Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Экспертная оценка качества анестезий и манипуляций.Проблема защиты врачей от врачебных ошибок в условиях медицинского страхования. (Обзор литературы) 12
Глава II. Материалы и методы исследований 48
2.1 Общая характеристика клинического учреждения 48
2.2 Характеристика используемых методик исследований 51
2.3 Методика расчёта и экономического обоснования тарифных ставок по страхованию профессиональной ответственности 65
Глава III Экспертная оценка качества анестезий и манипуляций 71
3.1 Анализ анестезий, манипуляций и их осложнений 71
3.2 Анализ результатов объёма выполненной работы при анестезиологических осложнениях 77
3.3. Анализ исходов осложнений анестезий и манипуляций 82
3.4 Анализ причин осложнений 83
3.5 Анализ врачебных ошибок при осложнённых обезболиваниях, манипуляциях 85
Глава IV Страховые тарифы при страховании профессиональной ответственности 90
4.1 Определение вероятности наступления страхового события в зависимости от допущенных врачебных ошибок и исхода анестезий 90
4.2 Расчет тарифной ставки при страховании профессиональной ответственности для изучаемого лечебного учреждения 92
4.3 Расчет тарифов для поликлинического ЛПУ с преобладанием плановых анестезий 99
4.4 Расчет тарифов для поликлинического ЛПУ с преобладанием экстренных анестезий 101
4.5 Расчет тарифов для многопрофильных ЛПУ с преобладанием плановых анестезий 102
4.6 Расчет тарифов для стационаров многопрофильных ЛПУ с преобладанием экстренных анестезий 103
4.7 Расчет тарифа для специализированных ЛПУ с преобладанием плановых анестезий 104
4.8 Расчет тарифа для специализированных ЛПУ с преобладанием экстренных анестезий 105
Заключение 108
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Библиографический указатель
- Характеристика используемых методик исследований
- Анализ результатов объёма выполненной работы при анестезиологических осложнениях
- Расчет тарифной ставки при страховании профессиональной ответственности для изучаемого лечебного учреждения
- Расчет тарифов для стационаров многопрофильных ЛПУ с преобладанием экстренных анестезий
Введение к работе
Актуальность исследования. Вопросы юридической, финансовой и материальной защиты врача-анестезиолога при вьшолнении своего профессионального долга приобретают все большую актуальность в условиях обязательного и добровольного медицинского страхования населения. Особую значимость и юридическую окраску проблема приобретает в тех ситуациях, когда анестезиологи сталкиваются с осложнениями, а они, как о том свидетельствуют данные специальной литературы, констатируются в общей структуре, по крайней мере, у 1% пациентов (Кондранин Г.В., Михайловичев Ю.И., 1985; Барановский АЮ., 2000).
Согласно статье 1064 Гражданского Кодекса вред, причинённый личности гражданина, подлежит возмещению в полном объёме лицом, причинившим вред, если это лицо не докажет, что вред возник не по его вине.
Опыт первых лет работы в условиях медицинского страхования населения Российской Федерации показал, что значительно возросло количество судебных исков со стороны не только пациентов и их родственников, но и страховых компаний к врачам-анестезиологам и лечебным учреждениям по финансовой компенсации за нанесённый моральный и материальный ущерб от осложнений. Проблема год от года не только обостряется, но приобретает все большую социальную значимость (Недашковский Э.В., Феликсов В.Ф., 1996; Соколовский B.C., Слепушкин В.Д., Сузриков В.Г., 1998).
Можно полагать, что введение адекватной экспертной оценки окажет положительное влияние не только на количественные, но и качественные показатели работы врачей (Бунятян АА, Флеров Е.В., Шитиков И.И., 1994; Шитиков И.И., 1995). В связи с этим, основной целью внедрения экспертизы и системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников, в частности анестезиологов-реаниматологов, является повышение уровня их социальной и правовой защищённости (Щепин О.П. идр., 1998).
Происходящие в стране экономические преобразования и ориентация на бюджешо-страховое финансирование придают особую актуальность организации анестезиологической службы на основе единой системы подхода к существующим проблемам, единой базы целей и критериев оценки показателей качества и эффективности (Недашковский Э.В., Феликсов В.Ф., 1994).
Вместе с тем, страховые компании не выработали до сих пор действенных механизмов для работы с анестезиологическими службами ЛПУ, взаимная финансовая ответственность между ними не имеет стройной системы
организации, при этом не учитываются специфические особенности профессиональной деятельности сотрудников отделений ИТАР (Соколовский B.C., 1998). Все это обуславливает актуальность проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Разработать и научно обосновать предложения по повышению эффективности работы анестезиологической службы больничного учреждения и страхованию профессиональной ответственности врачей анестезиологов.
Для реализации указанной цели определены следующие задачи:
1. провести экспертизу деятельности анестезиологической службы стационара с
помощью разработанной методики экспертной оценки; определить частоту,
состав, причины и вероятность развития осложнений, а также объем работы
анестезиологической бригады при осложнениях;
изучить состав и частоту врачебных ошибок при оказании анестезий, а также причины их возникновения и разработать предложения по повышению эффективности работы врачей-анестезиологов в условиях медицинского страхования;
определить вероятность наступления страхового события при страховании профессиональной ответственности врачей-анестезиологов в зависимости от вида анестезии и её экстренности, а также разработать предложения по расчету страхового тарифа и условиям страхования профессиональной ответственности врачей-анестезиологов в ЛПУ различной специализации. Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
предложена и апробирована оригинальная методика для проведения экспертизы деятельности анестезиологической службы, состоящая в регистрации осложнений с выявлением причин его вызвавших, результаты которой позволяют сделать вывод о роли врачебных ошибок и использовать ее для улучшения качества работы служб анестезиологии ЛПУ;
определена вероятность развития осложнения вследствие врачебной ошибки во время проведения анестезии, а также вероятность наступления страхового события при развитии анестезиологических осложнений;
научно и статистически в зависимости от специфики ЛПУ обоснованы размеры страховых взносов на случай вероятного развития у пациентов осложнений при проведении анестезии и связанного с этим наступления страхового события при страховании профессиональной ответственности.
Научно-практическая значимость работы состоит в том, что научно и статистически доказана целесообразность использования в работе служб анестезиологии ЛПУ стандартизированной методики для экспертной оценки качества анестезий или манипуляций.
Статистическими методиками исследования доказана целесообразность страхования пациентов и врачей анестезиологов от случаев осложнённых анестезий и манипуляций, что обеспечивает материальную, юридическую защиту участникам лечебного процесса.
В количественном выражении определена величина страхового взноса на случай допущения врачебньж ошибок, развития осложнений у пациентов от анестезий, манипуляций, а также рассчитана вероятность наступления страхового события и приведена методика для расчета страхового тарифа при страховании профессиональной ответственности.
Основные положения, выносимые на защиту:
результаты проведенной экспертизы качества работы анестезиологической службы по разработанной методике с определением частоты осложнений в практике анестезиологии ЛПУ; частота, состав, причины и вероятность допущения врачебной ошибки при осложнениях;
расчеты объемов работы анестезиологической бригады при осложнениях и вероятности наступления страхового события у врачей-анестезиологов в зависимости от качества выполненной анестезии, её экстренности;
актуарные расчеты и величина оптимального страхового тарифа при страховании профессиональной ответственности врачей-анестезиологов и рекомендации при различных условиях страхования от результатов деятельности и качества выполненной работы.
Внедрениерезультатовработывпрактику. Разработанная новая методика экспертизы качества анестезиологических служб внедрена в повседневную практику работы клиники интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации Северо-Осетинской медицинской академии (г. Владикавказ), клиники анестезиологии и реанимации Новокузнецкого ГИДУВа. Результаты работы внедрены и используются в работе страховой компанией «Мегарусс Д» (г.Москва), Ассоциацией анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа России, а также в учебном процессе на кафедрах анестезиологии-реаниматологии Северо-Осетинской медицинской академии (г.Владикавказ) и Новокузнецкого ГИДУВа.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета Института травматологии и реабилитации (Прокопьевск, 2000); выездной сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Голицино, 2002); на 39-м ежегодном Петрозаводском семинаре «Актуальные проблемы медицины критических состояний» (Петрозаводск, 2002); научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва, 2004); на апробационном Совете ЦНИИОИЗ МЗ и СР РФ (Москва, 2005)
Публикации По теме диссертации опубликованы пять печатных работ, в том числе одна монография
Объём иструктурадиссертации.
Диссертация изложена на 130 страницах основного машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя, который содержит 180 источников, в том числе 50 - зарубежных источников; иллюстрирована 28 таблицами, рисунком и схемой.
Характеристика используемых методик исследований
Вызывает сожаление тот факт, что анестезиологи не пользуются в своей работе единой классификацией анестезиологических осложнений (Richner Ch., 1987; Васильков В.Г., Сафронов А.И., Мариничев В.Н, 1991, 1994; Недашковский Э.В., Феликсов В.Ф., 1992; Ваневский В.Л., 1994), а в условиях перехода к рыночной экономике это отрицательно влияет на формирование рыночных отношений между страховыми компаниями и отделениями ИТАР (Дыба В.М., Дыба Ж.Ш., 1994; Ваневский В.Л., 1994; Васильева Е.О., Назаров И.П., 1996; Руднов В.А., 1997; Maurette P. Et all, 1996).
Таким образом, существующие классификации анестезиологических осложнений не удобны, не рассматривают вопросы о преимущественной зависимости каждого вида осложнений от всех элементов клинической ситуации при проведении обезболиваний: исходного состояния больного, действий хирургов и анестезиологов и не могут служить надёжным критерием для основания взаимодействия на рыночной основе (Васильков В.Г., Сафронов А.И., Маринчев В.Н., 1994).
В связи с этим, в период экономической реформы службе анестезиологии предстоит решить множество проблем, одна из которых является ключевой - это повышение уровня безопасности больных во время проведения анестезиологических пособий (Золотокрылина Е.С., Василенко Н.И., 1996; Gunther Н., Helbig P., Volker H.-U., 1987; Eisenkraft J.B., 1988; Prys-Roberts С, Cooper J.M., Hutton P., 1988).
Так, если раньше под неправильным лечением понимались небрежные или неверные действия врача, повлекшие за собой смерть или увечье пациента, то сегодня всё чаще под этим имеется в ввиду совершение ошибки, любой ошибки, наносящей ущерб пациенту, даже если врачебный диагноз и лечение удовлетворяли самым высоким современным стандартам медицинской практики (Хейне П., 1992). Вместе с тем, большинство осложнений, возникающих во время операций, связано не только с тяжестью основной и сопутствующей патологии, но и с ошибками в работе хирурга и анестезиолога, недостаточным материально-техническим обеспечением, поэтому решение проблемы повышения уровня безопасности пациентов во время проведения анестезиологических пособий и лечения требуют комплексного подхода при своём решении (Горобец Е.С., 1994; Лужников Е.А., Дагаев В.Н., Гольдфарб Ю.С., 1995; Стрелец Б. М., Чекмарев В.В., Клещеев Н.Г., 1995; Алексеева Г.В. с соавт. 1996; Barber Th.C, Healy W.L., 1993).
Комплексный подход заключается в том, что государство, которое приступило к внедрению в медицину рыночных отношений, реорганизацию здравоохранения должно осуществлять синхронно и одновременно по нескольким направлениям (Соколовский B.C., 1998). При этом необходимо отметить, что среди комплекса причин развития осложнений ведущая отводится «человеческому фактору».
Так, среди летальных исходов в Англии в 87% регистрировали специфические анестезиологические осложнения: из них - 68% произошли в результате ошибок медперсонала, 3-5%о связаны с ошибочным введением лекарственных средств и лишь 13%) были связаны с поломкой оборудования (Шитиков И.И., 1995).
Академик РАМН А.А. Бунятян (1994), Дж. Б. Купер (1991) И.И. Шитиков (1995) утверждают, что среди многообразия причин врачебных ошибок, которые способны вызвать осложнения у пациентов во время проведения им анестезиологических пособий, манипуляций, от 60 до 90% приходится на долю «человеческого фактора» (Купер Дж. Б., 1991; Бунятян А.А., Флеров Е.В., Шитиков И.И. 1994; Шитиков И.И.,1995).
При изучении и экспертной оценке анестезиологических смертей пациентов от обезболиваний, по утверждению некоторых исследователей, в 100% случаев обнаруживались врачебные ошибки, которые прямо или косвенно отрицательно повлияли на исход анестезиологических пособий (Рябов Г.А., 1979; Ваневский В.Л., 1995; Деревцов В.Е., 1997; Alfonso Reyes F., 1987).
При этом, очевидно, уместно сравнивают анестезиологию с авиацией, где вводный наркоз ассоциируют с взлётом, а посадку с выведением из него - проблема человеческого фактора, несмотря на технический прогресс в авиации, находится на первом месте.
Так, в отчёте компании «Boeing» проведён анализ всех авиакатастроф с 1959 по 1995гг. - в 64,4% случаев они были обусловлены неправильными действиями экипажа, а в целом во всех авариях за последние 10 лет, причины которых известны (!), в 59,8%о случаев установлена вина экипажа (Шишкин В.Г., 2000).
Профессор В.Л. Ваневский (1994) на основании анализа 30-летнего опыта работы по клинической классификации анестезиологических осложнений выделяет причины способствующие развитию осложнений, объединённые в шесть групп, учёт которых реально предупреждает развитие осложнения. Результаты исследований и создание алгоритмов в работе врача позволили автору разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение общего количества осложнений на 2-3% (Ваневский В.Л., 1994).
Анализ результатов объёма выполненной работы при анестезиологических осложнениях
Эти требования необходимы, в первую очередь, для того, чтобы на основании объективных заключений строилась работа отделений ИТАР для достижения экономической рациональности: способа выбора решений, основанном на стремлении получить наибольшие экономические результаты с минимально возможными затратами всех необходимых для этого ресурсов (ЛипсицИ. В., 1993).
Существенным фактором при решении экспертно-экономических задач является применение математических моделей. Однако полная математическая формализация этих задач часто не осуществима вследствие их качественной новизны и сложности (Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1974).
В связи с этим все более широкое применение получают экспертные методы, позволяющие при подготовке решений широко использовать логические и вероятностно-статистические подходы для анализа суждений ученых, специалистов (Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1974).
Под экспертными методами обычно понимают комплекс логических и математико-статистических процедур, направленных на получение от специалистов информации, ее анализ и обобщение, с целью подготовки и выбора рациональных решений. Экспертные методы применяются сейчас в ситуациях, когда выбор, обоснование и оценка последствий решений не могут быть выполнены на основе точных расчетов (Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1974).
В связи с этим, особое значение сейчас приобретают методы оптимизации, основанные на формальных, чаще всего математических моделях, обеспечивающих экономию времени и средств при решении многих практических задач. При этом построение моделей помогает привести сложные и подчас неопределённые факторы, связанные с проблемой принятия решения, в логически стройную схему, выявить альтернативы решения задачи, определить, какие данные необходимы для оценки и выбора альтернатив (Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1974).
В процессе управления возникает естественное стремление к отысканию решения, которое объективно является наилучшим (оптимальным) из всех возможных. Однако формализация экономических и управленческих решений осложняется рядом особенностей - в связи с тем, что жизнь общества настолько сложна, что трудно рассчитывать на появление моделей, которые полностью отражали бы природу и количественные взаимосвязи социально-экономических процессов (Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1974).
Ясно, что реальная действительность всегда будет сложнее самых тонких математических моделей, а ее развитие всегда опережает формальное познание. И, наконец, сам процесс управления всегда предполагает ориентацию не только на числовые данные, но и на обычный здравый смысл (Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1974).
Тенденция к использованию упрощённых математических методов в сочетании с априорной информацией для анализа сложных явлений получает всё более широкое признание среди математиков и экономистов (Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1974). Подлинная математика заключается не в нагромождении искусственных вычислительных приёмов, а в умении получать нетривиальные результаты путём размышлений при минимуме применяемого аппарата (Радемахер Г., Теплиц О., 1962).
Осознание необходимости новых подходов к использованию математических методов в сочетании с логическими методами и приёмами, обеспечивающими количественный анализ и формализацию процессов подготовки рациональных решений при решении задач экономики, позволило плодотворно использовать математику в областях, ранее весьма далёких от какого-либо влияния математических методов (Бешелев С.Д., ГурвичФ.Г., 1974).
Математический аппарат гарантирует, если отвлечься от ошибок в расчёте, только то, что полученные выводы являются прямым следствием принятых предположений. Однако математический аппарат ни на йоту не добавляет истинности самим предположениям, а так как эти предположения являются схематизацией реальной действительности, всегда необходимой для расчётов, то именно они требуют от нас самых значительных и плодотворных усилий (Массе П., 1971)
Для экспертных и экономических задач характерно то, что в едином процессе решения часто приходится увязывать воедино количественную и качественную информацию. Очевидно, что в таких случаях должен существовать разумный предел, когда дальнейшее уточнение данных теряет смысл, поскольку за наличие качественных факторов и неопределённость всегда приходится расплачиваться потерей надёжности и точности (Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1974).
Таким образом, в результате проведенного анализа литературы мы не находим в современных экономических условиях приемлемой экспертной методики для объективной оценки осложненных анестезий и манипуляций, которая позволила бы выявить зависимость исходов анестезиологических пособий от допускаемых врачебных ошибок. Помимо этого отсутствуют статистические данные, на основании которых рассчитывается вероятность развития осложнений, соответственно не могут быть произведены актуарные расчеты для выведения страхового тарифа.
Расчет тарифной ставки при страховании профессиональной ответственности для изучаемого лечебного учреждения
При анализе данных обращает на себя внимание большое количество анестезий и манипуляций, которые проводятся в отделениях хирургии и гинекологии. Однако, на первый взгляд, процент осложнённых обезболиваний и манипуляций в гинекологии - 0,34%, что гораздо ниже, чем в отделениях хирургии - 1,2%), хотя объём работы при осложнениях вполне сопоставим с хирургией - 11,2 ± 0,5 против 10,2 ± 0,35 баллов, а степень операционно-анестезиологического риска не намного ниже, для сравнения: 2,74 и 3,55 баллов соответственно.
Если же учесть тот факт, что из всех анестезий, проводимых в отделениях гинекологии, более 60%) приходится на медицинские аборты, которые в основном производятся под ТВА, при которой наблюдается самый низкий процент осложнённых обезболиваний и пациенты, по своей сути, являются соматически здоровыми людьми, то за вычетом этой категории, осложнённые обезболивания в гинекологии встречаются почти в три раза чаще - в 0,89% случаев.
Наибольший процент осложнённых обезболиваний и манипуляций отмечается в отделениях урологии - 1,84%). Это обусловлено тем, что основу анестезий в урологии составляют ЭПА и ЭТН, на долю которых приходится 64,5%о и 80,4%) от всех анестезий (в хирургии 45,1 и 51,7% соответственно), а степень операционно-анестезиологического риска для указанных видов обезболиваний в отделении урологии составляет 3,35 + 0,09 и 4,16 ± 0,19 баллов (в хирургии 3, 23 ± 0,17 и 4,63 ±0,11 соответственно).
Повышенная степень операционно-анестезиологического риска в первую очередь наталкивает на мысль, что именно тяжесть состояния влияет на развитие осложнений при данных видах обезболиваний. Но, несмотря на малый процент осложнённых обезболиваний в других отделениях (менее 1%), необходимо обратить внимание, что высокие проценты осложнений наблюдаются в травматологии (1,61%) и стоматологии (1,57%) при ЭТН, а также в отделении гинекологии (1,36%о) при ЭПА и СМА.
Степень операционно-анестезиологического риска при соответствующих видах обезболиваний в данных отделениях ниже, чем соответствующие показатели в отделениях хирургии и урологии, поэтому должны существовать какие-либо другие причины развития осложнений кроме тяжести состояния пациентов.
При этом отметим, что в случаях осложнённых обезболиваний в указанных отделениях осложнения в 50 - 75%о обусловлены врачебными ошибками, которые прямо или косвенно повлияли на исход.
Таким образом, на основании клинического анализа осложнений выяснено, что они наблюдаются во всех возрастных категориях, не зависят от полового признака, а наибольшая вероятность осложнений приходится на отделения, где основу обезболиваний составляют ЭТН, ЭПА СМА и КПВ, а, учитывая наличие «человеческого фактора», отделениям ИТАР при страховании ответственности следует обратить внимание на медицинский персонал, который осуществляет свою деятельность именно в этих отделениях, так как в них вероятность возникновения страхового случая при проведении анестезий особенно велика. 3.2 Анализ результатов учёта объёма выполненной работы при анестезиологических осложнениях
Результаты учёта объёма выполненной работы при осложнённых анестезиях и манипуляциях с учётом её составляющих — сложность, степень операционно-анестезиологического риска и продолжительность по каждому виду, в зависимости от экстренности представлены в таблице № 8.
Статистические данные, представленные в таблице № 8, свидетельствуют, что объём выполненной работы в баллах при осложнённых анестезиях или манипуляциях - 10,25 ± 0,2, почти в два раза больше, чем среднестатистический по отделению - 5,56 ± 0,2. Более того, разница между 10,25 и 5,56 баллами составляет 4,69 баллов или 45,76%, т. е. стоимость обезболивания, манипуляции проведённой с осложнениями будет как минимум больше на такую же величину, но это только затраты на проведение анестезии или манипуляции, но при этом не учитываются затраты на лечение последствий осложнений.
Так, сложность осложнённых обезболиваний и манипуляций равная 4,47 ± 0,12 баллов гораздо больше, чем среднестатистический показатель по отделению — 2,60 ± 0,07. Это связано с тем, что при возникающих осложнениях требуются дополнительные методы обезболивания — так, например, при неудавшейся ЭПА и переходе на ЭТН показатель сложности возрастает с 3 баллов до 8, а при ЭПА данный показатель равен 7,0 ± 0,24 при плановом проведении анестезии и 6,73 ± 0,28 при экстренном вмешательстве.
Сравнивая параметры степени операционно-анестезиологического риска, обращаем внимание на то, что данный показатель намного выше среднестатистического по отделению анестезиологии — 3,22 ± 0,06 против 1,66 ± 0,06. С одной стороны можно было бы утверждать, что осложнённые обезболивания и манипуляции встречаются у категории больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, но это не всегда так, поэтому для начала рассмотрим данные таблицы № 9.
Анализ статистического материала свидетельствует, что наибольший процент случаев приходится на II и III степени операционно-анестезиологического риска - в сумме больше 65%, но без учета КПВ, т. е. если учитывать только анестезии, то наибольшую величину будут составлять с III и V степенью операционно-анестезиологического риска — более 62%.
Так, если на V и VI степени операционно-анестезиологического риска приходится 27,51% осложнённых обезболиваний, то можно в таких случаях говорить о том, что осложнения связаны с тяжестью основной и сопутствующей патологии.
Расчет тарифов для стационаров многопрофильных ЛПУ с преобладанием экстренных анестезий
Выявлено, что зависимость между количеством врачебных ошибок и стажем работы не значительна, поэтому нельзя однозначно выделить категории медицинских работников, профессиональную ответственность которых было бы необходимо страховать в первую очередь, вероятность того, что врач-анестезиолог допустит врачебную ошибку, не зависит от стажа его работы по специальности, но при этом сотрудники с ученой степенью допускали в среднем 1,5 ошибки на одно осложнение, что меньше среднего на 42%.
Установлено, что в процессе экстренных оперативных вмешательств более 70% анестезиологических осложнений обусловлены «человеческим фактором» и наблюдаются в сверхурочное время (во время дежурств).
При осложнениях, связанных непосредственно с врачебными ошибками, больше всего их допускается в случаях с летальными исходами - не менее 6 ошибок на каждое осложнение, причём в каждом случае регистрируются диагностические, лечебные, тактические и правовые категории ошибок. На эту подгруппу исходов приходится 3,5%) от всех ошибок, 0,9% от всех осложнений и 0,006% от общего количества анестезий и КПВ.
Подгруппа летальных исходов на фоне тяжести состояния основной и/или сопутствующей патологии, связанная с врачебными ошибками, характеризуется хотя и меньшим числом ошибок, но, тем не менее, их количество превышает средний показатель.
В самой многочисленной группе исходов с функциональными нарушениями органов и систем также наблюдается большое количество ошибок: 3,42 в среднем по подгруппе А и 2,9 - в подгруппе В на одно осложнение. Следует отметить, что рассматриваемую группу, прежде всего, составляют осложнения, связанные с расстройствами жизненно важных систем - сердечно-сосудистой и дыхательной. В связи с этим выявление и критический анализ врачебных ошибок данной группы исходов должны иметь для анестезиологов не менее важное значение, чем в случаях с летальными исходами.
Таким образом, использование методики, позволяющей точно выразить количественное значение категорий врачебных ошибок, даёт возможность для её реализации в математических выражениях и формулах.
Четвертая глава посвящена вероятности наступления страхового события, на основании этого рассчитывались страховые тарифы при страховании профессиональной ответственности.
Определение вероятности (q) наступления страхового события в зависимости от допущенных врачебных ошибок и исхода строились на данных, содержащих показатели по категориям врачебных ошибок и исходам. При этом выделялись из всех осложнений именно те, которые потенциально могли бы рассматриваться как страховые случаи; под эту категорию попадают осложнения с врачебными ошибками, которые прямо или косвенно способствовали осложнениям с летальным исходом, приведшие к морфологическим и функциональным нарушениям, за исключением КПВ. Таким образом, отношение страховых случаев к общему количеству анестезий показывает вероятность развития страхового события по каждому виду с учетом его экстренности.
Анализ данных показывает, что вероятность допущения врачебных ошибок преобладает при плановых видах проведения анестезий. Это косвенно подтверждает, что недооценка операционно-анестезиологического риска приводит к развитию осложнений; в связи с этим при выборе метода обезболивания следует ориентироваться на представленные данные, особенно это касается ЭТН, ТВА, и ЭПА. Применение же MAC и особенно СМА (вероятность q = 0,0097) при экстренных видах иногда настораживает из-за целесообразности их проведения категории экстренных пациентов с учетом того, что осложнения наблюдаются при летальных исходах, а также связанные с функциональными нарушениями жизненно важных систем органов -дыхательной и сердечно-сосудистой.
Полученные данные позволяют использовать их при расчете тарифных ставок практически в любом ЛПУ, так как специфика методов обезболивания в различных лечебных учреждениях может сильно различаться. В связи с этим для каждого лечебного учреждения на основании вероятностей развития страхового события в зависимости от его специфики объективно рассчитывается тарифная ставка для страхования профессиональной ответственности своих сотрудников.
Расчет тарифной ставки при страховании профессиональной ответственности для изучаемого лечебного учреждения основан на итоговой вероятности q = 0,0028, а также исходя из условий: - количество заключенных договоров (п) страховой компанией не менее 20; - гарантия гамма а(у) - требуемая вероятность, с которой собранных взносов должно хватить на выплату возмещения по страховым случаям, равна 95%; - расходы на ведение дела страховой компанией не превышают 20% (f = 0,2), тогда брутто-ставка (Тб), или цена страхования будет составлять: Тб(1) = 2,27 (руб.) на 100 руб. страховой суммы Это означает, что отделение ИТАР, застраховав своего сотрудника на 100.000 рублей, должно заплатить за это 2.270 рублей.
Обращаем внимание, что при использовании расчетной методики возможны изменения в количестве заключенных договоров, а также в расходах на ведение дела страховой компанией, поэтому дальнейшие расчеты проводим с итоговыми значениями вероятностей в зависимости от переменных параметров - меняется число договоров (п = 20 или 50) и расходы на ведение дела страховой компанией не превышают 15 или 20% (f =0,15 или 0,2). Гарантия гамма а(у) - требуемая вероятность, с которой собранных взносов должно хватить на выплату возмещения по страховым случаям, меняться не будет, и будет постоянной величиной равной 95%.
