Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Проблемы реформирования здравоохранения глазами отечественных и зарубежных ученых 11
ГЛАВА II. Методы и материалы исследования 42
ГЛАВА III. Медико-демографические особенности Самарской области 61
ГЛАВА IV. Медицинские услуги населению: демографическая и экономическая характеристики 91
ГЛАВА V. Результаты медико-социологического исследования жителей Самарской области и иногородних пациентов 143
1 . Оценка качества медицинской помощи 143
2. Результаты медико-социологического исследования пожилых пациентов 156
3. Результаты социологического исследования иногородних пациентов 165
Заключение 274
Выводы и предложения 286
Список литературы 290
Приложение
- Проблемы реформирования здравоохранения глазами отечественных и зарубежных ученых
- Медико-демографические особенности Самарской области
- Медицинские услуги населению: демографическая и экономическая характеристики
- Оценка качества медицинской помощи
Введение к работе
--- Актуальность исследования.
Дальнейшее развитие России тесно связано с укреплением здоровья ее населения. Состояние здоровья граждан является не только одной из характеристик благополучия страны, но и непременным атрибутом планируемых изменений в экономике и социальной политике. Вывести страну из экономического кризиса, разразившегося в 90-е годы, могут только здоровые люди, ощущающие заботу о себе и своих детях государства, уверенные в завтрашнем дне.
Здравоохранение России является именно той отраслью, которая может укрепить эту уверенность или вызвать разочарование в политике государства. Вот почему вопросы реформирования здравоохранения стоят перед страной и обществом достаточно остро. Недаром все чаще слышатся призывы руководителей государства, политиков, ученых не только увеличивать финансовое обеспечение здравоохранения, но и проводить в отрасли реформы, направленные на совершенствование организации медицинской помощи, бережное и экономное использование ресурсов здравоохранения (Вялков А.И., 1999, Линденбратен А.Л., 2004, Максимова Т.М., 2000, Стародубов В.И., Хальфин Р.А., Какорина Е.П., 2005, Тишук Е. А., 2003, Тишук Е.А., Щепин В.О., 2003, 2006, Хальфин Р.А., 2003, Щепин О.П., Медик В.А., Стародубов В.И., 2005, Щепин О.П. 1999, 2006).
Достичь же этого можно, изменяя организационные технологии, обязательно используя при этом данные о демографической ситуации и ее прогнозе, об экономических показателях деятельности лечебных учреждений, применяя комплексный подход к планированию деятельности ЛПУ, учитывающий многие факторы, в том числе состояние здоровья, доступность медицинской помощи, возможности интегрирования усилий по ресурсообеспечению.
Реформирование и реструктуризация здравоохранения России во многом складывается из проводимых мероприятий по анализу и совершенство-
5 ванию медицинской помощи в регионах страны. И одним из таких полигонов по отработке многих методов, относящихся к новым организационным технологиям, уже много лет выступает Самарская область, где был проведен эксперимент по внедрению «нового хозяйственного механизма», отработаны различные формы оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, опробовано одноканальное финансирование лечебных учреждений, фондодержание первичного звена медицинской помощи, система внутриучрежденческого взаиморасчета, проведены интересные медико-социологические исследования и т.д.
Актуальность диссертационной работы обусловлена возросшей потребностью общества в совершенствовании организации медицинской помощи, для чего применение многолетнего опыта Самарской области является весьма полезным и своевременным.
Цель работы: изучить значение демографических и экономических факторов в совершенствовании организации медицинской помощи населению
Самарской области.
В соответствии с целью поставлены следующие задачи:
проанализировать современные медико-демографические и экономические факторы, и их влияние на оказании медицинской помощи по ее основным видам в Самарской области;
проанализировать состояние здоровья населения, используя данные о заболеваемости по обращаемости, смертности и самооценки состояния здоровья гражданами при социологическом исследовании;
разработать методику дифференцированного подушевого финансирования в системе ОМС с использованием характеристики здоровья населения;
провести сравнительный анализ различных методов оплаты медицинских услуг;
5. изучить мнение жителей области и руководителей лечебно-
профилактических учреждений об организации медицинской помощи в области;
6. определить методические подходы к реструктуризации системы здравоохранения Самарской области.
Научная новизна исследования.
Проведен углубленный анализ демографической ситуации в высокоурбанизированном регионе с выделением факторов, влияющих на планирование реструктуризации системы здравоохранения.
Проанализированы объемные и финансовые показатели деятельности системы здравоохранения Самарской области с медико-экономическим заключением о рациональности использования имеющихся мощностей лечебно-профилактических учреждений.
Разработана модель формирования дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинской помощи с применением индексов, характеризующих состояние здоровья.
Доказана необходимость комплексного подхода к определению больничной сети муниципальных образований с применением показателей, характеризующих состояние здоровья населения, демографическую ситуацию, ресурсообеспечение здравоохранения.
Даны научные обоснования для организации медицинских округов с созданиием в них межмуниципальных (окружных) медицинских организаций, предназначенных для оказания помощи по экстренным показаниям.
Разработана математическая модель оптимизации инфраструктуры системы здравоохранения.
Доказана эффективность применения демографических и экономических факторов при реструктуризации системы здравоохранения с использованием экономических методов управления лечебными учреждениями.
7 Научно-практическая значимость.
В результате исследования были определены пути оптимизации организации медицинской помощи, учитывающие влияние демографических и экономических факторов на реструктуризацию здравоохранения.
Проанализированные в результате исследования демографические тенденции в Самарской области, характеризующиеся низкой рождаемостью, высокой смертностью особенно в трудоспособном возрасте, увеличением доли лиц старших возрастных групп населения, позволяют принимать адекватные управленческие решения для организации медицинской помощи в регионе в целом и в отдельных муниципальных образованиях.
Разработанная методика расчета дифференцированных подушевых нормативов при планировании финансовых ресурсов (подушевых ставок) Программы государственных гарантий оказания населению области бесплатной медицинской помощи и Территориальной программы обязательного медицинского страхования позволяет распределять финансовые ресурсы в соответствии с истинной потребностью в медицинской помощи.
Медико-социологические исследования, проводимые среди населения и медицинских работников, являются составной частью программы изучения состояния здоровья населения региона и контроля за качеством оказания медицинской помощи.
Эффективное и рациональное использование коечного фонда различных муниципальных медицинских образований стало возможным благодаря применению модели определения необходимого числа больничных коек для круглосуточного стационарного лечения в зависимости от различных факторов, характеризующих состояние здоровья населения: доступности специализированной медицинской помощи, особенностей демографической ситуации и ресурсообеспечения данного образования.
Организация медицинских округов с созданием в них окружных госпиталей для специализированной помощи по экстренным показаниям позволяет не только улучшить качество медицинской помощи этой категории пациен-
8 тов, но и эффективно перераспределять ресурсы здравоохранения.
Результаты исследования послужили материалом для докладов, ин-формационных писем, учебных пособий, разработки целевых программ и проектов.
Положения, выносимые на защиту.
Медико-демографическая характеристика населения, экономическая оценка медицинских услуг являются одними из важных факторов, которые необходимо учитывать при планировании мероприятий по совершенствованию медицинской помощи в области.
Оценка качества медицинской помощи населением при социологических исследованиях выступает одним из важных критериев в комплексной оценке работы медицинских организаций.
Состояние здоровья населения является обязательным компонентом для определения дифференцированных нормативов финансирования лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований.
Реструктуризацию системы муниципального здравоохранения целесообразно проводить путем организации медицинских округов с созданием в них межмуниципальных (окружных) госпиталей для оказания специализированной медицинской помощи, в том числе по экстренным показаниям, с перепрофилированием освобождающегося коечного фонда для отделений долечивания, медико-социальной помощи, хосписов и т.д.
Апробация результатов исследования.
Материалы диссертации обсуждались на отдельческой и межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (2007г.). Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
на заседаниях коллегии Министерства здравоохранения РФ (2003),
на заседаниях коллегии Министерства здравоохранения Самарской области (2000-2003),
- на заседании комиссии по здравоохранению Самарской областной
Думы (2001), г ч
на совещании в Правительстве Самарской области (2002), \_
на совещаниях с руководителями лечебно-профилактических учреждений Самарской области (2000-2004),
на заседаниях Ученого Совета Самарского государственного медицинского университета (2002, 2004),
на совещаниях в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (2000, 2003),
на межкафедральных конференциях СамГМУ (2004, 2005),
на международных семинарах по геронтологии и гериатрии (Самара, ' 1999,2003),
на региональных научно-практических конференциях (Самара, 2000, 2002, 2004, Тольятти, 2001, 2002, 2004),
на научно-практических конференциях, посвященных 10-летию обязательного медицинского страхования в Российской Федерации (Самара, Волгоград, Воронеж, Казань, Ижевск, 2003),
- на научно-практических конференциях в НИИ им. Н.А.Семашко
(2002), ГУННИИ общественного здоровья РАМН (2003).
Результаты исследования использовались при планировании и организации медико-социальной помощи Министерством здравоохранения Самарской области.
Материалы диссертации легли в основу формирования основных нормативных документов обязательного медицинского страхования Самарской области (Территориальной программы, Тарифного соглашения, Порядка оплаты медицинских услуг). Комплекс мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи, разработанный автором, применен в Московской области.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, медицинского страхования Са-
10 марского государственного медицинского университета, на кафедрах Самарской плановой Академии, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Кировской медицинской Академии, используются при разработке методических рекомендаций и учебных пособий (СамГМУ, 2005-2006).
По материалам диссертации опубликовано 59 печатных работ, из них 1 монография.
Проблемы реформирования здравоохранения глазами отечественных и зарубежных ученых
Здравоохранение РФ находится в сложных условиях затянувшегося реформирования. Накопившиеся проблемы отечественного здравоохранения по мнению многих ученых: О.П. Щепина 1999, 2000, 2004, 2005, В.К. Овча-рова 1999, 2004, А.И. Вялкова 2001, Ю.П. Лисицына 1998, 2001, 2003, 2005, Т.М. Максимовой 2000, 2003, Е.П. Какориной 2001, А.В. Решетникова 2002, В.Ю. Семенова 1996, 1997, В.И. Стародубова 1977, 2004, 2005, Е.А. Тишук 2001, 2003, И.М. Шеймана 1998, 2000, В.О. Щепина 2003, 2005, И.Н. Денисова 2003, необходимо решать путем модернизации отрасли.
Одним из механизмов модернизации системы здравоохранения является приоритетный национальный проект «Здоровье», который разработан Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Этот проект отражает основные направления совершенствования здравоохранения на период до 2009 года, а также включает задачи по наиболее полному обеспечению населения высокотехнологичной медицинской помощью.
Большое внимание национальным проектам уделено в послании Президента РФ Федеральному собранию РФ от 26.04.07. Главная цель проектов, - это инвестиции в человека, повышение качества жизни.
В посланиях Президента РФ Федеральному собранию РФ от 26.05.04, от 25.04.05 основными направлениями в здравоохранении определены: повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения, профилактика заболеваний, обеспечение государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, снижение заболеваемости и смертности, увеличение ожидаемой продолжительности жизни.
В условиях хронического дефицита ресурсов здравоохранения особую актуальность приобретает их сосредоточение на приоритетных направлениях вместо распыления по всему спектру возникающих задач (Концептуальные подходы к повышению структурной эффективности здравоохранения). Т.М. Максимова, О.Н. Гаенко (2003), А.В. Решетников (2002) указывают на то, что для разработки наиболее эффективной стратегии и тактики медицинского обеспечения населения страны необходимо знание состояния здоровья населения и его мониторинг.
В соответствии с постановлением Совета Министров Правительства РФ от 3 марта 1993 г. №195 осуществляется ежегодная подготовка и публикация докладов о состоянии здоровья населения в РФ.
В Государственном докладе о состоянии здоровья населения РФ в 2004 году представлены основные тенденции и показатели здоровья населения, деятельности здравоохранения.
Отмечено, что численность постоянного населения РФ продолжает уменьшаться, смертность по-прежнему превышает рождаемость, устойчивую тенденцию приобрело снижение младенческой смертности, продолжается процесс демографического постарения населения.
В 2004 году зафиксировано снижение уровня смертности практически по всем основным классам причин смерти (за исключением болезней органов пищеварения).
Как отмечают В.А. Солодкий, В.И. Перхов, И.Н. Ступаков, И.В. Само-родская (2006) в течение последнего десятилетия в России регистрируется увеличение распространенности практически всех классов болезней. Ухудшение здоровья населения страны обусловлено не только комплексом общих социально-экономических факторов, но и рядом негативных тенденций в системе здравоохранения, одна из которых - несбалансированность структуры оказываемой населению медицинской помощи, характеризующихся сдвигами в сторону высоких и высокозатратных медицинских технологий.
Ю.П. Лисицын (1998) указывает на то, что в существующих социально-экономических условиях состояние репродуктивного здоровья населения, особенно женского остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем, являясь фактором национальной безопасности.
Т.М. Максимова (2000), считает, что на современном этапе реформирования здравоохранения необходимо отказаться от задачи снизить заболеваемость и использовать предстоящее десятилетие для обеспечения адекватной по современным представлениям профилактики и коррекции патологических состояний, добиваясь снижения смертности от ведущих причин смерти, в том числе медицинскими мерами.
В.К. Овчаров, Е.П. Какорина, А.Г. Роговина (2005) предлагают с целью изучения результативности амбулаторно-поликлинической помощи на динамику смертности использовать индекс обратимости нарушений здоровья или индекс обратимости (среднее число случаев заболеваний, приходящихся на каждый случай смерти).
В целом по РФ в 2003 году на каждый случай смерти приходилось 85,83 случая заболеваний по данным обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения. Изучение этого показателя в динамике и связи индекса обратимости со смертностью выявило резкую утрату влияния амбу-латорно-поликлинического звена на уровень смертности в последние годы. Что, по мнению авторов особенно опасно в условиях целенаправленного сокращения коечного фонда стационаров.
Расчет индекса обратимости по регионам и территориям страны, его изучение по нозологиям, в динамике, исследование корреляции со смертностью позволит, как указывают авторы улучшить медицинскую помощь на уровне первичного звена, разрабатывать меры на снижение конкретных причин смерти.
Демографическая ситуация в стране продолжает оставаться неблагоприятной. Как указывают ведущие ученые РФ О.П. Щепин, В.К. Овчаров (2004) депопуляция переросла из региональной и этнической проблемы в национальную проблему. Она затронула практически все территории РФ и почти все этнические группы. В 27 регионах страны число умерших в 2-3 раза превышает число родившихся. Острота депопуляции формируется за счет не
только низкой рождаемости, но и высокой смертности населения. За последнее время рост числа умерших отмечается в 77 субъектах РФ. Естественно, высокая смертность обусловливает низкую ожидаемую продолжительность жизни. По данному показателю для мужчин Россия занимает 134-е место в мире, для женщин - 100-е место.
По мнению ряда авторов О.П. Щепина, В.К Овчарова (2004), Е.А. Ти-шука (2003), М.А.Татарникова (2006) негативные тенденции демографического развития не отвечают стратегическим интересам развития России, и представляет угрозу национальной безопасности, угрозу перспективам дальнейшего социально-экономического развития России.
Особенно эта опасность выделяется на фоне таких геополитических проблем РФ, как низкая плотность населения в наименее освоенных территориях Севера, Сибири и Дальнего Востока, перенаселения ряда окружающих стран, наличии у них территориальных претензий к России.
Подтверждением серьезности ситуации служат данные прогноза в нашей стране на период до 2050 г., который предполагает дальнейшее снижение численности населения РФ, его постарение, увеличение демографической нагрузки на трудоспособное население (О возможных путях демографического развития России в первой половине XXI века).
В настоящее время не только в России, но и в развитых странах мира наблюдается демографическое постарение населения, выражающееся в увеличении абсолютной численности и доли пожилого и старческого возраста в составе населения (Концептуальные подходы к повышению структурной эффективности здравоохранения).
Процесс старения вызывает серьезные демографические, экономические, общественные, социопсихологические, культурные и медицинские последствия. Старение современного общества, как указывает Е.И. Холостова (2000), влечет за собой ряд проблем: демографические, изменения в сфере социальных отношений, перемены на рынке труда, изменения функциональных способностей и состояний здоровья пожилых.
Медико-демографические особенности Самарской области
Всего удельный вес городских жителей составляет в области 80,5%, то есть, область высоко урбанизирована. Самая большая численность населения области приходилась на 1996 год, когда на территории области проживало 3308,8 тысяч человек. С тех пор население области ежегодно уменьшалось, и к 2006 году ее численность составила 3189 тысяч человек или почти на 120 тысяч меньше (на 3,5%) (рис.3.1).
Аналогичная тенденция наблюдалась и в других городах области, за исключением г. Тольятти, где, наоборот, регистрируется ежегодное увеличение числа жителей: например, с 1990 года численность города увеличилась с 640, 3 тыс. человек до 728,5 (на 13,8%) (перепись 2002 года).
Ежегодное уменьшение численности населения Самарской области в среднем на 0,65% сопоставимо с показателем по Приволжскому округу (0,65%). В то же время в округе имеются территории, где уменьшение численности населения менее выражено (Республика Башкортостан, Республика Татарстан - 0 - 0,25%). В некоторых областях, наоборот, уменьшение численности населения более значительно - 1% - 1,3% (Пензенская, Кировская области).
Возрастной состав населения Самарской области характеризуется рос 63 том удельного веса лиц старших возрастов (постарение населения). Этот процесс характерен не только для Самарской области, в той или иной степени постарение населения коснулось большинства регионов России.
В Самарской области доля лиц старше трудоспособного возраста увеличивается ежегодно, начиная с 1990 года. На рисунке 3.2 показано, что удельный вес указанной возрастной группы составлял в 1990 году 18,6%, в 2002 году он увеличился до 21%, а в 2005 году составил 21,3%. 1990г. 2002г. 2005г.
Общее число лиц пенсионного возраста увеличилось с 602,8 тысяч человек в 1990 году до 679,9 тысяч в 2005 году или на 13%.
В то же время в области увеличилось число лиц, относящихся к самым старшим возрастным группам. Так за указанный период число лиц старше 85 лет возросло с 19.8 тысяч человек до 28 тысяч, при этом число лиц старше 100 лет увеличилось в 4 раза, они составляли в 2005 году более 400 человек.
Следует отметить, что, если в Самарской области и в последние годы отмечается увеличение доли лиц старших возрастов, то в целом по России и в Приволжском федеральном округе этот процесс несколько стабилизировался (рис. 3.3). Так, если удельный вес лиц старше трудоспособного возраста составлял в Российской Федерации в 2002 году 20,7%, то в 2005 году этот показатель уменьшился до 20,3%. Аналогичные показатели по Приволжскому федеральному округу составили: в 2002 году 20,7%, в 2005 году - 20,6%.
Таким образом, в Самарской области постарение более выражено, чем в целом по России и по Поволжью.
Этот вывод подтверждается, если рассмотреть отдельно возрастную структуру среди мужчин и женщин.
Среди мужчин лица старше трудоспособного возраста составляют (2005 год) 13,2% (по РФ - 12,7%, по ПФО - 12,8%). Среди территорий, относящихся к Приволжскому федеральному округу, выше показатели только в 4 областях (Пензенская, Саратовская, Ульяновская, Нижегородская).
Значительно выше этот показатель среди женщин. В Самарской области доля женщин пенсионного возраста составила в 2005 году 28,1%). Это больше, чем в среднем по Российской Федерации и Приволжскому федеральному округу (соответственно 26,9% и 27,2% ). В пяти регионах округа этот показатель еще выше (Республика Марий Эл, Пензенская, Кировская, Нижегородская, Саратовская области).
Одновременно в области отмечается на фоне уменьшения численности населения довольно резкое снижение удельного веса лиц моложе трудоспособного возраста, что также является не только серьезной демографической проблемой, но и проблемами экономической и политической.
Абсолютная численность этой возрастной группы уменьшилась значительно: с 757,3 тысяч человек в 1990 году до 497,8 тысяч в 2005 году или на 259,5 тысяч человек. Таким образом, потери этой возрастной группы составили 34,3%. То есть, численность детей и подростков за 15 лет практически сократилась в области на одну треть, что является выражением крайне неблагоприятной демографической тенденции.
Причем, доля лиц, отнесенных к указанной возрастной группе, в Самарской области оказалась ниже, чем в целом по Российской Федерации и в Приволжском Федеральном округе, хотя и там отмечается некоторое уменьшение удельного веса детей и подростков (рис. 3. 5).
Следует подчеркнуть, что по этому вопросу проблемы существуют и у мужчин, и у женщин. Так, в Самарской области среди мужчин дети и подростки составляют только 17,3% (2005 год) (по РФ - 18,5%, по ПФО - 18,9%), причем, в ПФО хуже показатели только в Пензенской и Нижегородской областях.
Среди женщин дети и подростки составили в 2005 году только 14% ( по РФ - 15,3%, по ПФО - 15,5%). Здесь также более низкие показатели, чем в Самарской области, отмечены в Приволжском округе только в Пензенской и Нижегородских областях. В то же время коэффициенты демографической нагрузки в Самарской области несколько ниже, чем средние показатели по Российской Федерации и Приволжскому федеральному округу (рис. 3. 6). Так, в области на 1000 человек трудоспособного возраста приходится 622 человека нетрудоспособных возрастов. Аналогичные показатели по РФ и ПФО и составляют 648 и 662.
Нагрузка лицами пенсионного возраста значительно больше, чем лицами моложе трудоспособного возраста - соответственно 341 и 281 на 1000 человек трудоспособного возраста, что является отражением сложившейся возрастной структуры в области.
Наряду с выраженным постарением населения Самарской области, здесь отмечается процесс феминизации населения. По данным последней переписи мужчины составляют 46,3%, женщины - 53,7%. На 1000 мужчин в области приходится 1158 женщин. Это соотношение несколько изменилось в последние годы (в 1995 году показатель составлял 1142).
Средние показатели по Российской Федерации и Приволжскому федеральному, округу меньше, чем в Самарской области: соответственно ! 139 и 1141.
Соотношение женщин и мужчин заметно изменяется с возрастом. В старшей возрастной группе (среди пенсионеров по возрасту) на 1000 мужчин приходится 2196 женщин.
Средний возраст жителей Самарской области больше, чем средний возраст жителей России (рис. 3.7), что также говорит о более выраженном процессе демографического постарения.
Так, средний возраст жителей Самарской области составляет 38,3 года (у мужчин - 35,7, у женщин 40,6), по РФ соответствующие показатели составляют 37,8, 35,2 и 40,1.
Причем, в Самарской области средний возраст в городах больше, чем в сельской местности, и составляет в г. Самаре, например, 39,6 года (у мужчин - 36,7, у женщин - 41,9). И это, несмотря, на то, что в сельской местности доля лиц старших возрастов больше, чем в городах: соответственно 22,5% и 20,3%). Дело в том, что удельный вес лиц моложе трудоспособного возраста в сельской местности также больше, чем в городах: 20,9% и 17,3% .
Медицинские услуги населению: демографическая и экономическая характеристики
В доступной нам литературе имеется довольно обширный материал о различных видах медицинской помощи, оказываемых населению, с подробными статистическими выкладками. Но в то же время практически не встречаются работы, где статистические данные сопровождались бы расчетами стоимости лечения в разных возрастных группах в разрезе различных классов заболеваний.
Получить эти данные практически можно было лишь одним путем: анализируя счета за медицинские услуги, которые поступили в страховые медицинские организации. Наша задача была облегчена тем, что с 2005 года в Самарской области была введена единая система оплаты медицинской помощи, основанная на оплате за фактически выполненные медицинские услуги, где бы эти услуги не были оказаны: в круглосуточном или дневном стационарах, в поликлиниках, диспансерах и т.д.
Так как все данные о пролеченных больных концентрируются в Территориальном фонде ОМС, где формируется единая база данных, то разработка различных показателей, их вычисление и анализ производились на базе этого учреждения.
Стоимость всех видов медицинской помощи рассчитывалась по утвержденному прейскуранту цен, который в свою очередь составлен на базе Тарифного соглашения, где четко определены стоимости единицы каждого вида услуг на сельском, городском и клиническом уровне.
Таким образом, были изучены объемы помощи лицам разных возрастных групп и ее стоимость по классам заболеваний, проведен анализ полученных показателей, который представляет с нашей точки зрения определенную научную и практическую ценность. 4.1.Стационарная помощь.
Самый высокий уровень госпитализации приходится на самую старшую возрастную группу (80 лет и старше) - 231,1 госпитализации на 1000 человек. Второе ранговое место занимает группа пенсионеров в возрасте 60 лет и старше — 182,9 госпитализации на 1000.
Достаточно высокий уровень госпитализации зарегистрирован у детей и подростков: 178,5 на 1000. Самый малый уровень стационарной помощи отмечается в группе 18-59 лет- 141,0 на 1000. Следует отметить, что указанные показатели госпитализированной заболеваемости за 2005-2006 годы отличаются от показателей 2000 года, когда в старшей возрастной группе (80 лет и старше) уровень госпитализации был в 2 раза ниже — 122 на 1000. Это говорит от возросшей доступности для старых людей стационарной помощи при увеличении потребности в ней.
Госпитализированная заболеваемость по некоторым классам болезней и возрастным группам представлена в таблице 4.1.
Как видно из таблицы (4.1), у детей и подростков самый высокий уровень госпитализации отмечается у пациентов, страдающими болезнями органов дыхания — 26,8 на 1000. На втором месте с показателем вдвое меньшим, чем предыдущий, болезни перинатального периода и травмы и отравления — 13,7 на 1000. Пациенты с болезнями органов пищеварения по частоте госпитализации занимают третье место - 12,9 на 1000.
В возрастной группе 18-59 лет первое место по частоте госпитализации занимают беременные и родившие женщины — 23,4 на 1000. На второе место вышли пациенты с болезнями мочеполовой системы, число которых заметно увеличилось за последние годы, - 14,9 на 1000. На третьем месте с уровнем госпитализации 14,2 на 1000 — больные с травмами и отравлениями, следом Таблица 4.1.
Беременность, роды 23,6 Отд. состояния, возникающие в перинатальном периоде 13,7 пациенты, страдающие заболеваниями органов пищеварения(13,5 на 1000). Лишь за ними - пациенты с болезнями системы кровообращения — 13,0 на 1000 (5-е ранговое место).
Следует заметить, что такое распределение госпитализированной заболеваемости по ранговым местам не соответствует истинной потребности в стационарной помощи. Достаточно привести некоторые показатели: от болезней системы кровообращения в рассматриваемом возрасте умирает больше всего пациентов, из них 77%(!) умирают вне больниц. Чуть меньше аналогичный показатель при болезнях органов дыхания -65%, а по уровню госпитализации эти пациенты занимают только 6-е место с показателем 7,1 на 1000.
Таким образом, отмечается парадоксальное явление, когда пациенты с болезнями органов пищеварения госпитализируются в трудоспособном возрасте чаще, чем больные с заболеваниями сердца и сосудов. Это говорит и о необходимости пересмотреть существующие профили стационарных коек, и об ужесточении экспертизы качества медицинской помощи, в частности, пересмотра показаний для направлений на госпитализацию, чтобы не складывалась ситуация, когда «мы лечим от одних болезней, а умирают от других» и на дому.
В возрастной группе 60-79 лет складывается более понятная ситуация. Там первое место уверенно удерживают пациенты с болезнями системы кровообращения, которые среди всех получивших стационарное лечение составляют довольно большую долю (30%). Уровень госпитализированной заболеваемости по этому классу — 53,4 на 1000 в четыре раза выше, чем в трудоспособном возрасте.
В этой возрастной группе второе ранговое место по уровню стационарной помощи занимают пациенты с болезнями органов пищеварения - 20,7 на 1000, на третьем - онкологические больные - 12,2 на 1000.
Уровни госпитализации больных с легочной патологией и по поводу болезней мочеполовой системы сопоставимы и составляют соответственно 10,3 и 10,9 на 1000. Несколько ниже уровень госпитализации по поводу травм и отравлений - 9,0 на 1000.
В самой старшей возрастной группе 36% всех госпитализаций приходится на пациентов с болезнями сердца и сосудов, уровень госпитализации по этому классу составляет 83,4 на 1000. На втором месте больные, страдающие болезнями органов пищеварения - 27,0 на 1000. Уровень госпитализации с болезнями мочеполовой системы - 15,7 на 1000 тоже достаточно высок (больше, чем в остальных возрастных группах).
Также выше, чем у жителей в возрасте 18-79 лет, уровень госпитализации больных, страдающих легочной патологией - 11,5 на 1000. Если рассмотреть госпитализированную заболеваемость без учета возрастных различий, то видно, что первое место занимает госпитализация по поводу болезней системы кровообращения - 19,1 на 1000, на втором - стационарное лечение пациентов, страдающих болезнями органов пищеварения (14,9 на 1000), на третьем - заболеваниями мочеполовой системы - 14,5 на 1000.
Отчетливо прослеживается увеличение с возрастом госпитализированной заболеваемости по классам «болезни системы кровообращения» и «болезни органов пищеварения».
Если проанализировать длительность стационарного лечения по отдельным классам заболеваний, то выявляется, что с увеличением возраста возрастает средняя длительность пребывания на больничной койке, что отчасти связано с социальными причинами, с которыми приходится считаться, особенно при госпитализации лиц старших возрастов (таблица 4.2).
Так длительность лечения пациентов в возрасте 80 лет и старше, страдающих болезнями сердца и сосудов, на 15,6% больше, чем в группе 18-59 лет. Такая же тенденция отмечается у пациентов с болезнями органов дыхания: средняя длительность лечения в самой старшей возрастной группе на 17% больше, чем в группе, состоящих в основном из лиц трудоспособного возраста. На 16,4 % в старшей группе длительность пребывания больше при рассмотрении госпитализации пациентов с болезнями органов пищеварения.
Представляет интерес то, как распределяются больные различных клинических групп, получившие стационарное лечение, в зависимости от возраста (таблица 4.3).
Как видно из данных таблицы, с новообразованиями в основном госпитализируются лица в возрасте с 18 до 79 лет, на их долю приходится 95% от всех госпитализаций с указанной патологией.
Оценка качества медицинской помощи
По методике, описанной во второй главе, было проведено медико-социологическое исследование жителей области, направленное на изучение качества оказываемой медицинской помощи и ее организации.
При этом оценку «хорошо» дали 22% мужчин и 14%о женщин. 65% мужчин и 71%о женщин оценили медицинскую помощь в поликлинике как удовлетворительную. Как плохую оценивают помощь в поликлинике 10% мужчин и 13% женщин.
Оценку «отлично» медицинской помощи в поликлинике дали только 1% городских жителей и 3% сельских.
Среди городских жителей оценку «хорошо» дало меньшее число респондентов — 16%, среди сельских жителей их оказалось больше— 19%.
Удовлетворительно оценили медицинскую помощь в поликлинике 70%) городских жителей, причем, доли женщин и мужчин, давших такую оценку, были практически одинаковыми — 69% и 70% соответственно.
Из сельских жителей 67%) дали удовлетворительную оценку медицинской помощи в поликлиниках, но мужчин, давших такую оценку, было 60% , а женщин — 75%.
Доля городских жителей, оценивших помощь в поликлинике как плохую, составила 13%), сельских — 11% . Из городских жителей, давших плохую оценку, доля среди мужчин оказалась 14%, среди женщин — 13% . Из сельских жителей, оценивших помощь в поликлинике подобным образом, мужчины составляют 10%) от всех опрошенных, женщины — 12%.
Таким образом, 9 из 10 опрошенных дали положительные оценки медицинской помощи, которую они получили в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В то же время настораживает, что каждого десятого респондента вообще не удовлетворяет организация медицинской помощи в поликлиниках. А ведь это самый распространенный и важный вид медицинской помощи.
Доля респондентов, получавших медицинскую помощь в стационаре в течение последних 3-х лет, составила 35%). Уровень круглосуточной госпитализации респондентов в общем сопоставим с официальными статистическими данными в отношении взрослых жителей.
Среди сельских жителей стационарная помощь более востребована. За последние 3 года лечились в стационаре 50% из них (Р 0,05). Среди мужчин, проживающих в сельской местности, доля получивших такую помощь составила 47%, а среди женщин — 51%.
В целом, можно считать, что в круглосуточных стационарах за послед ниє три года получил лечение каждый третий из проживающих в городах, и каждый второй из проживающих в сельской местности жителей Самарской области. Увеличение уровня круглосуточной госпитализации в сельской местности обусловлено, прежде всего, демографическими особенностями: в сельской местности более выражено постарение населения и, следовательно, потребность в госпитализации выше, в том числе и по медико-социальным показаниям.
Из всех респондентов доля лечившихся в стационаре один раз в год составила 34% (среди городских жителей — 33%, среди сельских — 42%).
В целом по области 35% женщин и 31% мужчин, госпитализированных в больницы, находились на стационарном лечении 1 раз в году.
Среди опрошенных сельских жителей, лечившихся в стационаре по 1-му разу в год, доли мужчин и женщин практически равны: 43% и 42% соответственно.
Два раза в год находились на стационарном лечении 8% из всех опрошенных, причем, среди мужчин доля таких респондентов выше, чем среди женщин: соответственно 12% и 5%.
Доля городских жителей, получавших лечение в стационаре 2 раза в год, составила 6%. В стационаре лечились 8% мужчин и 5% женщин.
Среди сельских жителей 2 раза в год лечились примерно 9% респондентов, среди мужчин 13%), среди женщин — 8%.
Более трех раз в год получали помощь в стационаре всего 2% респондентов.
Таким образом, можно сделать предварительный вывод о том, что круглосуточная стационарная помощь в настоящее время более востребована сельскими жителями. В то же время большая кратность госпитализаций на селе, возможно, связана как с возрастом пациентов, имеющих множественную патология и социальные показания для госпитализации, так и с недостаточно радикальным лечением в сельских больницах.
Госпитализации в круглосуточный стационар у 43%) респондентов бы ли обусловлены острыми заболеваниями. Среди мужчин доля госпитализированных по поводу острых заболеваний составила 40%, а среди женщин — 46%.
Среди городских жителей госпитализированы по поводу острой патологии 44%, а среди сельских жителей — 42%.
Из мужчин, проживающих в городе, 42% были госпитализированы по поводу острой патологии. Доля мужчин, проживающих на селе и госпитализированных также по поводу острой патологии, составила 47%.
Из женщин, проживающих в городе, были госпитализированы также по поводу острой патологии 45%.. Среди женщин, проживающих на селе, госпитализированы по поводу острой патологии немного меньше - 40%.
Половина всех получивших стационарное лечение респондентов были госпитализированы по поводу обострения хронических заболеваний. Из всех мужчин доля госпитализированных по данному поводу составила 45%, из всех опрошенных женщин — 46%.
Обострение хронических заболеваний послужило поводом для госпитализации у 46% городских жителей. Из городских жителей-мужчин доля госпитализированных по данному поводу оставила 47%, среди городских женщин — 46%. 47% сельских жителей также госпитализируются с обострениями хронической патологии. Среди мужчин, проживающих на селе, этот повод для госпитализации характерен для 43%, среди женщин — для 48%.
Обращает на себя внимание тот факт, что 11 % опрошенных находились на лечении в круглосуточном стационаре по поводу хронических заболеваний вне обострения. Среди мужчин доля таких пациентов составила 15%, среди женщин — 8%.
