Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ и оценка развития диагностической службы в здравоохранении России и за рубежом 12
1.1. Актуальность проблемы, общие вопросы развития диагностической службы 12
1.2. Нормативная база и организация работы диагностических подразделений ]g
1.3. Финансирование, экономика, качество медицинской помощи в диагностических подразделениях 24
1.4. Управление и общая эффективность деятельности диагностических центров 35
1.5. Диагностическая помощь за рубежом 55
Глава 2. Материалы и методы исследования 72
Глава 3. Организационные и медико-экономические технологии диагностической помощи в условиях стационарного обследования и лечения Ш
3.1. Методы оценки и уровень потребления диагностических ресурсов в многопрофильном стационаре 111
3.2. Оценка потребления диагностических ресурсов в акушерском стационаре 141
3.3. Экономическое стимулирование как путь увеличения производительности труда в диагностических подразделениях 159
Глава 4. Методы оценки и медико-экономические условия потребления диагностических ресурсов в системе амбулаторной медицинской помощи 171
Глава 5. Уровень развития и доступность диагностической помощи населению Краснодарского края 194
5.1. Диагностический потенциал районных лечебных учреждений 194
5.2. Оценка доступности населению различных методов медицинской диагностики 203
5.3. Роль регионального диагностического центра в повышении уровня диагностических служб региона 216
Глава б. Принципы организации и размещения централизованных диагностически служб 235
6.1. Развитие централизованной системы диагностической помощи 235
6.2. Технологическая устойчивость диагностического центра 241
6.3. Кадровая политика 249
6.4. Этапность, уровень централизации и обеспечение качества работы диагностического центра 251
Заключение 275
Выводы и предложения 286
Список литературы 292
Список сокращений 330
- Финансирование, экономика, качество медицинской помощи в диагностических подразделениях
- Оценка потребления диагностических ресурсов в акушерском стационаре
- Диагностический потенциал районных лечебных учреждений
- Технологическая устойчивость диагностического центра
Финансирование, экономика, качество медицинской помощи в диагностических подразделениях
Важным направлением реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации явилось повышение эффективности функционирования медицинских учреждений [28, 79, 91, 95, 99,121,131,165,177,194,205]. При этом особое внимание было обращено на деятельность диагностических служб, учреждений и подразделений, как наиболее фондоемких подсистем здравоохранения, где нередко планирование ресурсной базы осуществлялось без серьезной проработки ее экономических аспектов, всестороннего анализа уровня и структуры заболеваемости населения.
При принятии решений об обеспечении эффективности (о распределении и затратах ресурсов) рекомендуется рассматривать три ее аспекта: технологическая эффективность, эффективность затрат, эффективность инвестиций.
Управление эффективностью медицинской помощи, включая диагностическую, строится, подобно бенчмаркингу за рубежом, на ее оценке путем сравнения с нормативами и практикой лечебно-профилактических учреждений или регионов, добившихся лучших соотношений полученных результатов к затратам. Соизмерение результатов функционирования здравоохранения и затрат ресурсов должно стать повседневной практикой.
В этом отношении Межрегиональной диагностической медицинской ассоциацией была начата работа по разделу "Совершенствование деятельности диагностических служб" в рамках Проекта содействия реформе системы здравоохранения, осуществляемого Всемирным банком и Правительством Российской Федерации [188]. Обоснованы методологические подходы к оценке затрат и эффективности работы диагностических центров различных типов, а также рассматриваются методы анализа использования дорогостоящего диагностического оборудования.
В то же время публикация подчеркивала, что до последнего времени в лечебных учреждениях России не существовало единой системы анализа использования дорогостоящего диагностического оборудования [176]. Несмотря на дефицит современного оборудования, такой анализ не был обязательным элементом работы, а отдельные попытки представления результатов
- это лишь способ доказать преимущества размещения нового сложного прибора в том или другом лечебном учреждении или преимущества организации работы данного учреждения [12,269].
Наиболее перспективны в качестве показателей эффективности использования дорогостоящего оборудования могли быть показатели интенсивности использования прибора; показатели полноты использования функциональных возможностей прибора; показатели экономической эффективности использования прибора. Последний характеризуется долей амортизации в стоимости медицинской услуги, а экономия на амортизации особенно ощутима при перевыполнении планов по объемам при постоянной величине основных производственных фондов.
Одной из проблем экономической деятельности центров явилось фи нансирование приобретения реактивов и расходных материалов [111]. В ка честве основы финансирования был принят норматив в расчете на одно по сещение. Но в диагностических центрах основным является показатель вы полненных исследований, в то время как показатель посещений учитывается только в консультативных и поликлинических подразделениях. В частности, в крупном диагностическом центре количество исследований обычно пре вышало количество посещений в 6 раз. В связи с этим была проведена ра бота по определению и нормированию расхода конкретных медикаментов, реактивов и расходных материалов на каждую амбулаторно поликлиническую услугу, что давало возможность устанавливать экономически обоснованные тарифы [13, 43, 100, 125,152]. Там же был проведен анализ использования диагностического оборудования: количество исследований на один ультразвуковой аппарат в диагностических центрах оказалось в 3-5 раз больше чем в поликлиниках и стационарах города [110]. Что касается морального износа, то он делает оборудование ремонтно-непригодным из-за прекращения его выпуска предприятиями и фирмами-изготовителями, а индивидуальный заказ запасных частей к снятому с производства оборудованию экономически невыгоден. Это имеет прямое отношение к необходимости усиления централизации и интенсификации использования оборудования. В связи с чем автор с сожалением констатирует, что проблема оснащения диагностических центров обусловлена как ограниченностью у здравоохранения целевых финансовых средств, так и их распылением по учреждениям без учета критериев медицинской и экономической эффективности. Имеющийся парк ультразвукового оборудования использовался, по данным автора, лишь на 71%. Аналогичный расчет свидетельствовал и о низком использовании маммографических аппаратов. С учетом других подходов потребность учреждений здравоохранения в медицинской технике за последние годы удовлетворялась лишь на 30-40%. В результате в больницах и поликлиниках эксплуатировалось до 80% физически изношенной и морально устаревшей техники. Ряд приборов и морально устаревших аппаратов эксплуатировался в пределах 20-25 лет [150]. По данным этой работы, в среднем из приходящихся на 1 млн. населения около 170 ультразвуковых диагностических приборов лишь 155 были исправны; из 242 гибких эндоскопов 201 исправны; из 217 аппаратов ингаляционного наркоза 190 исправны. При этом понятие исправно не отражало в полной мере состояние прибора, который мог быть морально и физически устаревшим, но выполнявшим свои функции. Приведенные цифры носили приблизительный характер, и необходим был сбор и дополнительная информация от ЛПУ субъектов Российской Федерации по наименованиям изделий, годам выпуска, фирмам-производителям, загрузке и числу отказов оборудования. Таким образом, недоиспользование ресурсов осложнялось их моральным, физическим устарением и вплоть до последнего времени слабой еще проработкой размеров потребности в различных видах диагностической помощи, хотя фактически спрос на эту помощь постоянно возрастал. Диагностические центры нередкс самостоятельно вынуждены были решать эту проблему возраставшего спроса. Экономические изменения в стране серьезно отразились на работе диагностических центров. К концу 90-х годов во многом был исчерпан изначально заложенный в них технологический потенциал, что приводило к простаиванию дорогостоящих диагностических аппаратов, появлению нарушений в технологических процессах [182].
Средства ОМС из дополнительного источника финансирования здравоохранения нередко превращались в основной вид дохода больниц. Анализ структуры денежных поступлений в Екатеринбургском диагностическом центра свидетельствовал, что основным источником дохода этой организации становятся внебюджетные средства - если в 1995 г. удельный вес их равнялся 4,5%, то в 1999 г. составил уже около 50% всех доходов, преимущественно за счет платных услуг.
Величина внебюджетных средств, как источника финансирования ЛПУ зависит, по мнению автора, от инициативы со стороны их руководителей, поведения последних на рынке медицинских услуг, способности их адаптироваться к сложившимся экономическим и политическим условиям на территории субъекта Федерации. При всей сложности ситуации Центр демонстрировал устойчивую динамику основных показателей своей деятельности. По сравнению с 1990 г. (начало работы в полном объеме) в 1999 г. число посещений увеличилось в 3,3 раза, количество исследований - на 18% консультаций - в 2,6 раза.
Оценка потребления диагностических ресурсов в акушерском стационаре
Пробудившийся в стране интерес к оценке эффективности использования ресурсов заставляет руководителей медицинских учреждений с возрастающим вниманием анализировать структуру используемых ресурсов и пути оптимального их использования. В литературе последних лет появляется все больше исследований, посвященных как методологическим, так и прикладным вопросам, связанным с анализом медикаментозного, кадрового, технического, финансового обеспечения лечебного процесса. С другой стороны, велением времени является регламентация процессов и процедур, связанных с оказанием медицинской помощи, формированием протоколов ведения больных, медицинских и медико-экономических стандартов. В силу этого становится актуальной оценка фактически потребляемых ресурсов в учреждениях различных типов, профилей и специализаций. Одним из наиболее существенных направлений расходования средств при оказании медицинской помощи являются затраты на диагностику. При этом очевидно, что уровень диагностического обеспечения оказывает значимое, хотя зачастую и трудно измеряемое влияние на конечные показатели лечебного процесса.
Целью настоящего раздела исследования является оценка спектра и объемов использования диагностических тестов и связанных с этим ресурсов в акушерском стационаре.
Методом сплошного наблюдения ретроспективно была изучена структура и общее количество различных видов диагностических процедур, выполненных для пациентов отделений патологии беременных малых и поздних сроков, а также физиологическим и обсервационным отделениями Краснодарского краевого перинатального центра за период с 1998 по 2001 гг. Кроме того, был выполнен расчет структуры потребления диагностических ресурсов по наиболее часто встречающимся в акушерском стационаре клиническим состояниям - физиологические роды (1-я группа) и поздний гестоз средней степени тяжести (2-я группа). Для расчета реального потребления при этих нозологиях был проведен полный ретроспективный анализ и расчет показателей применяемости и кратности назначения диагностических тестов. При этом под кратностью применения тестов мы понимали среднее число повторных назначений теста пациентам исследуемой группы в течение периода госпитализации. Нами также был проведен анализ потребности в кадровых и финансовых ресурсах для обеспечения диагностического сервиса двум изучаемым группам беременных в расчете на 100 обследованных.
Первая группа включала 100 женщин с неосложненным течением беременности, физиологическими родами и неосложненным послеродовым периодом, вторая группа - 72 беременных с поздним гестозом средней степени тяжести. Средний возраст беременных 1-й и 2-й групп соответственно составил 24,5 ± 4,8 и 25,2 ± 4,8 лет, а средняя масса - 72,6 ± 8,3 и 74,7 ± 7,2 кг соответственно.
Полученные результаты рассматривались в связи с особенностями формирования потоков беременных и рожениц в краевой службе родовспоможения.
В трехуровневой системе организации службы родовспоможения в Краснодарском крае краевой Перинатальный центр относится к учреждению высшего уровня, которое принимает беременных с самой тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией. Перинатальный центр рассчитан на 265 коек и реализует концепцию исключительно грудного вскармливания и совместного пребывания матери и ребенка. На долю коек патологии беременных ранних сроков (до 20 недель) приходится 15%, патологии беременных поздних сроков - 23%, физиологического отделения - 27%, обсервационного отделения - 12%. Интеграция Перинатального центра в крупнейшее городское лечебно-диагностическое объединение (диагностический центр, мної опрофильная больница, комплекс центров специализированного курсового амбулаторного лечения) позволяет ему эффективно и в достаточном объеме оказывать лечебно-диагностическую помощь на современном уровне.
В связи с переходом на трехуровневый принцип оказания медицинской помощи в краевом Перинатальном центре на протяжении последних трех лет отмечалась выраженная тенденция роста количества родов главным образом за счет перевода и направления более тяжелых по состоянию беременных из ЛПУ края: 3857 - в 1999 г., 4717 - в 2000 г., 5276 - в 2001 г. Это привело к росту процента осложненных родов, который по данным за 2001 г. составил 84,4 %, а также числа беременных с экстрагенитальной патологией - 73,7% от всех родов. Структура экстрагенитальной патологии по данным за 2001 г. складывалась из следующих нозологических форм: сердечно-сосудистая патология - 1411 (26,7%), анемии - 1241 (23,5%), заболевания почек - 691 (13,1%), сахарный диабет - 28 (0,5%), другая эндокринная патология - 515 (9,8%).
Тем не менее, активное внедрение современных перинатальных технологий позволяет поддерживать в Перинатальном центре относительно низкие показатели перинатальной и ранней неонатальнои смертности, которые в рассматриваемый период составили 7,7 и 4 на 1000 родившихся соответственно.
Анализ потребления диагностических тестов в основных отделениях Перинатального центра осуществлялся за четырехлетний (1998-2001 гг.) период времени по каждому виду исследований. Полученные данные соотносились с числом выписанных из отделений женщин и количеством принятых в течение анализируемого периода родов (табл. 3.17).
Диагностический потенциал районных лечебных учреждений
Возрастающие потребности вето российского здравоохранения в материальных и финансовых ресурсах в равной мере характерны и для диагностических служб. Оснащение лечебных учреждений современным оборудованием, таким как ультразвуковые сканеры, эндоскопы, лабораторные анализаторы, которое началось в конце восьмидесятых - начале девяностых годов, позволило улучшить уровень оказания медицинской помощи. При этом обеспеченность диагностическими ресурсами остается пока невысокой, а по числу сложных приборов, не говоря уже о темпах их обновления, Россия значительно уступает другим экономически развитым странам.
Необходимо отметить, что постоянный рост затрат на диагностику постепенно приводит к положению, когда суммарные расходы на ее проведение при оказании специализированной медицинской помощи приближаются к высоким затратам на медикаментозное обеспечение. Несмотря на это, ни экономическая оценка эффективности диагностических служб, ни даже оценка потребления диагностических ресурсов еще не стали до настоящего времени приоритетным направлением, каким уже давно является фармако-экономика.
Целью настоящего раздела исследования является оценка диагностических мощностей лечебных учреждений районов Краснодарского края.
Материалами исследования явились данные медицинской статистики за 1997-2001 гг. изучались показатели работы диагностических служб лечебных учреждений сельских районов, городов краевого подчинения и г. Краснодара. В процессе анализа и оценки обеспеченности диагностической помощью были использованы также статистические данные о работе диагностических центров нескольких регионов России, которые указывали на не -... а равную доступность диагностической помощи населению различных территорий в пределах субъектов Федерации. Математическая обработка выполнялась с применением t-критерия Стьюдента и z-критерия для сравнения долей.
Результаты анализа материалов и их оценка выявили ряд особенностей. Показатель болезненности взрослого населения составлял 1045 случаев на 1000 населения в 2001 г.; заболеваемость в этот период оценивалась как 461,0 соответственно, и находилась в пределах среднего для страны уровня. При оценке суммарного количества исследований, выполненных в ЛПУ районов и городов краевого подчинения, получены данные, приведенные в таблице 5.1. Важно отметить, что в приведенные здесь и ниже итоговые данные не включались показатели диагностики краевых ЛПУ и лечебных учреждений г. Краснодара, т.к. часть из них выполняет функции краевых.
При оценке динамики количества исследований за 1997-2001 гг. при незначительных колебаниях уровня заболеваемости отмечается увеличение числа функциональных исследований на 32%, УЗИ половых органов на 78%, биохимических на 38%, микробиологических тестов - на 44% (р 0,05). В то же время почти в три раза снизилось число рентгенисследований желудочно-кишечного тракта, хотя число эндоскопических процедур при этом осталось неизменным. Статистически не значим и пророст на 14% общего числа ультразвуковых исследований (р 0,05). Отсутствие положительной динамики числа этих исследований можно объяснить, в частности, физическим старением парка оборудования. Так, 20% ультразвуковых сканеров эксплуатировались более 5, а еще 17% - более 10 лет. Обеспеченность диагностическими ресурсами в разных территориях края была неодинаковой. Так, в 21 из 48 обследованных районов, ежегодно в расчете на тысячу жителей выполнялось менее 50 ультразвуковых исследований и только в 5 регионах - более 100 тестов. В половине районов на тысячу жителей выполнялось не более 20 эндоскопии, 200 функционально-диагностических, 10 ультразвуковых исследований.
Подробно структура распределения количества исследований по отдельным диагностическим дисциплинам в расчете на 1000 населения приведена нарис. 5.1-5.2.
Для оценки эффективности использования оборудования в регионах края нами сопоставлены характеристики обеспеченности оборудованием территорий учреждений г. Краснодара и аналогичные суммарные показатели ЛПУ Краснодарского края (табл. 5.2).
Из таблицы следует, что только по числу ультразвуковых приборов ЛПУ г. Краснодара имеют существенные преимущества перед лечебной сетью других муниципальных образований, хотя часть этих приборов сосредоточена в учреждениях, структурные подразделения которых выполняют функции краевых. В то же время, если сравнить показатели обеспеченности
Общеизвестно, что, к числу основных мотивов, формирующих у населения предпочтения лечения в условиях стационара по сравнению с поликлиникой, является более высокий уровень медикаментозного обеспечения и лучшее обеспечение диагностическими ресурсами. Это ведет к высокому уровню госпитализации, превышающему в крае 217 на 1000 чел. населения, и по данным пятилетней статистики не имеющем тенденции к существенному снижению.
Технологическая устойчивость диагностического центра
Не менее важным принципом организации централизованной диагностической службы остается возможность и готовность гарантированного бесперебойного планового выполнения объявленного спектра исследований в согласованных с заказчиками объемах. Несмотря на то, что такому критерию должна отвечать любая работающая в единой системе служба, условия централизации накладывают на исполнителя особые обязательства, поскольку заказчик услуг не имеет другой возможности для обеспечения потребностей в диагностических исследованиях.
Возможности гарантированного выполнения исследований должны реализовываться одновременно в нескольких направлениях. Наиболее надежный путь состоит в резервировании или дублировании основных приборов. При этом практика укомплектования диагностических служб собственно приборами резерва в нашей стране еще не развита и реально может использоваться лишь в отношении датчиков или недорогих аппаратов (весы, центрифуги, электрокардиографы, спирометры и др.). Наиболее часто практикуется путь дублирования приборов. При этом выход из строя одного аппарата приводит к повышению нагрузки на другой работающий прибор. Такой вариант организации работы службы должен предусматриваться на этапе разработки проекта ее создания.
Наличие дублирующих аппаратов позволяет не только гарантировать бесперебойную работу, но и создает техническую базу для специализации внутри диагностического подразделения. Нами анализировался опыт создания дублирующих рабочих мест в лабораторном отделе и отделении компьютерной томографии. Была изучена частота возникновений и продолжительность устранения неисправностей 10 томографов в диагностических центрах РФ. Практика показала, что вне рассмотрения проблемы расширения объемов и качества исследований приобретение второго и последующих компьютерных томографов целесообразно проводить лишь на четвертый год работы первого аппарата. С одной стороны, это соответствует полотне установленного срока эксплуатации медицинского оборудования, а с другой - периоду, когда частота отказов томографа и время, необходимое на устранение неисправностей, начинает существенно влиять на возможности планомерной работы отделения. В данном исследовании простои томографов, связанные с необходимостью замены излучателя, а также остановки для проведения планово-предупредительных ремонтов и профилактических работ не учитывались. Частота простоев томографов продолжительностью более чем на одну смену приведена на рисунке 6.2. Средняя продолжительность простоев также описывается экспоненциальной кривой, этот показатель зависит от квалификации инженеров, наличия запасных частей и материалов, а также удаленности от фирменного сервисного центра. Важно отметить, что и объем ежегодных затрат на приобретение запасных частей для стареющих сложных медицинских приборов имеет корреляцию с сроком их эксплуатации (г = 0,72 р 0,05).
Обсуждая проблему организации диагностического подразделения, использующего дублирующие приборы, необходимо отметить, что существует как минимум два варианта комплектования оборудования. Первый из них предполагает приобретение однотипных аппаратов, обеспечивающих проведение аналогичных методик исследования. По такому принципу оснащаются отделения ультразвуковой, функциональной, эндоскопической диагностики. Наиболее наглядно преимущества такого варианта проявляются при оснащении лабораторных подразделений.
Нами изучен опыт работы собственной биохимической лаборатории, выполняющей в течение последних 12 лет от 2 до 7 тысяч тестов в день. Практика показала, что при наличии двух приборов в случае выхода из строя одного из аппаратов более чем на 3 часа лаборатория во всех случаях справлялась с ежедневной нагрузкой, не перенося выполнение части исследований на другой день. В то же время длительная неисправность единственного, но более производительного анализатора полностью блокирует выполнение заявок на исследования. Попытка дублировать автоматизированные комплексы набором оборудования для ручного или полуавтоматического лабораторного тестирования при наличии даже стандартного меню тестов в условиях ежедневного выполнения 1000 и более тестов нереальна. По-видимому, применение в лабораториях мощных и производительных анализаторов, представленных в единственном экземпляре, должно сопровождаться изменением концепции технического сервиса этих приборов, обеспечивая немедленное восстановление их работоспособности. Поскольку общемировая тенденция в развитии лабораторных технологий состоит в интеграции и консолидации технологий на базе роботизированных высокопроизводительных систем, проблема создания в таких лабораториях нового типа дублирующих систем будет рассматриваться на качественно новом уровне.
Другой путь дублирования диагностических систем состоит в создании комплекса из не менее чем двух приборов с разными аналитическими возможностями. Создание такой системы позволяет наряду с возможностью технического дублирования рационировать потоки исследований по принципу "от простого к сложному". Логика построения такой системы ііредставле- на на примере создания комплекса для гематологических исследований.
Нами избрана схема, включающая два прибора различных возможностей. В качестве базового анализатора был выбран Cobas Vega, дополнительного - Cobas Micros фирмы Hoffman-La Roche (Швейцария).
Многопараметровый анализатор Cobas Vega принадлежит к новому поколению полностью автоматизированных анализаторов, выполняющих все исследования, требующиеся при проведении большей части гематологических анализов, включая как подсчет всех форменных элементов крови, так и цитохимическую дифференциацию лейкоцитов на пять классов.
Cobas Vega является технически усовершенствованным вариантом, созданным на основе предыдущих анализаторов Cobas (Helios, Argos и Micros), в котором лейкоциты дифференцируются комбинацией импеданса, цитохимии и цитометрии. Для полноценного использования всех возможностей внедряемых в работу анализаторов потребовалось в целом изменить организацию взятия крови для гематологических исследований. У всех пациентов, проходящих через процедурные кабинеты, одновременно забирается венозная кровь и для гематологических исследований. Эта группа составляет 65-70% всех образцов. Работа с образцами венозной крови позволила эффективно использовать анализатор Cobas Vega в режиме работы с серией образцов, чем достигается не только экономия времени при выполнении исследования, но и улучшается качество выполняемого исследования как за счет автоматического перемешивания образцов крови, возможности повторения исследования, так и за счет исключения ряда ошибок, возникающих при заборе капиллярной крови. У 35-30% пациентов в качестве материала используется капиллярная кровь.
