Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медицинская служба и качество медицинской помощи в условиях военно-медицинских учреждений 15
1.1. Международный опыт обеспечения качества медицинской помощи 20
1.2. Характеристика и место медицинского работника и пациента в обеспечении качества медицинской помощи 27
1.3. Опыт работы по обеспечению качества работы воєнно- медицинской службы за рубежом Зі
Глава 2, Характеристика методов, средств и материалов исследования 42
2.1. Материалы, средства и условия исследования 45
2.2, Обработка результатов исследования 48
Глава 3. Исследование работы персонала госпиталя по обеспечению качества медицинской помощи 51
3.1. Теоретические основы выбора направлений совершенствования качества медицинской помощи в современных условиях 57
3.2. Оценка качества медицинской помощи пациентами в госпитале... 81
3.3. Профессионально - психологические характеристики медицинского персонала, участвующего в лечебно - диагностическом процессе военного госпиталя 92
Глава 4. Характеристика медицинских технологий в формировании качества медицинской помощи 112
4.1. Анализ сложившегося в госпитале положения оказания медицинской помощи на основе действующих директивных
4.2. Современные технологии повышения качества медицинской помощи в здравоохранении
4.3. Основные направления повышения качества медицинской помощи в работе госпиталя 127
Выводы 141
Практические рекомендации 142
Список литературы ...144
Приложения ..162
- Международный опыт обеспечения качества медицинской помощи
- Материалы, средства и условия исследования
- Теоретические основы выбора направлений совершенствования качества медицинской помощи в современных условиях
- Анализ сложившегося в госпитале положения оказания медицинской помощи на основе действующих директивных
Введение к работе
Актуальность исследования. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает качество медицинской помощи (КМП) как комплексную реализацию четырех составляющих: максимальное выполнение профессиональных функций, оптимальное использование ресурсов, минимальный риск для пациента и максимальная удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской службой (Декларация о развитии прав пациентов в Европе, 1994). Взаимодействие этих четырех составляющих просматривается пациентом через морально-психологический фактор и условия оказания медицинской помощи. Эти составляющие являются чрезвычайно важными и с точки зрении так называемого тотального управления качеством (Total Quality ManagementQM), где одним из важнейших принципов является создание новой модели управления, нацеленной на удовлетворение потребителя и создание условий усиленной реализации стратегических целей и планов медицинской организации путем совершенствования выполняемых процессов (Дадык Г. П., 1994; DemingW7 1996).
Не вызывает сомнения на сегодня, что основным потребителем медицинской помощи является пациент. Использование в настоящее время оценки удовлетворенности пациентов базируется на исследовании жалоб, претензий, замечаний и предложений пациентов. Методики получения этих сведений очень разнообразны. Они могут быть реализованы как в пассивном, так и в активном режиме. В последнем случае используют заполнение карт опроса, анкет, документированное интервью и т.д., в том числе и анонимное. Формы этих документов разнообразны, і азнпналіїщшуіьь, uijfiOfin wn: ljaiwbjfi. ІІЦОИ., содеджах ОЛ:УІПП кгижідатиа вопросов, в них предусмотрены разные формы ответов и т, д. (Назаренко Г.И., Полубенцева E.R, 2000, 2004; Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., РолькоВ.Т., 2003). В условиях отсутствия сведений об удовлетворенности пациентов поен но-медицинских учреждений, в частности военных госпиталей, обычно не учитывают ии диви дуально-психологи чес кие особенности медицинского персон ала, обеспечивающего оказание профессиональной помощи в госпиталях, что сдерживает дальнейшее совершенствование КМП, Редко встречаются работы, посвященные индивидуальным особенностям лиц медицинского персонала, от работы которых зависит КМП и управление коллективом ЛПУ, хотя в некоторых работах встречается достаточно детальное рассмотрение отдельных параметров выполненной работы или деятельности врачебного и среднего медицинского персонала. (Накагис ЯЛ., Романюк Г.Н., 2001; Хетагурова Л.К. 2003, 2005; Назаренко Г\И., ҐІолубенцева Е.И., Ролько В.Т., 2003),
Актуальность и своевременность поиска путей оценки и направлений повышения КМП обеспечивается также тем, что в условиях, когда в здравоохранении научились измерять качество (по показателям стандартов, соответствию протоколам, директивным документам и ъд,), сама проблема опенки КМП остается не решенной и потому все более острой и неотложной. К настоящему времени разработан ряд соответствующих показателей, и в то же время затрачивая немалые силы огромной армии экспертов, выяснили то, что в общем-то м знали раньше: медицинская помощь оказывается не всегда качественно, допускаются дефекты, причины которых чаще всего связывают с деятельностью медицинских работников (Линденбратен АЛ,, 2005).
Кроме того, использование разных трактовок самого понятия «качество медицинской помощи» и их восприятие различными субъектами системы здравоохранения и медицинского страхования сложно отнести к способствующим факторам конкретизации рассматриваемого предмета, явления или процесса, когда речь идет о качестве. Качество существует как понятие, но не существует как объект, тем более как объект управления. Отсюда, качество может быть рассмотрено лишь как одна из характеристик. которую можно наблюдать, измерять и о которой можно спросить самого пациента. При этом в зависимости ог активности и поведения пациента в формировании отдельных характеристик этого качества можно получить набор характеристик для формирования оценки КМП.
В настоящее время много сил и средств тратится на поиск новых методов и форм организации работы медицинского персонала (Стенли Т., 1996; Щепин О.П. с соавторами, 1996; Вялков А,И., Герасименко Н.Ф., Вял ков А,К, 2001; Кучеренко В.3., 2002), стандартизации и оценки качества медицинской помощи (Кучеренко В,3, с соавт., 1997; Назаренко Т.Н., Лолубенцева Е.К 2000; Шевченко ЮЛ,, 2000; Schmidt S.L., 1996), основанных на знаниях реальных фактов и принципах доказательной медицины (О.П. Щепин с соавт., 1996; Шевченко Ю.И, 2000; Назаренко ПИ., Полубенцева ЕЛ, 2000; Вялков А.И., 2001),
В современной литературе описаны гри модели управления качеством в здравоохранении: профессиональная, бюрократическая и индустриальная (Вардоеш-шдзе С .Л., 2002; Гуляев В-А , 1999; Назаренко Г.И., ГТолубенцева Е.И., 2000; Graham N.O., 1995). Профессиональная модель длительное время была основой управления качеством в медицине, когда качество медицинской помощи всецело зависело от квалификации врача -профессионала, в то время как администрация лечебного учреждения не несла ответственности за последствия лечения и была призвана лишь создавать необходимые условия для работы. Профессиональная модель исторически сложилась как форма управления качеством медицинской помощи в условиях лечебного учреждения, где критериями качества были индивидуальный профессиональный уровень и использование сложных инструментальных методов. Базирующаяся исключительно на интуитивном мышлении врача, профессиональная модель управления качеством недостаточно эффективна в условиях дифференцирования и развития высокотехнологических видов медицинской помощи, повышения спроса на медицинские услуги, их интенсификации и высокой стоимости. Это связано с тем, что становление высококвалифицированного врач а-профессионал а происходит чаще всего эмпирически, через осложнений, диагностические и тактические ошибки. На выбор метода и объема лечения зачастую влияют не данные мультицентровых рандомизированных исследований, а мнение авторитетного клинициста (руководителя клинической школы), часто не знакомого со многими узкопрофессиональными вопросами (Вардосанидзе С.Л,, 2002; , Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2000; Тиллингаст Стенли, 1996). Не менее важным является и то, что экономический аспект оказания медицинской помощи в данной модели вообще не учитывается. Назначение лечения и обследования осуществляется произвольно. Оценка результатов проводится самими врачами. При этом отсутствуют какие либо опорные точки для сравнения и анализа, а связи с чем они превращаются в простую констатацию фактов. Все вышеперечисленное уже в начале XX века в странах Европы и Америки заставило прогрессивных деятелей здравоохранения обратить внимание на необходимость проведения стандартизации и унификации основных видов медицинских услуг. Первые же результаты подобной реформы позволили существенно увеличить качество лечения, сократить расходы на медицинскую помощь, а также унифицировать оценку ее эффективности (Вардосанидзе С,Л„ 2002; Гуляев В.Д., 1999; Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2000; Graham N.O., 1995).
Стандартизация и инспекционный контроль качества медицинской помощи, составляющие основу бюрократической модели управления, привели к достоверному уменьшению общей стоимости диагностики и лечения (Дьяченко ВТ., 1996; Поляков И.В. с соавт., 1996; Кучеренко В,3. с соавт., 1997; Cartin G. 1984), Позднее стали очевидными отрицательные стороны бюрократической модели: несовершенство разработанных стандартов, стабильность и недостоверность используемых индикаторов качества, антагонистические отношения между управленческим аппаратом учреждения и его персоналом, не позволяющие в максимальной степени реализовать творческие возможности большинства сотрудников (Стенли Т., 1996; Найговзина Н.Б., Ластовецкий А.Г., 1998; Zander К,, 1992; Allen G., Josephson А, 1995).
Стремление устранить отмеченные отрицательные стороны бюрократической модели привели к разработке в 90-е годы индустриальной модели управления качеством медицинской помощи. В основу этой модели положен процессный анализ, ориентация на непрерывное соверщенствозание рассматриваемых процессов, вовлечение в управление всего персонала и стратегическое планирование с учетом будущих потребностей населения в видах и объемах медицинской помощи (Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2000; Andrew S.U 1991; Gladkij J, 1995). Использование этой модели привело к скачкообразному снижению длительности и стоимости лечения, а также к увеличению его клинической результативности (Вардосанидзе C.JL, 2002; Marrelli Т.М., Hiliard L.S., 1996; Palmer J.S. et al,, 1996; Price S.A. et al.,1998).
В то же время в литературе все чаще встречается вопрос о х ара K1 ер истинах медицинского персонала, непосредственно оказывающего медицинскую помощь, и вопрос об удовлетворенности пациентов оказанной помощью и условиями, в которых она оказывается. Эти темы представлены в ряде журналов (см. журналы «Здравоохранение», 2005г.; «Проблемы управления здравоохранения» 2005г,; «Экономика -здравоохранения» 2005, 2006г.; «Сестринское дело» 2005г.) Что касается мнения пациента о своей удовлетворенности получаемой медицинской помощью, то в литературе его обычно рассматривают лишь как потребителя, а не участника медицинской помощи, тогда как без активного и осознанного участия в медицинской помощи своему организму пациент становится лишь объектом проведения медицинских манипуляций.
Отсюда, медицинская практика проведения оценки КМП располагает сегодня большим спектром поведенческих характеристик пациента и медицинского персонала на фоне практического отсутствия сведения об участии пациента в этом процессе, а деятельность медицинского персонала обезличена относительно участия конкретного пациента в формировании характеристик КМП.
Изложенная ситуация и определила актуальность проведения данного исследования.
Особенностью исследования является то, что ведущим показателем КМП в госпитале выбрано мнение пациента, как единственного потребителя предоставляемой ему медицинской помощи, и условий, в которых он эту помощь получает. Все это рассмотрено с позиции его временного образа жизни в условиях госпиталя за период пребывания в нем.
Основное отличие исследования состоит в том, что все характеристики условий, в которых пациент получает медицинскую помощь, и которые обеспечивают пациенту соответствующие условия жизни в период его пребывания в госпитале, хотя и относятся к оценке КМПТ но обеспечиваются в ЛПУ в основном кадровой и хозяйственной службой.
Стимулом для проведения настоящего исследования послужила необходимость уточнить значимость влияния на КМП в описанных условиях степени удовлетворенности пациента с учетом его взаимоотношений с медицинским (лечебным) персоналом, состоящего в условиях госпиталя из военнослужащих и гражданских лиц. Каждый медицинский работник обладает определенными индивидуально-психологическими характеристиками, от которых зависит как отношение его с административным аппаратом, так и с конкретным пациентом, которому он оказывает медицинскую помощь.
Цель исследования: разработка направлений повышения качества медицинской помощи на базе использования существующей структуры госпиталя с учетом удовлетворенности пациента получаемой медицинской помощью и влияния на нее индивидуально-психологических характеристик медицинского персонала 1]
Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:
1. Изучить условия оказания медицинской помощи, используемые в обстановке военно-медицинских учреждений.
2. Выявить специфические параметры удовлетворенности пациента медицинской помощью как основного потребителя результатов деятельности персонала госпиталя,
3. Исследовать индивидуально-психологические особенности медицинского персонала, участвующего в оказании медицинской помощи в госпитале 4. Разработать и обосновать направления повышения КМП с использованием существующей структуры и влияния индивидуально-психологических характеристик медицинского персонала на степень удовлетворенности пациентов.
Научная навита исследовании,
L Разработана методика формирования карты опроса удовлетворенности пациента, заключающаяся в подборе количества, направленности и содержания вопросов с учетом специфики конкретного лечебного учреждения.
2. Разработана карта исследования индивидуально-психологических характеристик медицинского персонала военного госпиталя, состоящего из военнослужащих и гражданских лиц. В основу карты положены психологические тесты Юнга К,Г,, типы личности Бриггс-Майерс и типы темпераментов Кейрси Д. с добавлением графологических характеристик каждого участника оказываемой пациенту медицинской помощи.
3. Обоснованы направления повышения KMI1 с учетом степени удовлетворения потребностей пациента в медицинской помощи и влияния ин д и ви д у ал ьно-психо логических особенностей участников лечебно-диагностического процесса на КМП. 4. Разработаны направления повышения КМП с использованием индивидуально-психологических характеристик персонала по совершенствованию организационно - штатной сгруктуры госпиталя, для обеспечения удовлетворенности потребностей пациента.
Практическая значимость заключается в возможности, с учетом специфических условий конкретного ЛПУ, получать от контингента лечившихся соответствующий набор характеристик, отражающий качество работы персонала по степени удовлетворенности пациентов деятельностью всех служб ЛПУ и прежде всего медицинских работников.
Предлагаемый подход по исследованию и ндиаи дуально-психологических особенностей медицинских работников по существу представляет собой профессиональный индивидуально-психологический портрет сотрудника для соответствующего рабочего места и работающего в конкретных условиях рассматриваемого ЛПУ.
Разработан профессионально-психологический портрет медицинского работника, непосредственно оказывающего медицинскую помощь пациенту. Предложенный профессиональный портрет медицинского работника отражает специфически устойчивые характеристики личности (по психологическому и темпераментному типу), его деловые качества, особенности поведения или предпочтения (по графологическим характерист и кам),
Установлены варианты совершенствования условий на рабочих местах с учетом выявленных недостатков в деятельности штатных медицинских работников по обеспечению путей совершенствования медицинской помощи, оценки и направлений улучшения ее качества.
Работа выполнена в период с 1995 по 2005 год в ГВКГ ВВ МВД России. В качестве исходного материала рассматриваемого исследования использованы материалы отчетов о деятельности госпиталя, руководящие документы, научно-исследовательские работы и другие сведения по теме диссертации с 2000 по 2005 год, а остальные данные использованы в качестве предварительной подготовки.
Благоприятным условием для поисков необходимых исследований послужила методическая возможность комплексных исследований по направлениям оценки и улучшения КМП в последние годы, проведенным в нашей стране и во всем мире, выполнение ряда работ в масштабах ГВМУ МО РФ, ГКВВ МВД России, а также большой практический опыт работы автора на руководящих должностях.
Стимулирующими и способствующими условиями проведения исследования послужили совместная и слаженная работа всех сотрудников госпиталя с активным участием и заинтересованностью всего медицинского персонала и всего коллектива госпиталя и возглавлявших в период исследования начальников госпиталя Чадова СВ. и Юсупова И.Е,
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Методика формирования спектра показателей и уровня удовлетворённости пациента (по карте его опроса) как базовой характеристики качества оказываемой ему медицинской помощи в условиях конкретного ЛПУ в объёме выполнения медицинской службой своих задач.
2. Принципы и методики формирования на основе карты опроса медицинского персонала индивидуально-психологических особенностей, типа темперамента и графологических характеристик профессионально-личностного портрета работника как одного из ведущих показателей качества медицинской помощи пациенту конкретного ЛПУ,
3. Рекомендации по использованию степени удовлетворённости пациента оказываемой ему профессиональной помощью и профессионально-личностного портрета медицинского персонала как одного из возможных направлений совершенствования качества медицинской помощи в сложившихся условиях ЛПУ. Внедрение результатов в практическое здравоохранение
Результаты работы внедрены в работу ГВКГ ВВ МВД России, на базе которого проводилось исследование, используются в деятельности окружного военного госпиталя Северо-Кавказского округа ВВ МВД России, а также в окружных военных госпиталях системы ВВ МВД России (П катери нбург, Киров, Новочеркасск и др,).
Международный опыт обеспечения качества медицинской помощи
Рассмотрение ряда зарубежных публикаций по вопросам обеспечения качества медицинской помощи (Taylor F. W., 1929; Mayn Е., 1945; Donabedian A.t 1966, 1968, 1976, 1985; Starr P., 1982; Fine D.J., Mayer E.R., 1983;Knaus W.A.etal., 1986; Kantrov W,A.5 1986; Fooks C„ Rachlis M., Kushner C, 1990; Palmer R.H., 1991; Ellis R-, Whittmgton D., 1993; Read P., 1993; Haiversov P.K., Mays G.P., Miller C.A., 1996, и др.) показывает, что эти вопросы волнуют медицинскую службу достаточно давно. Еще в древние времена лучшие врачи стремились к тому, чтобы не навредить здоровью больного. Египетские папирусы (2000 г. до н. э.)? в которых изложены правила оказания различных видов медицинской помощи, свидетельствуют о конкретных действиях по созданию гарантий качества в медицине. В Китае (ПОО г. до н. э.) к практической деятельности допускались лишь те врачи, которые сдавали экзамены на профессиональную пригодность и компетентность. Указом римского императора Antoninus Pius (100 г. н. э.) предписывались унифицированные правила (или как теперь называют - стандарты) практики для врачей Римской империи: по сути дела в современном понимании речь шла о лицензировании врачебной деятельности. В Персии Caliph al Muqtadir требовал от практических врачей прохождения экзамена по профессиональным навыкам, В 1500 г. в английском колледже Royal College of Physicians для врачей были установлены профессиональные правила и лицензирование. Штат Нью-Йорк в 1760 г. принял эксклюзивный закон по лицензированию, который запрещал практику лечения и проведения хирургических вмешательств без экзаменов или без лицензии, выданной специальной правительственной экзаменационной комиссией. В 1850 г. в Англии были приняты государственные стандарты для обучения и регистрации медицинских работников. В 1910 г. американский колледж по обучению хирургов разработал и опубликовал программу больничной стандартизации. В этот же период Абрахам Флекснер (Flexner А., 1910) обосновал значимость и роль первичной и последипломной подготовки медиков для создания гарантий качества медицинской помощи. Хирург Эрнест Эйвер Кодман (Codman W. Е., 1914, 1916), высказывая идеи по совершенствованию методов оценки качества диагностики и лечения, выдвинул идеи по улучшению деятельности больниц- Он первый доказал. что нельзя ограничиваться только мероприятиями в рамках структурного подхода.
Однако до 1960-х годов политика в области улучшения качества медицинской помощи была направлена в основном на обеспечение организационно-штатной структуры (ОШС) (совершенствование материально-технической базы, повышение квалификации медицинского персонала и т. д.). Этот период характерен еще и тем, что разрушается монопольный контроль врачей над обеспечиваемым качеством. Государственная система оказания медицинской помощи активно вмешивается в деятельность медицинских работников путем создания органов лицензирования и аккредитации медицинских учреждений — появляется внешний контроль. Однако щ-за отсутствия соответствующих нормативных правовых актов, защищающих права потребителей, роль пациента малоактивна, с ним не считаются.
Время показало, что при таком подходе мероприятия а области обеспечения качества не дают желаемых результатов. Назрела необходимость поиска новых путей в деятельности по созданию гарантий качества. На этом этапе пришло понимание того, что правильно выбранный метод лечения или диагностики является важнейшим условием качественной медицинской помощи. Осознание этого привело к появлению процессуального подхода.
Большую роль в развитии процессуального подхода сыграли статистические показатели, характеризующие различные параметры качества. Именно статистические показатели позволили разработать критерии и требования при выполнении отдельных процедур.
Основным методом оценки качества являлась медицинская ревизия (экспертиза). Главный смысл таких экспертиз заключался в следующем; ретроспективно оценивалась лечебно-профилактическая помощь, оказанная пациенту, и се результаты; выявлялись дефекты; выяснялись причины дефектов с тем, чтобы их устранить. Борьба с дефектами, как правило, сопровождалась применением санкций к виновным.
Исследование показало, что вплоть до настоящего времени в здравоохранении идет активное совершенствование методик по обеспечению качества медицинской помощи (Принципы обеспечения качества, 1991; Симкина Е. С, 1992; Цаликова Е. М., 1993; Черкесов Г. Н. и др,, 1995; Курган Е. А., 1996; Сабанов В, И., Ивашева В. В., 1996, 1997; Ивашева В. В., Сабанов В. И,, 1996; Панченко Л. А,, 1996; Погорелое Я. Д,, Нечаев В. С, 1996; Орлова Г. Г., Воскобой Э. В., 1997; Качество медицинской помощи, 1997; Проект обеспечения качества, 1998; Галанова Г.И-, 1998,и др,).
Большой интерес вызывают работы Deming W, Е. (1953, 1966), Rosenfeld L. G- (1957), Rice S. Е. (1961), Eagle h F. (1963), Midler С (1965), Miller G. E- (1967), Myers B. A. (1969), Donabedian A. (1980, 1981, 1990, 1993), Тиллингаст С. Дж. (1996) и др., которые формируют видение новых основных подходов в области обеспечения качества медицинской помощи: структурного, процессуального и результативного.
Активно предпринимаются попытки внедрения стандартов, которые направлены прежде всего, на организацию медицинского страхования и необходимость экономии финансовых средств {Всренцов Г. И., 1987; Сибурина Т. А. и др., 1992; Дивиный П., 1993; Грищенко Р. В,, 1995, 1996; Чавпецов В, Ф. и др.э 1995, 1996; Кричагин В. И н др., 1997; Мыльникова И. С, 1998; Revans R. W., 1964; Zwick D. 1., 1983; Bruce С. V., 1984; Merill Т. С, 1984; Bateman D. N. et aL, 1996, и др.).
Значимость проблемы обеспечения качества привела к тому, что в 1986 г- было организовано Международное общество по обеспечению качества в здравоохранении с центром в Австралии. Вслед за этим, на 38-й сессии Европейского регионального комитета ВОЗ обсуждался вопрос обеспечения качества работы служб здравоохранения в странах Европы (Wey R, 1995;. Rubenstein L.V. et al., 2000). В Бельгии, в 1944 г., правительство ввело стандарты на оборудование и персонал, а в 1987 г. было введено законодательство по обеспечению качества медицинской помощи. Для поддержания гарантий качества медицинской помощи законодательно были установлены универсальные юридические нормативы для больниц, определена ответственность старших врачей и медицинского совета за качество оказываемой медицинской помощи (VelascolVF.; 1996 llarsin Р., 1998).
В Нидерландах работа по обеспечению качества в больницах началась в 1976 г. с формальной декларации Национальной организации специалистов о том, что врачи в больницах еще не способны выполнять задачи, связанные с формальным обеспечением качества. Необходимо было создать вспомогательную организацию, которая помогала бы клиницистам в выполнении их функций по обеспечению качества медицинской помощи, и в 1979 г. была создана "Национальная организация качества в Нидерландах". Бе роль заключалась в выполнении таких функций, как техническая помощь, подготовка кадров, обсуждение проблем, функции расчетной палаты и т. д. Эта «Национальная организация качества в Нидерландах» стала образцом для создания подобных сіруктур в других странах Европы (Wulff K.R. et al, 1997),
Материалы, средства и условия исследования
Из существующих научных методов исследования в работе основным методом был выбран социологический опрос, поскольку ни наблюдения, ни измерения не обеспечивают условий достижения цели.
Всего было собрано сведений о 5060 лицах в период с 2000 по 2005 год, из которых 3649 человек составили опрашиваемые при выписке ит госпиталя пациенты, а остальные - медицинские работники госпиталя.
Карты опроса для пациентов распространяли пропорционально мощности отделений и потока пациентов в них по возможности охватывая всех согласившихся осознанно и критически подойти к ответам на поставленные вопросы.
В состав выписывающихся пациентов включены все выписанные из госпиталя за соответствующий период, согласившиеся заполнить карту опроса анонимно- Из заполненных карт опроса были выбраны те карты, которые содержали признаки осознанного и критического ответа и не могли быть отнесены к категории явной, или откровенной отписки.
Сформированный вариант карты опроса пациента в окончательном виде, использованный для проведения данного исследования и отработанный в условиях госпиталя в период 1995 - 1999 годов, приведен в приложении 1.
Опросы медицинских работников проводили ежеквартально с ежегодным охватом практически всех, со грудников, и та часть медицинских работников, которая заполняла карты опроса, получили возможность убедиться в стабильности основных их индивидуально-психологических характеристик и мигрирующих характеристик эмоционально-ситуационного поведения. Поэтому характеристики возрастно-полового состава медицинских работников отражают лишь структуру обработанных по заполнению карт опроса. В эти же карты опроса были включены І рафо логические сведения, использованные для подтверждения или опровержения отдельных элементов индивидуально-психологических характеристик каждой личности медицинского персонала.
Карты опроса для медицинского персонала распространяли во время массовых мероприятий (конференции, совещания, собрания и т.д.) для обеспечения большей эмоционально-ситуационной стабильности и полноты сбора сведений, тем более, что характеристики предпочтения, поведения и темперамента всегда остаются у человека в достаточно ограниченном референтном диапазоне.
Для рассмотрения психологических типов личности были использованы указанные «Индикаторы типов личности» Бриггс-Майерс (МВТ1), которые положены в основу карты опроса и адаптированы с учетом современной терминологии для персонала обследуемого госпиталя и в развернутом виде представлены в приложениях 2 и 26. Развернутый вид представляет собой шестнадцать типов личности в зависимости от четырех типов темперамента (по Кейрси), В основе этих типов личности заложены следующие характеристики поведенческой предпочтительности человека; I — Intraversion - интраверсия Т - Thinking - мышление S - Sensation - ощущение Е - Extra version - экстр а версия F - Filling - чувствование N - Jntuition - интуиция Р - Perceiving - импульсивность J - Judging - рациональность С учетом двойственности (подтверждение или отрицание) каждой из этих характеристик поведенческой предпочтительности человека получается их удвоение и таким образом мы получаем шестнадцать типов личности.
Кроме того, в карту опроса медицинских работников введены вопросы социальной адаптации сотрудника с последующим уточнением по рекомендациям международного конгресса психиатров (2003) оценки социальной адаптации населения. Для уточнения и подтверждения полученных ответов сотрудников на поставленные вопросы, в карту опроса введены строки, используемые для графологического анализа.
Категории обследованных лиц по возрастно-половой структуре представлены на рис. 1. Видно, что эти характеристики существенно различаются для врачей и среднего медицинского персонала.
Для выписанных пациентов в связи с анонимностью опроса на рис. 1 представлены сводные сведения возрастно-половой структуры выписанных за соответствующие сроки обследования, проведенные в госпитале.
Теоретические основы выбора направлений совершенствования качества медицинской помощи в современных условиях
Большое значение при создании систем оценки качества медицинской помощи приобретает правильный выбор критериев и показателей, который может зависеть от оцениваемого объекта и быть специфичным для различных этапов оказания медицинской помощи и отдельных ее видов, В то же время они должны относится к оцениваемому процессу и отражать ето конкретные результаты. Так, например, стремление оценить качество медицинской помощи через показатели состояния здоровья населения является некорректным, поскольку качество, характеризующее конкретный объект, его специфику, свойство, может выражаться с помощью показателей, относящихся только к данному объекту. Поэтому и оценивать качество медицинской помощи следует с помощью показателей, относящихся к объекту "медицинская помощь", а не к другому объекту — "состояние здоровья", хотя естественно, что между этими объектами может существовать определенная зависимость в конкретных условиях. Помимо этого, показатели состояния здоровья обычно являются весьма инертными и потому во многих случаях недостаточно чувствительными, отражая в то же время воздействие не только и не столько медицинской службы, а иногда вообще не качества медицинской помощи, сколько целого ряда других факторов. К тому же, если рассматривать показатели состояния здоровья как некие конечные результаты, то в этом случае речь пойдет уже не о качестве, а об эффективности всей системы охраны здоровья, и не исключено, что в том числе и медицинской помощи.
При рассмотрении обеспечения качества медицинской помощи крайне важно определить, что следует измерять и какими средствами при этом пользоваться. От правильного выбора критериев в конечном итоге зависит и степень достижения цели.
Ряд вопросов, связанных с рассмотрением критериев и показателей, пригодных для оценки качества медицинской помощи, представлены в работах (XIX Щепина (2002). В условиях госпиталя па наш взгляд целесообразно использовать ряд требований при подборе критериев качества медицинской помощи дли выявления направлений em совершенствования. К таким требованиям прежде всего отнесены: — объективность; — сопоставимость; — универсальность; — специфичность; — целесообразностьприменения; — простота применения. Требования, предъявляемые к критериям, значительно варьируют и могут быть даже противоречивыми.
Так, с одной стороны, целесообразно чтобы критерии были объективными и сопоставимыми» их сделать универсальными, т. е. независимыми от типа медицинского учреждения, состава больных или каких-либо других факторов,
С другой стороны, для более объективной оценки качества медицинской помощи больным с различными заболеваниями в учреждениях и подразделениях разного профиля, а также в конкретных условиях, необходимо учитывать определенную специфику, которая должна быть отражена в выбранных критериях.
Очевидно, решение данной проблемы лежит в использовании универсальных критериев с адаптацией их к местной ситуации на содержательном уровне, что может быть ключевым моментом, способствующим объективности и сопоставимости как универсальных, так и специфических критериев.
Важным требованием критериев является их уместность, т, е. увязка с целями и задачами медицинской помощи и пригодности к анализу в конкретном учреждении. Простота применения, оптимально-разумное число выбранных критериев, возможность проверки, универсальность и специфичность — вот основные требования, которые должны соблюдаться при выборе критериев качества.
Приводим характеристики критериев, которые не только пригодны, но уже используются в настоящее время в условиях функционирования лечебно-диагностических отделений госпиталя и выдержали проверку временем при практическом применении в повседневном режиме работы командования.
Обычно выделяют несколько видов критериев: неявные, явные, частные, общие, нормативные и эмпирические.
Неявные (подразумеваемые) критерии означают, что тот, кто осуществляет оценку медицинской помощи (эксперт), проводит сравнительное сопоставление фактически проведенных мероприятий с мероприятиями, которые применил бы он сам, как специалист. Понятно, что такая оценка недостаточно надежна и зависит от многих факторов, например от уровня подготовки эксперта, его эмоционального состояния в момент проведения экспертизы и многого другого. Таким образом, здесь обычно доминирует субъективный подход. Неявные критерии используются, как правило, при работе с медицинской документацией или при личном наблюдении, Эти критерии в госпитале по возможности исключены.
Явные критерии устанавливаются заранее. Нормативные и методические документы, целевые комплексные программы, протоколы по отдельным видам заболеваний и т. д. служат примером использования явных критериев. Основа их —- модель медицинской помощи, которая может быть применима как при выборе тактики фактического лечения, так и в плане его оценки. В условиях реформирования отечественного здравоохранения и нехватки финансовых средств применение явных критериев более целесообразно при оценке больших массивов случаев и прежде всего с позиций экономичности медицинской помощи.
Контрольные проверки учреждений здравоохранения являются типичным примером использования комбинации явных и неявных критериев. Например, проверка и оценка фактически оказанной медицинской помощи, осуществляемая внутренними и внешними экспертами, частично основывается на разработанных стандартах и собственных суждениях экспертов. Эти критерии в исследовании использованы как при внутри госпитальных проверках, так и в текущей работе с комиссиями ГКВВ МВД России.
Частные критерии — это специфические критерии в отношении конкретных заболеваний. Некоторые специалисты считают, что только частные критерии достаточно объективны, чтобы обеспечить надежную и сопоставимую информацию, и самое главное — это то, что они больше соответствуют характеру врача. По мнению приверженцев частных критериев, методы диагностики и лечения при разных заболеваниях различны, а стало быть, и каждая болезнь — это отдельная модель. Следовательно, критерии должны быть специфическими для каждого больного. Ценность частных критериев заключается в том, что они могут уточнить концепцию качества, показать неожиданные связи между факторами, определяющими качество медицинской помощи, а также помочь в планировании корректирующих действий, выходящих за рамки общепринятых.
Анализ сложившегося в госпитале положения оказания медицинской помощи на основе действующих директивных
Специфика военно-медицинского учреждения накладывает отпечатки на ряд вопросов профессиональной деятельности сотрудников- Эта специфика отражает двойственное положения такого учреждения. Она проявляется в том, что в подобных учреждениях присутствуют военнослужащие, проходящие свою службу в конкретном учреждении, как в воинской части, а также лица, не состоящие на военной службе, но выполняющие аналогичную работу на разных иерархических уровнях, допускаемых в рассматриваемом учреждении. Более того, такое переплетение существует как для врачебного состава, так и для среднего медицинского состава, И их совместный труд по выполнению профессиональной деятельности подлежит оценке качества медицинской помощи пациенту по учреждению в целом. При таком соотношении долей враче бно-сестрине кого труда при наличии среди исполнителей военнослужащих и гражданских лиц существенно затрудняется оценка доли качества помощи, оказанной пациенту отдельно взятыми сотрудниками. Особенно, если учесть, например, такую сторону как влияние, сопереживание, отзывчивость медицинского работника в связи с его принадлежностью к военнослужащим или гражданским лицам. Впрочем, так же как и грубость, невнимание, нетерпимость в отношениях. И все это вне связи с конкретными процедурами и лечебно-диагностическими манипуляциями.
Сложность решения затронутой проблемы послужила основанием для выделения ряда рабочих моментов в едином комплексе морально-психологического обеспечения служебно-боевой деятельности воинской части, которую собственно и представляет собой госпиталь, предусмотренными соответствующими требованиями руководящих документов МВД России и ГК ВВ МВД РФ.
Социально-психологический портрет военнослужащего ГВКГ при сопоставлении с аналогичными характеристиками, полученными в 2005 году соответствующими службами по всему ведомству ГК ВВ МВД России, показывает свое принципиальное совпадение по основным параметрам. Имеются существенные отличия в части узко профессиональных особенностей, к сожалению, часто их затрагивая, но обычно распространенные и легко прослеживаемые наиболее ярко при сочетании гражданских исполнителей и военнослужащих, особенно когда у тех или других просвечивается их недостаточная военно-профессиональная подготовленность и низкая служебная мотивация.
Эта недостаточность, в известной степени, может быть объяснена неодинаковой военно-профессиональной подготовленностью военнослужащих кадровой подготовки, военнослужащими, проходящими военную службу по контракту и гражданскими лицами, работающими в едином блоке оказания профессионально-медицинской помощи пациенту. Этому способствует и слабость мотивациоиной составляющей военно-медицинской профессиональной деятельности на рассматриваемом в работе уровне для разных участков лтого единого процесса: неравномерно низким социально-экономическим положением и социальным статусом всех трех категорий исполнителей (кадровых военных, служащих по контракту и гражданских) участвующих в обес печен и и КМП; проблемами служебного взаимодействия с вышестоящими командирами и начальниками чаще сводящимися к требовательности исполнения, а не поддержке и помощи в работе; низкой укомплектованностью штатных должностей профессионалами соответствующе ЇХ) уровня, приводящей к увеличению служебной яагрузки часто в ущерб реализации права на отдых, ведущими к возрастанию психолога ческой усталости; низкими материальными стимулами поощрения, особенно при необходимости использовать личное время для подработки (часто в ночное время); частым использованием медицинских работников (любой из трех рассмотренных категорий) вместо выполнения служебных обязанностей для участия в выполнении различных задач не по должности; недостаточно эффективной работой лица по военно-учебной специальности «офицер структур по работе с личным составом». На сегодня этот вид деятельности не является ни призванием, ни профессией, но в обеспечении качества профессиональной деятельности в составе команды из кадрового военнослужащего, вое н но служа ще го, проходящего службу по кон тракту, и гражданского специалиста эта личность должна играть ключевую роль.
Подавляющее большинство медицинских работников, обеспечивающих соответствующее КМП пациенту в госпитале, являются либо кадровыми военными, либо военнослужащими, проходящие военную службу по контракту и имеют офицерские звания. Это особым образом влияет на соответствующий уровень мотивации к службе в войсках, необходимые морально-психологические и боевые качества, правовую культуру, практические навыки организации боевой службы, боевой подготовки и воспитания личного состава отделения. При чем все это относится и как к военнослужащему вообще, и ках к служащему в военно-медицинском подразделении в особенности- Это кроме всего прочего, чрезвычайно важно при работе с гражданским персоналом, работающим в условиях военного госпиталя.
