Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Изучение медико-социальных аспектов деятельности врачей лучевых диагностов
1.1. Влияние медико-социальных факторов на профессиональную деятельность врачей лучевой диагностики 13
1.2. Оценка качества работы врачей лучевой диагностики - как важный элемент совершенствования медицинской деятельности 17
Глава 2. Объекты, объем и методы исследования 24
2.1. Методика экспертной оценки качества работы врача лучевой диагностики 26
2.2. Методика изучения влияния медико-социальных факторов на здоровье врачей - лучевых диагностов 29
2.3. Методика изучения диагностических возможностей современных методов лучевой диагностики в клинике 31
2.4. Методы изучения психологической реакции пациентов при проведении МРТ-исследования 33
2.5. Методика статистической обработки полученных результатов 35
Глава 3. Изучение влияния медико-социальных факторов на профессиональную деятельность врачей лучевой диагностики Поволжья и Урала 39
3.1. Медико-социальная характеристика врачей лучевой диагностики Поволжья и Урала 39
3.2. Влияние факторов образа жизни, жилищно-бытовых условий на качество работы врача лучевой, диагностики 40
3.3. Влияние производственных факторов на здоровье врачей лучевой диагностики 42
3.4. Характеристика состояния здоровья врачей лучевой диагностики 45
Глава 5. Экспертная оценка качества работы врача-лучевого диагноста крупных лечебно-профилактических учреждений и диагностических центров Поволжья и Урала 77
Глава 6. Организационные и методические основы оптимизации и стандартизации деятельности врачей лучевой диагностики 90
Стандарт проведения рентгеновской компьютерной томографии 99
Стандарт проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) 102
Стандарт проведения ангиографии 106
Стандарт радиологического заключения 108
Заключение 111
Выводы: 123
Практические рекомендации 124
Библиографический список 125
Приложения
- Влияние медико-социальных факторов на профессиональную деятельность врачей лучевой диагностики
- Методика экспертной оценки качества работы врача лучевой диагностики
- Медико-социальная характеристика врачей лучевой диагностики Поволжья и Урала
- Экспертная оценка качества работы врача-лучевого диагноста крупных лечебно-профилактических учреждений и диагностических центров Поволжья и Урала
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема обеспечения высокого качества медицинской помощи, в частности диагностической, является актуальной для современного периода развития нашего общества (А.Н. Галиуллин., Р.Г. Ямалеев 2004). Это обусловлено внедрением современных медицинских и информационных технологий в систему здравоохранения, повышенияем стоимости лечебно-диагностического процесса, формированием новых правовых отношений и рынка медицинских услуг (Р.П. Гуслякова, Л.И. Рыбкин, 1996; А.Г. Ластовецкий, 1998; Р.Г. Ямалеев, 1999; В.Ф. Кузин, 2000).
Одно из основных направлений реформирования здравоохранения -улучшение качества и доступность медицинской помощи через стандартизацию медицинских услуг. (И.С.Мыльникова, 2004; И.В. Гребеншекова, А.В. Морева, 2004).
В доступной литературе встречаются сообщения, касающиеся изучения качества работы врачей отдельных специальностей по лучевой диагностике (Н.И. Талье, С.С. Мартынова, 1997; Е.А. Логинова, 1997; Н.В. Элынтейн, 1998; М.Н. Веренцов, 1998; Е.Т. Сагдеева, 2001; Р.С. Бакиров, 2000). В то же время, нельзя сказать, что проблема оценки качества работы врачей лучевых диагностов исследована достаточно полно т.к. не оптимизированы стандарты современных лучевых методов исследования пациентов, не разработаны четкие критерии оценки качества работы врачей-лучевых диагностов (А.Н. Кишковский, Л.С. Розенштраух, С.Н. Терновой, 1999; И.В. Емелин, 2000; П.В. Власов, 2001; Л.Д. Линденбратен, 2001).
Важным звеном механизма обеспечения высокого качества медицинской помощи населению является также совершенствование кадрового потенциала, соответствие профессиональной подготовки врачей государственным обязательным стандартам (И.Н. Иванова, 1994; Л.Я. Саляхова., Ф.В. Хузиханов, 2000; Н.В.Мартынов, Н.В.Нудинов, 2004).
Однако в существующей системе радиологической службы, отсутствуют оптимальные структуры штатов, принцип этапности с разграничением уровней и унификацией методов на каждом этапе, нормативы, преемственность, сортировка и регламентация каналов движения пациентов (П.В.Власов, 1997; Л.М. Манукян, 1998; И.В. Емелин, 2001; Ф.А. Астраханцев, 2003; Heller D, 2005).
Кроме того, в лечебно-профилактических учреждениях отсутствует единый, строго регламентированный подход к проведению современных лучевых исследований (цифровой рентгенографии, РКТ, МРТ, ангиографии, УЗИ). Это снижает эффективность современной лучевой диагностики, а также не позволяет формировать базу для сравнительных заключений о состоянии исследуемого органа. Отсутствие методологической установки приводит к неоправданному увеличению количества исследований, значительному расходу ценных материалов, излишней лучевой нагрузке (И.М. Ханкаев, М.А. Свещенский, 1999; ВіА. Серебренников, Н.Ф. Гришина, Т.В. Чернова, 2000). Отсюда совершенно очевидна необходимость выработки единых подходов к организации лучевых исследований, их стандартизации (И.В. Емелин, 2001; Д.В. Евдокимов, А.В. Курбесов, 2005). В последнее время появились работы, посвященные оценке состояния и организации лучевой диагностики в здравоохранении, медико-социальным проблемам оптимизации качества работы врача ультразвуковой диагностики (Е.Т. Сагдеева, 2000; Р.С. Бакиров, 2000; Н.Э. Галеев, 2001), но вопросы стандартизации, лучевых методов исследования В'них отраженодалеко не достаточно. При этом необходимо учитывать, что стандарты должны пересматриваться и обновляться каждые четыре года (Л.Д. Линденбратен, В.В.Китаев,2001).
Ввиду того, что практически все методы лучевой диагностики оказывают определённые неблагоприятные воздействия, очень важным является изучение состояния здоровья медицинского персонала, работающих в радиологической службе. Сведения, касающиеся состояния здоровья врачей-лучевых диагностов, позволяют сделать вывод о высокой заболеваемости специалистов: заболевае-
6 мость с временной утратой трудоспособности у врачей этой профессии одна из самых высоких (101,9 случаев на 1000 работающих в год). Перечисленные особенности позволяют прийти к выводу о том, что проблема изучения влияния социально-гигиенических, медико-биологических и других вредных факторов на врача лучевой диагностики и качества его работы в достаточной мере не изучена.
Все вышеизложенное указывает на то, что в доступной литературе недостаточно полно отражены вопросы, касающиеся улучшения качества работы врачей лучевых диагностов, не представлена экспертная оценка их деятельности, а также не изучено состояние здоровья врачей лучевых диагностов. Все вышесказанное обусловливает необходимость проведения данной работы.
Цель исследования:
На основании изучения медико-социальных характеристик и экспертных оценок деятельности врачей лучевой диагностики разработать и внедрить мероприятия по оптимизации качества их работы.
Задачи:
Изучить влияние медико-социальных и производственных факторов на профессиональную деятельность врачей лучевой диагностики.
Провести экспертную оценку качества деятельности врачей лучевых диагностов.
Разработать и внедрить организационно-методические мероприятия по повышению качества работы врачей лучевой диагностики.
4. Разработать и предложить практическому здравоохранению научно-
обоснованные критерии (временные стандарты) деятельности врача лучевого
диагноста.
Научная новизна.
Впервые для условий Поволжья и Уральского регионов:
изучены и оценены зависимости определенных параметров профессиональной деятельности врачей лучевых диагностов и качество их труда от ряда медико-социальных производственных и организационных факторов.
на основе экспертной оценки выявлены резервы и направления повышения качества лучевых диагностов.
- сформированы стандарты организации лучевой диагностики, соответст
вующие современным требованиям и унификации подходов при оценке про
цессов и явлений в здравоохранении.
Практическая значимость работы.
Выявление ряда факторов, достоверно влияющих на качество лучевой диагностики, стало ее основой для разработки и внедрения целого ряда медико-организационных мероприятий по оптимизации этого вида помощи - снижению количества ошибок, интенсификация диагностических мероприятий.
Составление стандартов организации лучевой диагностики и использование их в деятельности ЛПУ обеспечили как повышение диагностической эффективности основных методов лучевой диагностики, так и снижение лучевой нагрузки персонала и пациентов, увеличение пропускной способности подразделений, занимающихся лучевой диагностикой. Целенаправленная работа по использованию выявленных резервов повышения качества лучевой диагностики способствует правильной постановке диагноза и дальнейшей адекватной тактике ведения пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
Изучение влияния медико-социальных, производственных, организационных и других факторов на профессиональную деятельность врачей лучевой диагностики служит основой для управления качеством диагностической помощи.
Экспертная оценка организации деятельности врачей лучевых диагностов позволяет выявить резервы повышения качества лучевой диагностики.
Разработка научно обоснованных организационно-методических мероприятий позволяет без существенных экономических затрат оптимизировать условия проведения лучевой диагностики.
4. Сформированные нами стандарты организации основных видов процедур лучевой диагностики является основой для структуризации и упорядочения деятельности работников службы лучевой диагностики, формализации подходов к оценке и документированию деятельности службы.
Внедрение результатов исследования.
Материалы диссертационной работы внедрены в практику деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Казани (РКБ МЗ РТ, РКБ № 2, 12 городская больница, 18 городская больница), г. Челябинска (Челябинская областная больница ЧООБ), г. Кургана (ГУН РНЦ «ВТО»), г. Уфы (РОД, РКБ им. Г.Г.Куватова). Акты внедрения в практику прилагаются.
Методические рекомендации «Медико-социальные проблемы оптимизации качества деятельности врачей лучевой диагностики», утвержденные Министерством здравоохранения Республики Татарстан, внедрены в практическую работу ЛПУ Республики Татарстан, Башкортостан, Челябинской, Курганской областях. Материалы исследования используются в организационно-методической работе врачами лучевыми диагностами, в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики КГМУ, на кафедрах лучевой диагностики и терапии КГМУ.
Апробация работы.
Основные материалы исследования, доложены: на заседании кафедры общественного- здоровья'И'организации-здравоохранения, с курсом- медицинской информатики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ»; научно-практических конференциях молодых ученых, Казань: КГМУ (2002, 2003, 2004); Научно-практической конференции, посвященной 50-летию РКБ МЗ РТ, Казань, 2004; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения КГМУ, Казань-Москва: КГМУ, 2004 г.
Публикации результатов исследований. По теме диссертации опубликованы 14 научных работ, 3 работы - по перечню ведущих рецензируемых журналов и изданий.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 158 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель включает 173 источников, из них 119 отечественных и 54 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 16 таблицей, 24 рисунками.
Влияние медико-социальных факторов на профессиональную деятельность врачей лучевой диагностики
В литературе имеется достаточное количество исследований, посвященных разработке вопроса качества оказания специализированной помощи врачами различных специальностей в зависимости от социально-гигиенических условий их жизни [33;8]. Однако; публикаций по вопросу улучшения работы; врачей-лучевых диагностов недостаточно, хотя с 70-х годов появилось принципиальное разделение их труда (РКТ, МРТ, УЗИ).
Профессиональная деятельность врачей лучевой диагностики сопровождается воздействием ряда неблагоприятных специфических производственных факторов на здоровье. Показатель профессиональной заболеваемости у работников здравоохранения ;РТ увеличился с0;5 в Л 996 году до 10,2 в 2002 году на 10; тысяч? работающих..По і данным«академика Лисицына. Ю1 П.. (2003) влияние: образа жизни на здоровье человека составляет 49-53%. 0 і неблагоприятных сдвигах и тенденциях, в образе жизни врачей указывают следующие данные: продолжительность ночного сна менее 7 часов отмечена у 79,4% врачей[52]; на домашний труд врачи-женщины затрачивают ежедневно 3-4 часа в 96-99% случаев [152]. Нерегулярно питаются 68,8% врачей [107], не занимаются спортом и не ведут активный образ жизни от 55% [52] до 85% врачей [54]. Курит больше половины мужчин-врачей (51,7%), не употребляет алкоголь только 39,1-43,8% опрошенных докторов [52,108]. Хроническую заболеваемость имеют 57 — 63% врачей [31].
12,8% врачей лучевой диагностики не осознают значимости проблемы здорового образа жизни и его влияния на трудовую деятельность и на качество выполняемой работы (Е. В. Файзуллина, 1995).
По современным данным, в структуре заболеваемости медицинских работников первое место занимают заболевания опорно-двигательного аппарата (34,6%), заболевания желудочно-кишечного тракта (17,1%) и сердечнососудистой системы (14,1%) занимают второе и третье места. Патология вегетативной нервной системы составляет 12,8%, заболевания верхних дыхательных путей - 12,2%, заболевания глаз - 7,9% и кожные заболевания - 1,3% [73].
Обнаружено, что качество работы врачей педиатров зависит от ряда социально-гигиенических факторов: материальной обеспеченности- 15%, плохих жилищных условий— 10,2%), совместного проживания с родителями супругов и другими родственниками - 20,4% [89].
В отрасли трудится громадный контингент профессионалов разного профиля. Ещё больший контингент пациентов пользуется услугами лучевой диагностики. При этом медицинское облучение стало превалирующим среди всего облучения, созданного человеком. Именно за счёт рентгеновских процедур, с помощью которых ставят около 70% всех диагнозов и которые охватывают практически всё население, создаётся1 более 95% коллективной дозы , всего медицинского облучения [43].
Одним из актуальных вопросов лучевой диагностики является действие ионизирующего излучения на врачей-рентгенологов. В последние годы радиационные нагрузки от медицинского использования излучения обнаруживают тенденции к возрастанию, что отражает все большую распространенность и доступность рентгено-радиологических методов диагностики во всем мире. Наряду с несомненными преимуществами у методов лучевой диагностики имеется один, но очень серьезный недостаток - ионизирующие способы диагностики, лежащие в основе большинства лучевых методов, оказывают вредное биологическое действие на человеческий организм [42]. Таким образом, лучевая диагностика характеризуется двойственной природой: с одной стороны, получением пользы в виде необходимой клинической информации, а с другой - наличием вреда в виде уровня (дозы) радиационного воздействия на пациентов и персонал в целом.
Уровень эффектов действия малых доз имеет широкий диапазон (оті-5 до ЗОмзв), что соответствует всему надфоновому облучению, вплоть до явного порога появления детерминированных эффектов облучения отдельных органов, тканей и всего организма. При современном развитии биологии, медицины этот уровень можно разделить на два подуровня: первый из них характеризуется бессимптомными изменениями в отдельных системах организма; и второй, при котором появляются достоверные отклонения показателей жизнедеятельности. Подуровень «бессимптомных изменений» поэтому и является бессимптомным, что негативные последствия облучения постепенно нейтрализуются за счет репарационных и компенсаторных механизмов на всех уровнях (клеточном, системном и организменном). Естественно, что реакции на воздействие малых доз этого уровня сложно обнаружить. Здесь неприменимы стандартные статистические (эпидемиологические) методы исследования [76].
При сочетанном изменении состояния организма, выраженного в виде явного или скрытого заболевания одной или нескольких систем плюс малые дозы радиационного воздействия, появление эффекта гомеостаза может быть недостаточным для полной компенсации действия малых доз. Вот тогда малые дозы ионизирующего излучения являются промоторами появления онкозаболеваний. В результате, можно констатировать, что любое дополнительное надфоновое облучение вызывает негативную реакцию организма человека.
Проведенные в Великобритании эксперименты in-vitro свидетельствуют о влиянии постоянных магнитных полей на некоторые химические реакции. Вдоль кровеносных сосудов генерируются потенциалы потоком крови, перпендикулярным магнитному полю. Электрические потенциалы, индуцированные в протекающей крови при воздействии полей выше 0,3 Тесла отмечены на ЭКГ экспериментальных животных. Возникающая разность потенциалов, может нарушить стимуляцию возбуждения.
Несмотря на укоренившеяся мнение о безопасности установок для получения изображений при помощи магнитных полей, законодательные органы и органы здравоохранения в последнее время стали более серьезно относиться к подобным установкам. Сотни аппаратов для MP-томографии работают во всем мире и сейчас выражается озабоченность по поводу их безопасности для пациентов и персонала [170]. Во время диагностической процедуры, длящейся десятки минут, больной лежит на столе и все части его тела подвергаются воздействию сильных постоянных магнитных полей, переменных градиентных магнитных полей, импульсного радиочастотного излучения.
Очень большое внимание уделяется радиационному контролю и безопасности пациентов. Основной риск исследования состоит в воздействии магнитных полей на металлические инородные тела в организме и радиочастотных полей на имплантированные электронные устройства [122,165]. Статистические данные говорят о частых аффективных реакциях и развитии клаустрофобии у пациентов, обследуемых на MP-томографе. Самой распространенной формой побочного воздействия МРТ можно считать клаустрофобический эффект в магнитах закрытого типа. Боязнь замкнутых пространств не представляет непосредственной угрозы для жизни пациента, но затрудняет проведение исследования; требуя премедикации [145] . Кроме того, страх может привести к повышению и учащению сердечного ритма, что нежелательно при некоторых патологических состояниях, например, острых внутримозговых кровоизлияниях [112,133]. В то же время мало изучены неблагоприятные факторы, которые могут вызывать подобные реакции.
Методика экспертной оценки качества работы врача лучевой диагностики
Одним из видов информации, необходимой для управления в здравоохранении являются результаты экспертизы качества медицинской помощи; позволяющие оценивать возможности ЛПУ оказывать качественную лечебно-диагностическую помощь в соответствии с принятыми медицинскими стандартами.
С позиции адекватности оценки качества медицинского обслуживания предпочтение имеют методы регистрации лечебно-диагностического процесса, характеризующие квалификацию врача и его компетентность. Для того, чтобы оценить работу врачей-лучевых диагностов, нами была подготовлена «Карта экспертной оценки качества работы врача лучевой диагностики» (см. приложение №2). Последняя состояла из пятидесяти девяти пунктов и 161 градаций факторов, включающих в себя год рождения, место работы, профессию, должность. Фиксировался пол, возраст и семейное положение врача-лучевого диагноста.
Карта была посвящена изучению характера трудовой деятельности специалистов. Она включала данные о повышении квалификации и времени прохождения последней специализации, категории врачей, степени удовлетворённости избранной специальностью. Здесь же содержались данные о взаимоотношениях врача в трудовом коллективе. Сведения о последнем усовершенствовании специалистов, чтении медицинской литературы, участие в. научных конференциях, издание печатных работ являлись очень важными, так как врачи нуждаются в регулярном усовершенствовании имеющихся знаний по специальности. Не менее серьёзным вопросом являлся медико-экономический аспект современных методов лучевой диагностики. С этой целью конкретизировался уровень финансирования, техническое обеспечение кабинетов, оснащённость медицинской аппаратурой.
Для оценки работы врачей лучевой диагностики были использованы разработанные нами медицинские стандарты экспертной оценки деятельности врачей. Предлагаемая методика экспертной оценки деятельности врача лучевой диагностики осуществлялась.по следующим группам стандартов: 1. Организация деятельности врача лучевого диагноста. 2. Стандарты, на ресурсы: 2А-Материально-техническое обеспечение, 2В-Обеспеченность медицинским имуществом. 3. Квалификационный уровень врача. Такая группировка критериев учитывает все компоненты, влияющие на обеспечение качества специализированной медицинской помощи, оказанной данным врачом, позволяет минимизировать субъективность оценки и регистрации данных, приближая возможность формализации медицинских процессов. Экспертная оценка проводилась дельфийским методом.
В соответствии с правилами проведения экспертной оценки дельфийским методом работа осуществлялась в несколько туров — от 3 до 5 в зависимости от получения согласованных мнений экспертов, т.е. удовлетворения требования v 33%.
Для проведения экспертной оценки деятельности врача лучевой диагностики были разработаны методические рекомендации «Экспертная оценка деятельности врача лучевой диагностики», утвержденные Советом Казанского го 29 сударственного медицинского университета и Министерством здравоохранения Республики Татарстан.
С целью изучения здоровья врачей была разработана специальная «Карта изучения влияния медико-социальных факторов на здоровье врачей лучевой диагностики» (см. приложение 2). Карта составлена таким образом, что включённые в неё вопросы требовали ответов по одному из трёх вариантов: «дихотомическому» (ответ «да» или «нет»), «закрытому» (выбираем ответ из возможных вариантов), «открытому», когда предоставлялась возможность самостоятельного ответа. При составлении карты были внесены те факторы, анализ которых позволил бы выявить причинные связи между ними и здоровьем каждого врача. Карта включала в себя 61 вопрос, охватывающих бытовую и производственную сферу деятельности врачей. Перед началом анкетирования проведён инструктаж врачей с объяснением целей исследования, задач и ожидаемых результатов.
Первый раздел карты посвящен социально-гигиеническим, социально-экономическим условиям. В нём нашли отражение семейное положение, ежемесячный доход врача, стаж его работы по специальности, психологический климат на работе, внутрисемейные условия жизни. В возрастном аспекте контингент обследованных был разделён на пять групп с десятилетним интервалом по общепринятым правилам.
Известно; что будущие врачи заканчивают высшие медицинские учебные заведения в возрасте 23 — 24 и более лет и первые три года, как правило, посвящают вопросу последипломной подготовки (интернатура, ординатура). С учётом этого выделено пять групп после окончания института: до 3 лет, 3-6; 7-10; 1 1-15; 16 и более лет. Представлялось небезынтересным исследовать ответы врачей в зависимости от стажа работы на аппаратах РКТ, МРТ, ангиографе: менее 1 года, 2-3;4-6;6и более лет.
Второй раздел карты посвящен жилищно-бытовым условиям. С этой целью конкретизировался метраж жилья, особенности коммунальных условий и тип квартир, что позволило провести углублённое исследование причин неудовлетворённости врачей жилищными условиями.
Третий раздел характеризовал специфику трудового процесса. Перед анкетируемыми были поставлены вопросы об обеспечении их персональными компьютерами, отдельными кабинетами. Существенным моментом нам представлялось использование реконструкций изображения с применением контрастных средств и дополнительных компьютерных программ, позволяющих увеличить диапазон исследований и улучшить их качество.
Кроме того, нас интересовали вопросы о централизованном обеспечении информацией и архивацией изображений новых технологий с созданием базы данных.
Четвёртый раздел карты посвящен образу жизни врача - лучевого диагноста. В нём нашли отражение характер питания, занятия спортом, вредные привычки, досуг.
Пятый раздел включал в себя оценку состояния здоровья врачей лучевой диагностики. Нас интересовали имеющиеся и перенесённые заболевания, их кратность, наиболее часто повторяющиеся болезни в течение года, а также обращение за больничным листом, переутомление в течение рабочего дня. Отбор перечня заболеваний, перенесённых врачом, основывался на Международной классификации, травм, и болезней десятого пересмотра. Экспертным путём заболевания были объединены в более крупные группы в количестве двадцати трёх. Прямой вопрос о характере перенесённых заболеваний позволял нам конкретизировать сведения о состоянии здоровья врачей -лучевых диагностов, поскольку врачи-это та часть населения, которая способна достаточно объективно судить о состоянии своего здоровья. 2:3. Методика изучения диагностических возможностей современных методов лучевой диагностики в клинике
Методика РКТ исследования. РКТ-исследование проводилось по следующей схеме: 1) укладка больного; 2) ввод в машину сведений общего порядка-№ РКТ-исследования, ф., и., о., пол и возраст больного, исследуемый орган, использование контрастного вещества, а также любые другие комментарии, характеризующие особенности РКТ-сканирования; 3) выполнение голограмм; 4) уточнение исходного уровня томографии и угла наклона рамы томографа (по показаниям); 5) установка угла наклона рамы томографа; 6) выбор технических параметров РКТ-сканирования; 7) выполнение серии РКТ-срезов с возможным применением методики искусственного усиления изображения (по показаниям); 8) использование методики динамического сканирования и синхронизации РКТ-исследования с ЭКГ (по показаниям); 9) запись полученной информации на магнитный или фото-носители; 10) обработка результатов РКТ-исследования. Методика проведения ангиографии. В настоящее время-все сосуды, человеческого - организма, можно контра стировать с помощью чрескожной катетеризации бедренной артерии- по Сель-дингеру. Первым этапом является пункция бедренной артерии. Введенный в в сосуд на глубину 15-20 см через троакар проводник фиксируется пальцами с прижатием пункционного отверстия с целью предупреждения кровотечения. Троакар извлекается по проводнику. На проводник нанизывается катетер, после чего он продвигается по ходу проводника с последующим введением его в просвет сосуда. Для удобства манипуляцией катетером и с целью уменьшения вероятности появления гематомы при его замене, до введения катетера в сосуд устанавливается интродьюсер, который представляет собой тонкостенный катетер длиной до 15 см. Катетеризация выполняется путем введения катетера в сосуд через интродьюсер.
Методика проведения МРТ. При проведении обследования больной находится в замкнутом пространстве - туннеле. Стол на котором находится обследуемый имеет автоматическую систему управления движения в продольном и в вертикальном направлениях. В туннеле пациент находится под воздействием статического магнитного поля. Для радиоволнового возбуждения ядер водорода и наведения эффекта спина внутри основного магнита устанавливают высокочастотную катушку, которая одновременно является и приемником сигнала релаксации. При воздействии радиочастотных импульсов на прогрессирующие в магнитном поле протоны происходит их резонансное возбуждение и поглощение энергии. При этом резонансная частота пропорциональна силе приложенного статического поля. После снятия импульса совершается релаксация протонов: они возвращаются в исходное положение, что сопровождается выделением энергии в виде МР-сигнала. Этот сигнал подается на ЭВМ для математической обработки- по Фурье, после чего получается изображение на дисплее. Характер магнито-резонансного изображения определяется тремя факторами: плотностью протонов, временем спин-решоточной релаксации (ТІ) и временем спин-спиновой релаксации (Т2).
Медико-социальная характеристика врачей лучевой диагностики Поволжья и Урала
При анализе данных социально-гигиенического исследования профессиональной деятельности врачей появляется возможность выявления различных недостатков и негативных тенденций, вносящих искажение в работу и существенно влияющих на ее качество.
В целях определения влияния различных факторов на здоровье врачей лучевой диагностики, нами были изучены результаты анкетирования 117 врачей, работающих в крупных лечебно-профилактических учреждениях и диагностических центрах восьми городов.
При проведении социально-гигиенического исследования было установлено, что 82,8±3,5% опрошенных врачей имеют семью, из них 84,5±3,3% имеют детей. Благоприятная обстановка в семье отмечалась у 96,4±1,7% обследованных и только в 3,6±1,7% случаев нами был выявлен неблагоприятный психологический климат в семье.
Характеризуя материальную обеспеченность своей семьи, 52,82±3,69% врачей лучевой диагностики отметили, что среднемесячный доход соответствует прожиточному минимуму. В то же время 79,3±3,48% врачей отметили, что заработная плата влияла на качество их работы.
Одним из негативных факторов, оказывающих влияние на комфортное состояние врача являются жилищно-бытовые условия. В неудовлетворительных жилищных условиях проживало 11,7±2,9% врачей лучевых диагностов, 45,0±4,6% - в удовлетворительных, 43,3±4,6% охарактеризовали жилищные условия как «хорошие» (см. рис. 3.2). Отдельно проживали - 47,5±4,6% врачей, совместно с родителями - 23,7±3,9%, с детьми и внуками - 28,8±10,8%.
Исследуя социальный статус и здоровье врачей, мы изучили особенности образа жизни специалистов. Как известно, правильная организация питания, сна и отдыха способствовали повышению работоспособности и творческой их активности.
При изучении характера питания врачей лучевой диагностики выяснилось, что женщины питались нерегулярно в 58,8±4,6% случаев, мужчины - в 75,0±4,0% случаев. He соблюдался правильный режим дня среди 30,8±4,3% врачей.
При обследовании врачей выяснилось, что из них курят 41,4±4,б%, причем 5,1±2,0% среди курящих выкуривает по одной и более пачке сигарет в день. Это, безусловно, является неблагоприятным фактором, отрицательно влияющим на диагностику и лечение пациентов, которым врачи зачастую советуют воздержаться от этой привычки. Врачи лучевой диагностики в 65,5±4,1% случаев умеренно употребляют алкоголь.
Активному отдыху и занятию физкультурой и спортом отдавали предпочтение 41,7±4,6% лучевых диагностов. Этот показатель среди женщин — врачей ниже, чем среди мужчин. Это объяснялось высокой занятостью женщин в быту и на работе.
Сложные условия функционирования учреждений здравоохранения требуют повышенного внимания руководителей к проблеме охраны жизни и здоровья медицинских работников-при выполнении профессиональных обязанностей. Медицинский работник подвергался воздействию самых различных неблагоприятных факторов, таких как нервно-эмоциональное напряжение, вынужденная рабочая поза, в основном сидячий образ работы, действие ионизирующего излучения и электромагнитного поля.
При работе на\МВ-томографе на персонал воздействовали постоянные и переменные магнитные поля, а также радиочастотное излучение. Нежелательным являлось длительное воздействие на персонал быстро переключаемых градиентных полей. Быстро меняющиеся магнитные поля способны индуцировать в тканях электрические токи такой интенсивности, что они могут влиять на нормально функционирующие нервные клетки и мышечные волокна. Проведение электрических импульсов осуществлялось в форме локальной мембранной деполяризации, вызываемой потоком ионов. Превышение определенных порогов вызывало сокращение мышц или усиление восприятия их.
Условия и характер труда различных категорий и профессиональных групп работников здравоохранения заслуживали пристального внимания, поскольку они подвергались воздействию неблагоприятных факторов производственной среды, таких как нервно-эмоциональное напряжение, недостаточная освещенность рабочих мест, биологические факторы, воздействие упругих колебаний (УЗИ), магнитных полей (МРТ), ионизация, а также ионизирующей радиации (РКТ, ангиография). Практика эксплуатации MP-томографов в г. Казани показала, что процесс ежедневной настройки и регулировки прибора, укладка и подбор оптимального положения пациента в магните, введение контрастных реагентов, при необходимости применение наркоза, а также контроль за состоянием пациента в процессе обследования, требовали продолжительного, пребывания персонала в зоне электромагнитных полей. Уровни постоянных магнитных полей не должны превышать 0,5 мТл в зонах неограниченного доступа, а помещения, где проводится MP-диагностика, должны быть оснащены оборудованием для восстановления функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. С учетом вышеизложенного на всех сотрудников, отдела МР-томографии должны быть распространены льготы за работу во вредных условиях труда: 15% надбавка к зарплате, 6 часовой рабочий день, дополнительный отпуск. Нахождение обслуживающего персонала в поле магнита напряженностью 0;2 Тесла, не должно превышать 15 минут. С .целью выявления., ранних признаков. профессиональных заболеваний необходимо; повысить значимость проведению профосмотров специалистами, подготовленными по профпатоло-гии.
По данным Республиканского центра профпатологии в Республики Татарстан удельный вес зарегистрированных профзаболеваний у работников здравоохранения за последние 10 лет возрос с 0,4% до 11,5%.
С учетом роста профессиональных заболеваний был проведен анализ профилактических осмотров 107 врачей лучевой диагностики за последние три года по РКБ МЗ РТ, согласно договора №518 от 17.09.03. Ежегодно для проведения профосмотров и диспансеризации всех сотрудников, работающих во вредных условиях труда издается приказ главного врача с созданием комиссии в составе терапевта, хирурга, оториноларинголога, стоматолога, гинеколога, невропатолога, рентгенолога, реабилитолога, дерматовенеролога (см. таб. З.1.).
ВРКБ.МЗ РТ создана.служба производственного терапевта. В ее основные функции входят: диспансерные наблюдения сотрудников, проведение предварительных медицинских осмотров, лечение и экспертиза нетрудоспособности амбулаторных больных, консультация больных у специалистов, отбор на стационарное лечение и санаторно-курортное лечение, профилактическая, вакцинация. За-последние три года первичный выход на. инвалидность составил 2,07%, что соответствовало трем случаям заболевания врачей1. В начале- года составлялся календарный план-график прохождения-профосмотров и диспансеризации с указанием обязательных специалистов, и перечня исследований каждого сотрудника. Работники с профессиональной вредностью, в том числе лучевые диагносты осматривались профпатологом с периодичностью 1 раз в 3 года. При появлении клинических симптомов вероятного профессионального заболевания направлялись на консультацию к профпатологу. В целях сохранения здоровья сотрудников рентгенодиагностического отделения продолжалась работа по созданию безопасных условий использования рентгенорадиологических методов исследования (защитные технологии), изучение в динамике восстановительных процессов с учетом индивидуальной чувствительности, которая, зависела от пола, возраста аболеваний. Конкретные направления деятельности службы лучевой диагностики и лучевой терапии сводились к следующим аспектам: осуществлению контроля качества рентгенора-диологического процесса, сроков проведения дозиметрического контроля и условий труда персонала рентгенорадиологических кабинетов; проведению мероприятий, направленных на уменьшение лучевых нагрузок на пациентов и персонал; работе по подготовке, сбору и заполнению регламентирующих документов (статистических сведений по лучевой диагностике и терапии ЛПУ по формуле № 30; статистических данных по дозам облучения персонала и пациентов; радиационно-гигиенических паспортов ЛПУ); представлению всей необходимой информации в местные органы управления здравоохранения.
Экспертная оценка качества работы врача-лучевого диагноста крупных лечебно-профилактических учреждений и диагностических центров Поволжья и Урала
Одна из основных целей реформирования здравоохранения — улучшение качества и доступности медицинской помощи через стандартизацию медицинских услуг. В настоящее время это направление деятельности органов управления здравоохранением и обязательного медицинского страхования стало наиболее актуальным. Одним из видов информации, необходимой для управления в здравоохранении являются результаты экспертизы качества медицинской помощи, позволяющие оценить возможности ЛПУ для оказания качественной медицинской помощи в соответствии с принятыми стандартами
В то же время проблема оценки профессиональной деятельности врача-лучевого диагноста и качества его работы до настоящего времени недостаточно изучена. В доступной литературе в области современной лучевой диагностики имеются единичные сообщения, которые не отражают в полной мере данный вопрос [73].
В соответствии с программой исследования нами была проведена экспертная оценка качества работы врача лучевой диагностики лечебно -профилактических учреждений и диагностических центров Поволжья и Урала. В связи с этим была разработана карта экспертной оценки качества работы врача лучевой диагностики, состоящая из 5 9 пунктов, которая позволила детально оценить все аспекты этойпроблемы. (Приложение).
В основу проведения экспертной оценки деятельности врачей лучевой диагностики были заложены медицинские стандарты. Предлагаемая методика осуществлялась по следующим группам стандартов: 1. Организация деятельности врача лучевой диагностики. 2. Стандарты на ресурсы: 2А. Материально-техническая база, 2Б. Обеспеченность медицинским имуществом.З. Квалификационный уровень врача. Одним из ведущих критериев оценки качества работы специалиста явилась организация лечебно-диагностического процесса. Для экспертной оценки организации деятельности врача лучевой диагностики были составлены стандарты, которые насчитывали 7 наименований, представленные в таблице 5.1.
Анализ данных показал полное соответствие клинического диагноза с КТ, МРТ, ангиографией в 58,2±2,6%; частичное соответствие в 21,7±1,9% случаев и в 2,1±1,2% диагнозы расходились.
В процессе исследования нас интересовал вопрос о соответствии количества принимаемых пациентов нормативам приказа № 128 МЗ РФ. Выяснилось, что-полное соответствие имело место-в 45,5±3;3% случаев; достаточное соответствие в 32,7±2,7%; нагрузка,значительно превышала нормативы-в 21,8±Ь,9% случаев. В связи с этим появлялась необходимость пересмотра нормы нагрузки работы.врача в 48,0±2,8% и пересмотра штатного расписания в 29,7±3,3% случаев. Количество принимаемых пациентов по регионам составили следующие цифровые показатели, которые представлены на рис. 5.1. 40%
Обеспеченность специализированной литературой в полном объеме отмечалась в 11,8±1,2% случаях; достаточная - в 31,4±3,2%; недостаточная - в 42,7±3,6% и низкая в 14,1 ±1,2%.
Качественный и количественный анализ полученных лучевых изображений в плане первичного выявления заболеваний и динамического наблюдения их лучше всего проводился в Уральском регионе (81,8±4,7%), затем в Татарстане (78,8±4,9%), в Башкортостане (78,0±3,2%), в меньшем проценте случаев данный анализ проводился в Марий Эль и Чувашии. Основное время врача расходовалось на изучение истории болезни-19,4± 1,7%, установление причин вынужденной остановки работы аппарата -9,2± 1,12%, анализ полученных данных -48,0±3,2%, консультации с другими специалистами - 8,2±0,9%, обращение к литературным источникам - 15,2±2,1%.
Таким образом, проведенная экспертная оценка организации деятельности врачей лучевых диагностов показала несоответствие ведения учетно-отчетной документации у 5,0±3,2% специалистов; расхождение клинического диагноза с данными исследования КТ, МРТ, ангиографии в 2,1 ±1,2% случаев; несоответствие количества принимаемых пациентов нормативам приказа № 128 МЗ РФ в 21,8±1,9% случаев; качественный и количественный анализ полученных лучевых изображений в плане первичного выявления заболеваний и динамического наблюдения их не проводился в 24,1±3,2% случаях.
Следующим критерием оценки качества работы врача лучевой диагностики являлись стандарты на ресурсы. В силу известных экономических трудностей в серьезную проблему превратилось оснащение лечебных учреждений полным комплексом современных диагностических средств [55]. В настоящее время уровень финансирования не превышает 2% от валового национального продукта (ВНП).
В связи с поставленной задачей нами проведена оценка ресурсного обеспечения врача лучевого диагноста. Оценка его состояла из двух основных стандартов: оценки материально-технической базы и обеспеченности медицинским имуществом. Полученные данные экспертной оценки материально-технической базы приведены в таблице 5.2.
Экспертная оценка деятельности врачей лучевой диагностики по состоянию материально-технической базы
Из представленной таблицы видно, что полное соответствие кабинета са-нитарно-гигиеническим требованиям выявлено в 59,2±4,2% случаев; частичное в 27,3±2,4% случаев; в кабинетах, не соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям,работали 13,5±1,8% специалистов. Приэтом 100% врачей работали в кабинетах, соответствующих нормам и правилам пожарной безопасности.
Оснащенность диагностической аппаратурой оценивалась по техническим характеристикам. В связи с чем оборудование подразделялось на три поколения. Рентгеновская компьютерная томография первого поколения (Citi Race GE) давало большее облучение за счет несовершенной рентгеновской трубки, медленного вращением ее и удлинением времени обследования. Рентгеновская компьютерная томография второго поколения позволила перейти от рутинного исследования к обследованию с использованием компьютерных программ. Спиральная компьютерная томография третьего поколения (Hi Speed Nx/i GE) ускорила время обследования, снизила облучение, как пациента так и исследователя. Мультиспиральный (двухрядный) компьютерный томограф позволил наряду с органическими изменениями выявлять функциональные.
Магнитно-резонансный томограф первого поколения с энергетической мощностью 0,25 Тесла фирмы «Bruker» характеризовался удовлетворительным качеством изображения и ограниченными возможностями в обследовании ор 82
ганов и систем организма. МРТ второго поколения «Toshiba» 0,5 Тесла позволил расширить диапазон компьютерных исследований, в том числе и МР-ангиографии (TOF-методика с трехмерной реконструкцией), которая дала возможность проводить исследование сосудов без введения контрастного вещества. МРТ третьего поколения был представлен диагностической аппаратурой фирмы «Phillips», мощностью 1,0 Тесла.
Ангиографические аппараты также делились на три поколения. «ТУР-1500-ангио» был одним из первых. В области ангиографии отмечается интенсивное развитие интервенционных технологий, сочетающих диагностические исследования сосудов с проведением лечебных мероприятий: ангиопластика, баллонная дилатация. Субтракционный цифровой ангиограф LSV+LFA фирмы «General Elektric» с электронно-оптическим преобразователем относится к второму поколению. Представителем третьего поколения является Innova 2000 (Diagnostic X-RAY Workstation) GE Medical Systems, основным элементом которой являетсяцифровой детектор, заменяющей ЭОП.
![Медико-социальные проблемы здоровья и межличностных отношений участников контртеррористических операций [Электронный ресурс]](/i/i/4416/182890.png "Медико-социальные проблемы здоровья и межличностных отношений участников контртеррористических операций [Электронный ресурс] Нестеренко Наталья Владимировна")