Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблемы развития специализированной медицинской помощи (обзор литературы) 15
ГЛАВА 2. База и методика исследования 44
ГЛАВА 3. Комплексная характеристика условий оказания специализи рованной медицинской помощи на районном уровне 79
3.1. Организационно-функциональная структура и основные показатели работы центральных районных больниц Саратовской области 79
3.2. Состояние и проблемы оказания отдельных видов медицинской помощи населению области 92
3.2.1. Акушерско-гинекологическая помощь 92
3.2.2. Терапевтическая служба 93
3.2.3. Характеристика хирургической службы 96
3.2.4. Проблемы организации онкологической помощи
3.2.5. Состояние организации фтизиатрической помощи населению 102
3.2.6. Проблемы оказания психиатрической и наркологической помощи населению 104
3.3. Анализ состояния госпитализации населения районов 106
ГЛАВА 4. Характеристика организации специализированной помощи на межрайонном и областном уровнях 123
4.1. Оценка роли учреждений межрайонного звена в оказании специализированной помощи жителям Саратовской области 123
4.2. Медицинская помощь, оказываемая населению специализи рованными диспансерами 127
4.3. Характеристика специализированных медицинских служб 130
4.4. Роль областных ЛПУ в оказании специализированной стационарной медицинской помощи сельскому населению 138
4.5. Роль областных ЛПУ в организации выездных форм консуль тативной специализированной медицинской помощи
населению районов и проведении организационно методической работы 141
4.6. Анализ состояния коечного фонда и процесса госпитализации населения Саратовской области 145
ГЛАВА 5. Меджо-социальная характеристика состава больных, лечившихся на специализированных койках, уровня их обследования и основных показателей работы специализированных коек 153
5.1. Состав больных, лечившихся на специализированных койках 153
5.2. Анализ характера проведенных больным лечебно диагностических мероприятий 158
5.3. Анализ структуры коечного фонда в ЛПУ Саратовской области и ее динамики 167
Глава 6. Анализ качества оказания специализированной медицинской помощи 179
6.1. Экспертная оценка случаев оказания специализированной помощи 179
6.2. Состояние и проблемы организации специализированной стационарной помощи по мнению врачей 199
6.3. Результаты социологического опроса главных врачей о проблемах организации специализированной стационарной помощи 211
ГЛАВА 7. Современные подходы к управлению специализированной медицинской помощью населению области 217
7.1. Факторный анализ детерминационных связей в системе здравоохранения региона 217
7.2. Сегментация районов области по параметрам конъюнктуры специализированной медицинской помощи 226
7.3. Вывод возможной потребности в госпитализации по характеристикам предпочтительных сегментов 246
7.4. Вывод возможной потребности в госпитализации по характеристикам фактической и истинной госпитализации .248
7.5. Вывод практических показателей потребности в госпитализации 255
Заключение
Основные проблемы и перспективы развития специализированной стационарной медицинской помощи населению региона 257
1. Общие направления и подходы к проблеме реформирования здравоохранения на современном этапе 257
2. Роль стратегического управления отраслью на современном этапе 259
3. Реформирование первичной медицинской помощи как важное условие совершенствования деятельности специализированных служб 263
4. Реализация профилактического направления в работе амбулаторно-поликлинической службы 269
5. Проблемы внедрения ресурсосберегающих технологий 273
6. Интенсификация использования медицинского оборудования и улучшение материально-технического оснащения ЛПУ 276
7. Новые подходы к планированию и финансированию медицинской помощи 280
Выводы 285
Практические рекомендации 289
Список литературы 292
- Состояние и проблемы оказания отдельных видов медицинской помощи населению области
- Медицинская помощь, оказываемая населению специализи рованными диспансерами
- Анализ характера проведенных больным лечебно диагностических мероприятий
- Состояние и проблемы организации специализированной стационарной помощи по мнению врачей
Введение к работе
Актуальность проблемы. Окончание XX века стало для здравоохранения России периодом постоянно продолжающихся реформ и новаций, отражающих логику государственного переустройства и перехода России на принципы рыночного хозяйства.
Несмотря на длительный период реформирования, здравоохранение остается одной из наиболее проблемных областей социальной сферы. Хронический и всеобщий дефицит финансовых и материальных ресурсов, неэффективное их использование, неоптимальная технология планирования и управления, низкая доступность медицинской помощи, особенно специализированной, нехватка квалифицированных кадров определяют необходимость дальнейшего реформирования отрасли (Кучеренко В.З., Поляков И.В., 1993; ЩепинО.П. с соавт, 1999; Филатов В.Б., 1996; Стародубов В.И. с соавт., 2002).
Плюрализм направлений реформирования при недостаточной разработанности и научном обосновании путей проведения реформ, нечеткости законодательной базы и социально-экономических ориентиров отражает их бессистемный характер и недостаточную эффективность (Губин Г.И., 1999, Щепин О.П. с соавт., 2001).
Указанное требует поиска дифференцированных подходов к разработке путей совершенствования оказания различных видов медицинской помощи населению. В полной мере это относится к наиболее финансовоемкому сектору здравоохранения - стационарной помощи (Weissman J.S., Postein A.M., 1992; Cioffi J., 1999). Несмотря на наличие ряда работ, посвященных проблемам реформирования стационарной помощи на современном этапе (Вишняков Н.И., 1993; Ковалев И.В., 1996; Жане А.К., 2000; Павлов Ю.В., 2002), проблема оптимального развития специализированной стационарной медицинской на уровне региона, включая учреждения как городского типа, так и областного здравоохранения, остается недостаточно изученной. К тому же, многочисленные публикации (Захаров И.А. с соавт., 1996; Гайворонский B.C., 1999; Губин Г.И., 1999; Roget S. et al., 2000) свидетельствуют о
И>С. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С. Пет
необходимости дифференциации подходов к решению указанных выше проблем с учетом региональных различий.
Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется как необходимостью поиска научно обоснованных путей развития специализированной стационарной помощи населению на региональном уровне, так и отсутствием системных исследований по данной проблеме.
Цель исследования состоит в научном обосновании путей оптимизации системы специализированной стационарной медицинской помощи населению региона в современных условиях на основе анализа уровня и динамики здоровья населения, условий, структуры и качества медицинской помощи на различных этапах ее оказания.
Основные задачи исследования:
изучить медико-демографические процессы и особенности заболеваемости населения Саратовской области;
провести ретроспективный анализ исторически сложившихся методических подходов к организации и планированию специализированной стационарной медицинской помощи;
проанализировать сеть и структуру медицинских учреждений (стационаров) региона, обеспеченность населения различными видами стационарной медицинской помощи;
провести углубленный поуровневый анализ особенностей функционирования системы специализированной стационарной помощи и оценить приемлемость существующих подходов к финансированию и управлению здравоохранением с точки зрения особенностей его современного состояния и протекающих в нем информационных процессов;
провести экспертную оценку объемов и качества лечебно-диагностической помощи, оказываемой жителям Саратовской области в стационарных ЛПУ различного уровня;
изучить мнение медицинских работников и пациентов о состоянии и возможных направлениях дальнейшего развития стационарной медицинской помощи;
разработать и апробировать методологию медико-статистического картирования для оценки и научного обоснования совер-
шенствования ресурсного обеспечения территориальной системы здравоохранения;
- предложить систему мероприятий по совершенствованию
специализированной стационарной помощи населению на ре
гиональном уровне в современных социально-экономических
условиях.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в том, что на основе использования комплекса методических подходов, включающего как традиционные, так и специально разработанные в рамках настоящей работы методы анализа и моделирования социально-демографических показателей и параметров функционирования системы здравоохранения, а также системы количественных и качественных критериев впервые:
представлена интегральная характеристика здоровья населения Саратовской области на современном этапе;
изучен и обобщен опыт деятельности территориальной системы здравоохранения по обеспечению стационарной медицинской помощью населения области в условиях реформирования региональной системы здравоохранения;
представлены организационно-методические подходы к оптимизации оказания медицинской помощи населению области на основе использования современных компьютерных технологий и информационных ресурсов системы обязательного медицинского страхования;
разработана и внедрена на территориальном уровне методология медико-статистического картирования на основе использования компьютерной геоинформационной системы;
изучено мнение медицинских работников и населения о проблемах и перспективах развития специализированной стационарной помощи;
разработана концептуальная модель комплекса мероприятий по оптимизации системы оказания медицинской помощи населению в условиях реформирования здравоохранения.
Практическая значимость и внедрение в практику. Результаты анализа, проведенного в ходе исследования, позволили выявить особенности территориального распределения материально-
технических, кадровых и финансовых ресурсов здравоохранения региона. На основании разработанных теоретических подходов была предложена концептуальная модель развития стационарной медицинской помощи жителям Саратовской области. Реализация основных положений этой модели в практической деятельности Министерства здравоохранения и Территориального фонда ОМС Саратовской области позволила улучшить организацию лечебно-диагностической помощи жителям сельских районов, повысить эффективность планирования, управления и контроля деятельности стационарных лечебно-профилактических учреждений, улучшить основные показатели их работы. На основе проведенных комплексных исследований получены данные, позволяющие оптимизировать планирование специализированной стационарной медицинской помощи на основе сегментации районов по параметрам конъюнктуры специализированной медицинской помощи.
Использование методических подходов, разработанных в рамках исследования, позволило проводить оперативный анализ распределения средств, направляемых Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на финансирование медицинской помощи, придав ей более целенаправленный характер.
Результаты диссертационного исследования были использованы при составлении методического письма «Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения» и методических рекомендаций «Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях», рекомендованных Научным советом по медицинским проблемам питания МЗ РФ и РАМН, одобренных межведомственным Научным советом по медицинским проблемам питания и утвержденных департаментом развития медицинской помощи и курортного дела МЗ и СР РФ соответственно 23.12.04 и 3.09.05 г. Методические рекомендации предназначены для использования при организации системы лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях и внедрены в работу ЛПУ приказом МЗ РФ № 330 от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ».
Материалы исследования были использованы при составлении учебно-методического пособия для специалистов в области организации здравоохранения «Менеджмент в современном здравоохранении» (утверждено УМО-97 МЗ РФ 05.02.04 г.); методических рекомендаций «Методика определения нормативных объемов специализированной медицинской помощи в рамках территориальной программы госгарантий» (утверждено Представительством МЗ и СР РФ в СЗФО 8.12.04 г.); Министерством здравоохранения и социального развития Саратовской области при разработке ряда нормативных документов, включая Концепцию развития здравоохранения Саратовской области на 2001 2005 гг.; Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области при разработке территориальной программы ОМС и ее экономического обоснования, при определении нормативов потребления медицинской помощи населением региона, при разработке и оптимизации информационной системы ОМС.
Результаты исследования были использованы также Комитетом по организации и развитию медицинской деятельности МЗ и СР Саратовской области при внедрении системы анализа эффективности организации стационарной специализированной помощи населению региона, а также страховой медицинской компанией «Аксильмед» в работе экспертных служб страховых медицинских организаций Саратовской области, что позволило повысить методический уровень работы по контролю качества медицинской помощи жителям области.
Данные результатов изучения процессов планирования и управления специализированной стационарной медицинской помощью населению региона использовались в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, курса менеджмента и экономики здравоохранения СПбГМА им. И. И. Мечникова, Саратовского государственного медицинского университета, Саратовского государственного военно-медицинского института.
На основе внедрения практических рекомендаций удалось существенно улучшить результаты деятельности сети МТУ, повысить эффективность планирования объемов и структуры медицин-
ской помощи на муниципальном уровне, оптимизировать работу медицинских учреждений межрайонного уровня и повысить качество медицинской помощи жителям села (Акт о внедрении МЗ и СР Саратовской области № 245-15 от 01.03.05 г.).
Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на: Всесоюзной научно-практической конференции (г. Балаково, 1998); IV межрегиональной электронной научно-практической конференции с международным участием «Состояние и основные тенденции здоровья населения регионов России в начале XXI века» (г. Барнаул, 2002); I Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002); II Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2003); IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2003); Восьмом Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 13-15 октября 2004 г.); V Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2004); научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2005); Шестой международной научно-практической конференции «Современные информационные и электронньге технологии ...» (Одесса, Украина, 23-27 мая 2005 г). Результаты работы обсуждались на выездных коллегиях Министерства здравоохранения Саратовской области (г. Пугачев, сентябрь 2000 г., р.п. Лысые Горы, 2001 г.), заседаниях Центра Лицензирования и аккредитации медицинских и аптечных учреждений при МЗ Саратовской области.
Результаты исследования представлены в 32 печатных работах.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных наблюдений, заключения, выводов и предложений, списка литературы (180 отечественных и 35 зарубежных источников) и 6 приложений. Работа изложена на 327 страницах машинописи, иллюстрирована 24 таблицами, 31 рисунком.
Состояние и проблемы оказания отдельных видов медицинской помощи населению области
Важное значение имела и организация специализированной офтальмологической помощи. Перед первой мировой войной в России насчитывалось около 320 тыс. человек слепых. Глазные отделения существовали главным образом в губернских больницах (Жбанков Д.Н., 1915).
Становление службы происходило в послереволюционный период (Мо-гильницкий С.Г., 1962). В 1940 году в стране было развернуто 13015 коек, в 1950 году - уже 15250, а в 1985 году - 49,8 тыс. коек. В стране функционировало 28 центров микрохирургии глаза, в 59 лечебных учреждениях выполнялась микрохирургическая операция имплантации искусственного хрусталика, в 40 применяли лазерные методы лечения.
В 1956 году существовало 12634 специализированные койки для лечения отоларингологических больных (Здравоохранение в СССР: Стат. справ., 1957).
В довоенный период продолжалось развитие хирургической, неврологической и некоторых других видов специализированной помощи. К 1941 году почти все областные и многие другие города страны были обеспечены специализированной помощью. Особого развития достигли в этом направлении промышленные центры - Магнитогорск, Златоуст, Кемерово. Число неспециализированных больниц сократилось до 2,7%.
В 1947 году в России насчитывалось 1059 специализированных диспансеров со стационарами (Сорок лет советского здравоохранения (1917 - 1957), 1957). В послевоенные годы было положено начало еще одному виду специализированной помощи - онкологической, хотя некоторые институты и клиники существовали и ранее (в 1920 г., например, был снова открыт основанный в 1903 г. Московский институт опухолей), однако, как массовый вид помощи он стал развиваться после издания в 1945 г. приказа Наркомздрава (Чаклин А.В., Глебова М.И., 1976). В результате в стране в 50-ые годы было развернуто 17 244 онкологические койки, а в 1985 г. их число достигло 61,6 тыс. (Семьдесят лет советского здравоохранения, 1987).
В послевоенный период было принято решение о том, что в районных больницах должны быть койки по следующим специальностям: терапия, хирургия, акушерство - гинекология, инфекционные болезни. В 1955г. в районных больницах были полностью ликвидированы общие койки. В 1956г. число хирургических коек увеличилось по сравнению в 1940г. вдвое.
Наряду с укреплением районных и областных больниц для приближения к населению специализированной медицинской помощи создавались «межсовхозные» больницы для оказания помощи по терапии, хирургии, акушерству, гинекологии, педиатрии (Сафонов А.Г., 1961).
Для развития лечебного дела в стране в 60-80-ые годы важное значение имело правительственное постановление «О мерах по дальнейшему улучшению медицинского обслуживания и охране здоровья населения СССР» (1960г.). В целях обеспечения населения высококвалифицированной медицинской помощью в постановлении были поставлены задачи строить в городах крупные больницы мощностью не менее 300 - 400 коек, а в больших городах - на 600 и более коек (Основы организации стационарной помощи в СССР, 1976).
В 70-80-ые годы стали развиваться такие специальные виды хирургической помощи, как нейрохирургия, травматология и ортопедия, сердечно - сосудистая и торакальная хирургия, онкология и др. (Шапиро К.И., 1987; Чав-пецовВ.И., 1989). По этим специальностям были развернуты крупные стационары, специализированные отделения, хорошо оснащенные и укомплектованные квалифицированными медицинскими кадрами (Мирский М.Б., 2000). К преимуществам крупных специализированных отделений, как свидетельствовал опыт, относилось рациональное использование медицинской техники, совершенствование профессионального мастерства персонала, быстрое внедрение в практику новых лечебных и диагностических методов. В 60-ые годы в самостоятельную клиническую специальность выделились сердечно - сосудистая и лёгочная хирургия (Чазов Е.И., 1976).
Процесс дифференциации клинической медицины привел к выделению ряда самостоятельных специальностей из терапии: кардиологии, ревматологии, нефрологии, гастроэнтерологии и некоторых других.
В 70-х годах сеть лечебно-диагностических учреждений развивались в основном за счет строительства крупных многопрофильных и специализированных больниц. На базе республиканских учреждений, крупных многопрофильных городских и центральных районных больниц развивались специализированные центры. Наряду с количественным ростом коечного фонда продолжался процесс его специализации с развитием кардиологической, онкологической, стоматологической, ревматологической, нефрологической, наркологической, травматологической и других служб (Щепин О.П., 1987).
Организация узкоспециализированных центров определила необходимость медицинского районирования обслуживаемых территорий, формирования единой системы медицинской помощи городскому и сельскому населению по принципу функциональных комплексов.
При этом весьма актуальной была и задача интеграции специализированных видов помощи на догоспитальном и госпитальном этапах (Петраков Б. Д., Губарев А.С., 1981; Министры здравоохранения. Очерки истории здравоохранения России в XX веке, 1993).
Для организационно-методического усиления отдельных видов помощи в стране были созданы: Всесоюзный научно - исследовательский институт пульмонологии, Всесоюзный аллергологический центр, Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Всесоюзный центр хронического гемодиализа.
Медицинская помощь, оказываемая населению специализи рованными диспансерами
Показатель заболеваемости детей 1-го года жизни по области в течение ряда лет оставался фактически на одном уровне и составил в 2000 году 2146,1 на 1000 (в 1997 г - 2076,1, 1998 г. - 2080,8, 1999 году - 2146,6 на 1000). Выше среднеобластного показатели заболеваемости в пос. Светлый, г. Саратове, Эн-гельсском, Новобурасском, Балашовском, Духовиицком, Пугачевском районах. Однако, показатели заболеваемости детей 1 года, проживающих в сельской местности, значительно ниже, что связано с недовыявлением патологии и отсутствием детских узких специалистов. Так, в 2000 году при показателе заболеваемости у городских детей 2479,1, показатель заболеваемости сельских детей 1-го года жизни ниже в 1,8 раза и составил 1395,1 на 1000.
Данные ежегодных профилактических осмотров детей школьного возраста свидетельствуют о прогрессивном росте заболеваний, формирующихся в процессе обучения. Удельный вес хронических заболеваний, требующих диспансерного наблюдения, увеличивается с 40% в начальной школе до 67% - в выпускных классах. Показатели распространения патологии у старшеклассников превышают исходные по заболеваниям нервной системы и органов чувств - 1,5 раза, по миопии - в 2,3 раза, заболеваниям опорно-двигательного аппарата - в 3 раза.
205974 ребенка в Саратовской области имеют различные заболевания, требующие диспансерного наблюдения. Количество детей, состоящих на диспансерном учете, за последние 5 лет возросло в 1,7 раза. Показатель "Д" группы в 2000 году составил 432,94 на 1000 детского населения. Более 7 тысяч человек являются инвалидами детства.
Структура диспансерной группы в 2000 году по нозологиям не изменилась: на 1 - м месте - болезни глаз и его придаточного аппарата, на 2-м - болезни ор 50 ганов пищеварения, 3-м - болезни эндокринной системы, расстройства питания, на 4-м - болезни органов дыхания, 5-м - болезни нервной системы.
Особое значение имеет анализ уровня и динамики заболеваемости социально значимыми болезнями.
Показатель заболеваемости сифилисом на 100 тыс. населения составляет 96,23. Среди зарегистрированных больных несколько преобладают женщины (51,8%). В возрастной структуре преобладают лица 20 - 29 лет (41%), в социальной — неработающие (64,1%).
Наибольшее количество больных, выявленных активно, выявляются в очагах заболевания, т.е. среди контактных (28,0%).
Акушерами-гинекологами выявлено в 2003 г. 10,83%о лиц со впервые выявленным диагнозом, в стационарах всех профилей - 19,7%.
Заболеваемость гонореей составляет 60,72 на 100000 населения и имеет тенденцию к снижению. Заболеваемость трихомониазом - 312,7 на 100000 населения (с тенденцией к снижению), хламидиозом - 71,78 на 100000 населения (также с тенденцией к снижению).
Заболеваемость наркоманиями снизилась с 2001 по 2003 год в 3,8 раз (с 52,1 на 100000 населения до 13,7). В то же время растет первичная заболеваемость алкоголизмом (172,9 на 100000 населения, темп прироста - 11%), алкогольными психозами (34,0 на 100000 населения, темп прироста — 26%).
Число зарегистрированных больных с психическими расстройствами увеличилось в среднем на 5,9%.
Уровень онкологической заболеваемости в области составил на 338,4 на 100000 населения. Среди 6 областей Поволжского экономического района это самый высокий уровень заболеваемости.
Эпидемиологическую ситуацию в Саратовской области в 2003 году можно оценить как стабильную. Не регистрировались случаи заболевания людей бешенством, сибирской язвой, туляремией, лептоспирозом, риккетсиозами. Отмечено снижение заболеваемости острым вирусным гепатитом В — на 32,4%, острым вирусным гепатитом С - на 30,7%, дифтерией - в 2,3 раза, краснухой - в 5,6 раза, эпидемическим паротитом - в 2,6 раза, геморрагической лихорадкой - на 31%, ВИЧ - инфекцией - на 68,2%, инфекционным мононуклеозом - на 25,7%.
Вместе с тем, по ряду инфекций эпидемическая ситуация остаётся сложной. В 2003 году оставалась неблагополучной эпизоотическая ситуация по бешенству: в 38 районах зарегистрировано 249 случаев заболевания животных бешенством, что обусловлено наличием постоянно действующих очагов инфекции, увеличение числа неблагополучных пунктов.
Заболеваемость чесоткой в 2003 году увеличилась на 13,4% и составила 122,1 на 100 тысяч населения, заболеваемость микроспорией - на 9% (до 42,4 на 100 тысяч населения).
Заболеваемость кишечными инфекциями выросла на 18,6 % (с 9277 до 11006 случаев), коклюшем - на 37% (с 27 до 37 случаев), менингококковой инфекцией - на 9,2%. Зарегистрировано 12 случаев кори, что обусловлено миграцией населения из Чечни, Ингушетии, где отмечается высокий уровень заболеваемости данной инфекцией. В текущем году зарегистрирована повышенная заболеваемость вирусным гепатитом А в г. Балашове (289 случаев с показателем заболеваемости 226,6 на 100 тысяч населения против 67 случаев в прошлом году с показателем заболеваемости - 52,5). Среднеобластной показатель заболеваемости гепатитом А составил 19,6 на 100 тысяч населения, что на 6,5 % выше показателя прошлого года.
На территории Саратовской области с апреля 1996 года зарегистрировано 5500 случаев ВИЧ-инфекции. Заболеваемость составила в 2002 г. 28,4 на 100 тысяч населения (в 2001 году - 54,2 на 100 тыс.), распространенность достигла 160,9 на 100 тыс. населения (в 2001 году - 128,8 на 100 тыс.). Наибольшее количество ВИЧ-инфицированных проживает в гг. Саратове, Балаково, Вольске и Энгельсе. Главным фактором риска заражения ВИЧ - инфекцией остается внутривенное введение наркотиков.
Анализ характера проведенных больным лечебно диагностических мероприятий
Центральные районные больницы в половине районов (45,9%) располагаются в городах (районных центрах), в 40,5% - в рабочих поселках, в 13,6% - в селах. Наряду с ЦРБ учреждения районного уровня представлены следующими структурами. В г. Балаково имеется наркологический диспансер, детский противотуберкулезный санаторий, городская больница, детские больницы, линейная больница речного бассейна, две медико-санитарных части, ряд других ЛПУ.
В г. Балашове имеется наркологический, онкологический, кожно-венерологический диспансер, перинатальный центр, медико-санитарная часть, детская больница.
В г. Вольске есть онкологический диспансер, детская больница, две медико-санитарных части, родильный дом. В г. Энгельсе есть психо-неврологический диспансер, городская больница, больница скорой медицинской помощи. Областная психиатрическая больница расположена в г. Красноармейске. В Советском, Аткарском, Дерга-чевском районах имеются районные больницы.
Больница сестринского ухода есть только в Турковском районе. Число врачей в районах значительно дифференцировано. Колебания составляют от 21 (в Перелюбском) до 1036 (в Энгельсском районе). Естественно, что с увеличением численности населения района увеличивается и число врачей. Однако не всегда данная корреляция четко выражена. Например, 28 врачей имеется в Дергачевском районе, где численность населения составляет 30.000 человек, и столько же - в Турковском, где она почти вдвое ниже. При почти равной численности населения в Марксовском (67755 чел.) и Ртищевском (66200 чел.) районах количество врачей (139 и 109 соответственно) отличается на 35,0%.
Интересно отметить, что из общего числа врачей наибольшая доля приходится на врачей-терапевтов - от 7,4% в Энгельсском до 29,6% в Балтай-ском районах.
При этом необходимо подчеркнуть, что ни численность населения, ни уровень развития специализированных служб (и наличие других ЛПУ) не влияли на величину данного показателя. Так, в Энгельском, одном из наиболее крупных районов (численность населения 266774 чел.), где существует развитая есть различных медицинских учреждений, анализируемый показатель составил, как отмечалось выше, 74%. Недостоверно (р 0,05) отличался он в Федоровском районе (10,3%), численность населения которого составляет 23806 чел., и где отсутствуют другие ЛПУ (кроме ЦРБ). Практически не отличался показатель также в Саратовском (24,4%) и Татищевском (24,1%) районах, где численность населения соответственно составляла 43500 и 28923 чел. Нами была изучена структура ЦРБ. При этом было установлено следующее (табл. 3.1).
Наиболее типичными являются ЦРБ, в состав которых входят такие подразделения, как: флюорографический, стоматологический, офтальмологический, подростковый кабинет, клинико-диагностическая лаборатория, дерматовенерологический кабинет. Эти структурные подразделения имелись более, чем в 90% центральных районных больниц, на втором месте по встречаемости (от 80 до 90% ЦРБ) также подразделения, как смотровой, отоларингологический, наркологический, рентгенологический, инфекционный (для взрослых), физиотерапевтический, прививочный, фтизиатрический, неврологический кабинеты; женская консультация, детская поликлиника, кабинет психиатра, ЭКГ и функциональной диагностики.
В большинстве ЦРБ (от 60 до 80%) имеются кабинеты статистики, зубопротезный, акушерско-гинекологический, ультразвуковых исследований, эндоскопический, онкологический, пункт переливания крови.
Только в половине больниц имеются инфекционный кабинет для детей (55,6%) и кардиологический кабинет.
В меньшем проценте ЦРБ (от 30 до 45%) имеются такие структурные подразделения, как эндокринологический кабинет, патологическое отделение центр планирования семьи, бактериологическая лаборатория, кабинет лечебной физкультуры (для взрослых).
Только в каждой четвертой - пятой больнице имеются кабинеты травматологической, ревматологической, лечебной физкультуры для детей, урологический, пульмонологический, восстановительного лечения; в каждый девятой - кабинет профилактики и биохимическая лаборатория.
Наиболее редко встречались такие подразделения, как кабинет иглореф-лексотерапии (в 8,3% ЦРБ), гастроэнтерологический кабинет (5,6%), кабинет врачебного контроля (5,6%), радиологический и психотерапевтический кабинет (по 5,6%), аллергологический кабинет (2,8%).
Таким образом, в настоящее время в районах наиболее широко представлены врачи таких специальностей, как инфекционисты, физиотерапевты, офтальмологи, оториноларингологии. Фтизиатры, невропатологи, наркологи, дерматологи. В 2002 году в области функционировало 63 пульмонологических кабинета, 70 кардиологических, 58 гастроэнтерологических, 75 эндокринологических, 43 отделения восстановительного лечения, 50 отделений профилактики и диспансеризации и 130 кабинетов и отделений функциональной диагностики.
Из 47 анализировавшихся позиций (структурных подразделений), которые могли встречаться в ЦРБ, реально в разных больницах были представлены от 9 до 35. По данному критерию все ЦРБ были разделены на 4 группы (рис. 3.1). В первую группу были отнесены больницы, насчитывающие до 20 подразделений. В нее вошли только две больницы (5,6%) — ЦРБ Воскресенского и Дергачевского районов. Во вторую группу вошли больницы с числом структурных подразделений от 20 до 25. Эти больницы составили почти половину (47,2%) всех ЦРБ. Третья группа включала больницы с числом подразделений от 26 до 30. Они составили четверть (25%) от общего числа больниц. Только в 22,2% больниц число подразделений превысило 30. Наибольшим же было их число в ЦРБ Аткарского и Ртищевского районов. Среднее число структурных подразделений в ЦРБ составило 26,0 + 1,0.
Нами была изучена взаимосвязь между числом подразделений в ЦРБ и численностью населения районов. При этом районы были разделены на 4 группы. В первую вошли районы с численностью до 20 тыс. человек, во вторую от 20 до 30 тыс. человек; в третью от 31 до 40 тыс. человек; в четвертую - свыше 40 тыс. человек (рис. 3.1).
Как следует из представленных данных, полное соответствие по численности населения и «набору» подразделений отмечается далеко не всегда (лишь в 26,3% случаев). Причем из числа «совпадений» по этим группам критериев большинство (70%) составили районы 4-й группы, т.е. в районах с наибольшей численностью населения, в целом отмечается тенденция к наибольшему «представительству» различных служб и специалистов на уровне ЦРБ
Состояние и проблемы организации специализированной стационарной помощи по мнению врачей
Как известно, одной из важнейших проблем, стоящих перед здравоохранением вообще, и его районным звеном в частности, является проблема необходимости сокращения избыточного коечного фонда в стационарах и сбалансированного перевода части больных и соответствующих объемов специализированной стационарной помощи на лечение в условиях стационарза-мещающих подразделений (койки дневного пребывания в стационарах и койки дневных стационаров в поликлиниках). Основная трудность при этом заключается в том, чтобы не страдали доступность и качество медицинской помощи. Изучение данной проблемы в районах области показало, что на протяжении последних 4-х лет обеспеченность круглосуточными койками остается завышенной в Балтайском, Духовницком, Краснопартизанском, Лысо-горском, Петровском, и Ровенском районах. Значительно ниже среднеобластного уровня остается обеспеченность койками дневного пребывания в Ер-шовском, Ровенском, Аткарском, Вольском районах, городах Саратове и Энгельсе. Не получили развития койки дневных стационаров в 13 муниципальных образованиях (Татищевский, Советский, Саратовский, Ртищевский, Но 107 вобурасский, Краснопартизанский, Дергачевский, Аркадакский и другие районы).
Анализ использования круглосуточного коечного фонда терапевтического профиля показал, что при снижении на 10% числа пролеченных больных количество круглосуточных коек уменьшилось всего на 5%. В то же время объем помощи, оказанной в условиях стационарзамещающих подразделений, вырос на 8% (на 5% за счет коек в поликлиниках и на 3% - коек дневного пребывания в стационаре). Показатели длительности работы круглосуточной терапевтической койки (334,4) и дней пребывания в стационаре (14,5) соответствуют нормативным. Неэффективно использовался круглосуточный коечный фонд в Балтайском, Екатериновском, Ершовском, Озинском, Ртищев-ском районах. Используется коечный фонд дневных стационаров лишь на 80% от норматива при односменной работе в Аркадакском, Балтайском, Вольском, Дергачевском, Духовницком, Ершовском, Краснопартизанском, Новоузенском, Озинском, Федоровском районах. Это связано, в первую очередь, с неудовлетворительным формированием потоков больных и слабым контролем со стороны руководителей за данным разделом работы.
Для более детального изучения процесса госпитализации нами (как отмечалось в главе 2) была проанализирована информационная база Территориального фонда ОМС.
Результаты проведенного анализа позволили разбить все районы Саратовской области в зависимости от уровня госпитализации населения на три группы. I группа (17 районов) - уровень госпитализации населения составил менее 144 случаев на 1000 человек (Ртищевский, Екатериновский, Аткарский, Петровский, Балтайский, Хвалынский, Красноармейский, Саратовский, Воскресенский, Энгельсский, Марксовский, Балаковский, Хвалынский, Красно-кутский, Новоузенский, Алтайский, Озинский районы), районы этой группы практически равномерно расположены как в зоне Правобережья (8 районов), так и в Заволжье (9 районов); II группа (12 районов) - уровень госпитализации населения составил от 144 до 178 случаев на 1000 человек (Балашовский, Турковский, Базарнокара булакский, Ровенский, Питерский, Федоровский, Ершовский, Дергачевский, Краснопартизанский, Пугачевский, Ивантеевский, Перелюбский районы), причем весьма примечателен тот факт, что большинство районов этой груп пы (9 из 12) расположены в зоне Заволжья; III группа (10 районов) - уровень госпитализации населения составил от 178 до 244 случаев на 1000 человек (Аркадакский, Романовский, Самойлов ский, Калининский, Лысогорский, Татищевский, Новобурасский, Советский, Духовницкий, Вольский районы), причем большинство районов этой группы (8 из 10) расположены в зоне Правобережья. В среднем уровень госпитализации населения по первой группе районов составил 121 + 14,6 случая на 1000 человек, по второй - 159,3 + 9,0 случаев на 1000 человек, по третьей - 198,2 + 19,9 случая на 1000 человек. Различия между группами статистически достоверны (Р 0,05). В зоне Заволжья в основном расположены районы с низким и средним уровнем госпитализации сельских жителей, в то время, как среди правобережных почти половину (8 из 20) составляют районы с высоким уровнем госпитализации.
В целом по области среднее значение изучаемого показателя составило 153,4 случая на 1000 человек. Соответственно, если по районам первой и второй группы уровень госпитализации сельского населения был ниже среднего по области или примерно ему соответствовал, то по районам третьей группы он заметно превышал среднеобластной показатель. Таким образом, именно районы этой группы наиболее неблагополучны по показателю госпитализированной заболеваемости сельского населения.
![Научное обоснование организации урологической помощи сельскому населению в современных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4410/182910.png "Научное обоснование организации урологической помощи сельскому населению в современных условиях [Электронный ресурс] Асатрян Карен Сисакович")
