Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Научное обоснование организации дерматовенерологической помощи в современных условиях (Обзор литературы) 9
1.1. Эпидемиология и факторы риска
кожных и венерических заболеваний в сельской местности 9
1.2. Организация дерматовенерологической помощи жителям сельской местности 16
1.2.1. Дерматовенерологическая помощь на уровне первичного звена сельского здравоохранения 17
1.2.2. Дерматовенерологическая помощь сельскому населению на районном уровне 19
1.2.3. Областной уровень дерматовенерологической помощи сельскому населению 20
1.2.4. Диспансеризация больных кожными и венерическими заболеваниями 23
1.3. Пути повышения качества и доступности дерматовенерологической помощи 27
Глава 2 База и методика исследования 33
Глава 3 Анализ сети и показателей деятельности кожно-венерологических учреждений области
Глава 4 Изучение мнения пациентов об организации специализированной дермато венерологической помощи в области 70
4.1. Анализ мнения пациентов о качестве стационарной дерматовенерологической помощи в области 70
4.2 Анализ мнения пациентов об организации амбулаторной помощи больным с кожными и венерическими заболеваниями . 108
ГЛАВА 5 Характеристика дерматовенерологической службы области по данным социологического изучения врачей-дерматовенерологов 149
Выводы 190
Практические предложения 193
Список литературы
- Дерматовенерологическая помощь на уровне первичного звена сельского здравоохранения
- Диспансеризация больных кожными и венерическими заболеваниями
- Анализ мнения пациентов о качестве стационарной дерматовенерологической помощи в области
- Анализ мнения пациентов об организации амбулаторной помощи больным с кожными и венерическими заболеваниями
Дерматовенерологическая помощь на уровне первичного звена сельского здравоохранения
В последние 10-15 лет в стране сложилась тревожная эпидемиологическая ситуация с инфекциями, передаваемыми половым путем (ШИШ): по данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году [26], было зарегистрировано около 1 млн. больных ИПГШ, что составило 651,4 случая на 100 тыс. населения. Остается высокой заболеваемость сифилисом, увеличивается частота нейросифилиса и висцеральных сифилитических поражений, растет удельный вес больных скрытым сифилисом. Заболеваемость гонококковой, трихомонадной, хламидийной инфекциями также остается на высоком уровне: в 2002 г. показатель заболеваемости гонореей составил 94,2 случая на 100 тыс. населения, трихомониазом - 282,9, хламидиозом - 107,1 на 100 тыс. Ситуация осложняется значительным ростом числа ВИЧ-инфицированных среди больных ИПГШ. Эпидемический рост сифилиса, появление новых, не регистрировавшихся ранее ИПГШ (урогенитальный хламидиоз, трихомониаз, генитальный герпес, микоплазмозы и др.), резкое омоложение контингента больных ИПГШ, трудности регистрации и контроля 3111111 в современных условиях (миграция населения, локальные конфликты, «прозрачность» границ со странами СНГ, расширение возможностей лечения ЗППП вне официальной медицины) — всё это важнейшие проблемы современной венерологии (Скрипкин Ю.К. и др., 2001).
На VIII съезде дерматовенерологов России были определены следующие основные причины эпидемиологической вспышки ИППП в России (Кубанова A.A., 2002): несовершенство государственной системы первичной профилактики, снижение социально-экономического уровня жизни населения и создание рынка интимных услуг, а также отсутствие законодательного регулирования.
В то же время отмечается определенный прогресс, достигнутый за последние годы в отношении контроля за распространением ИППП. Внедрение современных технологий в диагностике, лечении и профилактике ИППП явилось одним из факторов снижения заболеваемости в 2002 г., в том числе сифилисом на 17%, гонореей и хламидиозом на 13%, трихомониазом на 7% в 2002 г. по сравнению с 2001 годом [26]. Разработана система обучения врачей смежных специальностей интегрированному подходу к ведению больных ШИШ, программа работы по профилактике ИППП среди молодежи, в том числе в группах повышенного поведенческого риска, разрабатываются федеральные отраслевые стандарты ведения больных ИППП.
П.Д. Гуляй и Л.А. Ковальчук (2001) сообщают, что в Республике Беларусь удельный вес сельских жителей среди больных ИППП составляет 15-16%. С целью изучения факторов, влияющих на формирование контингента больных ИППП среди жителей села, авторами проведено анонимное анкетирование 272 жителей сельской местности (137 мужчин и 135 женщин), больных ИППП. Обращает на себя внимание высокая распространенность вредных привычек среди сельского населения: 58% больных мужчин и 73% женщин употребляют спиртные напитки, более половины женщин (53%) курят, еще выше процент курящих среди мужчин (80%). Вредные привычки в сочетании с невысоким общеобразовательным уровнем (каждый третий больной имел неполное среднее образование) создают благоприятную почву для раннего начала сексуальной жизни среди сельского населения. В возрасте до 18 лет половой жизнью живут 56% обследованных, 80%) из них — девушки. Кроме того, каждый третий больной имел внебрачные половые связи. Росту заболеваемости способствует и крайне низкая информированность населения о ИППП: почти 70% больных не знают самых элементарных проявлений гонореи и сифилиса и не имеют представления о других И111111. Как результат этого, у сельских жителей выявляются в большинстве случаев поздние стадии болезни, что способствует их распространению. Почти половина всех больных сифилисом (49%) были в стадии вторичного рецидивного процесса (61% женщин), 21% - в стадии скрытого.
С результатами исследования белорусских специалистов (Гуляй П.Д., Ковальчук Л.А., 2001) согласуются данные, полученные в различных регионах России. Так, показатели заболеваемости сифилисом среди сельского населения Московской области, по данным В.А. Молочкова и др. (1998), превысили аналогичные показатели среди горожан и составили 282,9 на 100 тыс. населения (у городских жителей - 261,5 на 100 тыс. населения). Эти цифры, по мнению авторов, отражают тенденцию к более частому обращению больных сифилисом из ближнего Подмосковья (по сравнению с больными из глубинных районов области) в медицинские учреждения и коммерческие структуры Москвы. Высокий уровень заболеваемости сифилисом отмечается во всех районах Московской области с максимумом на периферии и минимумом в ближнем Подмосковье. В Ленинградской области максимальный уровень заболеваемости сифилисом зарегистрирован в 1996 г. (Привалова Н.К., 2000).
По сведениям А.Д. Юцковского и др. (1997), в Приморском крае в период с 1990 по 1995 гг. отмечено трехкратное повышение заболеваемости работников агрокомплекса сифилисом. В сельской местности чаще, чем в городах, регистрируются случаи заболевания трихофитией; микроспорией болеют одинаково часто как городские, так и сельские жители. Чаще регистрируются в сельской местности и случаи чесотки; авторы считают, что в значительной мере рост заболеваемости чесоткой может объясняться отсутствием в течение 1991-1992 гг. лекарственных средств для лечения этого заболевания, а также низким уровнем эпидемиологической работы.
Диспансеризация больных кожными и венерическими заболеваниями
В соответствии с возрастным распределением госпитализированных 52,4% всех респондентов составили работающие и 22,1% - неработающие. На долю пенсионеров приходится чуть больше респондентов (12,8%) по сравнению с респондентами амбулаторных учреждений, а учащиеся среди респондентов стационаров составляют заметно меньшую часть (8,9%), чем в структуре респондентов амбулаторных учреждений. Еще 2,7% составляют лица, имеющие «другое» социальное положение.
При проведении социологических опросов определенное значение имеет образовательный уровень респондентов, от чего в известной степени зависит полнота ответов и объективность оценки явлений, которые характеризуют респонденты. Из общего числа респондентов основная часть имеет среднее (41,3%о) или среднее специальное (39,9%) образование. Только каждый 10-ый респондент (10,5%) имеет высшее образование, а 8,3% - только начальное. Безусловно, данное распределение респондентов по уровню их образования заметно отлчается от такого распределения в крупных городах. Естественно, распределение респондентов по уровню их образования значительно отличается в разных возрастных группах.
Так, наибольшая доля респондентов с начальным образованием наблюдаются среди детей и подростков (35,7%), что вполне естественно, т.к. данный контингент в значительной степени еще не закончил среднюю школу, и среди лиц 60 лет и старше (40,0%). Наиболее высокая доля респондентов с высшим образованием наблюдается в группе респондентов 30-59 лет (15,1%) и среди лиц 60 лет и старше (15,0%). Однако, и такая доля представляется не очень значительной в современных условиях. Среди респондентов разного пола образовательный уровень отличается крайне незначительно. С начальным образованием было 8,0% мужчин и 7,9% женщин, а с высшим образованием -10,6% мужчин и 10,3% женщин. Некоторые отличия имеют место среди респондентов со средним образованием. Среди мужчин несколько больше (45,2%), чем среди женщин (36,5%) респондентов имеют среднее специальное образование, а просто среднее образование, наоборот, больше имеют женщины (45,3%), чем мужчины (35,6%). Для организации стационарной помощи расстояние от места жительства до больницы не играет такой важной роли, как при организации амбулаторной помощи. Однако, распределение респондентов стационаров по их месту жительства представляет определенный интерес.
Из общего числа респондентов 35,8% проживают в областном центре, 27,5%) - в райцентрах и 15,3% - в других городах области. В среднем каждый пятый респондент является жителем деревни и еще 1,3% - других населенных пунктах. Естественно, распределение респондентов по их месту жительства заметно отличается в разных стационарах. Так, в стационаре ОКВД большинство (60,0%) респондентов составляют жители областного центра, хотя 40,0%) приходится на респондентов, проживающих в иных населенных пунктах: райцентрах (19,2%), других городах области (12,3%), деревнях (7,7%). В дерматовенерологических отделениях ЦРБ жители областного центра попадают случайно (4,0%), а основную часть респондентов составляют жители райцентров (38,4%) и других городов области (19,2%), а также жители сельской местности (36,4%).
На пятом этапе исследования сплошным методом было проведено анкетирование всех 73 врачей-дерматовенерологов области. Анкетирование проводилось по специально разработанной «Анкете врача» (Примечание 4). Анкета включает 18 вопросов, который можно разделить на 3 блока. Первый блок вопросов позволяет дать общую социально-гигиеническую и квалификационную характеристику врачебных кадров: пол, возраст, стаж работы по специальности и в данном учреждении, уровень бытовых условий, регулярность повышения квалификации. Второй блок вопросов характеризует различные организационные аспекты деятельности врачей: удовлетворенность врачей условиями работы, возможности лабораторного обследования больных и их консультации в ОКВД, преемственность в работе с другими ЛПУ и с ОКВД. Третий блок составляют вопросы, которые позволяют врачам непосредственно выразить свое мнение по оценке доступности и качества дерматовенерологической помощи в области.
Таким образом, нами была использована комплексная методика с применением статистического, историко-аналитического и социологического методов исследования. В ходе исследования нами были изучены 235 отчетов кожно-венерологических кабинетов ЦРБ и ОКВД по формам № 9 и № 34, 54 карты изучения кожно-венерологических учреждений области по вопросам сети и штатов врачей-дерматовенерологов, 692 анкеты посетителей учреждений дерматовенерологического профиля, в т.ч. диспансера, 684 анкеты больных кожно-венерологических отделений ЦРБ и ОКВД. Также были проанализированы 73 анкеты врачей дерматовенерологов. Общее число наблюдений в данном исследовании составило 1740 единиц.
При статистической обработке материала использовались расчеты экстенсивных и интенсивных величин, средних арифметических, достоверность разности средних арифметических и показателей, расчеты показателей динамического ряда, метод ранговой корреляции.
Статистическая обработка материалов диссертации проводилась в отделении вычислительной техники Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Анализ мнения пациентов о качестве стационарной дерматовенерологической помощи в области
Среди женщин доля респондентов с венерическими заболеваниями в 2 раза больше (48,0%), чем среди мужчин (24,0%). В то же время среди мужчин доля госпитализированных с псориазом в 3 раза больше (31,7%), чем среди женщин (9,8%). Очевидно, имеются определенные возрастно-половые различия в заболеваемости населения кожными и венерическими болезнями, которые находят свое отражение в структуре по диагнозу респондентов разного пола и возраста.
Структура диагнозов несколько отличается у респондентов в разных стационарах: в дерматовенерологических отделениях ЦРБ доля больных венерическими заболеваниями более чем в 2 раза меньше (21,2%), чем в стационаре ОКВД (49,2%), а доля больных с кожными заболеваниями соответственно значительно больше. Так, в дерматовенерологических отделениях ЦРБ больные с псориазом составили 24,2% всех респондентов (в ОКВД - 16,4%), с дерматитами 16,2% и экземой 18,2% (в ОКВД соответственно 7,0% и 5,5%). В определенной степени эти различия связаны с местом жительства пациентов: среди жителей областного центра доля больных с венерическими заболеваниями несколько больше (41,8%), чем среди жителей райцентров (34,9%), других городов области (31,4%) и сельских жителей (37,0%). Среди последних в структуре заболеваний кожи, на долю которых приходится 63,0% от общего числа респондентов, заметно больше (19,6%), чем среди жителей городов области (11,1%) и особенно жителей областного центра (6,3%) было больных с псориазом. В определенной степени структура госпитализированных в дерматовенерологические отделения области зависит от доступности амбулаторной помощи. Поэтому в ряде случаев больные жители городов получают необходимую помощь в амбулаторных условиях, а сельских жителей нередко при таких же состояниях приходится госпитал изир овать.
Вообще место жительства респондентов представляет определенный интерес при изучении мнения пациентов об организации медицинской помощи в области, так как, безусловно, имеются определенные различия даже в физической доступности врачей-дерматовенерологов для лиц, проживающих в областном центре, других городах области или в деревнях. Из общего числа респондентов 35,8% составили жители областного центра, 42,8% - жители других городов области, в том числе 27,5% жители райцентров, а каждый 5-ый респондент (20,1%) проживает в сельской местности, кроме того, 1,3% респондентов проживают в других населенных пунктах. Имеются определенные возрастно-половые различия в структуре места жительства у изученных респондентов. Так из числа детей и подростков наиболее высокая доля респондентов (42,9%) проживают в сельской местности, а среди лиц 60 лет и старше доля проживающих в сельской местности минимальна - 15,0%. Среди респондентов 18-29 лет (40,2%), а также среди лиц 60 лет и старше (45,0%) несколько большая доля, чем в среднем являются жителями областного центра. Распределение по месту жительства респондентов 30-59 лет достаточно близко к среднему распределению. Особенности проживания детей и подростков, а также лиц пожилого и старческого возраста могут быть связаны не столько с демографической ситуацией (не может быть, чтобы в России в современных условиях в деревне детей было больше, чем стариков), сколько с отношением к здоровью и возможностью добраться до врачей-дерматовенерологов. У детей и подростков таких возможностей в случае заболевания больше, чем у лиц пожилого и старческого возраста, которые, видимо, не при всех заболеваниях кожи обращаются в специализированные стационарные учреждения.
Среди женщин заметно больше (43,2%), чем среди мужчин (26,9%) проживают в областном центре, а среди мужчин заметно больше (38,5%), чем среди женщин (18,4%) жителей райцентров. В сельской местности мужчин (18,3%) и женщин (21,6%) проживает примерно одинаковая доля респондентов.
Среди кожных и венерических заболеваний есть острые заболевания и хронические болезни. Из общего числа респондентов 26,2% болеют не более одного месяца, еще 31,2% - от одного месяца до полугода. Таким образом, более 1/2 (57,4%) всех респондентов болеют данным заболеванием не более 6 месяцев. Еще небольшая часть (3,2%) болеют от 6 мес. до 1-го года, а заметная доля респондентов (39,4%) страдают данным заболеванием более года.
С длительно протекающими, хроническими заболеваниями респондентов было больше среди лиц зрелого и пожилого возраста. В группе респондентов 30-59 лет 54,0% болели данным заболеванием более года, среди респондентов 60 лет и старше таких было 45,0%, а средний возраст респондентов, болеющих более года составил 42,8 года. Среди респондентов молодого возраста преобладали лица с длительностью заболевания до полугода. Среди детей и подростков 71,4% болеют не более 6 месяцев, а в группе пациентов 18-29 лет таких было 73,0%. Это связано с тем, что среди больных молодого возраста было больше больных с венерическими заболеваниями, чем в группе лиц старше 30 лет. Половых различий в длительности заболеваний не выявлено: более года болеют 40,0% мужчин и 38,6% женщин, а с длительностью заболевания до 6 месяцев было 57,0% мужчин и 57,8% женщин.
Анализ мнения пациентов об организации амбулаторной помощи больным с кожными и венерическими заболеваниями
Из общего числа опрошенных в стационаре больных только Г/2: (50;0 %) отметили полную доступность в области и амбулаторной; и стационарной дерматовенерологической помощи, еще 5,2% указали, что и амбулаторная и стационарная помощь данного профиля "не совсем" доступна, а 12,2% не смогли ответить на эти вопросы. Остальные 32,6% имеют различное мнение о доступности амбулаторной и стационарной помощи; Таким образом, следует думать лишь об удовлетворительном уровне доступности специализированной дерматовенерологической помощи в области.
Одной из важных характеристик качества стационарной; помощи в настоящее время является уровень удовлетворенности пациентов организацией такой помощи. Анализ мнения пациентов об организации стационарной помощи позволяет руководству стационаров сравнительно просто контролировать качество стационарной помощи и разрабатывать меры по её совершенствованию. Уровень удовлетворенности пациентов качеством стационарной помощи определяется многими- составляющими как лечебно-диагностического процесса, так и бытовыми условиями, пребывания больных в стационаре. Одним из важнейших факторов, определяющих удовлетворенность пациентов организацией стационарной помощи является отношение к ним медицинского персонала и, прежде всего, врачей, соблюдение всех деонтологических аспектов. Следует отметить, что абсолютное большинство респондентов (82,6%) отметили внимательное и заботливое отношение врачей, правда, для 13,9% отношение врачей показалось лишь формально вежливым, а 1,8% указали на невнимательность и спешку врачей (еще 1,7% не смогли ответить на этот вопрос). Мужчины в этом вопросе оказались чуть более строгими, чем женщины. Среди мужчин 78,8%о считают отношение врачей внимательным и заботливым, 16,4% - формально вежливым и 1,9% -невнимательным. Среди женщин 85,7% считают отношение врачей внимательным и заботливым, 11,9% - формально вежливым и 1,6% -невнимательным. С увеличением возраста респондентов доля считающих отношение врачей внимательным и заботливым растет с 64,3% у детей и подростков до 78,4% в группе пациентов 18-29 лет и 87,7% среди больных 30 59 лет, а затем у лиц 60 лет и старше снижается до 85,0%. Одновременно снижается доля респондентов, считающих отношение врачей формально вежливым с 35,7% у детей и подростков до 7,5% у лиц 30-59 лет и 10,0% у лиц 60 лет и старше, а доля респондентов, указавших на невнимательность и спешку врачей растет с 1,1% у пациентов 18-29 лет до 1,9% у лиц 30-59 лет и 5,0%) - у лиц 60 лет и старше. Средний возраст респондентов, которые считают отношение врачей внимательным и заботливым составляет 37,9 лет (т=±0,69), а тех, которые отметили формально вежливое отношение - 29,88 лет (т=±1,72), Различие средних арифметических статистически достоверно: t=4,32, Р 0,01. Средний возраст респондентов, которые указали на невнимательность и спешку врачей - 42,75 лет (т=±6,3). Различие средних арифметических также достоверно: Р 0,05.
Мнение респондентов об отношении врачей имеет некоторые, но очень небольшие колебания у пациентов впервые или повторно госпитализированных, с разной длительностью пребывания в стационаре. Например, доля респондентов, отметивших внимательное и заботливое отношение врачей колеблется от 79,0% среди находившихся в стационаре в течение 7-14 дней до 85,2% среди респондентов, которые на момент опроса находились в стационаре более 15 дней. В то же время доля пациентов, которые отметили спешку и невнимательность врача от 1,2% среди респондентов с длительностью пребывания в стационаре до 1 -ой недели растет до 3,3% в группе респондентов, которые находились в стационаре 15 дней и более. Средняя длительность пребывания респондентов в стационаре, указавших на внимательное и заботливое отношение врачей составила 11,99 дн. (т±0,54), формально вежливое -11,03 дн. (т±0,97), а средняя длительность пребывания в стационаре респондентов, отметивших спешку и невнимательность врачей - 12,5 дн. (ш±1,74). Естественно, что с течением времени пациенты начинают лучше разбираться в разных аспектах пребывания их в стационаре.
Определенные различия в оценке респондентами отношения к ним врачей наблюдаются в зависимости от уровня образования больных. Так, среди пациентов с высшим образованием абсолютное большинство (95,8%) отметили внимательное и заботливое отношение врачей, а 4,2% - указали на. невнимательность и спешку врачей. В группе респондентов с высшим образованием совершенно нет респондентов, которые бы отметили формально вежливое отношение врачей или не сумели ответить на этот вопрос. Среди респондентов со средним специальным образованием 82,8% оценили отношение врачей как внимательное и заботливое, а в группе респондентов со средним образованием таких оказалось только 78,7%. В двух последних группах остальные респонденты считают отношение врачей формально вежливым (14,0-17,0%) или даже невнимательным (1,1-2,1%).
Интересно, что мнение пациентов об отношении врачей несколько меняется в зависимости от диагноза у респондентов. Несколько больше других отмечают внимательное и заботливое отношение врачей респонденты с диагнозом экзема (88,0%) и среди них наименьший процент лиц, указавших на формально вежливое отношение врачей (8,0%), правда, еще 4,0% не смогли ответить на этот вопрос. Среди респондентов с микозами наблюдается наиболее низкая доля (72,7%), указавших на внимательное и заботливое отношение врачей и наиболее высокая (27,3 %) - на формально вежливое. Во всех группах с другими диагнозами распределение мнения респондентов об
![Научное обоснование организации урологической помощи сельскому населению в современных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4410/182910.png "Научное обоснование организации урологической помощи сельскому населению в современных условиях [Электронный ресурс] Асатрян Карен Сисакович")
