Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Заболеваемость болезнями органов дыхания и современные проблемы организации пульмонологической помощи 15
1.1. Современные проблемы охраны здоровья населения и ресурсного обеспечения здравоохранения 15
1.2. Распространенность болезней органов дыхания в России и зарубежных странах 16
1.3. Состояние организации и перспективы развития пульмонологической помощи населению 28
Глава 2. Программа, методы и организация исследования 39
2.1. Материал, объем и методы исследования 39
2.2. Методологические вопросы программы статистического наблюдения 49
2.3. Социально-экономическая, природно-климатическая и медико-демографическая характеристика региона 54
Глава 3. Состояние заболеваемости населения болезнями органов дыхания и медико-социальная оценка потребности в лечебно-прфилактической помощи 61
3.1. Уровень и структура заболеваемости населения болезнями органов дыхания на территории Дальневосточного региона 61
3.2. Анализ нетрудоспособности и преждевременной смертности населения при болезнях органов дыхания 77
3.3. Медико-социальная оценка состояния респираторного здоровья населения и потребности в пульмонологической помощи 83
Глава 4. Организация и ресурсное обеспечение пульмонологической помощи населению на территории дальневосточного региона 90
4.1. Кадровый потенциал и коечный фонд пульмонологической службы учреждений здравоохранения региона 90
4.2. Виды и объемы специализированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля 97
4.3. Анализ показателей использования коечного фонда в системе пульмонологической помощи населению 101
Глава 5. Региональная модель оптимизации пульмонологической помощи населению в современных социально-демографических и экономических условиях 108
5.1. Потребность населения в специализированной пульмонологической помощи и региональные нормативы для планирования ее развития 108
5.2. Система организации лечебно-профилактической помощи больным болезнями органов дыхания 125
5.2.1. Региональная модель организации пульмонологической помощи и управления специализированной службой 125
5.2.2. Региональный пульмонологический центр-организационная основа формирования и развития пульмонологической службы 138
Заключение 145
Выводы 149
Рекомендации и предложения 152
Список литературы 153
Приложения 185
- Распространенность болезней органов дыхания в России и зарубежных странах
- Методологические вопросы программы статистического наблюдения
- Уровень и структура заболеваемости населения болезнями органов дыхания на территории Дальневосточного региона
- Кадровый потенциал и коечный фонд пульмонологической службы учреждений здравоохранения региона
Введение к работе
Актуальность работы обусловлена тем, что здравоохранение является особой сферой деятельности по обеспечению права граждан на жизнь и здоровье и, в связи с этим, приоритетным направлением в политической, экономической и социальной жизни государства и общества [27, 37, 38, 39, 84, 109,200,202].
Современная оценка основных медико-демографических показателей на территории Российской Федерации свидетельствует о серьезном неблагополучии в формировании общественного здоровья, основные параметры которого прогрессивно ухудшаются [31, 37, 84, 166, 204, 208, 209]. Неблагоприятная медико-демографическая ситуация, высокие уровни заболеваемости, инвалидизации и смертности населения, особенно выраженные на территории Дальневосточного региона России, свидетельствуют о серьезных социальных проблемах, угрожающих национальной безопасности государства. В этой связи проблема охраны и укрепления здоровья населения, повышения эффективности и качества медицинской помощи становится важнейшей задачей обеспечения социально-экономического благополучия страны [210].
Болезни органов дыхания издавна привлекают к себе пристальное, внимание ученых, врачей, организаторов здравоохранения. Однако повышенный интерес к изучению хронических неспецифических заболеваний легких усилился в последние десятилетия и связан с неуклонным ростом показателей заболеваемости, инвалидизации и смертности населения от этих причин [17, 55, 73, 88, 183, 184, 185, 189, 219, 220, 221, 224, 273, 301, 305, 312, 319, 326, 314] в различных регионах страны и государствах мира [1, 11, 7, 10, 47, 48, 58, 79, 118, 153, 171, 178, 190, 222, 257, 272, 301, 312, 327].
Развитие здравоохранения на современном этапе характеризуется рядом новых черт и, прежде всего, ростом социально - экономической значимости мер по охране здоровья населения, усилением целенаправленного, регулирующего влияния медицинской науки на социально-гигиенические процессы. Особенно важное значение эти вопросы приобретают для районов Дальнего Востока, где
планируется осуществление социально-экономической программы комплексного освоения природных ресурсов и развития производительных сил данной территории [46, 133, 134].
Болезни органов дыхания являются ведущей патологией на территории Дальнего Востока, характеризуются интенсивными темпами прироста показателей заболеваемости, инвалидности и смертности и, тем самым, определяют важное медико-социальное, и экономическое значение для региона. [76, 89, 90, 91, 96]. Ретроспективный анализ показателей заболеваемости органов дыхания свидетельствует, что за 10-летний период их уровень увеличился в целом на 18,4% (Амурская область), в том числе среди взрослого населения - на 8,0%, а среди детей - более чем на 30,0% [99, 101].
Эпидемиология болезней органов дыхания - основное направление научных исследований в пульмонологии, являющееся инструментом в разработке этиологии, лечения и профилактики заболеваний и позволяющее дать исчерпывающую характеристику уровня распространенности патологии и факторов риска. [37, 49, 91, 94, 101, 103, 115, 154, 167, 204, 205, 213, 246, 283]. Однако, анализ научной литературы свидетельствует о том, что в настоящее время нет достаточно систематизированных данных о распространенности БОД и их преморбидных состояний в различных социальных, профессиональных группах населения и климато-географических зонах, отсутствует клинико-эпидемиологическая и социально-экономическая характеристика заболеваемости [29, 54, 120, 187, 188, 194, 290, 294, 295].
Болезни органов дыхания переросли из медицинской проблемы в проблему социальную, и их социально-гигиеническое значение далеко выходит за пределы медицины. Поэтому при изучении эпидемиологии заболеваний все большее значение приобретают социально-гигиенические и медико-социальные исследования, как наиболее актуальные задачи в деятельности учреждений здравоохранения [84, 103, 105, 106, 141, 142, 144, 214, 267, 280]. Изучение уровня и динамики заболеваемости и оценка ее закономерностей позволяет разработать конкретные мероприятия по снижению заболеваемости [95, 128, 173, 299, 302].
Одной из причин роста заболеваемости и смертности населения от болезней органов дыхания является высокая степень хронизации заболеваний, обусловленная недостаточной эффективностью существующей системы лечебно-профилактических мероприятий [9, 54, 55, 178, 187, 306, 323]. Неуклонное снижение обращаемости за медицинской помощью больных с заболеваниями респираторной системы может привести к увеличению числа пациентов с хронической легочной патологией. Вызывает беспокойство тот факт, что на фоне несоответствия фактической заболеваемости уровню обращаемости за медицинской помощью по поводу болезней органов дыхания, смертность населения от этих причин в сравнении с 1990 годом увеличилась в 1,4 раза, а продолжительность жизни больных с хроническими заболеваниями органов дыхания в Российской Федерации на 10-15 лет меньше, чем в странах Европы [125].
Увеличение частоты БОД и изменения в структуре болезней органов дыхания требуют новых организационных подходов, диктуют необходимость внедрения в практику рациональных форм и методов лечебно профилактической помощи пульмонологическим больным в различных профессиональных и территориальных группах населения [57, 125] (уровень диагностики и оказания лечебной помощи больным пульмонологического профиля, особенно на амбулаторно-поликлиническом этапе, нельзя признать удовлетворительным) [25, 35, 47, 57, 85, 120, 125, 154, 182, 199, 203, 266]. В этой связи важнейшим направлением деятельности являются работы по научному обоснованию организации пульмонологической помощи, изучение потребности населения в специализированных видах, обоснование рациональных форм ее организации и оценка социально-экономической эффективности [3, 29, 35, 120, 156, 182]. В развитии пульмонологии заключены существенные резервы увеличения продолжительности жизни населения, его трудового и экономического потенциала, в связи с чем вопросы организации медицинской помощи больным заболеваниями органов дыхания приобретают большое социально-экономическое значение [187].
В годы кардинальных социально-экономических преобразований в
России проявился резко выраженный негативный характер решения финансово-экономических проблем социальной сферы, в том числе здравоохранения, с закономерным снижением качества конечных результатов деятельности отрасли [20, 21, 23, 24, 69, 70, 71, 72]. В этих условиях первоочередной задачей становится повышение эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения.
Характерной особенностью развития лечебно-профилактической помощи является ее специализация. Отражением процессов специализации и интеграции в практическом здравоохранении является совершенствование организационных форм оказания* специализированной медицинской помощи [70, 71]. Основой современной системы оказания стационарной медицинской помощи становятся крупные больничные комплексы, в которых концентрируются специализированные виды помощи и современные медицинские технологии [20, 21, 24]. Это положение является ключевым на современном этапе развития стационарной помощи, для реализации которого следует использовать принцип регионального подхода при построении сети больничных учреждений.
В современных условиях на территориальные органы управления здравоохранения возлагается ответственность за разработку стратегии развития отрасли на основе определения потребности населения в медицинской помощи с учетом особенностей здоровья населения и социально-экономического развития региона [65, 66]. Ключевой проблемой совершенствования регионального планирования ресурсов здравоохранения становится оптимизация существующей сети ЛПУ с целью обеспечения медицинской, социальной и экономической эффективности функционирования системы в целом. Сеть лечебно-профилактических учреждений здравоохранения должна отвечать требованиям научно-технического прогресса и строиться в соответствии с современными концепциями, обеспечивающими адекватность и доступность квалифицированной помощи населению [65, 66].
В период перехода к новым экономическим отношениям стали весьма актуальными вопросы научного обоснования и методологии ресурсного
обеспечения системы охраны здоровья населения [65, 66, 109]. Совершенствование регионального планирования должно основываться на методе оптимизационного моделирования сети ЛПУ применительно к каждому региону [65, 66]. Это, в свою очередь, требует учета множества разнообразных факторов (управляемых и неуправляемых) демографического, социально-экономического, климато-географического, медико-организационного и другого характера.
Таким образом, приоритетным направлением государственной политики в. области охраны здоровья граждан должно стать повышение доступности и качества медицинской помощи населению, направленное на снижение уровня его смертности, повышение средней продолжительности предстоящей жизни. В области пульмонологии стратегическим компонентом данной политики может быть реализация комплекса программных мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, совершенствование организации специализированной и первичной медицинской помощи населению.
Цель исследования: разработать научно обоснованные предложения по совершенствованию организации, повышению доступности и качества пульмонологической помощи населению в условиях Дальневосточного региона.
Соответственно цели исследования определены следующие задачи:
Провести комплексную оценку состояния респираторного здоровья населения и потребности его в различных видах пульмонологической помощи в условиях Дальневосточного региона.
Провести медико-социальную оценку видов и объемов первичной и специализированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля на территории Дальневосточного региона.
3. Изучить систему ресурсного обеспечения пульмонологической
службы учреждений здравоохранения в условиях реализации территориальной
программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской
помощи населению.
4. Разработать организационно-функциональную модель оптимизации
пульмонологической помощи населению и рациональные нормативы обеспечения ее доступности и качества с учетом социально-демографических особенностей региона.
Научная новизна представленной работы определяется тем, что на основе комплексных эпидемиологических и медико-социальных исследований действующей системы организации пульмонологической помощи населению, состояния респираторного здоровья и потребности населения в различных видах специализированной помощи, ресурсов здравоохранения, разработана организационно-функциональная модель медицинской помощи больным пульмонологического профиля в социально-демографических условиях Дальневосточного региона.
Проведена оценка ресурсного обеспечения (сеть, медицинские кадры, коечный фонд) пульмонологической службы учреждений здравоохранения и условий его оптимизации, в условиях реформирования системы специализированной медицинской помощи населению и реализации современной концепции развития здравоохранения. С учетом региональных социально-демографических и экономических особенностей территории разработана расчетно-нормативная база потребностей региона в специализированной медицинской помощи, которая будет служить основой для оптимизации структуры, мощности и сети медицинских учреждений.
На основе оценки современных проблем пульмонологии и методологии системного анализа разработана технология оптимизации структуры пульмонологической помощи и системы ее эффективного управления. С использованием методов линейной регрессии проведена прогнозная оценка эффективности реализации программных задач и перспективной модели специализированной службы.
Научно-практическая значимость работы
Результаты комплексного медико-социального и эпидемиологического анализа респираторного здоровья населения, оценки ресурсного обеспечения и эффективности пульмонологической помощи населению имеют существенное значение для медицинской науки и практики и могут быть использованы в
системе управления здравоохранением и специалистами службы.
Результаты исследования позволяют определить приоритеты развития различных видов пульмонологической помощи на различных этапах ее организации (амбулаторно-поликлиническом, стационарном) с учетом особенностей заболеваемости населения болезнями органов дыхания, его социально-демографической структуры и потребности в первичной и специализированной медицинской помощи. На основе комплексной оценки деятельности учреждений здравоохранения по обеспечению медицинской помощи больным пульмонологического профиля разработана инновационная модель организации первичной и специализированной пульмонологической помощи населению, позволяющая обеспечить оптимизацию организационной структуры и повышение доступности и качества медицинской помощи населению в современных социально-экономических условиях Дальневосточного региона. Использование методов оптимизационного моделирования сети ЛПУ с учетом региональных особенностей позволяет осуществить модернизацию системы организации пульмонологической помощи населению.
На основе проведенных исследований разработаны адаптированные к реальным условиям социально - экономические нормативы для планирования развития пульмонологической службы и ее ресурсного обеспечения, позволяющие обеспечить рациональное их использование, повышение адекватности и эффективности организации медицинской помощи больным пульмонологического профиля с учетом конечных результатов деятельности.
Внедрение результатов исследования в практику
В качестве результатов исследования органам и учреждениям
здравоохранения представлена информация о состоянии респираторного
здоровья населения, распространенности заболеваний органов дыхания в
социально-демографических условиях Дальневосточного региона,
рекомендации, направленные на снижение уровня заболеваемости и смертности населения, повышение эффективности пульмонологической помощи.
Материалы научного исследования использованы при подготовке
«Ведомственной целевой программы здравоохранения Амурской области» (акт внедрения №12-02/п от 02.10.2008г.). По результатам исследования подготовлено информационное письмо для врачей и организаторов здравоохранения «Состояние респираторного здоровья населения на территории Дальневосточного региона», методическое пособие «Организация пульмонологической помощи населению», утвержденные министерством здравоохранения Амурской области (акты внедрения №15-04/м и №16-05/м от 02.10.2008 г.).
Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на до и последипломном уровнях подготовки на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, госпитальной и факультетской терапии, пульмонологии ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия (акты внедрения №37, №38 от 08.10.2008 г.), научными сотрудниками и практическими врачами ГУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН (акты внедрения №17-МП от 30.05.2008 г. и №28-МПот 19.09.2008 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
Эпидемиологические особенности распространенности болезней органов дыхания и их неблагоприятных последствий в условиях Дальневосточного региона обусловливают высокий уровень потребности населения в пульмонологической помощи.
Анализ видов и объемов медицинской помощи больным пульмонологического профиля и ресурсного обеспечения специализированной службы свидетельствует о их несоответствии реальным потребностям и расчетным нормативам.
3. Организационно - функциональная модель пульмонологической
помощи населению и рациональные нормативы обеспечения ее доступности и
качества в социально - демографических условиях региона позволяют
оптимизировать систему общепрофильной и специализированной медицинской
помощи больным с патологией органов дыхания.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII региональной межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2006, 2007), VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2006), Международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры института общественного здоровья и здравоохранения и социальной работы СГМУ «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» (Благовещенск, 2007), II Съезде врачей - пульмонологов Сибири и Дальнего востока (Благовещенск, 2007).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 10 работ, в том числе 4 - в международных изданиях, 4 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений и рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 152 страницах основного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 10 рисунками. Список использованной литературы включает 330 источников, в том числе 215 отечественных и 115 зарубежных авторов.
Работа выполнена в рамках плана научно-исследовательских работ Амурской государственной медицинской академии (2005 - 2008).
Распространенность болезней органов дыхания в России и зарубежных странах
Болезни органов дыхания являются широко распространенными заболеваниями во всем мире. На сегодняшний день в нашей стране в структуре причин обращаемости за медицинской помощью болезни органов дыхания занимают первое место, их удельный вес на различных территориях составляет от 29,3% до 43,5% среди взрослых и 65,4% - 83,8% - среди детей. Признаки хронического поражения бронхолегочного аппарата выявляются у 30%, обратившегося в поликлинику населения [85, 120, 125, 182, 199]. Анализ эпидемиологических исследований свидетельствует о значительной вариабельности показателей. Так, уровень хронических неспецифических заболеваний легких по данным обращаемости населения за медицинской помощью колеблется от 3,8 до 60,2 на 1000 населения. Вместе с тем, многие исследователи, замечают, что численность учтенных больных составляет не более 9,2 на 1000 [219], а истинная заболеваемость хронических форм БОД -85,5, т.е. в 6-9 раз выше показателей обращаемости [120, 154], по другим данным [194] эта разница не превышает 25-34 %о для городского и 50-55%о -для сельского населения. Показатели . распространенности хронических неспецифических заболеваний легких по результатам скрининговых эпидемиологических исследований также достаточно разнообразны и варьируют от 40,9 до 212,0 %0 [3, 29, 47, 154].
Почти повсеместно отмечается рост показателей заболеваемости населения хроническими заболеваниями легких. Среди мужчин возрастной группы 30-39 лет за 10-летний период они возросли в 2,3 раза [91]. В Прибалтике хронические формы болезней органов дыхания увеличились от 13,3 %о до 20,2 %о, в том числе хронический бронхит, соответственно с 10,6 %о до 17,5 %о, а бронхиальная астма - с 1,8 %о до 2,0 %о [153]. Заболеваемость хроническими формами БОД в г.Ташкенте за 5 лет возросла на 41% [213], хроническим бронхитом в одном из районов Узбекистана - на 94%, а бронхиальной астмой - на 45% [93, 153]. В Уфе рост заболеваемости составил 4,5 раза [79], в Бурятии - 16,5 % [100]; в Хабаровском крае заболеваемость НЗЛ за 5 лет возросла с 13,7% до 16,3 %о [33]. Среднегодовой темп роста ХНЗЛ среди детей увеличился за 12 лет с 0,38 %о до 0,7 %о [213].
За последние 35 лет произошли значительные изменения в структуре пульмонологических больных: возрос удельный вес хронического бронхита с 22,0% до 72,0% [297]. Хронический бронхит, являясь наиболее распространенным заболеванием [54, 55, 187, 188, 190, 216], занимает в структуре хронических неспецифических заболеваний легких основную долю, которая по оценкам различных исследователей составляет от 17,2 % до 94,8 %, при этом структура хронических болезней органов дыхания не соответствует распределению нозологических форм, рассчитанных при сплошном эпидемиологическом обследовании [54, 178]. Хронический бронхит диагностируется у 14% мужчин и 7% женщин [270]. Распространенность хронического бронхита в Китае составляет 2 - 14% [229], в Австрии - 7% [276], у школьников Германии - 2,6% [330]. Хроническим бронхитом болеют 8-12% работающего населения в Литве [231, 238] и 24,9% сельского населения в Белоруссии [86]. По критериям ВОЗ хронический бронхит имеется и у каждого второго курильщика [68, 183, 262, 324].
Результаты эпидемиологических исследований хронического бронхита позволяют его характеризовать как наиболее распространенное заболевание бронхолегочной системы. Вместе с тем, разброс эпидемиологических показателей включает большой диапазон: от 2,9 (в среднем 30,0) до 200,0 на 1000 населения [187, 190].
Значительное число больных хроническим бронхитом, так лее как и другими хроническими формами БОД, скрыто от органов здравоохранения. Например, болезненность по данным обращаемости больных хроническим бронхитом составляет 9,8 %о и бронхиальной астмой - 2,3 %о, а после активного выявления заболеваний возрастает соответственно до 25,1 %о и 5,5 %о [153, 170, 230].
Наиболее распространенными формами болезней органов дыхания являются острые заболевания: острые респираторно-вирусные инфекции, острый бронхит и пневмония, составляющие соответственно 94,2%, 4,0%, 1,8% среди взрослого и 96,6%, 2,9%, 0,5% - среди детского населения [118, 189]. В структуре общей заболеваемости острые БОД составляют 30,9 %, а их среднегодовые темпы прироста - 9,6%о на 1000 населения. В среднем за каждое пятилетие острым бронхитом и пневмонией переболевает 10% взрослого населения, а от острых респираторных инфекций в мире умирает 220000 человек в год [876, 189, 240, 293, 302].,
Колебания показателей заболеваемости населения пневмонией составляют в различных странах СНГ от 8 до 30 на 1000 [118, 189], а в США -от 0,7 до 2,6 [261]. Пневмония является непосредственной причиной 10-25% случаев смерти [259], а летальность при пневмонии составляет от 0,3-0,6% (Российская Федерация) [120, 125] до 5-7% (Великобритания, США) [261, 286].
Одной из эпидемиологических особенностей является преобладание среди больных острой пневмонией мужчин (52-73%), а среди больных острым бронхитом - женщин (56%) [76, 87, 91]. Частота острых заболеваний легких в возрасте 20-30 лет у мужчин составляет 10,8%о, у женщин — 4,2%о. На пятом десятилетии жизни острые заболевания легких выявляются чаше (17,0:1000 -заболеваемость пневмонией пожилых) [189] и в этом возрасте происходит нивелирование различий от пола. Основной причиной роста заболеваемости пневмонией являются острые респираторные заболевания и хронические неспецифические заболевания легких (острая пневмония на фоне хронического бронхита возникает в 6 - 8 раз чаше, чем у здоровых); в 11% случаев пневмонии предшествуют ОРЗ; в 80% случаев пневмонии имеют вирусную этиологию. В значительной степени повышению заболеваемости способствует контакт с производственной пылью, химическими газообразными веществами, курение [92, 279].
Методологические вопросы программы статистического наблюдения
При организации исследования исходили из того, что предметом пульмонологии является разработка вопросов эпидемиологии, диагностики, клиники, лечения и профилактики острых и хронических воспалительных легочных заболеваний, аллергических поражений бронхолегочной системы, врожденных и наследственных болезней легких и организации медицинской помощи больным [3, 29, 75, 120, 125, 156, 182, 188].
Класс болезней органов дыхания представлен многочисленными заболеваниями и патологическими состояниями верхних дыхательных путей и легких (классификация включает более 200 наименований). Однако, не ставя своей задачей изучение каждой из них, тем более, клинических аспектов пульмонологии, при организации исследования в статистическую разработку были включены наиболее распространенные нозологические формы БОД или их группировка, имеющая наибольшее клинико-эпидемиологическое и социально-гигиеническое значение. В частности [13, 120, 188, 190]: группа острых заболеваний верхних дыхательных путей (острые фарингит, назофарингит, синусит, ангина), в том числе недифференцируемых ОРЗ или ОРВИ (острые респираторные заболевания, острые респираторно-вирусные инфекции); группа хронических заболеваний верхних дыхательных путей (хронический фарингит, назофарингит, синусит, тонзиллит); острый бронхит; пневмония; группа хронических неспецифических заболеваний легких - ХНЗЛ (хронический бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, нагноительные заболевания легких и др.); Хронические неспецифические заболевания легких (традиционно сохранившийся термин со времен И.В.Давыдовского) представляют собой неоднородную группу заболеваний, каждое из которых имеет этиологические и патогенетические особенности (более того, под «маской» ХНЗЛ могут протекать самые различные болезни). ХНЗЛ, объединяя такие заболевания как хронический бронхит, бронхиальная астма, первичная эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь и др., имеют много общих морфологических черт и, в то же время, каждая из ХНЗЛ является самостоятельной нозологической единицей [79, 120]. За рубежом для обозначения данной группы чаще используется другой термин - хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), согласно классификации МКБ-Х, включающие хронический бронхит, эмфизему, бронхиальную астму, интерстициальную пневмонию, бронхоэктатическую болезнь [1, 13, 119, 121, 177, 187, 188, 190]. Хронический бронхит - самое распространенное заболевание дыхательных путей неспецифической этиологии, приводящее к преждевременной инвалидизации и смертности. Наиболее общепринятая дефиниция понятия "хронический бронхит" рассматривает его как заболевание, которое характеризуется постоянным и рецидивирующим раздражением, либо воспалением слизистой оболочки бронхов с последующим поражением более глубоких слоев их стенки, что проявляется основными симптомами: кашлем, отделением мокроты, одышкой, не связанными с другими бронхолегочными процессами или поражением других органов и систем [54, 55, 178]. Распространенным определением хронического бронхита служат эпидемиологические критерии, принятые ВОЗ и сформулированные на Siba-Simposium, в основу которых положены кашель и отделение мокроты, продолжающиеся не менее 3 месяцев в году в течение 2-х лет подряд [267, 243]. Сложной проблемой является эпидемиологическая оценка ОРЗ и гриппа; до сих пор нельзя сказать, какую часть этих заболеваний составляет собственно грипп и какая доля приходится на ОРЗ (можно лишь утверждать, что во время эпидемиологических вспышек заболеваемости доля гриппа составляет 90%, а во время обычных сезонных подъемов не более 10%) [120]. В эпидемиологическом анализе использованы и такие понятия как "география здоровья", определенное как дисциплина, анализирующая пространственное состояние здоровья людей в связи с физической, биологической и социальной средой, поведением и культурой, и "география болезней" - география распределения болезней и причин, их обусловливающих, в пространстве и времени, охватывающая патологию больных и их среду. В эпидемиологических исследованиях "болезнь" определяют как несоответствие между организмом и окружающей средой, потерю приспособительной возможности к данной окружающей среде [84, 120]. Научная сессия Американского общества по изучению грудной клетки приняла специальное определение "обратных эффектов респираторному здоровью" как медицински значимые изменения (физиологические или патологические), проявляющиеся: в невозможности нормальной активности человека; эпизодических респираторных заболеваниях; постоянном нарушении функции дыхательной системы [264]. «Здоровые» - понятие, характеризующее совокупность лиц, не имеющих выраженной отягощенной наследственности БОД, не болевших пневмонией и острым бронхитом; при отсутствии очагов инфекции, работающих в адекватных санитарных условиях и имеющих нормальные функциональные показатели [120]. При анализе результатов эпидемиологических исследований БОД использованы следующие показатели и единицы их измерения [69, 105, 112, 115,127, 141,176,204,214]: заболеваемость, первичная заболеваемость (совокупность вновь возникших заболеваний за календарный год) в %о (на 1000 населения); болезненность, общая заболеваемость (распространенность зарегистрированных заболеваний как вновь возникших, так и ранее существовавших при первичном обращении в календарном году), в %о (на 1000 населения).
Уровень и структура заболеваемости населения болезнями органов дыхания на территории Дальневосточного региона
В целях изучения истинной распространенности заболеваний респираторной системы среди различных профессиональных и демографических групп населения проведены комплексные медицинские исследования на территории Амурской области (2007 год). В соответствии с программой данного исследования предусмотрено: медицинское освидетельствование состояния здоровья различных профессиональных и демографических групп населения; скрининговое анкетирование; верификация диагноза в условиях специализированной клиники; диспансерное наблюдение выявленных больных; проведение лечебно-оздоровительных мероприятий. Медицинское освидетельствование и верификация выявленной патологии проводились с участием следующих специалистов: врачей-пульмонологов, оториноларингологов, рентгенологов, врачей функциональной диагностики. Всем обследуемым проводились клинические анализы крови, флюорография, эндоскопия (по показаниям), спирография и электрокардиография. Регистрация обследованных лиц и учет выявленной патологии осуществлялись с использованием специально разработанной карты (приложение).
Контингент обследованных составил 700 человек, работающих в различных отраслях экономики, в основном на предприятиях промышленного и сельскохозяйственного производства и сферы услуг: из них 65,0%- мужчины, 35,0%-женщины. Основная доля обследуемых в возрастной группе 20 — 44 года (55,2%) и 45-59 лет (36,7%).
По результатам комплексного медицинского обследования «патологическая пораженность» органов дыхания составила - 259,7 %о, в том числе 287,2 %о среди мужчин, и 208,7 %о - среди женщин. В структуре выявленной патологии основная доля принадлежит хроническим обструктивным болезням легких (75,2%).
Наиболее значительные различия показателей заболеваемости мужчин и женщин наблюдаются в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет (t 2); уровень распространенности хронических заболеваний респираторной системы в целом, так и первично выявленной патологии тесно коррелирует с возрастом (г=0,9): показатели увеличиваются прямо пропорционально возрасту населения, достигая максимальных значений в возрастной группе 45-59 лет (388,9 %о), превышая уровень патологии в молодом возрасте (117,6 %о) в 3,3 раза (t 2). При этом разница максимальных и минимальных значений показателей наиболее выражена при хронической обструктивной болезни легких (соответственно 58,8 %о и 287,0 %о), то есть в 4,9 раза (р 0,001).
Данные закономерности возрастно-половой характеристики больных с хронической патологией органов дыхания обусловлены в основном эпидемиологическими особенностями распространения патологии верхних дыхательных путей. При анализе показателей пораженности населения хроническими неспецифическими заболеваниями легких во всех возрастных группах (за исключением возраста 20-24 лет) превалирует более высокий уровень среди мужчин, по сравнению с женщинами (t 2), а возрастная динамика остается прежней. В частности, если уровень выявленных хронических обструктивных болезней легких в целом составляет 195,2%о, то среди мужчин (221,9 %о) он в 1,8 раза выше, чем среди женщин (121,3 %о), р 0,001.
Статистический анализ уровней распространенности хронической патологии респираторной системы среди населения, проживающего в городских или сельских поселениях, практически не выявляет статистически значимых различий (соответственно 261,2 %о и 259,3 %о, t l,0). Вместе с тем, эпидемиологическая оценка распространенности хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ) свидетельствует об их преимущественном уровне среди жителей села (224,1 %о), по сравнению с городскими жителями (97,0 %о), разница показателей у которых составляет 2,3 раза (р 0,001). При этом, уровень распространенности хронических заболеваний верхних дыхательных путей значительно выше среди жителей города (104,4 %о) по сравнению с жителями села (30,8 %о),р 0,001.
Уровень заболеваемости ХОБЛ значительно выше среди работающих, занятых в сельскохозяйственном или в промышленном производстве (213,2%о) по сравнению с работающими в сфере услуг (97,0%о) (при р 0,001) и преобладает среди специалистов рабочих профессий (222,7%о) в сравнении со специалистами сферы услуг и руководителями предприятий и организаций (68,4%о И 40,0%О), при р 0,001.
Среди патологии верхних дыхательных путей, наиболее распространены хронические воспалительные заболевания глотки и гортани, носа (хронические ларингит, назофарингит, тонзиллит, аллергический ринит); часто выявляются опухоли и искривления носовой перегородки. В структуре хронических заболеваний бронхов и легких основную долю занимают ХОБЛ (хронический бронхит, эмфизема, БА, бронхоэктатическая болезнь).
По результатам ранее проведенного комплексного медицинского обследования (ДНЦ ФТТД СО РАМН) общая "пораженность" работающих составляла 1765,6 на 1000 (среди данного контингента только 24,3% оказались практически здоровыми), из них 17,4% - заболеваниями органов дыхания [100, 101]. При этом истинная распространенность хронических форм болезней органов дыхания (табл.10) составляла 221,7:1000, в том числе 190,2%о среди мужчин и 286,3%о - среди женщин (t 2). 42,6% заболеваний органов дыхания выявлено впервые, в том числе среди мужчин - 51,3%, среди женщин - 30,7% .
Кадровый потенциал и коечный фонд пульмонологической службы учреждений здравоохранения региона
Основу организации медицинской помощи населению определяет структурно-функциональный потенциал службы здравоохранения, среди основных характеристик которого - сеть лечебно-профилактических учреждений, обеспеченность населения квалифицированным персоналом и коечным фондом.
Сеть учреждений, подведомственных министерству здравоохранения Амурской области, включает 94 учреждения и представлена 55 больницами (9-областных; 46-муниципальных) и 12 диспансерами. В учреждениях здравоохранения области (с учетом всех ведомств) развернуто 12411 коек, в том числе коечный фонд в подведомственных министерству учреждениях составляет 10894 единицы. Обеспеченность населения койками (табл. 12) является высокой - 141,9 на 10 тыс. населения (2006 г.), при нормативе по РФ -134,7.
Структура коечного фонда лечебно-профилактических учреждений представлена в основном койками в муниципальных образованиях (городских и районных больниц - 22,7%; центральных районных больниц -21,5%); доля коечного фонда областных специализированных больниц и диспансеров в совокупности составляет 19,9%.
Удельный вес областных многопрофильных больниц в структуре коечного фонда составляет 13,0%, а участковых больниц - 7,8%. Большинство больничных коек сосредоточено в городских населенных пунктах (81,3%) по сравнению с сельскими, в которых располагается только 18,7% коек. В этой связи, обеспеченность населения больничными койками сельского населения в 2,2 раза меньше, чем городского населения (соответственно 76,9 и 176,1 на
Специализированная медицинская помощь населению на территории области осуществляется по 27 профилям, в том числе по 14 специальностям терапевтического профиля. Анализ сложившейся специализации коечного фонда свидетельствует, что развертывание коек по отдельным профилям осуществляется без достаточного изучения приоритетности тех или иных служб, достигнутого уровня обеспеченности и перспективной потребности в них.
Уровень госпитализации населения на территории Амурской области характеризуется сверхвысокими показателями: 280,0 (в РФ: 209-212) с тенденцией их увеличения с 220,7 в 1997 году до 280,0 в 2006 году, то есть на 20,1%. Особенно выраженный темп роста показателей госпитализации наблюдается среди городского населения - на 28,5%. При этом, уровень госпитализации сельского населения в 2,2 раза меньше, чем городского населения (соответственно 157,3 и 349,6).
В целом сеть лечебно-профилактических учреждений, расположенных на территории Дальневосточного региона и Амурской области в частности, достаточна для того, чтобы обеспечить доступность доврачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению. Вместе с тем в настоящее время сформировались значительные диспропорции в обеспечении населения специализированными видами медицинской помощи. В частности, наряду с высоким уровнем обеспеченности населения больничными койками и врачебным персоналом в целом, объем специализированной пульмонологической помощи на территории Дальневосточного региона не соответствует потребности в ней.
Приказ МЗ СССР от 22.01.86 г. № 117 "0 мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи больным неспецифическими заболеваниями легких" и в последующем приказ Минздрава РФ от 20.10.1997г. № 307 «О мерах по совершенствованию организации пульмонологической помощи населению Российской Федерации» предусматривают организацию в каждой области или крае пульмонологических центров, развертывание сети пульмонологических кабинетов и отделений, подготовку врачей-пульмонологов. Однако их реализация осуществляется медленно.
К началу 1990 года на обширной территории региона было организовано 19 пульмонологических кабинетов и 18 пульмонологических отделений, сосредоточенных в основном в Амурской области, Хабаровском и Приморском краях. Обеспеченность населения региона врачами-пульмонологами и специализированным коечным фондом в 1990 г. составляла соответственно 0,07 и 1,47 на 10 000 населения. При этом на одних территориях (Сахалинская область) эти показатели составляли 0,01-0,02:10 000, а в других -пульмонологические формирования отсутствовали совсем. Однако за период с 1990 года сеть специализированных пульмонологических учреждений в Дальневосточном регионе и обеспеченность населения специализированными видами медицинской помощи для больных пульмонологического профиля значительно уменьшилась (табл. 13). Так, например, на территории Приморского края специализированный коечный фонд сократился в 1,7 раза, на территории Хабаровского края- в 1,5 раза, на территориях Амурской и Магаданской области- в 2,2 раза. При этом произошло снижение уровня обеспеченности населения специализированным коечным фондом, наиболее существенное в Приморском крае (-0,71 на 10 000 населения) и в Амурской области (-1,30 на 10000 населения).
В целом кадровый потенциал пульмонологической службы региона, также как и уровень обеспеченности, ее специалистами, за период с 1990 года не претерпел значительных изменений (табл. 14). Однако его уровень значительно ниже необходимой потребности в специалистах пульмонологического профиля. Например, расчеты показывают, что только для обеспечения выполненного объема стационарной помощи в специализированных учреждениях здравоохранения Хабаровского края (33971 койко-дней для взрослого населения и 26682- для детского населения) исходя из действующих нормативов оказания пульмонологической помощи населению (приказ Минздрава РФ от 20.10.1997 г., № 307) потребность в специалистах составляет 18 единиц, т.е. обеспечена на 72,2%, а на территории Сахалинской области - только на 10,0%.
Например, на территории Сахалинской области (население- 526 235 человек, из них взрослые- 419 872 чел.) имеется 4 ставки врача- пульмонолога (3- в областной больнице и 1- в городском диагностическом центре), а фактически работает 3 специалиста. Консультативный прием врача-пульмонолога ведется в 2 учреждениях: городском диагностическом центре (муниципальное учреждение здравоохранения) и поликлиническом отделении ОГУЗ «Сахалинская областная больница».
