Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Детская реанимационная служба: история становления, современное состояние и проблемы (обзор литературы) 11
Глава 2. Объекты, объём и методы исследования 31
Глава 3. Экспертная оценка детской службы интенсивной терапии и реанимации Липецкой области 40
3.1. Кадровое обеспечение детской службы интенсивной терапии и реанимации 47
3.2. Материально-техническая база изучаемой службы 9
3.3. Оценка эффективности деятельности палат интенсивной терапии и отделений реанимации ЦРБ 67
Глава 4. Организационные основы стандартизации оказания реанимационной помощи и интенсивной терапии в педиатрии 73
Глава 5. Стандарты оказания реанимационной помощи и интенсивной терапии детям при основных неотложных состояниях 95
Заключение 121
Выводы , 127
Предложения 130
Список литературы
- Кадровое обеспечение детской службы интенсивной терапии и реанимации
- Материально-техническая база изучаемой службы
- Оценка эффективности деятельности палат интенсивной терапии и отделений реанимации ЦРБ
- Организационные основы стандартизации оказания реанимационной помощи и интенсивной терапии в педиатрии
Введение к работе
Актуальность проблемы. По большинству медико-демографических параметров Центрально-Черноземный район, к которому относится Липецкая область, имеет весьма негативные показатели: отрицательный естественный прирост, высокий уровень старения, неблагоприятная возрастная структура населения. При этом существенно возрастает значимость каждого случая гибели человека, тем более ребенка, что отражается на итоговых медико-демографических показателях (особенно на уровне детской смертности и средней продолжительности предстоящей жизни). С учетом сказанного, исключительную роль в профилактике смерти детей приобретает педиатрическая служба вообще и совершенствование организации оказания экстренной помощи детскому населению в частности.
В работах ведущих специалистов в области реанимации, интенсивной терапии и организации здравоохранения, а также в профильных приказах Минздрава России достаточно полно отражены основные направления развития анестезиолого-реанимациошюй. службы, определены ее задачи, структура, оснащение, штаты и т.п., что относится к стратегическому уровню управления. В то же время отмечается явное отставание в оперативном управлении данной службой (Э.В.Недашковский, 1991; В.А. Ми-хельсон, 1994).
В действующем реестре типовых учетных и отчетных форм первичной регистрации, а также в оперативной информации органов здравоохранения практически отсутствуют сведения, касающиеся деятельности детской, реанимационной службы на региональном уровне. В результате сбор и обработка статистических показателей часто не имеют единой базы целей, а отчеты носят описательный характер. Отсутствие формализованной базы научно обоснованных стандартов лечения для конкретных территорий существенно затрудняет объективную оценку деятельности реанимационной службы. Подобное положение находится в явном противоречии с
современными тенденциями усложнения структуры и расширения задач, а также роста капиталовложений в развитие данной службы (Соколовский B.C., 2000).
Для решения задачи обеспечения динамического контроля за качеством лечения, оперативного управления различными службами, в т.ч. реанимации и интенсивной терапии, необходимо переходить на систему стандартизации с использованием компьютерных технологий (Шипова В.М., Щеиин В.О., 1998; Поляков И.В., Кудрявцев А.А., 1998).
Настоящее диссертационное исследование проводилось в рамках Республиканской научной программы «Общественное здоровье и здравоохранение» в соответствии с планом НИР Рязанского государственного медицинского университета имени академика И. II. Павлова (номер государственной регистрации 012001 03235).
Цель исследования заключалась в разработке комплекса научно-обоснованных мероприятий по оптимизации интенсивной терапии и реанимационной помощи детям на основе внедрения региональных стандартов.
В соответствии с этим задачами исследования являлись:
-
Экспертная оценка оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детям на изучаемой территории.
-
Изучение эффективности интенсивной терапии и реанимационной помощи в зависимости от материально-технической базы и квалификации медицинского персонала больниц.
-
Разработка и внедрение стандартов оценки степени тяжести и лечения больного ребёнка в палатах интенсивной терапии и отделениях реанимации центральных районных больниц.
-
Научное обоснование путей совершенствования оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детям в современных условиях.
Научная новизна работы заключается в том, что впервые:
— обоснованы пути совершенствования оказания интенсивной терапии
и реанимационной помощи детскому населению на основе реорганизации соответствующей службы на территориальном уровне;
-с позиций комплексного подхода разработаны стандарты оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детскому населению;
- с учетом материально-технической базы стационаров, квалификации медицинского персонала, степени тяжести состояния больного и возможных осложнений разработаны стандарты оказания медицинской помощи по всему перечню терминальных состояний у детей;
-с позиций клинической целесообразности обоснован принцип максимального использования выездных бригад экстренной медицины;
-за счет имеющихся резервных возможностей расширен круг показаний к госпитализации больных с пограничными состояниями, имеющими высокую вероятность неблагополучного течения и представляющими реальную угрозу для жизни, что позволяет, повысить эффективность интенсивной терапии и реанимационной помощи детям.
Практическая значимость работы.
Экспертная оценка действующей реанимационной службы изучаемой территории позволила выявить наиболее существенные ее недостатки в отношении материально-технической базы и уровня квалификации медицинского персонала.
Выработанные предложения внедрены в практику работы выездных бригад экстренной медицины, что позволило улучшить основные показатели деятельности детской реанимационной службы территории (снижение летальности, уменьшение средней длительности пребывания больного на койке и т.д)-
Полученные материалы используются при повышении квалификации педиатров, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов общего профиля, среднего медицинского персонала детских отделений, ПИТ и РО ЦРБ по вопросам оказания интенсивной терапии и реанимации в детском воз-
расте.
Результаты исследования позволили разработать стандарты оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи по всем терминальным состояниям в детском возрасте на этапах оказания неотложной медицинской помощи.
Внедрение результатов исследования в практику
Содержащие в диссертации материалы и рекомендации нашли следующее практическое применение:
1. При издании приказов Управления здравоохранения при Админи
страции Липецкой области:
№58 от 20.01.94.г. «Организация службы гравитационной хирургии крови и диализной терапии»;
№336 от 24.07.95 г. «Об увеличении мощности реанимационного отделения Липецкой областной детской больницы»;
№59 от 09.02.2000 г. «Об обеспечении неотложной и реанимационной помощи новорожденным».
-
Разработанные стандарты оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детям при различных видах нарушений витальных функций внедрены в практику работы палат интенсивной терапии и отделений реанимаций ЦРБ Липецкой области (письмо Управления здравоохранения при администрации Липецкой области №5-04/1371 от 1.09.00 г.).
-
При организации санитарной авиации в Липецкой областной детской больнице (письмо Управления здравоохранения при администрации Липецкой области №804/1-04 от 30.10.00 г.),
-
При обучении на рабочем месте врачей-педиатров, неонатологов и анестезиологов-реаниматологов общего профиля по вопросам интенсивной терапии в педиатрии (письмо Липецкой областной детской больницы и Управления здравоохранения при администрации Липецкой области №805/1-04 от 31.10.00).
-
При обучении медицинских сестер-анестезисток и сестер детских отделений больниц во время усовершенствования и первичной специализации по вопросам интенсивной терапии и реанимации в педиатрии (письмо Липецкого базового училища повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием №4 от 10.01.01).
-
В учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко, Тверской государственной медицинской академии, Кубанской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:
-на 2-м областном съезде детских врачей, акушеров-гинекологов и женских советов «Актуальные вопросы состояния здоровья женщин, новорожденных и детей раннего возраста» (Липецк, 1994);
- на XXVI международном конгрессе EDTA (Италия, 1997);
-на международном нефрологическом симпозиуме «Современные аспекты заместительной терапии при почечной недостаточности» (Москва, 1998);
- на VI Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Моск
ва, 1998);
-на научно-практической конференции «Современные технологии в интенсивной терапии» (Липецк, 1998);
-на VII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000);
-на 2-й Всероссийской конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2000);
- на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье на
селения в современных условиях» (Курск, 2000);
на II съезде Российских детских нефрологов (Москва, 2000);
на областной конференции «День науки» (Липецк, 2001);
на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемные вопросы интенсивной терапии и анестезиологии на современном этапе развития медицины» (Липецк, 2001);
-на 1-м конгрессе детских анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2001).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ. Основные положения, выносимые на защиту:
-
Выявленный комплекс организационных недостатков, имевших место при оказании интенсивной терапии и реанимационной помощи детям Липецкой области, существенно снижал эффективность системы экстренной медицинской помощи детскому населению.
-
Предложенные организационные основы стандартизации оказания реанимационной помощи и интенсивной, терапии делают возможной разработку соответствующих стандартов диагностики и лечения при неотложных состояниях в детском возрасте.
-
Внедрение алгоритмов оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детскому населению на этапах их реализации в масштабе территории позволяет расширить круг показаний к госпитализации больных с пограничными состояниями, имеющими высокую вероятность неблагополучного течения и исхода, что способствует повышению эффективности этой службы.
Объем и структура диссертации Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений для внедрения в практику, списка литературы (всего 237 источников, из них 63 зарубежных) и 6 приложений. Основное содержание диссертации изложено на 122 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 38 таблицами и 19 рисунками.
Кадровое обеспечение детской службы интенсивной терапии и реанимации
Выездная бригада детской реанимации по линии «Санитарная авиация» создается на основании приказа №10 (1976). Основными задачами выездной бригады детской реанимации являются оказание консультативной и лечебной помощи детям, находящимся в угрожающем состоянии в центральных районных и участковых больницах.[159,10,13,25,51].
Для повышения эффективности использования ресурсов МКС необходимо добиваться быстрого внедрения вычислительной техники для первичной диагностики и сортировки больных при угрожающих состояниях, чтобы обеспечить оперативньь выбор адекватного звена экстренной интенсивной помощи [30,31,46] шире применять в целях статусметрии програмно-реализованный на персональных ЭВМ метод фазово-гомеокинетического анализа для оценки индивидуальных изменений гомеостаза и определение индивидуального характера патологических проявлений заболеваний и повреждений, а также математических моделей функциональных систем организма [52,178,182].
Необходимо также разработать и внедрить в серийное производство аппаратуру, обеспечивающую автоматизацию рабочего места врача реаниматолога, объединить усилия реаниматологов и математиков для разработки на основе ЭВМ проблемно-ориентированный экспертной системы «Гетеростаз», [170,172] при острой полиорганной недостаточности, и использовать эту систему в институтах ФУВ для опережающего обучения специалистов В условиях ограниченного ресурса сил и средств, отсутствия информационной системы раннего выявления угрожающих состояний, дистанционного интенсивного наблюдения диспетчер санитарной авиации не в состоянии объективно оценить реанимационную обстановку в регионе и принять правильное тактическое решение при поступлении вызова [171,173,174].
Помощь больным оказывается преимущественно путем выездов специалистов, причем очередность выездов устанавливается по хронологической обращаемости без учета степени тяжести заболевания, что приводит к перегрузке диспетчерской службы санитарной авиации, образованию очереди за специализированной помощью, принятию тактического решения основанного на субъективном мнении дисг "гчера.[164,142].
Устранению этих недостатков способствует применение новых приспособленных к местным условиям систем по оценке тяжести состояния больного. В интересах объективизации оценки тяжести состояния реанимационного больного во многих странах получили широкое применение логистические системы APACHE или SAPS [126],[103] SAPS, APACHE II [68,67,209].
Алгоритм систем построен на принципе системного анализа отклонений основных клинических, функциональных и лабораторных параметров гомеостаза от пределов физиологической нормы. В системе APACHE используются значения 33 физиологических переменных семи главных жизненных систем, в ее усовершенствованных вариантах SAPS, APACHE П.[214]. Очевидно, в специализированных группах больных должны применятся модифицированные или совсем иные шкалы и системы для оценки тяжести состояния. Так, для оценки тяжести состояния больных с травмой существуют довольно простая шкала Trauma Score [215,227]
Для прогностической оценки тяжести состояния новорожденных в неонатологической практике предложена модификация системы APACHE под названием SNAP (оценка острых физиологических изменений у новорожденных) [236,191]. В этой системе требуется оценить в баллах 26 параметров. На другом принципе основана прогностическая шкала оценки тяжести новорожденных CRIB- индекс клинического риска для младенцев. [183 ,107]
Наряду с этим существуют и отечественные аналоги таких систем [164]. В Ленинграде и Свердловске [103, 118] были созданы РКЦ с использованием формализованных бланков (ФИБ-53) и применением персональных компьютеров. Постепенно образовалась мощная система наблюдения, транспортировки и лечения тяжелобольных детей под названием ДИНАР [135,117].
Институт общей реаниматологии по руководством академика АМН СССР В.А. Неговского создает программу «ИСОР» и «РП» [114,113]. Уральская медицинская академия реализует мощную компьютерную программу «SAGE», как инструмент стандартизованной оценки реанимационных больных [100,48,204].
Экспертная система «Саге» имела большое практическое значение в большинстве городских и центральных районных больницах, которые были ли, иены возможности использовать специальные методы исследования, а также в учреждениях, где не было постоянного дежурного реаниматолога, а первичную диагностику и оказание первой помощи вынужден осуществлять врач другой специальности или фельдшер.[55] .Рабочее место диспетчера врача- реаниматолога и хирурга было создано в городе Владивостоке, там же внедрялась компьютерная программа «ЧМТ», «Острый живот у детей» [32].
Материально-техническая база изучаемой службы
Методики проведения лечения подразделяются на две группы, основной среди них является поддержание и контроль витальных функций: уход за больными, находящиеся на ИВЛ (20 б), обеспечение периферического доступа при экстремальных состояниях (18 б), осуществление зондового и парентерального питания (12 и 13 б соответственно), работа с монитором витальных функций (10 б), владение масочным и внутривенным наркозом, как в присутствии с врачом, так и без него (10 6). Вторая группа — выполнение рутинной диагностики и профилактики основных осложнений терминальных состояний - работа с дозатором лекарственных веществ (5 б), обслуживание больного в кювезе (8 б), подготовка аппарата Вальдмана, подключение его к больному и интерпретация данных (4 6).
Медицинский персонал опрашивался по вопросам улучшения организации детской экстренной службы в ЦРБ и в целом в области:
При этом изучались потребности в обучении врачей и средних медицинских работников интенсивной терапии и реанимации в педиатрии. Уточнялись методы самообучения, которыми пользуется медицинский персонал по специальности. Изучались возможные причины неудовлетворенности работой. Анализировались предложения по совершенствованию службы интенсивной терапии в ЦРБ.
Анкетирование проводилось во всех 18 районах области с участием 170 специалистов ЦРБ.
Третий этап заключался в разработке данных историй болезней детей, которым оказывалась интенсивная терапия и реанимационная помощь в течение 1995-1998 гг. Кроме того, проводился анализ всех карт консультаций больных детей и их листов сопровождения по санитарной авиации за те же годы. На основе «карт-анкет» проводилась бальная оценка материально-технической базы и квалификации медицинского персонала. Полученные данные учитывались при определении категорий ЦРБ по оказанию экстренной помощи. На четвертом этапе проводилась разработка и внедрение в практику работы ПИТ и отделений реанимации ЦРБ алгоритмов оказания экстренной помощи детям. Алгоритмы были составлены по всему перечню терминальных состояний в количестве 25. При последующем проведении оценки эффективности разработанных алгоритмов в качестве критериев использовались данные: младенческой летальности; сравнение средней длительности лечения по стандартам и по фактическим данным; сопоставление объема работы и численности должностей медицинского персонала, необходимого для выполнения стандартов, с существующими нормативами; определение ресурсных возможностей ЦРБ для выполнения стандартов в полном объеме. В работе были использованы следующие методы исследования: социологический, математико-статистический, экспертный, аналитический. Аналитический метод использовался при оценке эффективности работы алгоритмов на территориальном уровне. Большое значение имели математико-статистический метод (корреляционный метод, критерий Стьюдента, таблицы сопряженности), расчет относительных показателей и средних величин, достоверности, вычисление средней ошибки.
Метод экспертных оценок применялся при анализе качества оснащения материально- технической базы и квалификации специалистов. Экспертная оценка проводилась высококвалифицированными специалистами области детской интенсивной герапии в педиатрии и детской реанимации при участии автора.
Метод непосредственного наблюдения был применен для исследования организации экстренной выездной консультативной помощи тяжело больным детям области.
Из социологических методов было использовано анкетирование врачей и медицинских сестер по вопросам оказания интенсивной терапии и реанимации детскому населению районов области.
Графический метод применялся для более наглядного предоставления результатов статистической обработки материалов исследования и отражения выявленных закономерностей. Таким образом, в работе использовали комплекс методов адекватных поставленной цели и задачи исследования.
Оценка эффективности деятельности палат интенсивной терапии и отделений реанимации ЦРБ
С целью повышения эффективности и качества оказания детской анестезиолого-реанимационнои помощи нами разработана и постепенно внедрена на четырехэтапная система оказания экстренной помощи, каждой из которых соответствуют свои стандарты: организации помощи, лечебно-эвакуационных мероприятий, квалификации специалистов, наличие оборудования (рис. 4.1.).
Первый этап - оказание первичной медицинской помощи и перенаправление на следующий этап.
Второй этап — палаты интенсивной терапии в ЦРБ на 2-4 койки в которых предусмотрены следующие специалисты: врача-педиатр и врача анестезиолог-реаниматолог, медсестра анестезитска и палатная медицинская сестра. Основными задачами на этом этапе являются: выполнение операции экстренного порядка, оказание помощи больным токсикологического профиля, лечение шока любой этиологии, лечение дыхательной недостаточности 1-2 степени, лечение острой недостаточности кровообращения.
В связи с отсутствием на данном этапе круглосуточного поста, и возможности проведения длительной ИВЛ, больных с имеющимися нарушениями функций жизненно важных органов переводят в ближайшие отделения реанимации, или в областную детскую больницу по линии санитарной авиации, бригадой реаниматологов после стабилизации параметров витальных функций.
Третий этап — круглосуточные палаты реанимации в структуре РАО. Консультантами являются врачи-педиатры и реаниматологи, прошедшие курс обучения по детской реанимации и интенсивной терапии.
Четвертый этап - уровень областной детской больницы, где оказывается высококвалифицированная специализированная реанимационная помощь детям. Методы терапии включают в себя: ГБО, ГД, ПАФ, ГДФ, ГФ, УФО, лазер-терапия. На этом этапе проводиться обучение и повышение квалификации медицинского персонала второго и третьего уровня на рабочих местах, экстренная консультативная помощь (СА).
Санитарная авиация (СА) в области — это круглосуточная служба при областной детской больнице в составе врача реаниматолога и медсестры отделения реанимации В её задачи входит организация этапной системы высокоэффективной помощи по принципу эвакуации «на себя», оказание своевременной специализированной медицинской помощи больным детям с угрожающими жизни нарушениями функций организма
Диагностика дыхательной недостаточности у детей. С целью решения вопроса о госпитализации и переводе больных на различные этапы разработан единый лечебно-диагностический алгоритм оценки тяжести состояния больного. Хотя очевидно, в специализированных группах больных должны применяться модифицированные или совсем иные шкалы и системы для оценки тяжести состояния ребёнка Угрожающие состояния (УС) у детей, при которых существует декомпенсация жизненно важных функций организма ребенка или имеется непосредственная опасность ее возникновения, ставят перед врачом две задачи диагностика УС и их терапия
Определение степени тяжести острой дыхательной недостаточности черезвычайно важно для выбора рациональной терапии [5].,[12] При разработке предлагаемой классификации стадий ОДН мы опирались на собственный опыт, а также В Л Кассиль, Э К Цыбульки ча, 1996. Для того, чтобы правильно лечить больного, мало константировать у него наличие ОДЫ1 необходимо выявить причину нарушения дыхания, правильно оценить глубину гипоксии, степень напряжения и возможности компенсаторных механизмов [237](табл 4 1)
Таблица 4 1 Степени дыхательной недостаточности
Принципы лечения, как известно определяются степенью тяжести (табл. 4.2). Основным методом лечения является оксигенотерапия и ее разновидности, а также применение различных методик с применением разнообразной простой и высокотехнологической аппаратуры.[35,230].
Специфические методы респираторной поддержки используются в интенсивной педиатрии у новорождённых и детей грудного возраста, вто время как у детей более старших возрастных групп применяются стандартные методики дыхательной коррекции.[43,81,208].
Улучшение оксигенации можно добиться с помощью следующих методов: кислородной палатки, носовых канюль, дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые канюли или интубационную трубку, механической вентиляции легких.[212].,[225]. Сначала больному дают маску. Если это не улучшает оксигенацию, пробуют применить кислородную палатку и ППД через носовые канюли. При отсутствии эффекта начинают интубировать больного и проводить ППД через интубационную трубку и затем искусственную вентиляцию легких.[82,189,196]. Компенсация и субкомпенсация требует поддерживающей терапии, предотвращающей прогресирование гипоксии, гипокапнии. Клинические признаки декомпенсации ОДН являются показанием для реанимации, так как декомпенсация витальных функций может привести к смерти в течении нескольких минут. Реализация этих принципов требует сочетания диагностики с первой врачебной помощью и оценкой ее эффективности. Последняя является механизмом обратной связи, диктующим показания к применению дополнительных лечебных мероприятий или переходу на поддерживающую терапию[94,50,37,186].
При проведении оксигенотерапии необходимо иметь представление о концентрации кислорода, которая может создаватся при подаче кислорода через различные системы доставки (табл. 4.3).
Обшее сосуд, сопротивление 1000-4000 дин/сек/кв м. Для расчета доставки, потребления и экстракции кислорода тканями необходимы следующие параметры (табл. 4.4): сердечный индекс, объемное содержание кислорода в артериальной и смешанной венозной крови.
Недостаточность кровообращения может быть следствием снижения нагнетательной функции сердца, изменения адекватного соотношения между емкостью сосудистого тонуса, нарушения периферического кровообращения.
Важность этого положения диктуется также тем, что острые нарушения кровообращения вслед за острой дыхательной недостаточностью и нарушениями центральной нервной системы требуют самой экстренной терапии. Для этой цели оценка состояния гемодинамики проводится на основании клинических данных и некоторых её показателей, используя при этом самый минимальный набор медицинского оборудования (табл. 4.5).
Организационные основы стандартизации оказания реанимационной помощи и интенсивной терапии в педиатрии
Значительная летальность у больных I1I-IV степени тяжести РДСЫ, большой процент осложнений респираторной терапии сделали необходимым поиск принципиально новых путей вентиляции, позволяющих компенсировать экстремальные респираторные дисфункции [41,81]
Такая возможность появилась после приобретения аппарата ИВЛ «Бзбилог-8000», обладающий функциями осцилляторной высокочастотной ИВЛ (HFOV) с частотой дыханий 300-3000 в мин\і\ При данном режиме вентиляции она сохраняется при использовании дыхательных объемов значительно меньших, чем мертвое пространство Газообмен осуществляется за счет 1 Увеличения диффузии 2 Осевого движения потока воздуха 3 Повышения осевой и радиальной дисперсии ( дисперсии Тейлора) 4 Смещения газа 5 Конвекционной дисперсии Оксигенация пациента при HFOV зависит от MAP и F1O2, так же как и при обычной вентиляции, однако при осцилляторной вентиляции минутный объем вентиляции больше зависит 01 дыхательного объема, чем при обычной (конвенционной) вентиляции Показаниями для перевода на осцилляторную вентиляцию мы считаем 110 - MAP 14 см. ВОД.СТ.+ Fi02 0,8+ T,„ 0,6 сек; - наличие синдрома утечки воздуха из лёгких (пневмоторакса, пневмомедиастинума); - интерстициальная эмфизема лёгких; - лёгочное кровотечение; - дыхательный ацидоз на конвенционной вентиляции; - гипоксемия при PIP более 30-35 см. вод. ст. Респираторная поддержка использовалась для:
1. Оптимизации объёма лёгких при респираторном дистресс-синдроме ( за счёт высокообъёмной вентиляции, более высоких значений MAP, что позволяет уйти от высоких концентраций кислорода);
2. «Ограничение» объёма лёгких при баротравме лёгочной ткани (низкообъёмная стратегия с невысоким средним давлением в дыхательных путях, позволяющих уменьшить утечку воздуха из лёгких)
Для обеспечения максимального вентиляционно коррегирующего эффекта мы использовали эндотрахеальные трубки максимально возможного диаметра, при этом нижний край грубки располагался на уровне бифуркации трахеи, отсоединяли ребёнка от респиратора только в случае крайней необходимости, не использовали седацию, санацию трахеобронхиального дерева производили как можно реже.
Данный метод респираторной поддержки старались не использовать в первые часы жизни ребёнка из-за риска нарушений гемодинамики с прогрессированием перивенгрикулярных кровоизлияний.
Использование метода HFOV позволило существенно улучшить прогноз лечения III-IV степени тяжести РДСН и снизить летальность в этой группе больных на 14%, а развитие баротравмы лёгочной ткани сократить на 8%. При уже развившемся синдроме «утечки воздуха из лёгких» применение осцилляторнои вентиляции позволило сдержать развитие отрицательной рентгенологической и клинической динамики и уменьшить тем самым летальность на 11%.
Другой возможностью повлиять на высокую летальность при РДС III-1V степени тяжести мы нашли в использовании патогномоничной заместительной сурфактантной терапии.
Наш опыт применения препаратов сурфактанта в интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома позволяет судить о том, что:
1) Заместительная терапия сурфактантом является высокоэффективным патогенетическим методом лечения респираторного дистресс-синдрома III-IV степени тяжести как связанного с первичной недостаточностью сурфактанта, так при развитии РДСВ (взрослых) у новорожденных и детей грудного возраста;
2) Применение препарата позволило предотвратить летальный исход при дыхательной недостаточности рефрактерной к кислороду и традиционным методам респираторной терапии;
3) Сурфактант позволил предотвратить баро- и волюмотравму при критической вентиляции;
4) Введение препарата требует респираторного мониторинга и своевременной смены режимов вентиляции.
К сожалению, сдерживающим фактором для значительно более широкого применения сурфактантной терапии является высокая стоимость импортных препаратов. Большая надежда связана с введением в программу развития неонатальной реанимационной службы Липецкой области положения об обеспечении учреждений П-III уровня оказания помощи препаратами отечественного сурфактанта - Сурфактант HL и Сурфактант BL.[50,82]. Эти средства при весьма сравнимой клинической эффективности с зарубежными аналогами обладают значительно меньшей стоимостью, что позволит расширить клинические показания для коррекции респираторных расстройств у новорожденных.[35,106].
В отличии от традиционного метода конвенционной вентиляции в ОРИТ ЛОДБ применяется методика триггерной ИВЛ. Это метод респираторной терапии при котором поставляемые аппаратные вдохи синхронизируются с собственными дыхательными усилиями пациента. В качестве датчиков регистрирующих дыхательную активность пациента используем датчики потока и давления в дыхательном контуре. Учитывая малое инспираторное усилие у детей с экстремально низкой масч й тела данный метод пригоден к использованию весьма ограниченно
Потенциальными преимуществами этого респираторного метода у детей с массой тела более 3 кг являются меньший риск синдрома утечки воздуха из лёгких и уменьшение колебаний мозгового кровотока, что снижает риск прогрессирования перивентрикулярных кровоизлияний (ПВК). Режим может быть использован в модификациях А/С и SIMV вентиляции.
Для того чтобы аппарат не сбивал собственный ритм дыхания ребенка, время вдоха уменьшается до 0,2-0,4 сек. Учитывая возможность неправильной работы датчика триггерной активности, вследствие аутоцикличности (конденсат в контуре) считаем правильным преимущественное использование триггерной вентиляции в режиме SIMV.
