Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Исторические аспекты становления, современное состояние, направления развития амбулаторно - поликлинической помощи в Российской Федерации и управление его качеством (обзор литературы) 12
1.1. История становления и перспективы развития амбулаторно - поликлинической помощи в России 12
1.2. Управление лечебно - профилактическим учреждением как способ повышения эффективности его деятельности 23
Глава 2. Организация, материал и методы исследования 40
2.1. Организация исследования 40
2.2. Характеристика объекта исследования 42
2.3. Методологический аппарат исследования 45
2.4. Статистические методы обработки результатов исследования 48
Глава 3. Определение потребности во врачебных должностях специалистов окружного эндокринологического отделения 53
3.1. Показатели заболеваемости населения ЮАО г. Москвы эндокринной патологией и их обращаемости за консультативной медицинской помощью 53
3.2. Показатели затрат рабочего времени врачей - специалистов на консультативном приеме в окружном эндокринологическом отделении 56
3.3. Потребность во врачебных должностях окружного эндокринологического отделения 64
Глава 4. Удовлетворенность пациентов качеством медицинского обеспечения в окружном эндокринологическом отделении 67
4.1. Оценка значимости отдельных критериев деятельности лечебно - профилактических учреждений пациентами ... 67
4.2. Удовлетворенность пациентов с эндокринологической патологией качеством медицинского обеспечения в ЮАО 74
4.2.1. Зависимость показателей удовлетворенности качеством медицинского обеспечения в окружном эндокри нологическом отделении от оценки самочувствия пациентов 77
4.2.2. Зависимость показателей удовлетворенности качеством медицинского обеспечения в окружном эндокринологическом отделении от субъективной оценки динамики самочувствия пациентами 80
4.3. Основные причины неудовлетворенности пациентов с эндокринной патологией качеством медицинского обеспечения 83
Глава 5. Направления совершенствования деятельности окружного эндокринологического отделения 91
5.1. Причины, обусловливающие снижение качества медицинской помощи пациентам с эндокринной патологией 91
5.2. Направления совершенствования профессиональной подготовки врачебного персонала 94
5.3. Направления совершенствования работы окружного эндокринологического отделения 102
Заключение 110
Выводы 114
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
Приложения 137
Перечень сокращений и условных обозначений 145
- История становления и перспективы развития амбулаторно - поликлинической помощи в России
- Статистические методы обработки результатов исследования
- Показатели заболеваемости населения ЮАО г. Москвы эндокринной патологией и их обращаемости за консультативной медицинской помощью
- Оценка значимости отдельных критериев деятельности лечебно - профилактических учреждений пациентами
Введение к работе
В современных условиях актуальность проблемы оказания медицинской помощи пациентам с патологией эндокринной системы возрастает с каждым годом. С одной стороны это вызвано ростом эндокринной патологии среди населения, а с другой прогрессирующим ухудшением состояния здоровья населения, обусловленным рядом факторов: загрязнение окружающей среды, неудовлетворительные социально - бытовые условия, нарушение питания, употребление в пищу продуктов, приводящих к нарушению обмена веществ в организме человека - вот неполный перечень ведущих из них, способных привести к заболеваниям эндокринных органов [4, 13, 24, 34, 41, 48, 53-56, 67, 68, 86, 89, 92, 110,113,117,141,149,158,159].
Рост заболеваемости в свою очередь приводит к росту потребности населения в медицинской помощи, в том числе и эндокринологической. Однако, в современных условиях оказание эндокринологической и других видов специализированной медицинской помощи встречает на своем пути ряд трудностей. В первую очередь это обусловлено низкой доступностью диагностических мероприятий для широких слоев населения. Известно, что наиболее современное диагностическое оборудование, позволяющее с высокой степенью точности выявлять патологические изменения, главным образом сосредоточено в стационарных лечебно - профилактических учреждениях, что не позволяет проводить полноценную диагностику субклинических форм заболеваний и формирующейся хронической патологии на ранних стадиях у значительной части граждан. Кроме того, на настоящий момент отсутствует достаточно эффективная система мониторинга состояния здоровья населения, а мероприятия диспансеризации, направленные на раннее выявление хронических заболеваний, недостаточно эффективны [2, 8, 34, 46, 48, 67, 86, 100, 117].
Одним из направлений решения проблемы совершенствования медицинской помощи лицам, страдающим эндокринной патологией, является перенос основного объема лечебно - профилактических мероприятий на амбулаторно -поликлинический этап [36, 137, 149, 159, 163]. Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации [26] предусматривает широкое использование стационарозамещающих технологий оказания медицинской помощи населению, в том числе и путем создания межрайонных консультативно - диагностических центров (отделений). С целью совершенствования эндокринологической помощи населению Приказом Комитета здравоохранения г. Москвы № 275 от 23 мая 1997 г. «О дальнейшем совершенствовании эндокринологической службы в г. Москве» в административных округах столицы на базах городских поликлиник стали создаваться окружные эндокринологические отделения, основными задачами которых являлось: оказание консультативной эндокринологической помощи населению, проведение комплекса диагностических и лечебно - профилактических мероприятий в амбулаторных условиях, анализ заболеваемости прикрепленных на медицинское обеспечение контингентов эндокринной патологией, проведение просветительной работы среди пациентов, в том числе и за счет обучения в «Школах диабета», методическая и практическая помощь специалистам территориальных поликлиник по вопросам диагностики и лечения эндокринной патологии и ряд других. Решение этих задач достигалось за счет укомплектования отделений высококвалифицированным персоналом и современным диагностическим оборудованием. Вместе с тем в работе этих и подобных отделений выявились определенные трудности, связанные с дефицитом выделяемых финансовых средств, что, в свою очередь, не позволяло полностью укомплектовать штаты отделений врачебным персоналом, создать требуемую лечебно - диагностическую базу [8, 21, 24, 46, 58, 59, 64, 88, 89, 92, 118,141,149,156,163,166,177].
Необходимо отметить, что в условиях недостаточного финансирования учреждений здравоохранения, осуществляемого по остаточному принципу, возрастает роль получения денежных средств из внебюджетных источников. Это позволяет восполнять дефицит финансовых средств и совершенствовать материально - техническую базу. Кроме того, достаточное финансирование лечебно - профилактических учреждений создает возможность материального стимулирования сотрудников в зависимости от результатов работы конкретного специалиста и, таким образом, формировать материальную заинтересованность их в конечном результате труда (профессиональной деятельности), а при достаточно значимом денежном премировании - и заинтересованность к работе в условиях конкретного учреждения. Последнее значительно облегчает укомплектование учреждения высококвалифицированным персоналом [35, 46, 57, 82, 89, 137, 161,164].
Однако реализация указанных выше положений возможна при условии участия лечебно - профилактического учреждения в программах добровольного медицинского страхования и предоставления платных медицинских услуг населению. Участие в этих программах подразумевает под собой конкурентноспособность учреждения, которое в самом обобщенном виде представляет собой предоставление качественных медицинских услуг или качественной медицинской помощи, при этом одним из критериев качества является показатель удовлетворенности пациентов медицинским обеспечением или медицинскими услугами. В то же время в современных условиях качество медицинской помощи с одной стороны, является неотрывной составляющей медицинского обеспечения населения в целом, а с другой, - одним из показателей эффективности деятельности лечебно - профилактического учреждения, либо конкретного лечебно-диагностического отделения [2, 23, 29, 46, 75, 77, 92, 102, 156, 162, 168].
Вопросы обеспечения качества амбулаторной медицинской помощи широко освещаются на страницах научной печати, обсуждаются в ходе научных симпозиумов и научно - практических конференций [3, 14, 24, 46, 57, 58, 75, 78, 82, 89, 93, 94, 100, 153, 156, 160 и др.]. Вместе с тем частные вопросам повышения эффективности работы отдельных подразделений амбулаторно - поликлинических учреждений, как свидетельствует анализ доступной литературы, рассматривается крайне редко. В частности, автор не встретил каких - либо пуб ликации, касающихся такого важного направления деятельности поликлиники, как оказание эндокринологической помощи в аспекте повышения ее эффективности путем проведения комплекса организационных мероприятий.
Необходимо отметить, что к окружному отделению, развернутому на базе городской поликлиники № 82 прикреплено свыше 240 тыс. граждан, проживающих на территории Южного административного округа г. Москвы и получающих медицинскую помощь в 28 поликлиниках. Несомненно, повышение эффективности работы отделения будет способствовать качеству оказываемой медицинской помощи и росту удовлетворенности ею со стороны пациентов.
Изложенное определило актуальность исследования, послужило побудительным мотивом к выбору его темы и цели.
Цель работы: обоснование организационных направлений повышения эффективности работы окружного эндокринологического отделения. Задачи исследования:
1. Определить тенденции развития амбулаторно - поликлинической помощи в целом и управления ее качеством.
2. Определить соответствие возможностей окружного эндокринологического отделения реальной потребности прикрепленных контингентов в консультативной эндокринологической помощи помощи.
3. Определить показатели удовлетворенности пациентов качеством медицинского обеспечения в окружном эндокринологическом отделении и выявить причины, обусловливающие их снижение.
4. Выявить причины, приводящие к снижению качества медицинской помощи пациентам с патологией эндокринных органов.
5. Определить организационные направления совершенствования профессиональной подготовки врачебного персонала амбулаторно - поликлинических учреждений.
6. Обосновать направления работы руководителей здравоохранения по совершенствованию амбулаторной медицинской помощи пациентам с патоло гией эндокринной системы.
Для достижения цели исследования и решения поставленных задач использовались следующие методы: исторический, логический, аналитический, статистический, социологический, экспертных оценок.
В ходе исследования были изучены отчеты о работе окружного эндокринологического отделения за 1999 - 2002 г.г., медицинские книжки 2427 пациентов, страдающих эндокринной патологией. Кроме того, для установления уровня удовлетворенности пациентов качество медицинской помощи, а также определения направления его повышения, в течении 2002 - 2003 г.г. было проведено медико - социальное исследование в котором участвовали 1347 пациентов и 214 врачей амбулаторно - поликлинических учреждений, а также проведена экспертная оценка направлений совершенствования профессиональной подготовки медицинского персонала с привлечением 51 специалиста.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:
- определены затраты рабочего времени специалистов окружного эндокринологического отделения на оказание консультативной помощи пациентам;
- обоснованы нормативы потребности во врачебных должностях специалистов окружного эндокринологического отделения;
- определена значимость основных критериев, характеризующих деятельность амбулаторно - поликлинических учреждений для пациентов;
- определены показатели удовлетворенности пациентов, страдающих эндокринной патологией, качеством медицинского обеспечения и выявлена их зависимость от самочувствия больных и субъективной оценки динамики заболевания пациентами;
- определены причины, способствующие снижению качества медицинского обеспечения населения с эндокринной патологией;
- обоснованы направления совершенствования работы окружного эндокринологического отделения.
Практическая значимость исследования заключается в том, что большинство рекомендаций и полученных показателей имеет непосредственное отношение к практической работе амбулаторно - поликлинических учреждений. В частности, это касается: показателей затрат рабочего времени специалистами окружного эндокринологического отделения на консультативном приеме, а также показателей удовлетворенности пациентов качеством медицинского обеспечения и значимости показателей, приводящих к его снижению. Кроме того, разработанный алгоритм повышения эффективности деятельности окружного эндокринологического отделения может быть использован в практической деятельности руководителей учреждений здравоохранения.
Основные результаты исследования внедрены в городской поликлинике № 82 (Москва), 52 Консультативно - диагностическом центре МО РФ, используются в учебном процессе в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ, Московской медицинской академии им. Н.А.Сеченова, Московском государственном медико - стоматологическом университете.
На защиту выносятся следующие положения, обоснованные в диссертации:
1. Нормативы потребности во врачебных должностях специалистов окружного эндокринологического отделения.
2. Показатели удовлетворенности пациентов, страдающих эндокринной патологией, качеством медицинского обеспечения в окружном эндокринологическом отделении.
3. Причины, способствующие снижению качества медицинской помощи лицам, страдающим эндокринной патологией.
4. Направления совершенствования работы окружного эндокринологического отделения.
Апробация работы
Материалы исследования доложены и обсуждены на: - Первой научно практической конференции медицинской службы ФАПСИ, посвященной Дню медицинского работника (Москва, 2001);
- учебно - методическом сборе профессорско - преподавательского состава ГИУВ МО РФ (Москва, 2003);
- научно - практической конференции «Управление качеством стационарной помощи в военном госпитале» (Красногорск, 2004);
- научно - практической конференции «Актуальные проблемы управления качеством медицинской помощи» (Москва, 2004);
- заседании кафедры организации медицинского обеспечения (с курсами ОТП и ЭВЗ) ГИУВ МО РФ (2004).
Публикация материалов исследования
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в сборниках научных трудов медицинских ВУЗов и материалах научно - практических конференций.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Организация, материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 4 приложения. Изложена на 145 листах компьютерного набора, в том числе основного текста на 117 листах. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 16 рисунками. Список литературы содержит 201 источник, в том числе 23 на иностранных языках.
Содержание работы.
Во введении обосновывается актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложена научная новизна, положения, выносимые на защиту и практическая значимость работы.
В первой главе представлен аналитический обзор литературы, обобщающий развитие и современное состояние амбулаторно - поликлинической помощи населению, раскрыто состояние и перспективы развития амбулаторной медицинской помощи и изучены вопросы качества медицинской помощи. Проведенный анализ литературных источников позволил сделать вывод о необхо
димости изучения данного вопроса с учетом комплекса факторов, влияющих на качество медицинской помощи и ее организации в амбулаторно - поликлинических учреждениях.
Во второй главе представлен алгоритм проведения собственного исследования, дана характеристика предмета и объекта исследования, изложены методологический аппарат и статистические методики обработки результатов исследования.
В третьей главе на основе определения потребности населения в консультативной медицинской помощи в окружном эндокринологическом отделении (ОЭО), а также нормативных показателей затрат рабочего времени врачами - специалистами рассчитана потребность во врачебных должностях ОЭО.
В четвертой главе определены показатели, характеризующие удовлетворенность пациентов, страдающих эндокринной патологией, качеством медицинского обеспечения, выявлена зависимость этих показателей от самочувствия больных и их субъективной оценкой динамики своего состояния, а также определены значимые для пациентов критерии деятельности амбулаторно - поликлинических учреждений.
В пятой главе, в результате изучения мнения врачебного персонала территориальных поликлиник и экспертов, установлены причины, способствующие снижению качества медицинской помощи, и разработаны направления совершенствования работы окружного эндокринологического отделения.
История становления и перспективы развития амбулаторно - поликлинической помощи в России
Известно, что длительное время амбулаторно-поликлиническому звену в общей системе оказания медицинской помощи уделялось недостаточное внимание. Поликлиникам зачастую приходилось выполнять роль подготовительного, «догоспитального», этапа. Опыт развития отечественного здравоохранения показал, что именно стационары в первую очередь укомплектовывались наиболее опытными и подготовленными медицинскими кадрами, оснащались новейшей медицинской аппаратурой. Подобной политикой как бы подразумевалось, что конечной целью в лечении больного является госпитализация. Последнее способствовало, в определенной степени, дискредитации самого названия поликлиники, рождало представление о том, что врачи догоспитального этапа имеют своей основной задачей своеобразную «диспетчерскую» функцию по определению больного в тот или иной стационар [36, 58, 137].
В настоящее время опубликовано значительное количество научных работ, посвященных реформированию военного здравоохранения, в которых обосновывается необходимость переноса центра тяжести лечебно - диагностической работы с госпитального звена медицинской службы на амбулаторно - поликлинический, определяются приоритеты повышения роли поликлинических учреждений в общей системе лечебно-профилактических мероприятий и расширения их возможностей по диагностике, лечению и реабилитации больных [5, 17-21, 26, 29, 31, 33, 36, 40, 55, 58, 64, 67, 68, 74, 75, 77-82, 90-94, 96, 98, 99, 102, 107, 109, 136, 139, 145, 146, 148, 149, 157-159, 161, 166]. Ведущую роль амбулаторных учреждений в обеспечении лечебного процесса неоднократно подчеркивали видные деятели отечественной медицины. Так, Е.И. Смирнов, будучи министром здравоохранения СССР, в 1947 году писал о том, что поднять на более высокий уровень лечебно-профилактическую работу органов и учреждений здравоохранения нельзя, не поставив на более высокую ступень работу его главного звена - поликлиники [146].
Вполне очевидно, что для оценки современного состояния амбулаторно - поликлинической помощи следует обратиться к истории ее становления, проследить основные тенденции ее развития.
Официально амбулаторная помощь в нашем государстве начала формироваться в середине XIX века, когда ведомство учреждений императрицы Марии Федоровны, сосредоточившее в себе лечебные и учебно-воспитательные учреждения, приобрело статус министерства. В это же время при больницах стали функционировать амбулатории. В 1854 году в Петербурге была создана Максимиллиановская лечебница для приходящих больных, находившаяся под попечительством Максимиллиана Лихтенбергского, а затем - великой княгини Елены Павловны. Консультантами лечебницы были известные врачи, в том числе и основоположник военно-полевой хирургии Н.И. Пирогов. Несмотря на официальный статус Ведомства императрицы Марии Федоровны, лечебные учреждения существовали на частные и благотворительные пожертвования [39, 50, 72, 73, 143, 144].
Во второй половине XIX - начале XX века медицина становится подлинно научной дисциплиной благодаря использованию достижений химии, физики, техники, биологии. Однако успехи научной медицины не привели к улучшению состояния здоровья населения, что было связано и с отсутствием единого управления медико-социальным делом (в сферу забот медицинского департамента министерства внутренних дел не входила работа врачей и учреждений других министерств и ведомств, а деятельность частнопрактикующих и вольнопрактикующих врачей, в основном оказывавших амбула 14 торную помощь населению, учитывалась частично) [61, 72, 138].
В конце XIX века амбулаторная медицинская помощь населению оказывалась лечебными учреждениями при православных монастырях. Так, за 20 лет существования киевского Покровского монастыря - больницы было зафиксировано 1138747 посещений и выполнено приходящим больным 20114 операций, а из аптеки этого учреждения отпущено бесплатно более 1200000 номеров лекарств [9].
В это же время оказание медицинской помощи широким слоям населения было организовано через институт земской медицины. Представляет определенный интерес опыт земства Московской губернии, которое дало медицинской науке таких видных ученых, как Е.А.Осипов, Ф.Ф.Эрисман, П.И.Куркин. На рубеже XIX и XX веков (раньше других губернских земств) Московское земство приняло участие в строительстве сети участковых лечебниц, число которых к 1910 году достигло 14-ти. Помимо лечебниц, в тот период существовало 120 врачебных участков, в которых трудилось около 250 врачей и свыше 1000 человек среднего медицинского персонала, при числе амбулаторных больных 146 тыс. и стационарных - 74 тыс. человек [47, 138, 143, 144].
Вклад в разработку «нормального сельского врачебного участка в связи с плотностью населения и характером экономики» внесли земские врачи Е.А.Осипов, П.И.Куркин, а также В.С.Лебедев, З.Г.Френкель. Именно о них писал З.П.Соловьев: «Московская губерния проделала крайне творческую работу, удовлетворившую тогдашний спрос и потребность в разработке норм целого ряда принципиальных позиций, на которых строилась медицина тогдашнего типа. И эта работа была проделана не только аппаратом, и именно не аппаратом, потому что в эту работу была введена большая масса врачей, по теперешней нашей терминологии, специалистов» [65, 138].
Эпидемии дифтерии и скарлатины 1880-1881 г.г. в Санкт - Петербурге потребовали разработки мер борьбы с ними, среди которых одной из главных была организация общедоступной врачебной помощи населению, как на до 15 му, так и в амбулаторных условиях. В связи с этим обстоятельством Городской думой были учреждены должности думских врачей. Организацией их работы занималась комиссия общественного здравия, одними из учредителей и активных деятелей которой являлись СП. Боткин и Г.И. Архангельский.
В своей работе думские врачи руководствовались специальной инструкцией, составленной Г.И. Архангельским, в которой, в частности, говорилось, что «думский врач назначается комиссией общественного здравия для бесплатного лечения больного на дому и амбулаторно (для приходящих) в определенном участке города» [97].
В начале 80-х годов XIX века в ведении городского самоуправления было 19 врачей, число которых постепенно увеличивалось. Санкт - Петербург был поделен на врачебные участки по числу врачей, что приближало медицинскую помощь к населению: в среднем в этот период на одного врача приходилось 25 тыс. населения.
Думский врач был обязан жить на том участке, где он практиковал. Прием больных проводился на квартире врача в течение 2 часов. После амбулаторного приема, иногда доходившего до 40 человек, думский врач посещал пациентов на дому по заявлениям (в среднем 20-25 вызовов в день). Потребность населения в думских врачах была очень велика: в 1883 году они оказали медицинскую помощь 43 тыс. больным, а в 1885 - 100 тыс. Вместе с тем удовлетворить всех нуждающихся думские врачи не имели возможности [97].
Статистические методы обработки результатов исследования
С целью оптимизации работы и приведения штатов окружного эндокринологического отделения в соответствие с потребностью населения округа в эндокринологической помощи была определена потребность во врачебных должностях врачей - эндокринологов.
Изначально проводилось хронометражное исследование, направленное на изучение затрат рабочего времени специалистов на проведение консультаций. Метод хронометражных исследований широко используется в практике здравоохранения для определения параметров использования рабочего времени специалистами на различные виды деятельности. Необходимо отметить, что показатели затрат рабочего времени на различные виды деятельности врачебного персонала имеют значительные различия исходя из специфики деятельности лечебно - профилактического учреждения.
Так, в 60-х годах прошлого столетия проводились исследования по изучению структуры трудозатрат врачебного персонала стационарных лечебных учреждений. В результате этой работы было установлено, что врачи различных отделений затрачивают на лечебно - диагностическую работу от 17 до 48% рабочего времени, а на вспомогательную деятельность (оформление документации, участие в работе клинических конференций, занятиях, прочие виды деятельности) уходит от 52% до 83%) рабочего времени. Анализ годового графика работы и дополнительные расчёты показали, что лечащий врач уделяет в среднем каждому курируемому больному до 9 минут в день. По результатам исследования был дан ряд предложений, в том числе рекомендовалось увеличить время на осмотр стационарного больного до 15-20 минут в день [19-21].
В настоящем исследовании были проанализированы: общая продолжительность рабочего времени (годовой бюджет рабочего времени врачебной должности) и затраты рабочего времени врачей на оказание консультативной помощи пациентам, при этом мы опирались на такие понятия, как врачебная должность, годовой бюджет рабочего времени врачебной должности.
Должность - это показатель и измеритель объёма работы, применяемый в экономических исследованиях, в штатных нормативах и штатном расписании. Использование понятия врачебной должности, а не врача, как единицы измерения врачебной помощи, связано с разрешением в начале 30-х годов прошлого века совместительства в здравоохранении. Врачебная должность -это определённый объём работы, регламентированный нормативными затратами труда и законодательством о режиме труда и отдыха [171, 172].
Годовой бюджет рабочего времени врачебной должности - это временные параметры работы должности в году. При расчётах годового бюджета рабочего времени должности исключаются отпускной период, выходные и праздничные дни. В среднем календарном году (при пятидневной рабочей неделе) 104 выходных дня и 11 праздничных. В соответствии с Трудовым кодексом для врачей продолжительность основного отпуска составляет 24 рабочих дня. Исходя из того, что постановлением Госкомтруда и Президиума ВЦСПС от 21 ноября 1975 г. № 298/П-22 (Список производств, цехов, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых даёт право на дополнительный отпуск и сокращённый рабочий день) установлен дополнительный отпуск продолжительностью 12 рабочих дней для врачей амбулаторно - поликлинических учреждений, то общая продолжительность отпуска составляет 36 рабочих дней. С учётом выходных и праздничных дней, а также периода отпуска, в среднем календарном году у врачей амбулаторного приёма 214 рабочих дней [121, 126 - 129, 147].
Для врачей амбулаторного приёма приказом Наркомздрава СССР № 584 от 12.12.1940 г. «О продолжительности рабочего дня медицинских работников» установлена 33-х часовая рабочая неделя. Следовательно, при пятидневной рабочей неделе продолжительность рабочего дня составляет 6,6 часа.
Исходя из изложенного, был рассчитан годовой бюджет рабочего времени врачебной должности для врачей - специалистов амбулаторно - поликлинических учреждений, который составил 1412,4 часа.
При анализе методической литературы по нормированию труда медицинского персонала [51, 81, 82. 90, 91, 93, 94, 105, 106, 134, 135, 171 - 175] было выявлено несоответствие между реальным показателем годового бюджета рабочего времени врачебной должности (1412,4 часа) и рекомендованного для расчёта потребности во врачебных должностях специалистов учреждений здравоохранения (1779,1 часа). Столь существенное расхождение в определении вышеуказанного показателя, на наш взгляд, обусловлено тем, что в методической литературе расчёты ведутся для шестидневной рабочей недели (38,5 часа) и без учёта дополнительного отпуска в 12 рабочих дней. Такое положение противоречит нормативным документам по труду медицинского персонала, поэтому в дальнейшей работе мы ориентировались на показатель бюджета рабочего времени, рассчитанный в настоящем исследовании.
В соответствии с «Методическими рекомендациями по нормированию труда медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений», разработанными в НИИ им. Н.А.Семашко РАМН (2000), хронометражные замеры проводились специалистом более высокой квалификации, в данном случае - заведующим отделением, на протяжении 14 рабочих дней для каждой клинической специальности, предусмотренной штатным расписанием отделения (врач - эндокринолог, врач - офтальмолог; врач - сосудистый хирург; врач - невролог). При этом оценивались не только затраты рабочего времени на проведение консультаций пациентам, но и проводилось изучение затрат времени на отдельные трудовые операции: опрос жалоб, изучение анамнеза, изучение представленной медицинской документации и др., то есть проводилось фотохронометражное исследование Результаты хронометража регистрировались в разработанной нами в соответствии с рекомендациями НИИ им. Семашко РАМН технологической карте изучения затрат рабочего времени, в которой учитывались полнота и качество лечебно - диагностических мероприятий (прилож. 5).
Показатели заболеваемости населения ЮАО г. Москвы эндокринной патологией и их обращаемости за консультативной медицинской помощью
В настоящем исследовании были проанализированы: общая продолжительность рабочего времени (годовой бюджет рабочего времени врачебной должности) и затраты рабочего времени врачей на оказание консультативной помощи пациентам, при этом мы опирались на такие понятия, как врачебная должность, годовой бюджет рабочего времени врачебной должности.
Должность - это показатель и измеритель объёма работы, применяемый в экономических исследованиях, в штатных нормативах и штатном расписании. Использование понятия врачебной должности, а не врача, как единицы измерения врачебной помощи, связано с разрешением в начале 30-х годов прошлого века совместительства в здравоохранении. Врачебная должность -это определённый объём работы, регламентированный нормативными затратами труда и законодательством о режиме труда и отдыха [171, 172].
Годовой бюджет рабочего времени врачебной должности - это временные параметры работы должности в году. При расчётах годового бюджета рабочего времени должности исключаются отпускной период, выходные и праздничные дни. В среднем календарном году (при пятидневной рабочей неделе) 104 выходных дня и 11 праздничных. В соответствии с Трудовым кодексом для врачей продолжительность основного отпуска составляет 24 рабочих дня. Исходя из того, что постановлением Госкомтруда и Президиума ВЦСПС от 21 ноября 1975 г. № 298/П-22 (Список производств, цехов, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых даёт право на дополнительный отпуск и сокращённый рабочий день) установлен дополнительный отпуск продолжительностью 12 рабочих дней для врачей амбулаторно - поликлинических учреждений, то общая продолжительность отпуска составляет 36 рабочих дней. С учётом выходных и праздничных дней, а также периода отпуска, в среднем календарном году у врачей амбулаторного приёма 214 рабочих дней [121, 126 - 129, 147].
Для врачей амбулаторного приёма приказом Наркомздрава СССР № 584 от 12.12.1940 г. «О продолжительности рабочего дня медицинских работников» установлена 33-х часовая рабочая неделя. Следовательно, при пятидневной рабочей неделе продолжительность рабочего дня составляет 6,6 часа.
Исходя из изложенного, был рассчитан годовой бюджет рабочего времени врачебной должности для врачей - специалистов амбулаторно - поликлинических учреждений, который составил 1412,4 часа. При анализе методической литературы по нормированию труда медицинского персонала [51, 81, 82. 90, 91, 93, 94, 105, 106, 134, 135, 171 - 175] было выявлено несоответствие между реальным показателем годового бюджета рабочего времени врачебной должности (1412,4 часа) и рекомендованного для расчёта потребности во врачебных должностях специалистов учреждений здравоохранения (1779,1 часа). Столь существенное расхождение в определении вышеуказанного показателя, на наш взгляд, обусловлено тем, что в методической литературе расчёты ведутся для шестидневной рабочей недели (38,5 часа) и без учёта дополнительного отпуска в 12 рабочих дней. Такое положение противоречит нормативным документам по труду медицинского персонала, поэтому в дальнейшей работе мы ориентировались на показатель бюджета рабочего времени, рассчитанный в настоящем исследовании.
В соответствии с «Методическими рекомендациями по нормированию труда медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений», разработанными в НИИ им. Н.А.Семашко РАМН (2000), хронометражные замеры проводились специалистом более высокой квалификации, в данном случае - заведующим отделением, на протяжении 14 рабочих дней для каждой клинической специальности, предусмотренной штатным расписанием отделения (врач - эндокринолог, врач - офтальмолог; врач - сосудистый хирург; врач - невролог). При этом оценивались не только затраты рабочего времени на проведение консультаций пациентам, но и проводилось изучение затрат времени на отдельные трудовые операции: опрос жалоб, изучение анамнеза, изучение представленной медицинской документации и др., то есть проводилось фотохронометражное исследование Результаты хронометража регистрировались в разработанной нами в соответствии с рекомендациями НИИ им. Семашко РАМН технологической карте изучения затрат рабочего времени, в которой учитывались полнота и качество лечебно - диагностических мероприятий (прилож. 5).
Результаты проведенных хронометражных замеров показали, что в среднем врач - эндокринолог окружного эндокринологического отделения затрачивает 29,15±6,21 мин. на консультацию одного пациента, что на 16,6% превышает показатели, рекомендованные Минздравом для определения нагрузки на врачей амбулаторно - поликлинических учреждений (табл. 5). Аналогичные показатели были получены и в отношении врачей остальных специальностей. Так, затраты рабочего времени на оказание консультативной помощи пациентам у врача - офтальмолога составили 24,70±3,92 мин., у хирурга - 23,42±5,38, врача- невролога- 28,11±6,54 мин.
Полученные в ходе исследования результаты существенно превышают аналогичные показатели, регламентированные Приказом МЗ СССР № 999 от 1982 г., причем наибольшее несоответствие отмечено в отношении нормативов затрат рабочего времени для врача - офтальмолога, в отношении которого фактически затраченное на оказание консультативной помощи одному пациенту время превышает регламентированное руководящими документами более чем на 25%.
Оценка значимости отдельных критериев деятельности лечебно - профилактических учреждений пациентами
Основными причинами неудовлетворенности больных работой Окружного эндокринологического отделения явились: низкая обеспеченность бесплатными лекарственными средствами (71,7%); длительное время ожидания приема у врача - специалиста (65,7%); недостаточное информационное обеспечение (43,4%о); некорректное обращение персонала с пациентами (31,3%). При этом такие показатели, как и отсутствие или низкая обеспеченность диагностическим оборудованием как причина неудовлетворенности качеством медицинского обеспечения, отмечена менее чем 20%) опрошенных, а низкая квалификация врача - только 5% (табл. 13).
Необходимо отметить, что оценка профессиональной подготовленности специалиста может осуществляться только на основании объективных результатов проверки знаний, а со стороны пациента она носит сугубо субъективный характер ввиду специфики деятельности медицинского работника и, по нашему мнению, использование этого показателя в медико - социальных исследованиях должно осуществляться лишь с целью косвенной оценки эффективности деятельности лечебно - профилактического учреждения и ни в коей мере не должно служить основанием для оценки его работы.
Проведенный анализ показал, что повысить степень удовлетворенности пациентов качеством работы эндокринологического отделения возможно за счет проведения ряда мероприятий административного и организационного характера. Так, вследствие того, что на момент проведения опроса штат окружного эндокринологического отделения был укомплектован врачебным персоналом на 30%, а средним и младшим - на 50%, количество посещений в смену не соответствовало плановому, что, в свою очередь, создавало предпосылки к увеличению времени ожидания пациентом приема у специалиста. За счет проведения организационных мероприятий, направленных на доукомплектование отделения на начало января 2003 г. штат подразделения был укомплектован врачебным персоналом на 90%, а средними и младшими медицинскими специалистами - на 100%. За счет привлечения более широкого круга специалистов стало возможным открыть в рамках отделения специализированные кабинеты - сосудистой хирургии, офтальмологический, тиреока-бинет и кабинет ультразвуковых исследований. В основном, работа по доукомплектованию штатов отделения строилась исходя из создания наиболее благоприятных условий для работы медицинского персонала, и среди первоочередных мероприятий - стояло повышение материальной заинтересованности врачей в работе в амбулаторно - поликлинических условиях за счет предоставления им возможности совмещения врачебных и сестринских ставок, а также за счет дополнительного премирования из фондов поликлиники. С медицинским персоналом были проведены беседы по недопущению формализма и некорректного обращения с пациентами, а каждый случай жалоб со стороны персонала на грубость медицинских работников разбирался на общих собраниях трудового коллектива, и в случае установления вины работника выносилось решение о его административном наказании.
Кроме того, в целях повышения информированности пациентов о своем заболевании были разработаны наглядные пособия и памятки, в которых излагались общие вопросы проявлений заболеваний со стороны эндокринной системы, диеты и гигиены при патологии щитовидной железы и сахарном диабете, а также правила поведения больных при развитии обострений заболевания.
Реализация комплекса организационных мероприятий позволила в 2003 г. повысить показатели удовлетворенности пациентов качеством медицинского обслуживания практически в полтора раза: с 43,2% до 66,7%, а долю лиц, неудовлетворенных качеством медицинского обеспечения в окружном эндокринологическом отделении, снизить с 12,5%) до 5,6%.
В то же время изменились и весовые значения причин, способствующих, по мнению больных, снижению уровня их удовлетворенности качеством медицинского обеспечения в окружном эндокринологическом отделении (рис.11).
Так, заметно снизилось количество пациентов, считающих основными причинами неудовлетворенности: длительное время ожидания приема у врача - в 1,8 раза, некорректное обращение персонала с пациентами - в 2,5 раза, недостаток информации о своем заболевании - в 1,5 раза, низкую квалификацию врача - в 1,5 раза. В связи с достаточной укомплектованностью отделения всеми специалистами причина, связанная с их отсутствием, при опросе в 2003 г. не регистрировалась вовсе.
