Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиологические и клинико-экспертные аспекты хронических обструктивных болезней легких 11
1.1. Современные представления об эпидемиологии и факторах риска развития бронхиальной астмы и хронического бронхита 11
1.2. Организационно-методические аспекты диагностики и лечения легких форм бронхиальной астмы и хронического бронхита у лиц призывного возраста 19
1.3. Организация медицинского освидетельствования юношей при призыве на военную службу 22
Глава 2. Организация, материал и методы исследования 50
2.1. Организация исследования 50
2.2. Материал и методы исследования 53
2.3. Методы обследования больных неспецифическими заболеваниями легких 57
Глава 3. Медико-социальная и демографическая характеристика допризывников и призывников, страдающих неспеци фическими заболеваниями легких 59
Глава 4. Роль факторов риска в формировании легочной патологии у граждан, подлежащих призыву на военную службу 71
Глава 5. Организация и особенности диагностики легочной патологии у граждан при призыве на военную службу 79
5.1. Характеристика заболеваемости призывников направленных на стационарное лечение военно-врачебными комиссиями военных комиссариатов 79
5.2. Клинико-функциональная характеристика бронхиальной астмы у призывников 88
5.3. Клинико-функциональная характеристика хронического бронхита у призывников 94
Глава 6. Организационно-методологические аспекты военно-врачебной экспертизы призывников с неспецифическими заболеваниями легких 100
6.1. Методологические аспекты экспертной оценки больных хроническим бронхитом 100
6.2. Военно-врачебная экспертиза призывников, страдающих хроническим бронхитом 109
6.3. Методологические аспекты военно-врачебной экспертизы призывников, страдающих бронхиальной астмой 112
6.4. Военно-врачебная экспертиза призывников, страдающих бронхиальной астмой 118
Заключение 122
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы 141
Приложения 161
- Современные представления об эпидемиологии и факторах риска развития бронхиальной астмы и хронического бронхита
- Медико-социальная и демографическая характеристика допризывников и призывников, страдающих неспеци фическими заболеваниями легких
- Характеристика заболеваемости призывников направленных на стационарное лечение военно-врачебными комиссиями военных комиссариатов
- Методологические аспекты экспертной оценки больных хроническим бронхитом
Введение к работе
Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) представляют собой одну из наиболее актуальных проблем медицины. В первую очередь - вследствие чрезвычайно высокой распространенности как в Российской Федерации, так и за рубежом. С 1982 года отмечается выраженная тенденция к росту заболеваемости. Еще одна причина столь пристального внимания к ХОБЛ заключается в высокой смертности от этой патологии. По данным ВОЗ, смертность от ХОБЛ в середине 90-х годов прошлого века составила 18,6 на 100 тыс. населения [9, 35, 62, 97, 132, 144, 145, 159 и др.] и не имеет тенденции к снижению.
В группе хронических обструктивных болезней легких особое место как по распространенности, так и по тяжести течения занимает хронический бронхит (ХБ) и бронхиальная астма (БА) [14, 19, 31-33, 51, 89, 145 и др.], в связи с чем упомянутая патология представляет собой одну из центральных проблем общественного здоровья и пульмонологии. Довольно высокие показатели распространенности ХБ и Б А среди детей, подростков и юношей, в том числе допризывного и призывного возрастов ставят данную проблему, с учетом необходимости подготовки граждан к военной службе, в разряд государственных [11, 15,49, 54, 81-83, 139 и др.].
Необходимо отметить, что научной разработке проблемы ХОБЛ в отечественной и зарубежной печати отводится довольно значительное место. В последние годы проведен ряд крупных научных исследований по организационно-методическим аспектам ХОБЛ, которые могут быть сгруппированы по следующим направлениям: комплексная социально-гигиеническая (медико-социальная) характеристика больных ХНЗЛ [35, 61, 62]; заболеваемость, инвалидность, принципы медико-социальной экспертизы и реабилитации при ХНЗЛ [59, 97, 105, 136]; медико-экономическая эффективность оказания медицинской помощи больным с ХОБЛ [144]; организационно-методические и клинические аспекты военно-врачебной экспертизы военнослужащих с данной патологией [23]. В указанных работах приведены результаты исследований ХОБЛ у взрос-
лого населения. Вместе с тем в доступной литературе авторы не обнаружили глубоких исследований патологии органов дыхания у лиц допризывного и призывного возрастов. Имеющиеся в литературе материалы не дают ясного представления о социальной, демографической характеристике этих контингентов, структуре заболеваемости ХОБЛ у них, факторах риска их развития, не содержат клинико-экспертного анализа патологии легких у призывников.
В свою очередь повышенный интерес к проблеме военно-врачебной экспертизы допризывников и призывников с ХОБЛ обусловлен тем, что на всех ее этапах диагностический процесс строится как чисто клинический, часто без должной объективизации и учета социальных аспектов в каждом конкретном случае [23, 78, 83, 130], что связано с отсутствием научно-обоснованных разработок по организации и содержанию военно-экспертной работы с этими категориями населения.
Изложенное определило актуальность проведенного исследования и его цель.
Цель исследования: разработка критериев оценки категории годности и стандартов обследования граждан с хроническими обструктивными болезнями легких при призыве на военную службу.
Основные задачи исследования.
Определить диагностические возможности стационара больницы по обследованию призывников с неспецифическими заболеваниями легких в короткие сроки с целью уточнения диагноза заболевания.
Изучить медико-социальную и демографическую характеристику допризывников и призывников с неспецифическими заболеваниями легких.
Оценить влияние факторов риска и социально-гигиенических факторов на формирование легочной патологии у допризывников и граждан, подлежащих призыву на военную службу.
Изучить особенности клинической картины бронхиальной астмы и хронического бронхита у лиц, подлежащих призыву на военную службу.
5. Разработать стандарты обследования и критерии категорий годности призывников, страдающих бронхиальной астмой и хроническим бронхитом, при проведении военно-врачебной экспертизы.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:
Получены показатели демографической и медико-социальной характеристики допризывников и призывников с хроническими обструктивными болезнями легких.
Определены и изучены факторы риска легочной патологии у граждан, подлежащих призыву на военную службу.
Установлены особенности течения, диагностики и лечения бронхиальной астмы и хронического бронхита в стационаре у лиц, подлежащих призыву на военную службу.
Выявлено определяющее значение общности характера бронхиальной астмы и хронического бронхита для диагностической тактики при этих формах заболеваний легких у призывников, а также уточнены их различия в целях военно-врачебной экспертизы.
Определены критерии категорий годности к военной службе призывников с хроническими обструктивными болезнями легких и обоснованы стандарты их обследования в стационарных условиях.
Практическая значимость.
Полученные в результате проведенных исследований данные позволил^ уточнить преобладание у призывников легких ремиссионных форм бронхиальной астмы и хронического бронхита.
Разработанные стандарты обследования призывников с хроническими обструктивными болезнями легких в целом соответствуют диагностическим возможностям стационара городской больницы, а также определяют возможность контроля качества обследования со стороны военно-врачебных комиссий военных комиссариатов.
Разработанные критерии категорий годности и стандарты обследования позволяют индивидуализировать экспертную оценку больных ХОБЛ, подлежащих призыву на военную службу.
Результаты исследования внедрены в военных комиссариатах г. Москвы, Московской области, Центральной военно-врачебной комиссии МО РФ (г. Москва), используются в учебном процессе в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ (г. Москва).
Материалы диссертации легли в основу учебного пособия (2005) для военных врачей.
Положения, выносимые на защиту.
В формировании легочной патологии у допризывников и призывников ведущую роль играют факторы риска - избыточная масса тела, курение, низкая физическая активность, повышенное артериальное давление, употребление алкоголя, наркотических и сильнодействующих веществ, а также неблагоприятные социально-гигиенические факторы, связанные с ухудшением бытовых условий, качества питания, учебы и др.
Экспертная оценка призывников, страдающих ХОБЛ, определяется нозологической формой, тяжестью заболевания и ее стадией, степенью выраженности дыхательной недостаточности.
3. Разработанные стандарты обследования призывников, страдающих
ХОБЛ, позволяют оптимизировать управление лечебно-диагностическим про
цессом в стационаре и повысить контроль со стороны военно-врачебной комис
сии. ,
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации докладывались на:
- научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения Вооруженных Сил Российской Федерации» Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2004);
региональной научно-практической конференции врачей Московского военного округа «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Подольск, 2005);
межкафедральном заседании Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2005).
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Личное участие автора.
Разработка плана и программы исследования.
Разработка макетов аналитических таблиц и анкеты-опросника.
Сбор первичного материала, его обобщение и анализ.
Организация и участие в обследовании больных по разработанной программе.
Статистическая обработка полученных результатов.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 166 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы (1-я глава), главы, посвященной организации, материалу и методам исследования (2-я глава), 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа содержит 40 таблиц, иллюстрирована 6 рисунками. Указатель литературы включает 209 источников, из них 149 - отечественных и 60 - зарубежных авторов.
Содержание исследования.
Прежде чем приступить к изложению материала исследования автор считает своим долгом выразить глубокую признательность научному руководителю доктору медицинских наук, профессору Булавину Виктору Васильевичу за бескорыстную помощь и ценные советы при подготовке диссертации.
Современные представления об эпидемиологии и факторах риска развития бронхиальной астмы и хронического бронхита
Болезни органов дыхания (БОД) занимают 1-е место в структуре общей заболеваемости и 4-е место в структуре смертности населения Российской Федерации, что определяет их высокое социальное значение. В течение последних 25 лет XX века заболеваемость населения БОД неуклонно возрастала, прежде всего за счет инфекционных, аллергических, опухолевых процессов, и остается стабильной среди взрослого населения. Среди детей и подростков наблюдается непрерывный рост показателей распространенности БОД, что в ближайшие годы может привести к увеличению числа взрослых больных, страдающих хронической легочной патологией (145]. Распространенность болезней органов дыхания существенно превышает аналогичные показатели по группе болезней системы кровообращения (в 2 раза), группе болезней органов пищеварения (в 3,5 раза) и группе болезней эндокринной системы (более чем в 10 раз). Это соответствует и более ранним данным, составленным с учетом доклинической и донозологической диагностики [8, 20, 82, 102, ПО, 131, 139, 151, 199, 200, 209].
Среди хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) центральное место занимают бронхиальная астма (БА) и хронический обструктив-ный бронхит (ХОБ). В структуре распространенности болезней органов дыхания в России на 1 -е место выходит именно ХОБ. Его удельный вес среди всех легочных заболеваний занимает свыше 55%, второе место принадлежит бронхиальной астме (19%), третье - пневмонии (14%). Такое соотношение обструк-тивной болезни легких и бронхиальной астмы в целом соответствует мировым тенденциям, т.е. на 3-4 больных ХОБ приходится 1 больной БА.
Бронхиальная астма и ранее, и в настоящее время признавалась и признается важнейшей проблемой здравоохранения [10, 11, 12, 13, 15, 17, 81, 152, 159]. По эпидемиологическим исследованиям, проведенным в России, более 5% всей популяции взрослых страдают этим заболеванием. В подростковой попу» ляции БА распространена более чем в 9% [16, 18]. При этом рост распространенности заболевания происходит на фоне стабильности показателей общей заболеваемости населения [132]. Аналогичная тенденция наблюдается и среди детей [19, 30, 77, 84, 153, 160]. Средняя распространенность БА в детской популяции в России и странах СНГ составляет в среднем 14,2 на 1000 [140].
В Великобритании БА болеет каждый пятый ребенок и каждый восьмой взрослый человек. Высокая заболеваемость БА отмечается в Новой Зеландии, Австралии, США [76, 97, 150, 173, 184] и во многих других странах. Таким образом, современные методы эпидемиологического исследования1 выявляют распространение БА в России с такой же частотой, как и в странах Западной Европы. Очевидно и то, что с улучшением диагностики этой болезни будет возрастать и число больных, страдающих преимущественно легкой степенью заболевания.
Бронхиальная астма имеет большое социальное значение для общества. Ее значимость обусловлена тем, что основную часть больных составляют лица трудоспособного возраста. Болезнь создает для них определенные социальные и профессиональные проблемы [31, 33, 34, 75, 83, 154, 161, 188, 190].
Несмотря на существенные успехи, достигнутые в последнее время в понимании патогенеза заболевания, в разработке новых средств и методов лечения, число лиц, страдающих плохо контролируемой БА, возрастает [49, 51, 54, 155]. В среде научных трудов показано, что летальность среди больных БА составляет 1,5%. В год в России от БА умирает свыше 750 чел., в Великобритании - около 2000 чел. [10, 66, 74, 115, 194, 204, 208, 209].
В современных условиях возникает необходимость дальнейшего изучения причин, особенностей течения и лечения БА. В 1992 г. принято Международное соглашение по диагностике и лечению БА («Международный консенсус»). Позже оно уточнялось («Глобальная инициатива по БА» от 2002 и 2003 г.г.). Разработана и внедрена и национальная программа борьбы с БА. В соответствии с упомянутыми регламентирующими документами уточнен патогенез заболевания, при этом особое значение придано эозинофильному воспалению, приводящему к развитию гиперреактивности бронхиального дерева [78, 95, 106, 108, 109, 115, 142, 156]. С этим связано частично развитие гигіе-рэозинофилии при БА [25, 52, 100, 142, 162, 170, 179]. Выделены формы (стадии) заболевания, разработаны их критерии. Вместе с тем практическое выделение интермиттирующей и персистирующей легкой БА встречает трудности. Не разработаны представления о диагностике степени тяжести БА в фазе ремиссии. Не утратил своего значения отечественный опыт оценки клинико-патогенетических вариантов (механизмов) Б А [2, 26, 38, 39, 79, 80, 85, 157, 16Q , 199,207].
С учетом выделенных форм (стадий) заболевания применяется ступенчатое ведение больных. В качестве базисных препаратов большое значение приобрели в последние годы нестероидные противовоспалительные и топические гормональные средства. Выявлено противовоспалительное действие теофилли-на и других бронхолитических препаратов [45, 56, 64, 65, 73, 86, 99, 126, 135, 148,163,169, 171,206].
В рамках интереса к проблеме БА в последнее время все большее внимание привлекает синтропия заболеваний. Наличие у больного полиморбидно патологии создает ситуацию сложного взаимодействия заболеваний, вплоть до развития синдрома взаимного отягощения [9, 22, 23, 27, 29, 53, 67, 87, 98, 107, 111, 112, 114, 134, 147, 164, 177, 192, 202]. По данным И.А.Богданова и соавт. [20], среднее число различных заболеваний у каждого из лиц с НЗЛ составляет 2,6; а у больных БА пожилого возраста - 4,9-5,3. В этих условиях все большее значение придается системному многокомпонентному подходу к оценке состояния больных, в том числе больных БА, с позиций теории функциональных систем [6, 7, 24, 28, 35, 165, 203, 205]. Среди ведущих причин возникновения, полиморбидной патологии в современных условиях является ухудшение ЭКОЛОг гической обстановки в индустриально развитых районах. Очевидно, что условий для развития сочетанных форм НЗЛ, в том числе Б А и ХОБ, у молодых значительно меньше. Это создает возможность изучения «чистых» вариантов заболеваний, однако таких данных в литературе явно недостаточно [41, 42, 101, 137, 168, 172,175, 190, 183, 185].
В последние десятилетия на первый план выходят хронические обструк-тивные болезни легких (ХОБЛ), основу которых составляет хронический обструктивный бронхит. Высокий уровень инвалидности, смертности ставят ХОБЛ в ряд чрезвычайно важных медико-социальных проблем. Согласно про -гнозам, смертность от ХОБЛ. к 2020 году будет занимать пятое место среди всех заболеваний в мире - после ИБС, депрессии, дорожных происшествий и цереброваскулярных заболеваний, превышая смертность от онкологических заболеваний. В связи с высокой инвалидизацией и смертностью в группе наиболее активных в профессиональном плане людей, большими затратами на лечение ХОБЛ наносят обществу значительный экономический ущерб [91, 103, 104, 181, 186, 189, 193, 195].
Медико-социальная и демографическая характеристика допризывников и призывников, страдающих неспеци фическими заболеваниями легких
Виды и методы обследования и лечения больных призывного возраста в основной и контрольной группах, являясь традиционными, сами по себе существенно не отличались, однако разница в характере формирования континген-тов больных в этих группах создавала преимущественные условия для изучения патологии легких у этих лиц в рамках основной группы.
Сравнение показателей (табл. 5) основной группы с аналогичными показателями контрольной группы выявило существенные различия, прежде всего в удельном весе призывного возраста в составе больных по половому признаку, в источниках формирования этих контингентов, продолжительности пребывания в стационаре (сроках обследования и лечения). Очевидно, что медицинская деятельность лечебного учреждения для основной группы имеет свои особенности, представляющие интерес и требующие своего анализа.
Различия проявлялись в более узком спектре патологии (в первой группе отсутствовали такие тяжелые формы патологии легких как рак, плевриты, абсцесс), но основное состояло в том, что удельный вес больных бронхиальной астмой в основной группе более чем в 2 раза превышал аналогичный показатель в контрольной группе, тогда как на все другие формы заболеваний приходилось в лишь 25,0%.
Дальнейший сравнительный анализ больных основной группы и контрольной будет проведен исходя из отмеченных особенностей. Таблица 7 Распределение больных основной и контрольной групп в зависимости от нозологических форм легочной патологии (в % к данной группе)
Бронхиальная астма: всего, в том числе: БАЛТ:- эпизодическая- персистирующаяБАСТБАТТ 262 74,9 360 36,9 188 53,7 24 2,5 р=0,0001х2 22,8 - 1086212 30,917,7 3,4 140 196 14,3 20,1 =0,0001х2
Хронический бронхит, всего в том числе:- хронический необструк-тивный бронхит- хронический обструктив-ный бронхит:в том числе:- легкой степени- средней степени 64 18,3 220 22,5 4,6 34 3,4 13,7 186 19,1 6,0 27 7,7 - Пневмония 14 4,0 290 29,7 р=0,0005Х2
Аллергические заболевания верхних дыхательных путей 4 1,1 10 1,1 Острый бронхит - - 39 4,0 Прочие заболевания легких (диссеминированные, врожденные, опухолевые и другие) 6 1,7 57 А.5,8 ИТОГО: 350 100,0 976 100,0 Примечание: - различия между показателями основной и контрольной групп статистически достоверны В структуре больных БА основной группы почти 72,0% (табл. 8) были представлены легкой степенью (в 11 раз выше, чем в структуре больных БА контрольной группы). Напротив, больные бронхиальной астмой тяжелой степени, составлявшие более 50,0% всех больных БА в контрольной группе, в основной группе наблюдались только в 4,6%) случаев.
Менее контрастной оказалась структура больных, страдающих хроническим бронхитом (обструктивным и необструктивным) (табл.9), причем среди пациентов основной группы ХОБ был представлен почти исключительно случаями легкой и средней степени тяжести.
Из других особенностей нозологии, представленной в основной группе, обращало на себя внимание значительное преобладание ремиссионных форм болезней органов дыхания. Больные в стадии ремиссии в основной группе наблюдались в 68,6% случаев против 8,8% случаев в контрольной группе. Прежде всего, это относилось к бронхиальной астме (79,7% против 8,0%, р 0,001). Определенный интерес вызывает сопоставление структуры заболеваний легких у больных обеих групп в зависимости от пола больных (табл. 10). В связи с выраженным превалированием мужчин среди пациентов основной группы частота встречаемости у них бронхиальной астмы (81,7%) в 3 раза превышала аналогичный показатель в контрольной группе, и, соответственно, удельный вес остальных нозологических форм БОД в этой группе был, естественно, заметно меньшим, чем среди больных мужчин контрольной группы (особенно больных пневмонией).
Бронхоэктатическая болезнь 1,1 1,2 - Примечание: - различия между показателями основной и контрольной групп статистически достоверны
Выявленное доминирование мужчин среди больных именно основной группы было связано, прежде всего, с особенностями ее формирования, главным образом за счет лиц призывного возраста.
Причина этого явления имеет отношение не только к климатическим влияниям, но, прежде всего, к организационному фактору, а именно - к неравномерному поступлению призывников по направлению ВВК РВК, отражающему ритм работы призывных комиссий.
Еще более четко это становилось заметным при анализе сезонности поступления больных в основной группе в зависимости от характера заболевания (летом поступали в основной группе от 1,7% больных ХБ и 7,7% больных БА до 21,4% больных пневмонией). В то же время поступление больных с аналогичными заболеваниями легких в летний период в контрольной группе носило более равномерный характер (при БА - в 14,6%, при ХБ - в 24,5%, при пневмонии - в 25,1% случаев).
Что касается сравнительных сроков пребывания больных в стационаре, то больные основной группы в целом-в 83,0% случаев выписывались через 2-14 суток после поступления (средний койко-день - 7,0±0,3 суток), что было в 1,5 - 2,5 раза меньше сроков пребывания больных с аналогичными заболеваниями в контрольной группе (средний койко-день - 17,3±0,6 суток).
Выявленные различия в нозологической структуре обеих групп больных НЗЛ, особенностях их поступления и сроках пребывания в стационаре определяющим образом были связаны с поступлением призывников практически только в основную группу. Однако, это же обстоятельство, в сущности организационного характера, создавало возможность концентрированного изучения особенностей патологии легких у лиц молодого (призывного) возраста в стационаре больницы, как раз и предназначенного для этой цели.
Изучение демографических показателей контингентов больных БОД основной и контрольной групп показало их существенные различия. По половому признаку, как упоминалось ранее, больные распределились следующим образом: основная (первая) группа - мужчин 94,9%, женщин 5,1%; контрольная группа- мужчин 48,9%, женщин 51,1%. Возрастной состав первой и второй групп представлен в таблице 12.
Характеристика заболеваемости призывников направленных на стационарное лечение военно-врачебными комиссиями военных комиссариатов
Контингент лиц, направленных военно-врачебными комиссиями РВК, отличается особенной демографической и социальной однородностью. Учитывая специальный интерес, который вызывает данный контингент в аспекте диссертационного исследования, несмотря на значительное сходство его характеристик с уже рассмотренными выше и касавшимися всей группы больных, обследованных в стационаре, целесообразно рассмотреть их отдельно, в концентри рованном виде.
Как явствует из таблицы 21, в возрасте 15-19 лет в структуре легочной патологии преобладала бронхиальная астма легкого течения - персистирующая (40,7%) и интермиттирующая (31,3%), а также бронхиальная астма средней степени тяжести (14,0%), в возрасте 20-27 лет - бронхиальная астма легкого течения (персистирующая) - 2,6%.
Приведенные в таблице 21 статистические данные в целом свидетельствуют о весьма однородном контингенте пациентов, направленных ВВК по единственному - экспертному - поводу. Так, 95,0% поступивших в стационар юношей были в возрасте 15-19 лет и лишь 5,0% — 20-27 лет (средний возраст составил 17,4±0,1 года). При бронхиальной астме сроки нахождения в стационаре чаще всего (41,7%-51,3%) укладывались в 4-7 суток. Это же в полной мере относится и к хроническому бронхиту (57,1%-75,0%), за исключением ХОБ легкой степени (табл. 24)
Большинство призывников (47,3%) находились в стационаре от 4 до 7 суток, 31,3% - от 1 до 3 суток (табл. 25). Средний койко-день в этой группе составил 5,7 суток.
Характер нозологии заболеваний у призывников отличался большей однородностью, чем среди больных стационара в целом.
Она была представлена главным образом бронхиальной астмой (90,2%), реже хроническим обструктивным бронхитом — 4,0%, а таюке хроническим не-обструктивным бронхитом - 2,9%. В единичных случаях наблюдались аллергические заболевания верхних дыхательных путей (2,9%) (табл. 21).
Пневмоний, случаев острого бронхита, в отличие от пациентов в возрасте старше 27 лет, среди призывников не наблюдалось.
Важно отметить, что 91,4% обследованных призывников с БА и ХОБ (в отличие от направленных районными поликлиниками) находились в фазе ремиссии. Подробнее эти данные приведены в табл. 26.
Необходимо отметить, что и среди них доминировали случаи БА и ХБ, однако, в отличие от основной группы (направленной ВВК), они в 63,4% по ступали в стационар в стадии обострения заболеваний. Здесь мужчины составляли лишь 88,0%, лица до 19 лет - только 70,0%, а учащиеся - лишь 62,0%. Поступление этих больных в стационар в различные сезоны года было более равномерным (в том числе летом поступило 23,3% из них). Сроки пребывания в стационаре в этой группе больных в 80,0% случаев превышали 7 дней, в 7,0% случаев достигая 15-28 дней. Очевидно, что отмеченные особенности (различия были статистически достоверны) отражали разную мотивировку госпитализации больных указанных групп, объединенных одним возрастом. Для призывников таковой служила необходимость в экспертной оценке их заболевания, для поликлинической группы - в традиционной диагностике и лечении. Это свидетельствует также, что термины «патология легких у призывников» и «патология легких у лиц призывного возраста», используемые в литературе, не идентичны.
В стационаре использовались в обследовании призывников все имеющиеся диагностические возможности.
Диагностический спектр обследований призывников включал: общие анализы крови и мочи - у 96,0 и 70,0% соответственно, анализ мокроты - у 10,0%, ЭКГ - у 85,0%, исследование ФВД с нагрузочными пробами - у 98,0%, пикфлоуметрию - у 41,0%, рентгенографию органов грудной клетки - у 76,0%, аллергологические исследования - у 60,0%. Лейкоцитарный индекс интоксикации определялся в 95,0% случаев, биохимические исследования проводились у 11,0% призывников. У 40,0% больных проводилось изучение вегетативного тонуса (пробы Кердо, Хильдебранта, кардиоинтервалография, исследование МОК), у 23,0% рассчитывался адаптационный показатель (по Р.М.Баевскому и соавт., 1978). В необходимых случаях исследования проводились в динамике. У 5,0% (9-11 чел.) оценивались познавательная и психоэмоциональная сферы (проба Крепелина, проба САН, проба свободного заданного темпа).
При наличии у обследуемых сопутствующей патологии внутренних органов (последняя диагностировалась у призывников в 26,0% случаев) диагноста ческий спектр расширялся за счет УЗИ брюшной полости, ФГС, эхокардиогра-фии и других методов, использовавшихся у 1,5-8,0% пациентов.
В целом, указанный объем и сроки обследования оказывались достаточными для решения диагностических и экспертных задач.
С учетом документальных данных анамнеза, результатов предварительного обследования направительный диагноз военно-врачебных комиссий РВК (в целях оценки в анализ были включены также отдельные случаи направления больных из поликлиник) в стационаре в большинстве случаев подтверждался. Вместе с тем, в 16,0% случаев направительный диагноз существенным образом изменялся, выявляя как гипо-, так и гипердиагностику, в основном БА и ХОБ (в отдельных случаях устанавливалось даже практическое здоровье обследуемого) - табл. 28. Почти у трети больных, особенно с легкими формами Б А и ХОБ, в ходе обследования диагноз уточнялся (это касалось степени тяжести заболеваний, выраженности обострения, проявлений,атопии и нарушений ФВД, признаков хронического легочного сердца).
Методологические аспекты экспертной оценки больных хроническим бронхитом
По данным Центральной военно-врачебной комиссии Минобороны России, за последние три года освобождено от военной службы в связи с наличием хронических болезней нижних дыхательных путей 1,3% от числа всех граждан, освидетельствованных при призыве на военную службу. Из них в 69,2% случаев причиной освобождения явилась бронхиальная астма (БА) и только в 6,8%) -хронический бронхит (ХБ). Число освобожденных от призыва на военную службу по Б А выросло с 14,2 тыс. чел. в 2000 г. до 17,7 тыс. чел. в 2002 г., а по ХБ - уменьшилось с 2,1 тыс. чел. до 1,7 тыс. чел., что свидетельствует в пользу улучшения качества диагностики бронхиальной астмы, расцениваемой раньше как «хронический астматический бронхит». С 2000 г. по 2002 г процент военнослужащих, проходящих военную службу по призыву и уволенных по состоянию здоровья в связи с наличием хронических заболеваний нижних дыхательных путей, составил всего 1,54%. Из них по поводу БА- 27,5%), а по поводу ХБ - 28,7%). Особую категорию составляют офицеры и прапорщики (мичманы). Процент уволенных по состоянию здоровья по поводу хронических болезней нижних дыхательных путей у них также не превышал 1,5% от числа всех уволенных по состоянию здоровья, в 86,9% случаев причиной увольнения этой категории военнослужащих была БА и 13,1% - ХБ. В 2001- 2002 гг. по состоянию здоровья уволено по поводу ХБ 32,3%) офицеров и прапорщиков (мичманов) в возрасте до 40 лет, старше 40 лет - 67,7%. Примерно такое же соотношение среди лиц, уволенных в связи с Б А: в возрасте до 40 лет уволено 27,1% военнослужащих, старше 40 лет - 72,9%. Доля офицеров и прапорщиков (мичманов), уволенных по поводу БА и ХБ в возрасте старше 50 лет, составила: при ХБ -5,9%», при БА - 4,5%о. Это объясняется тем, что военнослужащие к 45-50 годам достигают предельного возраста пребывания на военной службе и увольняются по этому основанию.
Поэтому, по нашему мнению, чрезвычайно важно обратить внимание врачей-терапевтов и пульмонологов на необходимость соблюдения единых клинико-экспертных подходов (стандартов) при освидетельствовании призывников и военнослужащих с болезнями органов дыхания на основании расписания болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123).
Для этого необходимо придерживаться единых требований к диагностике и освидетельствованию больных с болезнями органов дыхания, а также к методикам проведения инструментальных и лабораторных исследований, применяемых в целях военно-врачебной экспертизы. При этом объем обследования призывников и военнослужащих при освидетельствовании должен быть оптимальным для установления диагноза и, соответственно, категории годности к военной службе. Обследование и освидетельствование призывников и военнослужащих с болезнями органов дыхания, как подтверждает настоящее исследование, следует проводить в тех лечебно-профилактических учреждениях, которые располагают высококвалифицированными медицинскими специалистами и современной диагностической аппаратурой.
При болезнях органов дыхания, в том числе и ХБ, ведущим критерием, определяющим степень нарушения функций и, соответственно, категорию годности к военной службе, является степень выраженности дыхательная недостаточность (ДН). Она является основным критерием увольнения военнослужащих, страдающих этими болезнями.
ДН - это состояние организма, при котором максимальное напряжение всех компенсаторных систем организма не обеспечивает нормальную оксиге-нацию крови, протекающей через легкие, и адекватное выведение из организма углекислоты.
При хронической ДН расстройства легочного газообмена (в первую оче редь гипоксемия, которая нередко сочетается с гиперкапнией) существуют продолжительное время. Организм обычно адаптируется к этому состоянию за счет таких механизмов компенсации, как увеличение содержания гемоглобина в крови или развитие полицитемии. Дыхательный ацидоз, как правило, полностью или частично компенсируется в результате задержки почками избытка оснований. При этом рН плазмы крови находится в нормальных или близких к ним пределах. Данная форма ДН встречается при длительно протекающих хронических заболеваниях легких или сопутствует различным видам хронической кардиальной патологии (табл. 33).
Как показало исследование, одной из наиболее распространенных брон-холегочных заболеваний является хронический бронхит (ХБ), являющийся причиной формирования хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Известно, что ХБ - диффузное поражение слизистой бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами бытового и производственного характера и (или) повреждением вирусно-бактериальной инфекцией, характеризующееся перестройкой эпителиальных структур слизистой оболочки, развитием воспалительного процесса, сопровождающихся гиперсекрецией слизи и нарушением очистительной функции бронхов. Это проявляется постоянным или периодически возникающим кашлем с отделением мокроты, не связанным с другими процессами или поражением других органов и систем. Шифр по МКБ-10 J41-J42.
Согласно критериям ВОЗ, о ХБ можно говорить лишь тогда, когда основной симптом - кашель прослеживается у больного на протяжении не менее двух лет (в течение каждого года эпизоды кашля должны фиксироваться больным или врачом не менее трех месяцев). В иных случаях необходимо ставить вопрос о наличии у пациента либо рецидивирующих острых, либо затяжных бронхитов.
Следует различать первичный ХБ - как самостоятельную нозологическую форму и вторичный бронхит — как следствие других заболеваний и патологических состояний (туберкулез, бронхоэктазы, уремия, сердечная недостаточность и др.).
По функциональной характеристике выделяют: - необструктивный (простой) ХБ; - обструктивный ХБ.
При необструктивном (простом) ХБ поражаются главным образом крупные (проксимальные) бронхи.
При обструктивном ХБ в зависимости от степени его выраженности в патологический процесс вовлекаются не только проксимальные и дистальные бронхи, но и паренхима легких. В связи с этим в настоящее время отдается предпочтение термину хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), который наиболее полно отражает сущность патоморфологического процесса.
