологической заболеваемости, деятельности и ресурсного обеспечения1 был выбран метод экспоненциального сглаживания.
Экспоненциальное сглаживание - это очень популярный метод прогнозирования многих временных рядов. Исторически метод был независимо открыт Броуном и Холтом.
Простая и прагматически ясная модель временного ряда имеет следующий вид: Xt = b + st где b - константа и є (эпсилон) - случайная ошибка. Константа Ъ относительно стабильна на каждом временном интервале, но может также медленно изменяться со временем. Один из интуитивно ясных способов выделения Ъ состоит в том, чтобы использовать сглаживание скользящим средним, в котором последним наблюдениям приписываются большие веса, чем предпоследним, предпоследним большие веса, чем пред-предпоследним и т.д. Простое экспоненциальное именно так и устроено. Здесь более старым наблюдениям приписываются экспоненциально убывающие веса, при этом, в отличие от скользящего среднего, учитываются все предшествующие наблюдения ряда, а не те, что попали в определенное окно. Точная формула простого экспоненциального сглаживания имеет следующий вид:
Когда эта формула применяется рекурсивно, то каждое новое сглаженное значение (которое является также прогнозом) вычисляется как взвешенное среднее текущего наблюдения и сглаженного ряда. Очевидно, результат сглаживания зависит от параметра а (альфа). Если а равно 1, то предыдущие наблюдения полностью игнорируются. Если а равно 0, то игнорируются текущие наблюдения. Значения а между 0, 1 дают промежуточные результаты.
Из всех стоматологических заболеваний наибольший уровень соответствует заболеваемости населения кариесом, уровень которого, как и общий уровень стоматологической заболеваемости; снизился? за указанный период на 4,95%о (с 501,82 случая до 476,98 случаев на 1000 населения соответственно) (табл: 4. Г, рис: 4.2). Анализ прогноза1 заболеваемости кариесом до 2007 года указывает на снижение его уровня до 447,28 случаев к этому году. Следует отметить, что наибольший; уровень заболеваемости населения1, кариесом наблюдался» в 2002. году (512,73 случая на 1.000 населения), что можно, объяснить, повышением уровня охвата декретированных групп населения: профилактическими стоматологическими осмотрами...
На втором месте по- распространенности стоматологических заболеваний1 среди населения?Белгородской; области стоит пульпит, уровень, которого; практически: за анализируемый период сохранился- на прежних значениях (98 60 случаев — в 1997 году и 98; 17 случаев - в 2005 году соответственно на 1000 населения) с тенденцией к росту до 99,61 случаев — в 2007 году (табл. 4.1; рис. 4.3);
Структура стоматологической заболеваемости населения Белгородской: областишо данным за 1997 — 2005 годы представлена в табл. 4.2, из которой видно, что? наибольший удельный как в 1997, так и в 2005 году занимает заболеваемость кариесом (77,473% в 1997г. и 76,701% - в 2005 году); на втором месте пульпит (15,221% и 15,786%) соответственно), на третьем месте - периодонтит (4,913% и 5,146% соответственно).
Для общей характеристики деятельности стоматологической службы Белгородское области нами- использовались такие показатели, как уровень посещаемости населенияшрачей стоматологического профиля; посещаемость населением врачей в- зависимости от района проживания; охвата населения зубопротезированием,. санации полости, рта; характеристика объема: выполненных работ врачами стоматологического профиля в УЕТ и др;
Посещаемость населением врачей стоматологического профиля в зависимости от района Белгородской области по данным.за 2001 - 2005 годы представлена в табл. 4.3, из которой видно, что ее общий уровень снизился на 12,1% (с 1223,8 посещений до 1076,7 посещений на 1000 населения соответственно). По данным прогноза посещаемость населения врачей стоматологического профиля-в Белгородской области в целом снизился до 860,08 случаев на 1000 человек в 2007 году (рис. 4.4). Следует отметить, что уровень посещаемости населением, врачей стоматологического профиля имеет значительные колебания в зависимости от района области. Так, наибольший рост посещаемости врачей стоматологического профиля зарегистрировано в Красногвардейском (на +64,%), в Вейделевском (на +62%) в Ракитянском (на 48,5%), в Красненском (на 38,7%) и в др. районах (табл. 4.3), а снижение - в г. Старый Оскол (на - 31,8%), в Волоконовском (на - 28,7%), в Ивнянском,(на - 27,2%), в Белгородском (на- 19,6%) и др.
Число- лиц, получивших зубные протезы, в зависимости от района области по данным за 2001 - 2005 годы представлено в-табл. 4.4, из которой видно, что общий- уровень охвата населения протезированием в среднем по области снизился с 18,6 случаев в 2001 году до Л 7,6 случаев - в 2005 году на 1000 человек соответственно, т.е. на 5,4 %. Если в 2001 году этот показатель превышал среднеобластное значение в 8 районах области, то в 2005 году -только в 6 районах. Как в 2001 году, так и в 2005 году показатель охвата населения протезированием зубов превышал среднеобластные значения в таких районах, как Губкинский, Алсксссвский, Боррісовский, Шсбскинский, а также г. Губкин и Белгород. Анализ прогноза (рис. 4.5) показывает, что ожидается дальнейшее снижение охвата населения протезированием зубов до 17,3 L случаев на 1000 человек.
Алгоритмизация дифференциально-диагностических схем ситуационного управления в стоматологической практике
Как известно, обращение пациента с острой зубной болью ставит перед врачом сложную диагностическую и лечебную задачу. Ввиду неотложного характера состояния пациента диагностический поиск и выбор оптимальной тактики лечения должны проводиться-в минимальное время, а принимаемые решения должны быть достоверными. Эти одновременно выдвигаемые требования противоречат друг другу, и поэтому в каждом конкретном клиническом случае решение такой задачи врачом может проводиться толькосредствами нелинейной оптимизации-.
Стратегия нелинейной оптимизации при курации пациента с острой зубной болью может быть как минимаксной, так и максиминовой. В первом-варианте речь идет о необходимости минимизировать риск принимаемого решения для пациента. Во втором варианте требуется добиться максимального выигрыша пациента, то есть обеспечить, возможно большую функциональность зуба.
Круг заболеваний и синдромов, могущих сопровождаться острой зубной болью, весьма велик (таблица 5.1.). Дифференциально-диагностический список при острой зубной боли оказывается более коротким, поскольку не каждому потенциально диагностируемому состоянию соответствует своя тактика лечения. Таким образом, задача диагностики и лечения острой зубной боли является не только задачей нелинейной оптимизации, но и задачей ситуационного управления.
Разумеется, что врач решает эту задачу эвристически, руководствуясь интуицией и врачебным опытом. Высококвалифицированного клинициста от начинающего врача отличает не объём теоретических знаний, а в первую очередь использование скрытых правил, приобретаемых в результате индивидуального опыта. Критериями отнесения правил к скрытым являются отсутствие их в учебниках, инструкциях и руководствах, а также неосознанный характер их использования самим специалистом. Однако интуитивный характер применяемых специалистом знаний и правил не означает, что они не могут быть выявлены и описаны средствами формальной логики.
С конца 60-х годов главным средством формализации знаний высококвалифицированных специалистов в медицине и других трудноформализуемых предметных областях оказывалось создание и использование экспертных систем. В- основе экспертных систем лежит база знаний, которая может быть описана, как совокупность правил вида "если -то".
Целью настоящей работы явилась разработка вычислительной системы, которая позволяла бы врачу при обращении пациента с острой зубной болью в короткие сроки принять обоснованное решение об оптимальных лечебно-диагностических действий по стратегии максимин.
Наибольшее число ошибок при лечении зубов приходится.на пульпит. Причиной такого положения, по данным литературы, является несовершенство диагностики и дифференциальной диагностики различных состояний пульпы и в том числе ее воспалительных заболеваний. Использование различных и подчас достаточно сложных классификаций, пульпита, основанных не столько на клинических, сколько на патологоанатомических данных, затрудняет постановку точного диагноза, а тем самым и препятствует правильному выбору наиболее целесообразного метода лечения, пульпита. На течение воспалительного процесса в пульпе влияют возраст, анатомогистологические особенности, свойственные разным группам зубов, общая иммунологическая реактивность и состояние сенсибилизации организма к тому или иному виду бактериального раздражителя. К сожалению, эти существенные факторы трудно поддаются учёту и анализу. Именно эти соображения привели нас к работе над вычислительной системой, призванной оптимизировать тактику врача при подозрении на пульпит.
Традиционно разработчики систем поддержки принятия решений в медицине, так же, как и разработчики диагностических алгоритмов делают основной акцент на адекватности и достоверности правил вида "если - то".
Однако адекватность применяемых правил не означает эффективности применения системы, построенной на их основе.
Большинство экспертных систем и систем поддержки принятия решений в медицине, известных в настоящее время, объединено общим существенным недостатком, снижающим эффективность их применения в клинической практике. Речь идет о детерминизме присвоения значений "истина" или "ложь" в точках ветвления системы в процессе решения задачи классификации даже в тех случаях, когда вероятность совершения пользователем ошибки, как первого, так и второго рода значительно отличается от нуля (рисунок 5.1.).
Другими словами, при использовании совокупности правил "если - то" время от времени возникает необходимость ответа на вопрос о выполнении или невыполнении некоторого условия. В нашем случае таким условием является наличие или отсутствие того или иного диагностического признака, например диффузного или очагового характера изменений пульпы. При принятии решения о наличии или отсутствии признака может быть допущена ошибка первого рода (ложноположительный ответ), либо второго рода (ложноотрицательный ответ).
Поскольку задачами классификации в равной мере являются задача диагностики и задача выбора тактики лечения, то высокая вероятность допущения ошибки первого или второго рода в узлах дерева решений низкого порядка приводит к резкому росту вероятности ошибок в узлах дерева решений высокого порядка, причём истинность последующих решений принципиального значения не имеет (рисунок 5.2.). Так, например, врачебная ошибка в дифференцировании формы воспаления пульпы ведет к применению одного из методов сохранения жизнеспособной пульпы, и будет иметь следствием неблагоприятный исход заболевания при безусловной адекватности самого правила "если - то". Ещё более важным отрицательным последствием ошибки окажется отказ данного врача от применения методов, сохранения жизнеспособности пульпы в. будущем, даже при» наличии чётких показаний.
Ранее было показано, что применение методов нечёткой логики позволяет построить вычислительную систему, минимизирующую вероятность принятия неправильного решения в критичных условиях. Главной особенностью нечёткой логики является возможность ответа на вопрос о выполнении или невыполнении некоторого условия не только одним из двух вариантов - "да" или "нет", но также и вариантами "возможно да" и "возможно нет". Методы нечёткой логики отличаются друг от друга именно способами определения вероятностей достоверности положительного и отрицательного ответов. Наиболее пригодными для медицинских классификационных задач оказываются такие способы, как разукрупнение запроса (позволяет заменить нечёткий ответ на чёткий в каждом из более мелких запросов), и присвоение коэффициентов значимости каждому из запрашиваемых признаков.
![Совершенствование организации онкологической помощи на основе медико-статистического анализа (на примере Хабаровского края) [Электронный ресурс]](/i/i/4396/204034.png "Совершенствование организации онкологической помощи на основе медико-статистического анализа (на примере Хабаровского края) [Электронный ресурс] Брянцева Анна Игоревна")
