Введение к работе
Актуальность проблемы. Улучшение качества медицинской помощи является одним из основных звеньев реформы здравоохранения в РФ (Кучеренко В.З., 1996). Одной из актуальной проблем организации онкологической помощи сегодня является качество проводимых профилактических осмотров и диспансеризации выявленных больных.
Одним из критериев качества онкологической помощи населению принято считать своевременность диагностики опухолевых заболеваний, обеспечивающая результативность лечения, следовательно, качество и продолжительность жизни больных. Возникновение повторных опухолей существенно меняет прогноз пролеченных пациентов, ухудшая выживаемость онкологических больных. Результаты лечения злокачественных новообразований (ЗНО) во многом зависят от организации предварительной диагностики онкологических заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях (Хасанов Р.Ш., 2006).
Для разработки планов деятельности онкологической службы на перспективу необходимы анализ деятельности сети и кадров здравоохранения, анализ состояния здоровья населения, изучение передового опыта (Вахитов Ш.М., Блохина М.В., Л.И. Рыбкин и др., 2004).
Сегодня одним из резервов уменьшения смертности от онкологической патологии можно считать качественное улучшение диспансеризации ранее излеченных больных ЗНО, выявление возможных новых опухолей на ранней стадии развития. Для этого необходимо произвести разбивку наблюдаемых первичных онкологических больных по уровню относительного риска развития повторных новообразований в зависимости от пола и возраста, и возможно от локализации первой опухоли.
Остается нерешенным аспект первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО), закономерностей их развития, сроков наблюдения, сочетаний и факторов, способствующих их развитию. Важно определить относительный риск возникновения повторных новообразований, на основе чего разработать показания для формирования групп вторичного онкологического риска и комплекс организационных мероприятий, направленных на раннее и своевременное выявление и профилактику последующих опухолей в мониторируемых группах (Чиссов В.И., Старинский BJB., Александрова A.M. и др., 2004).
Изученные закономерности развития полинеоплазии в зависимости от пола и возраста пациентов, а также выявленное наиболее часто встречаемое сочетание неоплазм позволили разработать методические рекомендации для раннего и своевременного выявления первично-множественных злокачественных новообразований, что поможет сократить сроки лечения второй опухоли, увеличит продолжительность жизни больных и значительно сбережет материальные ресурсы здравоохранения. Поэтому актуально улучшить качество проводимой диспансеризации онкологических больных путем проведения ежегодного углубленного клинико-инструментального обследования.
Цель исследования: разработка и внедрение организационной модели своевременного выявления ПМЗО. Задачи исследования:
Анализ уровней, динамики, структуры заболеваемости ПМЗО в Республике Татарстан.
Определение частоты вторых опухолей, их структуры в зависимости от возраста.
Анализ наиболее частых сочетаний первичных и последующих ЗНО у больных полинеоплазией с учетом гистологического типа.
Разработка и внедрение модели диспансеризации онкологических больных по декадам жизни с учетом относительного риска возникновения по-линеоплазии.
Научная новизна. Впервые на основе исследования большого накопленного статистически достоверного материала о 2603-х больных ПМЗО в Республике Татарстан с 1992 г. (начало формирования базы данных канцер-регистра) по 2003 г. (внедрение модели диспансеризации) изучены особенности половозрастной структуры больных полинеоплазией, установлен относительный риск развития повторных форм рака, определен оптимальный интервал времени для диагностики полинеоплазии после выявления первого ЗНО.
У мужчин, больных полинеоплазией выявлено наиболее частое сочетание опухолей головы и шеи с повторными ЗНО бронхов и легких, желудка, множественного рака кожи; у женщин - преобладание сочетания карцином молочной железы, органов репродуктивной системы, желудочно-кишечного тракта и кожи.
Определены основные морфологические типы опухолей у больных полинеоплазией - аденокарциномы, плоскоклеточный, базальноклеточный, ин-фильтруюший протоковый, внутрипротоковый и дольковый рак.
Сформированы группы вторичного онкологического риска среди диспансерных больных. Особенности возрастной структуры лиц со вторыми ЗНО использованы для оптимизации проводимой диспансеризации онкологических больных в 2004-2005 гг.
Личный вклад автора. Автором произведена выборка 2603 больных первично-множественными опухолями из популяционного ракового регистра Республики Татарстан и на основе статистических исследований, математических расчетов проведена систематизация первых и вторых опухолей у больных.
Рассчитан показатель относительного риска развития метахронных опухолей различных локализаций с учетом пола и возраста больных.
Разработана модель диспансеризации онкологических больных в целях своевременной диагностики ПМЗО, внедрена в деятельность поликлиники Клинического онкологического диспансера МЗ РТ и районных онкологов.
Практическая значимость. Использование данной схемы позволило выявить у онкологических больных повторные злокачественные опухоли на ранних стадиях развития. Диагностика доброкачественных, факультативных и об-лигатных предраковых заболеваний способствовали профилактическому лечению их у диспансерной группы пациентов.
Определен относительный риск развития полинеоплазии в зависимости от пола и возраста больных первичными злокачественными новообразованиями, определена степень вероятности возникновения повторных опухолей по локализациям.
Положения, выносимые на защиту:
В Республике Татарстан за изученный период наблюдается рост онкологической патологии среди населения, заметно увеличилась доля больных с множественными формами опухолей за счет выявления метахронных новообразований.
Выделены группы повышенного вторичного онкологического риска с учетом локализации первичной опухоли.
Морфологический тип первичных ЗНО наиболее часто представлен аденокарциномами, плоскоклеточным, базальноклеточным, инфильтрующим протоковым, внутрипротоковым и дольковым раком. Это позволяет сузить поиск вторых опухолей у больных из группы вторичного онкологического риска с вышеперечисленным гистотипом карцином.
Для повышения качества проводимой диспансеризации и своевременного выявления последующих опухолей необходимо ежегодный осмотр пациентов дополнить клинико-инструментальным обследованием онкологических больных с учетом пола и возраста.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в повседневную практику Клинического онкологического диспансера МЗ Республики Татарстан и МУЗ Казанского городского онкологического диспансера; используются районными онкологами во время диспансерного наблюдения за больными злокачественными новообразованиями, а также в учебном процессе кафедры онкологии и хирургии ГОУ ДПО КГМА Росздрава.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
III Съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России» (Казань, 2004); республиканской конференции «День онколога» (Казань, 2004); VI Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на Дону, 2005); I Конгрессе онкологов Республики Узбекистан (Ташкент, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Ю.А. Ратнера (Казань, 2005); Расширенном заседании предметной проблемной комиссии по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» (Казань, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 19 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, содержащего 106 отечественных и 107 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 7 рисунками.
