Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Медико-биологические и социально-экономические проблемы постарения населения в развитых странах (обзор литературы) 14
1.1. Демографические тенденции в экономически развитых странах 14
1.2. Теории старения и особенности формирования патологии улиц пожилого и старческого возраста 19
1.3. Организация медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста в развитых странах 30
1.4. Организационно-правовые основы и формы медицинского и социального обслуживания лиц пожилого и старческого возраста в Российской Федерации 38
Глава 2 Характеристика базы, методики и методов исследования 82
Глава 3 Характеристика сети учреждений здравоохранения в Ленинградской области, оказывающих медицинскую помощь населению пожилого и старческого возраста . 99
3.1. Инфраструктура здравоохранения Ленинградской области и особенности медицинского обслуживания населения пожилого и старческого возраста 99
3.2. Анализ обеспеченности населения Ленинградской области койками сестринского ухода, показателей использования коечного фонда и стоимостных показателей в отделениях (больницах) сестринского ухода 111
Глава 4 Анализ социально-демографического состава и показателей здоровья лиц пожилого и старческого возраста, условий их жизни и самооценки здоровья 132
4.1. Изучение социального состава, материального положения и условий жизни лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в районном центре и других населенных пунктах Тосненского района 132
4.2.Анализ показателей смертности и заболеваемости взрослого населения и населения пожилого и старческого возраста 144
4.3. Изучение самооценок здоровья, нарушений здоровья и жизнедеятельности у лиц пожилого и старческого возраста по данным социологического опроса 159
Глава 5 Основные причины надежного функционирования организма, характеристика обследуемого контингента больных, клинических наблюдений и методов исследования 171
5.1. Основные принципы надежного функционирования организма 171
5.2. Анализ возрастно-полового состава и уровня образования у обследуемых пациентов 185
5.3. Физическое состояние обследуемых пациентов пожилого и старческого возраста 199
5.4. Клинико- инструментальные методы исследования и методы математического анализа результатов 203
Глава 6 Результаты психофизиологических, функциональных и инструментальных исследований лиц пожилого и старческого возраста 220
6.1. Психофизиологический профиль людей пожилого и старческого возраста 220
6.2. Клинико- психологический анализ обследуемых людей старшего поколения 222
6.3. Анализ выраженности тревожной реакции, утомления у обследуемых пациентов 225
6.4.Функция внешнего дыхания у пациентов пожилого и старческого возраста 236
6.5. Состояние системы кровообращения у обследуемых пациентов 246
6.6. Динамические нагрузочные пробы у больных пожилого и старческого возраста 265
6.7. Оценка функционального состояния желудка у людей пожилого возраста 271
Глава 7 Характеристика объема и качества внебольничной медицинской помощи, оказываемой лицам пожилого и старческого возраста 274
7.1. Анализ объема и структуры посещений врачей лицами пожилого и старческого возраста 274
7.2. Показатели деятельности скорой медицинской помощи и медико-демографический состав пациентов пожилого и старческого возраста, получивших скорую медицинскую помощь 291
7.3. Экспертная оценка амбулаторной помощи и результаты изучения мнения населения пожилого и старческого возраста, проживающего в разных населенных пунктах Тосненского района о доступности и качестве внебольничной медицинской помощи 291
Глава 8 Изучение госпитализированной заболеваемости, состава пациентов пожилого и старческого возраста и их мнения о качестве стационарной помощи 314
8.1. Анализ медико-демографического состава пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных в ЛПУ базового района 314
8.2. Анализ мнения пациентов пожилого и старческого возраста о качестве стационарной медицинской помощи, оказываемой в муниципальных учреждениях 332
Глава 9 Научное обоснование принципов формирования системы управления качеством медико-социальной помощи населению пожилого и старческого возраста в условиях медицинской реформы 349
9.1. Проблемы обеспечения качества медико-социальной помощи населению пожилого и старческого возраста 349
9.2. Организация контроля качества оказания медико-социальной помощи, оказываемой населению пожилого и старческого возраста в муниципальных ЛПУ 368
9.3. Принципы формирования системы управления качеством медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста ВЫВОДЫ 381
Практические предложения 385
Список литературы 388
Приложения 437
- Организация медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста в развитых странах
- Изучение самооценок здоровья, нарушений здоровья и жизнедеятельности у лиц пожилого и старческого возраста по данным социологического опроса
- Динамические нагрузочные пробы у больных пожилого и старческого возраста
- Анализ мнения пациентов пожилого и старческого возраста о качестве стационарной медицинской помощи, оказываемой в муниципальных учреждениях
Организация медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста в развитых странах
Благодаря огромным достижениям прошедших десятилетий по снижению заболеваемости и смертности во всем мире резко возрос спрос на долгосрочный уход, что создало крупные проблемы для экономических систем, обществ и правительств (Поляков И.В. и соавт., 2000; Туровская Е.В., Туровский В.П., 2002).
В странах Европы функционируют разнообразные службы долгосрочного ухода с финансированием из различных источников. Основными принципами его организации являются (Моссиалос Э. и соавт., 2002):
наличие, границы между здравоохранением и социальной опекой, что может оказать влияние как на природу обоих типов услуг, так и на их финансирование;
роль семьи и вопрос о том, как и когда ответственность за долгосрочный уход переходит от семьи к государству или другой официальной организации;
оптимальное соотношение между пребыванием в интернате или доме для престарелых и уходом на дому;
формы, применяемых государственных субсидий, прежде всего соотношение между поддержкой натурой и поддержкой деньгами.
В большинстве развитых зарубежных стран уже в прошлом веке сформировалась определенная инфраструктура медицинских и социальных учреждений для лиц пожилого и старческого возраста (Forster A., et al, 1999; Freiman М., et al. 1999).
Так, в Дании основными учреждениями для лиц пожилого возраста являются дневные центры, дневные дома по уходу, дома сестринского ухода, приюты, учреждения, оказывающие помощь на дому в вечернее и ночное время, в выходные дни (Trier А., 1982). Первое гериатрическое отделение появилось в 1965 г. в структуре 1500 коечной больницы Копенгагена (Dolgaard O.J., 1982).
Многие из потребностей пожилых людей обусловлены ухудшением их здоровья и могут удовлетворяться с помощью медицинских служб. Социальные потребности удовлетворяются с помощью поставщиков социальных услуг. Существуют также потребности, которые могут удовлетворяться как медицинскими службами, так и службами социальной опеки в зависимости от национальных традиций, структуры здравоохранения, наличия квалифицированных кадров. Для систем долгосрочного ухода в большинстве европейских стран характерен плюрализм поставщиков (Кпарр M.RJ,etal., 1996). Исследования, выполненные во многих странах, свидетельствуют о том, что актуальность проблемы долгосрочного ухода будет возрастать с каждым годом. Так, по данным Бруклинского университета к 2028 г. общее число старых людей в США, пользующихся услугами домов престарелых и интернатов, возрастет до 3,6 млн., а число пользователей услуг по месту жительства - до 7,4 млн. По данным S.R. Nuttall et al. (1994), в Великобритании прогнозируемая численность лиц, нуждающихся в уходе, возрастет в 2031 г. до 8,5 млн., а затраты на уход составят 62 млрд. фунтов (10,8% ВВП).
Большое значение в системе медико-социального обслуживания пожилых имеет реабилитация, проведение которой возможно не только в стационаре круглосуточного пребывания, но и в дневном стационаре и в домашних условиях (Langhorne Р, et al., 1993; Hensher М, et al., 1996; Forster A., etal., 1999).
По данным P. Larogue (1978) в США 95,0% лиц пожилого возраста, имеющих ограничения жизнедеятельности хотели бы оставаться в домашних условиях.
При создании медико-социальных служб для престарелых необходимо учитывать не только характер и степень нарушений здоровья, но и наличие ограничений жизнедеятельности (Koppi St., Barolin G.S., 1984; Murhy E, 1987).
По данным D.C. Kennie (1983), в США физическим беспомощны 12-20%) лиц пенсионного возраста. Для оценки возможностей престарелых используются Чикагский индекс физической беспомощности, включающий признаки, характеризующие 11 обычных ежедневных видов деятельности, в.т.ч. возможности (Havighurst R.J., 1981):
- самостоятельно выходить из дома;
- подниматься и спускаться по лестнице;
- ходить по комнате;
мыться;
- стричь ногти;
- одевать одежду и обувь;
- готовить пищу;
- есть без посторонней помощи;
- делать уборку в квартире;
- ходить в магазин;
- ездить в общественном транспорте.
Индекс по каждому виду деятельности может варьировать от 0 до 33 баллов. Оказалось, что 58% опрошенных пожилых жителей Чикаго имели нулевой индекс, т.е. были практически беспомощны, а еще у 25% он составил от 1 до 6 баллов (!).
Медицинская помощь лицам пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей, которые существенно отличают ее от медицинской помощи, оказываемой другим группам населения по объему, характеру и целевой направленности.
По данным S. Ruth и St.E. Rudin (1997), уровень госпитализации лиц в возрасте 65 лет и старше в 2 раза выше среднего уровня госпитализации всего населения Англии. Еще выше, по мнению J. Dezsy (1986), потребности пожилого населения в стационарной терапевтической помощи. В Австрии больным старше 80 лет требуется госпитализация в терапевтические отделения в 4,6 раза чаще, чем лицам более молодого возраста.
Основной контингент в стационарах общего типа Великобритании составляют пациенты пожилого возраста - 2/3 в возрасте 60 лет и старше (CathererA., 1980).
Обследование занятости больничных коек, предназначенных для интенсивного лечения в Бромли показало, что около 10% (а в терапевтических отделениях - до 20%) коек заняты пациентами, нуждающимися в уходе, а не в интенсивной терапии (Coid J., Crome P., 1986).
В Великобритании длительный уход за лицами старшего возраста осуществляется в специализированных учреждениях трех типов: частных домах по уходу, гериатрических больничных отделениях длительного наблюдения, домах по уходу социальной службы (Bennett J., 1986). Уже в середине 80-х годов частные дома ухода за престарелыми предоставляли суммарно больше число мест для продолжительного ухода, чем учреждения Национальной службы здравоохранения (Haywood S., 1986).
Основным учреждением медико-социального профиля в системе Национального здравоохранения является дом сестринского ухода.
Обеспеченность койками медико-социального ухода в 80-е годы XX века варьировало весьма существенно от 34,2 койки на 100 000 жителей в Шотландии до 202,2 — на Юго-востоке региона Темзы (Мс Lennan W.J., 1988).
Для Великобритании характерен тот же, что для США, показатель числа проживающих в ДСУ пожилых людей (Orris Н., 1976). При организации стационарной помощи пожилым используется так называемая интервальная госпитализация: 5 дней в неделю пациент находится в стационаре, а 2 дня — в кругу своей семьи (Impallomeni М., 1982). По типу домов сестринского ухода организуется и обслуживание больных психическими расстройствами (Faibairn A,F., et al., 1986).
Согласно результатам различных исследований, хорошо организованные реабилитационные службы могут существенно снизить продолжительность пребывания в больнице без ухудшения клинических результатов (Rudd A.et al., 1997).
Изучение самооценок здоровья, нарушений здоровья и жизнедеятельности у лиц пожилого и старческого возраста по данным социологического опроса
Результаты анкетирования показали, что более половины участников опроса (51,1%) оценили свое здоровье на «3» балла. Почти равную долю составили респонденты, оценившие состояние своего здоровья на «2» и на «4» балла (соответственно 18,7% и 20,5%). Значительно меньшую долю составили лица, оценившие свое здоровье на «1» и на «5» баллов (6,3% и 3,4%). Таким образом, каждый четвертый житель базового района 60 лет и старше был абсолютно неудовлетворен своим здоровьем.
Данные, представленные в таблице 4.18 свидетельствуют о существенном влиянии на самооценку здоровья респондентов их возраста.
С увеличением возраста существенно уменьшается доля респондентов, оценивших состояние своего здоровья более, чем на «3» балла.
В то же время доля респондентов, оценивших свое здоровье на «3» балла во всех возрастных группах составляет либо чуть менее половины, либо чуть более половины.
Среди респондентов 60-64 лет доля лиц абсолютно неудовлетворенных состоянием своего здоровья и оценивших его на «1» и «2» балла составила 15,3%, в следующей возрастной группе - 24,4%. В двух последующих возрастных группах уже каждый третий абсолютно неудовлетворен своим здоровьем, а в самой старшей возрастной группе - почти половина.
Удельный вес участников опроса, оценивших состояние своего здоровья на «4» и «5» баллов, в самой «молодой» группе составил 36,9%, среди лиц 65-69 лет и 70-74 лет около 1/5 (соответственно 20,5% и 19,1%), а в двух самых старших возрастных группах - 9,3% и 7,7%. Таким образом, в самой старшей группе респондентов выявлена максимальная доля респондентов абсолютно неудовлетворенных состоянием своего здоровья, в три раза превышающая аналогичный показатель в самой «молодой» группе участников анкетирования (t=3,05). В то же время среди респондентов 60-64 лет выявлена максимальная доля лиц, оценивших состояние своего здоровья на «4» и «5» баллов, в 4,8 раз превышающая аналогичный показатель в самой старшей группе (t=4,63).
Некоторые особенности выявлены и при изучении мнения о своем здоровье у респондентов разного пола. Так, среди женщин доля лиц, оценивших свое здоровье на 1 балл оказалась в 2,3 раз больше, чем среди мужчин (t=2,30), а среди мужчин выше, чем среди женщин в 2,5 раза оказалась доля лиц, оценивших состояние своего здоровья на «5» баллов (1=2,07)-Рис. 4.3.
Средняя оценка состояния здоровья у мужчин оказалась выше и составила 3,09±0,22, чем у женщин 2,89±0,10 (t=2,18). Традиционно мнение пациентов о собственном здоровье формируется, прежде всего, в зависимости от наличия хронических заболеваний и частоты возникновения острых, в основном, простудных заболеваний.
Результаты анкетирования показали, что немногим менее половины респондентов (44,4%) болеют простудными заболеваниями несколько раз в год, около 1/3-1 раз в год и каждый четвертый реже, чем 1 раз в год.
При сопоставлении частоты возникновения острых респираторных заболеваний и гриппа и других острых заболеваний у респондентов разного возраста выявлены следующие закономерности (Табл. 4.19).
В самой «молодой» группе участников анкетирования 43,5% респондентов отметили, что болеют острыми заболеваниями несколько раз в год, у 37,0% они возникают 1 раз в год, а у каждого пятого - 19,5% - реже, чем 1 раз в год. В следующий возрастной группе ежегодно острыми заболеваниями болеет 2/3 респондентов (в т.ч. 37,2% несколько раз в год и 29,5% - 1 раз в год), т.е. несколько меньше, чем в самой молодой группе участников анкетирования. В остальных возрастных группах подавляющее большинство респондентов болеют острыми заболеваниями несколько раз или хотя бы один раз в год. Доля респондентов, отметивших возникновение острых заболеваний реже, чем 1 раз в год, варьирует в разных возрастных группах участников анкетирования весьма существенно: от 33,3%) среди лиц 65-69 лиц (максимальный показатель) до 7,7% в самой старшей группе респондентов (минимальный показатель).
Таким образом, не смотря на традиционное снижение социальной активности и социальных контактов у пенсионеров с увеличением возраста имеет место рост удельного веса респондентов ежегодно болеющих острыми простудными заболеваниями.
При сравнительном анализе частоты острых заболеваний у лиц разного пола статистически значимых различий не выявлено (t 2).
В то же время, если среди мужчин отсутствие хронических заболеваний отметили 23,6%, то среди женщин 9,0% (t=4,71).
Не менее значимые различия выявлены при сопоставлении доли респондентов, имеющих хронические заболевания в разных возрастных группах. Доля лиц, отметивших у себя наличие хронических заболеваний варьирует от 80,4% в самой «молодой» группе участников опроса до 100% - в самой старшей (t=6,69) - Рис.4.4
Наиболее часто при анкетировании отмечалось наличие болезней органов кровообращения (54,7%), чуть реже - патологии костно-мышечной системы (31,5%) и болезней органов пищеварения (23,6%). Наиболее редко в анкетах отмечалось наличие заболеваний эндокринной системы (9,7%) и прочих заболеваний (8,0%) - Таблица 4.20.
Женщины значительно чаще отмечали наличие болезней эндокринной системы, органов кровообращения, пищеварения и костно-мышечной системы.
В ходе исследования был проведен сравнительный анализ самооценок здоровья у лиц, отметивших наличие хронических заболеваний и отрицавших их наличие.
В первой группе доля «удовлетворительных» оценок составила более половины (54,4%), а во второй менее 1/3 - 31,6%. В то же время доля «хороших» оценок здоровья во второй группе составила 44,7%, а в первой -16,5%; отличных оценок во второй группе оказалось в 12,2 раза больше, чем в первой (соответственно, 15% и 1,3%).
Однако, необходимо учитывать определенную субъективность самооценок, ввиду относительно невысокой медицинской грамотности лиц пожилого и старческого возраста, особенно лиц, проживающих в наиболее удаленных сельских населенных пунктах. В частности, необходимо отметить, что некоторые пациенты, отрицавшие у себя наличие хронических заболеваний, отметили нарушения слуха и зрения, ограничения самостоятельного передвижения и даже случаи госпитализации по поводу острого инфаркта миокарда и высокого давления.
Некоторые различия выявлены и при сопоставлении самооценок здоровья у респондентов с разной частотой возникновения острых простудных заболеваний. Так, в группе лиц, болеющих простудными заболеваниями несколько раз в год, каждый десятый оценил свое здоровье на «1» балл, каждый четвертый - на «2» балла, более половины - на «3» балла и лишь 8,4% - на «4» балла, а отличных оценок не было вообще. Среди участников анкетирования, болеющих простудными заболеваниями 1 раз в год, доля неудовлетворительных оценок суммарно составила 19,6% (в т.ч. 3,7% оценили свое здоровье на «1» балл).
Динамические нагрузочные пробы у больных пожилого и старческого возраста
Клинико-психологические исследования больных пожилого и старческого возраста показали, что имеющиеся у них соматические заболевания сопровождались астенической симптоматикой, выражающейся, как правило, в повышенной утомляемости, вялости, общей слабости, сниженной трудо- и работоспособности, воспринимаемой людьми как ограничение своих адаптационных возможностей. У большинства обследуемых признаки астении сочетались с преимущественно энергоемким режимом функционирования систем дыхания, обусловленным гиперадаптозом, ведущим к истощению энергетических ресурсов. Можно полагать, что. развитие гипоэргоза способствовало формированию астенизации, ограничивающей адаптационные возможности организма.
Для оценки функциональных резервов систем транспорта 02 у 212 пациентов использовали физическую нагрузку (Айсанов 3. Р. , Калманова Е. И., 1996). Начальная нагрузка на тредмиле составляла 1,5-2 км/ час. Прирост работы осуществляли путем увеличения угла подъема дорожки и скорости ее движения (Упницкий А.А., 1994). Применяли схему ступенчатого увеличения мощности нагрузки с 3 минутными интервалами (Корабельникова Н.И. с соавт.,1990; Сидоренко Б.А. с соавт., 1991) . Продолжительность каждой ступени составляла 3-5 минут. С помощью газоанализатора "Ergo-oxyscreen" (фирма Jaeger , Германия) каждые 30 с исследовали показатели легочной вентиляции. Ежеминутно регистрировали не менее 10 комплексов ЭКГ в 12 отведениях по Розенкранцу-Древсу . В конце каждой 3 минуты исследовали параметры центральной и регионарной гемодинамики методом реографии , оценивали изменение амплитуды П тона над легочной артерией , позволяющего провести качественную оценку динамики давления в малом круге (Миррахимов М.М. с соавт., 1993 ). Мощность первоначальной нагрузки подбирали индивидуально на основе данных опроса обследуемых о переносимости повседневных физических и эмоциональных нагрузок. При достаточно хорошей субъективной и объективной переносимости первой ступени, каждый последующий уровень увеличивали на 25 -50 % , руководствуясь ощущениями пациента , темпами возрастания вентиляционных показателей, частоты сердечных сокращений , изменениями ЭКГ до тех пор, пока показатели не достигали своей субмаксимальной расчетной величины.
К моменту обследования 36 человека ранее перенесли инфаркт миокарда, 83 % больных страдали ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, у 62 % выявлены признаки дисциркуляторной энцефалопатии, а у 14 пациентов в анамнезе отмечены динамические нарушения мозгового кровотока. У многих обследуемых диагностированы ХОБЛ различной степени тяжести, хронические гастриты, пиелонефриты. На основании выраженности нарушений функции внешнего дыхания, типов центральной гемодинамики были сформированы три основные варианта по проценту (А %) приращения (р 0,05) вентиляционных и гемодинамических параметров .
Результаты исследований показали, что в условиях 1 ступени нагрузки , независимо от мощности выполняемой работы, вентиляционные показатели достоверно (р 0,05 ) увеличивались во всех анализируемых группах . Однако степень увеличения была различной : наибольший прирост потребления О2 (229,4 % ) наблюдали у . больных 1 группы , а наименьший ( 140% ) - среди пациентов 2 группы .
У обследуемых с признаками незначительных нарушений функции внешнего дыхания и преимущественно эукинетическим типом гемодинамики суммарная величина прироста МОД и увеличения УИ на начальном этапе соответственно составили 208,1% и 10,1 % .
Особенностью этой категории пациентов во время обследования явилась устойчивая тенденция опережающего роста Vo2 по сравнению с Vco2 , свидетельствующее о достаточности функциональных резервов дыхания (Табл.6.26) . В 24,6 % случаях проба была преждевременно прекращена из-за появления признаков, свидетельствующих об ограничении коронарного резерва, нарушения ритма (Табл. 6.26) . У 3 больных были зафиксированы динамические нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса, повышение амплитуды 11 тона над легочной артерией . У 8 человек на ЭКГ зарегистрировали преходящие признаки депрессии сегмента S - Т с восстановлением через 5 минут отдыха.
У больных с выраженной патологией системы внешнего дыхания и преимущественно гипокинетическим типом центральной гемодинамики прирост МОД на 1 этапе обследования составил 90,3 % и лимитировался в основном недостаточной альвеолярной вентиляцией, о чем свидетельствовала низкая эффективность дыхания ( Табл. 6.27) .
Состояние устойчивой компенсации в начальном периоде обследования обеспечивалось повышением минутной вентиляции , увеличением УИ на 4,9 % , скорости и перераспределения кровотока , возрастанием утилизации кислорода. Повышение емкости крови для G 2 ограничивалось в основном концентрацией гемоглобина у онкологических больных.
Однако при продолжении пробы с физической нагрузкой компенсация оказывалась недостаточной, что вело к росту кислородного долга, о чем свидетельствовал опережающий прирост Vco2 по сравнению с Vo2 на последующих этапах обследования . Формирование своеобразных "ножниц" расценивали как приближение к порогу декомпенсированного метаболического ацидоза , наступающего из-за неспособности бикарбонатной буферной системы компенсировать лактоацидоз, нарастающий в результате недостаточного транспорта Ог к тканям . Хотя общий рост вентиляции и составил 142,3% , но неспособность полностью использовать воздух явилась пределом, ограничивающим функциональные резервы этих больных. Это привело к тому , что 73,5 % пациентов по разным причинам были вынуждены прекратить дальнейшее обследование (Табл. 6.28) .
Анализ мнения пациентов пожилого и старческого возраста о качестве стационарной медицинской помощи, оказываемой в муниципальных учреждениях
Из общего числа анкетируемых в течение 2004 г. стационарную помощь получили 48,5% пациентов. При изучении влияния самооценок здоровья и наличия хронических заболеваний (по данным анкет) на кратность госпитализаций получены следующие данные.
Уровень самооценок здоровья оказал весьма существенное влияние на кратность госпитализаций (Табл. 8.7).
Прежде всего, необходимо отметить увеличение удельного веса пациентов, не лечившихся в стационарах в течение года, с увеличением уровня самооценок здоровья: с 17,6% среди респондентов, оценивших состояние своего здоровья на «1» балл (минимальный показатель) до 66,7% среди участников анкетирования,-оценивших свое здоровье на «5» баллов. С увеличением уровня самооценок резко снижается удельный вес пациентов, лечившихся в стационаре три и более раз в течение года. Так, если среди респондентов, оценивших собственное здоровье на «1» балл, доля лечившихся в больницах района более двух раз составила 17,7%, то среди респондентов, оценивших свое здоровье на «2» балла - 6,0%, на «3» балла - 2,9%, а среди респондентов с самооценкой здоровья выше 3-х баллов таковых не оказалось вообще. Менее равномерным оказалось снижение удельного веса, госпитализированных в течение года один раз и два раза, при увеличении уровня самооценок здоровья. Однако и в том, и в другом случае имеет место отчетливое влияние субъективной оценки здоровья на кратность госпитализации. Так, между уровнем самооценок здоровья и удельным весом респондентов, лечившихся в стационаре один раз в течение года, выявлена сильная отрицательная корреляционная связь (р=-0,78), а между уровнем самооценки здоровья и долей лечившихся в стационаре 2 раза - умеренная: отрицательная корреляционная связь (р=-0,60). Определенное влияние на кратность госпитализаций оказало и наличие хронических заболеваний, хотя доля пациентов, не получавших в течение года больничной помощи, оказалось несколько выше среди пациентов, отметивших у себя наличие хронических заболеваний, чем среди пациентов, отрицавших их наличие (соответственно 48,0% и 44,7%, t=0,54) - Рис. 8.4. Однако стоит напомнить о том, что оценивая свое здоровье некоторые пациенты отметили отсутствие каких-либо хронических заболеваний, но при этом указали наличие госпитализаций по поводу инфаркта миокарда.
Следует также отметить, что более чем каждый десятый пациент, имевший хронические заболевания, госпитализировался в течение года неоднократно, а среди респондентов, не отметивших наличие хронических заболеваний, более одного раза в стационарах лечился лишь каждый двадцатый (t=20,6).
Существенное влияние на кратность госпитализаций оказал и возраст пациентов. Наибольшая доля не получавших в течение года стационарную помощь, выявлена среди пациентов пожилого возраста - моложе 75 лет, в т.ч. 47,3% среди лиц моложе 65 лет; 46,2% среди лиц 65-69 лет и 61,9% - среди лиц 70-79 лет. В то же время среди пациентов в возрасте 75-77 лет стационарную помощь в течение года не получали лишь 2/5 (39,5%), а среди лиц 80 лет и старше менее чем каждый третий (30,8%) - таблица 8.8.
В то же время с увеличением возраста увеличивается доля респондентов, лечившихся в стационаре дважды (с 3,3% среди лиц моложе 65 лет, до 15,4% среди лиц 80 лет и старше) и более 2-х раз (с 3,3% среди лиц моложе 65 лет до 30,8% среди лиц 80 лет и старше).
Из общего числа госпитализированных 2/3 составили женщины и 1/3 -мужчины.
Как правило, суждения пациентов о качестве стационарной помощи начинают формироваться в первые минуты после поступления в приемное отделение и, нередко, именно первые впечатления оказывают существенное влияние на оценку стационарной помощи. Наиболее болезненно пациентами воспринимается длительное ожидание в приемном отделении. Результаты исследования показали, что большинство респондентов менее получаса (54,3%), около 1/3 (29,5%) - от 30 минут до 1-го часа и лишь 16,6% - более часа (в т.ч. 3,2% - более 2-х часов) - Рис. 8.5.
Достаточно высоко респонденты оценили отношение к больным и своим профессиональным обязанностям лечащих врачей и заведующих отделениями. В целом, 93,9% пациентов были вполне удовлетворены отношением лечащих врачей и 90,2% заведующих отделениями, оценив его выше, чем на «3» балла (в т.ч. на «5» баллов оценили отношение к больным лечащих врачей и заведующих отделениями соответственно 75,9% и 76,4% участников анкетирования). Однако следует отметить, что 0,8% респондентов оценили отношение врачей менее, чем на «3» балла, а доля респондентов столь же Отношением к больным медицинских сестер были удовлетворены 90,8%, но доля отличных оценок составила лишь 2/3, а полностью были не удовлетворены работой медсестер 2,3% участников анкетирования.
Наиболее низкие оценки получили санитарки: 7,8% участников анкетирования были абсолютно не удовлетворены их отношением и выполнением функциональных обязанностей.
Поэтому вполне ожидаемыми оказались низкие оценки санитарного состояния палат и мест общего пользования в муниципальных больницах.
Весьма существенное влияние на уровень интегральной оценки качества лечения оказало мнение пациентов о качестве больничного питания.
Следует отметить, что значительная доля пациентов, госпитализируемых в муниципальные больницы, проживает вдали от места дислокации этих стационаров. Навещать таких больных ежедневно родственникам не удается. Поэтому важным фактором, оказывающим влияние на эффективность лечение и удовлетворенность пациентов оказанной стационарной помощью, является качество больничного питания которым были вполне удовлетворены, оценив его на «4» или даже «5» баллов соответственно 32,3% и 26,7%. Однако весьма значительной оказалась и доля пациентов, оценивших питание в стационарах района на «3» балла — 27,6%. Кроме того, каждый девятый пациент (11,0%) оценил его на «2» балла, а 2,4% - на «1» балл. Жалобы пациентов были связаны с недостаточным разнообразием блюд, небольшим объемом порций и недостаточным количеством фруктов и овощей.
Все респонденты пожилого и старческого возраста, абсолютно неудовлетворенные качеством больничной помощи, оценившие его на «1» балл, качество больничного питания оценили на «2» балла. Более снисходительны при оценке качества питания оказались пациенты, отметившие, что качество больничной помощи соответствует «2» баллам: 2/5 из них оценили качество питания на «3» балла и по 1/5 составили респонденты, оценившие его на «1», «2» и «4» балла (Табл. 8.9).
Половина участников социологического опроса, оценивших качество стационарной помощи на «3» балла равнозначно оценили и питание в больнице, Ул оценили питание на «2» балла; 12,4% - на «4» балла и равную долю в данной группе составили респонденты, оценившие питание на самый низкий и самый высокий балл (по 6,2%). По сравнению с этой группой респондентов, в группе участников анкетирования, признавших качество больничного питания хорошим, существенно сократилась доля лиц, оценивших качество питания на «1» балл (2,1%), на «2» балла (10,4%) и на «3» балла (31,3%). В то же время в 3,5 раза выше оказалась доля респондентов оценивших качество больничного питания на «4» балла (48,1%) и в 2 раза выше — доля респондентов, признавших больничное питание отличным (12,4%). И, наконец, среди респондентов пожилого и старческого возраста, отметивших в анкетах отличное качество стационарного лечения не было ни одного респондента, оценившего питание в больницах на «1» балл и лишь 3,6% оценили его на «2» балла. Менее чем каждый респондент данной группы оценил качество больничного питания на «3» балла (17,4%). В то же время почти треть (30,4%) признали его хорошим, а почти половина — даже отличным (48,2%).
Весьма значительно на формирование мнения пациентов пожилого и старческого возраста о качестве стационарной помощи повлияло санитарное состояние палат и мест общего пользования (Табл. 8.10).
