Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Основные направления совершенствования хирургической службы(обзор литературы) 13
1.1. Организация работы хирургической службы 13
1.2. Совершенствование управления системой здравоохранения в современных условиях 20
1.3. Пути совершенствования хирургической помощи 24
Глава II. Программа, объем, методы и база исследования 40
Глава III. Роль комплексной оценки деятельности хирурга в дифференцированной оплате труда 69
3.1. Значение интегрального коэффициента качества в дифференцированной оплате труда хирургов 69
3.2. Определение зависимости себестоимости лечения больных от рейтинга хирурга, интегрального коэффициента качества, сложности случая и нагрузки врача 72
Глава IV. Экономические методы управления деятельностью медицинского персонала 77
4.1. Изучение экономической эффективности лечения пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости 77
4.2. Оценка трудовой деятельности сотрудников клинических отделений 82
4.3. Социально-гигиеническая значимость инновационных технологий в деятельности специалистов хирургического стационара 84
Заключение 90
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Указатель литературы 99
Приложения 127
- Организация работы хирургической службы
- Программа, объем, методы и база исследования
- Значение интегрального коэффициента качества в дифференцированной оплате труда хирургов
- Изучение экономической эффективности лечения пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости
Введение к работе
Общая оценка состояния общественного здоровья населения России говорит о серьезном неблагополучии [35,159,183]. Ежегодно в стране регистрируется 155-185 млн. случаев заболеваний населения острыми и хроническими болезнями, из которых около 100 млн. с впервые установленным диагнозом [37], необходимо отметить, что здоровье людей только на 10-15% зависит от усилий практикующего врача [132].
Среди неблагоприятных тенденций обращает на себя внимание низкий уровень финансирования здравоохранения, прогрессирующее ухудшение материально-технической базы, дороговизна медикаментов, кадровые проблемы, снижение доступности медицинской помощи широким слоям населения [11, 21,43,136]. В этих условиях ухудшение социально-экономических условий жизни, безответственное отношение населения к своему здоровью (психо-социальный стресс, нерациональное питание, низкая физическая активность), асоциальный образ жизни (курение, алкоголизм, наркомания и др.) способствовали росту смертности при сокращении рождаемости [89,141,132,155,161]. К началу 2001г. постоянное население Российской Федерации насчитывало 144,8 млн. чел. и по сравнению с предыдущим годом уменьшилось еще на 75 тыс. чел. Число умерших превысило число родившихся в 1,8 раза [37]. По сравнению с последней переписью 1989 года население Российской Федерации сократилось на 1 млн. 840 тыс. чел., или на 1,3% (в городских поселениях на 1,6 млн. чел., в сельской местности - на 0,2 млн. чел.). Уровень смертности населения трудоспособного возраста от неестественных причин в настоящее время соответствует аналогичным показателям в России столетней давности, почти в 2,5 раза превышает показатели, сложившиеся в развитых странах, и в 1,5 раза - в развивающихся. Смертность трудоспособного населения от сердечно- сосудистых заболеваний превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза. При этом смертность мужчин превышает смертность женщин этого же возраста в 5-7 раз в зависимости от причин, в результате чего сложился беспрецедентный - более чем в 10 лет-разрыв в средней продолжительности жизни между мужчинами и женщинами [159]. В Приволжском федеральном округе самый высокий уровень общей смертности отмечается в Нижегородской области (16,9/оо), что в первую очередь связано с проблемой постарения населения области (доля лиц в возрасте 50 лет и старше составляет 31,5%, в РФ - 29%). Отставание России и ПФО по уровню смертности от стран Европы еще больше увеличилось, где за год на 1000 населения приходится не более 9-11 умерших [180].
По прогнозам экспертов, к 2015 г. по сравнению с 1994 г. среди стран-постоянных членов Совета Безопасности ООН должны произойти следующие изменения в численности населения: США - увеличение на 48 млн., во Франции и Великобритании - увеличение на 2-3 млн., в Китае -увеличение на 200 млн. человек. В России прогнозируется сокращение численности населения на 10 млн. человек [164].
Особенно неблагоприятное положение складывается среди сельских жителей, а это - около 40 млн. человек, что составляет 26,6% от всего населения страны [119]. Рост заболеваемости и числа экстренных операций, снижение плановых операций, повышение летальности при острых хирургических заболеваниях свидетельствуют о кризисном состоянии сельской хирургии [147].
Наше здравоохранение нуждается в реформировании. Кризис отрасли уже в прошлом. Здравоохранение выстояло, сохранив систему, структуру, сеть и главное - приобрело способность к управляемому развитию [135]. В Министерстве здравоохранения развиваются новые направления: внебюджетное финансирование, стратегическое планирование и развитие, качество медицинской помощи, отраслевая стандартизация, кадровая реорганизация, формирование института врача общей практики (семейного врача), реструктуризация учреждений здравоохранения, техническое и информационное обеспечение и др. [15,79,95,99,107,130,160,172]. Целью этих реформ должно стать улучшение состояния здоровья населения на основе реально доступной медицинской помощи и повышение качества лечебных услуг [182]. Улучшение качества - одно из главных направлений реформы здравоохранения [73,88].
Поиск оптимальной и эффективной модели управления здравоохранением стал актуальной и жизненно важной задачей [30,52,69,102,119,158,208]. Для принятия безотлагательных мер по стабилизации состояния здоровья населения требуются новые научно обоснованные решения, одним из важнейших направлений следует считать повышение и оценка эффективности и качества медицинского обслуживания [8,106,164,199,206,214,218].
В условиях реформирования системы здравоохранения среди неотложных задач на первый план выдвигается кадровое обеспечение происходящий преобразований, наращивание и рациональное использование людских ресурсов. Оценка состояния кадров возможна на основе синтеза количественных и качественных показателей. В оценке показателей качества медицинских работников следует особое внимание обращать на степень пригодности, профессионализм, компетентность, инициативность, ответственность, высокие нравственные качества [172].
Одним из приоритетных направлений развития здравоохранения является разработка предложений по дифференцированной оплате медицинских работников в зависимости от объемов и качества труда [4,32,41,51,61,157,195,200,210,211]. Для этого необходимо правильно выполнять сложнейший комплекс управленческих функций, среди которых ключевую роль играет оценка деятельности всех управляемых объектов [2,38,66,197,212,219]. Для объективизации процесса контроля необходима разработка медико-экономических стандартов [16,23,54,98,198,203].
Клиническая и экономическая эффективность является приоритетной в управлении качеством лечебно-диагностического процесса [22,96]. Нерешенность проблем ценообразования, методик расчета стоимостных показателей в здравоохранении определяет необходимость дальнейших разработок в этом направлении [178]. Реорганизация хирургической помощи с правильно организованным контролем являются мощным стимулом для действенного обеспечения качества медицинской помощи населению [9,64,191,194,202]. Результаты комплексной оценки труда врача могут стать основой оплаты труда, дифференцированной в зависимости от его количества, сложности и качества [82,139,175,193,222].
Актуальность создания систем оценки деятельности объектов здравоохранения (от отдельного работника до отрасли в целом) не вызывает сомнений [82],так как пока так и не удалось разрешить проблему, столь характерную еще для советского здравоохранения: увязать оплату труда с ее объемом и, главное, с ее качеством [40,140]. Актуальной проблемой является создание унифицированной методики экспертизы качества медицинской помощи, позволяющей количественно выражать качество и количество медицинского труда для дифференцированной оплаты медицинских услуг [68,139,186].
В связи с вышеизложенным нами в работе поставлена цель: разработать научно-обоснованную модель дифференцированной оплаты труда хирурга в зависимости от объема, сложности и качества медицинской помощи, оказываемой в условиях стационара.
В соответствии с поставленной целью определены задачи исследования:
1 .Разработать систему комплексной оценки деятельности врачей хирургических отделений стационара.
2.Определить себестоимость лечения больных в зависимости от рейтингов хирургов и интегрального коэффициента качества, нагрузки врачей, сложности случая стационарного обслуживания.
3.Изучить зависимость уровня оплаты труда от критериев качества деятельности хирургов.
4.Оценить роль экономических методов в управлении деятельностью медицинского персонала.
5.Исследовать социально-гигиеническую значимость модели дифференцированной оплаты труда медицинских работников. Научная новизна -Впервые на основе комплексного клинико-социального исследования разработана и внедрена комплексная методика оценки деятельности хирургов, работающих в условиях стационара; -определена себестоимость лечения больных с учетом рейтинга специалистов хирургического профиля и интегрального коэффициента качества; -обоснована, апробирована и внедрена система дифференцированной оплаты труда сотрудников лечебного учреждения в зависимости от объема и качества работы; -доказана роль экономических методов управления в обеспечении качества медицинской помощи пациентам в стационаре;
11 -определена социальная значимость критериев качества медицинской помощи модели дифференцированной оплаты труда.
Практическая значимость
Внедрена в практику работы научно-обоснованная комплексная модель оценки труда врачей хирургических отделений стационара.
Обоснована, апробирована и использована система управления качеством медицинской помощи больным хирургического профиля на основе мониторинга деятельности хирургов.
Доказана роль экономических методов в организации и управлении хирургической службой.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В оценке работы хирургической службы важное место принадлежит мониторингу деятельности хирурга стационара.
2. Для обеспечения высокого уровня медицинского обеспечения пациентов необходимо внедрять систему контроля и управления качеством медицинской помощи в стационаре.
3.Внедрение методики комплексной оценки деятельности хирургов позволяет проводить дифференцированную оплату труда с учетом объема и качества медицинской помощи, способствуя созданию конкурентной среды и дальнейшему повышению качества медицинской помощи.
Внедрение в практику Содержащиеся в диссертации материалы нашли практическое применение при издании методических рекомендаций Департамента здравоохранения администрации Нижегородской области «Методика комплексной оценки качества работы врача-хирурга».
Методика комплексной оценки работы врачей-хирургов внедрена в практику Павловской ЦРБ (акт внедрения от 02.04.2004г.), МСЧ ОАО «Павловский автобус» (акт внедрения от 19.01.2004г.), МСЧ ОАО «Гидроагрегат» (акт внедрения от 19.01.2004г.), используется при оценке объемов и качества труда врачей лечебно-профилактических учреждений Нижегородской области.
Результаты исследований включены в программу обучения студентов, ординаторов и слушателей клиники хирургии ЦПК и ППС, кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия МЗ РФ», ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова МЗ РФ».
Апробация работы
Основные положения и результаты работы обсуждены на совещаниях Павловской районной общественной организации хирургов; 2-м Российском научном форуме "Хирургия 2000" "Актуальные вопросы современной хирургии", г. Москва; 3-м Российском научном форуме "Хирургия 2001" "Достижения современной хирургии", г. Москва; областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и анестезиологии», г. Павлово, 2003.
Результаты исследования нашли отражение в 8 статьях и методических рекомендациях.
Организация работы хирургической службы
Происходящие в стране социально-экономические изменения непосредственно затронули практическое здравоохранение и предопределили дальнейший поиск оптимальных решений организационного и лечебного характера [13,19,25,45,71,105,114,185]. За последние годы произошло сокращение коечного фонда, однако ожидаемой финансовой экономии не получено. Не открылись новые возможности «второго фронта»-стационарзамещающих служб медицинской помощи [46,115,116,].
Очень трудно профессионально оценить лечебное учреждение только по его официальному статусу: «Центральная районная», «Районная больница». При одинаковом названии они могут значительно различаться по количеству коек, составу специалистов, оснащению и т.п. Для такой оценки нужны объективные критерии.
Например, на территории Карелии с 1987 г. разработаны следующие критерии оценки лечебно-профилактических учреждений по оказанию помощи детям с острой хирургической патологией и тяжелой травмой. Они сводятся к наличию в ЛПУ:
-детского хирурга или общего хирурга, получившего подготовку по детской хирургии и имеющего практический опыт оперирования детей;
-отделения интенсивной терапии, анестезии и реанимации, в составе которого имеется специалист по детскому разделу этой помощи;
-специалистов по лучевой диагностике эндоскопии, знакомых с особенностями обследования детей различного возраста;
-лабораторий, выполняющих достаточный объем клинических, биохимических и бактериологических исследований [42].
На организацию скорой медицинской помощи населению оказывают влияние следующие факторы: увеличение травматизма и других несчастных случаев, связанных с техногенной деятельностью человека; ухудшение экономических условий жизни населения, социальная нестабильность, увеличение стрессовых ситуаций; увеличение обращаемости и ухудшение оперативной обстановки; утяжеление и хронизация патологий; ухудшение материально-технического оснащения выездных бригад службы скорой медицинской помощи, выработанный ресурс оборудования и др.; отсутствие системы организации оказания первой медицинской помощи на месте происшествия до приезда бригады скорой помощи; социально-психологические проблемы самого персонала скорой помощи и вызванные ими конфликты, текучесть кадров, увеличение заболеваемости среди работников службы [101].
Программа, объем, методы и база исследования
В основе предпринятого комплексного медико-социального исследования использованы современные социально-гигиенические, клинико-статистические, социологические и математические методы.
Программа предпринятого исследования включала несколько этапов (табл.1).
На первом этапе исследования в одном из наиболее крупных агропромышленных районов Нижегородской области проведена комплексная оценка труда хирургов стационара. Данная методика разработана с учетом хирургической деятельности вышеназванных специалистов, консервативного лечения пациентов, трудовой деятельности в качестве ассистента, объема, качества и сложности случая лечения.
Базой исследования являлась Павловская центральная районная больница, которая в 2002 г. имела в своем составе 415 коек: терапевтических- 29, пульмонологических —12, гастроэнтерологических- 8, эндокринологических -6, кардиологических- 55, из них койки для больных с инфарктом миокарда- 6, неврологических - 40, хирургических - 26, урологических- 28, онкологических — 55, травматологических- 53, инфекционных - 40 взрослых и 20 детских, дерматовенерологических -10, реанимационных - 6, а также по 5 коек дневного пребывания в каждом отделении, кроме инфекционного, 6 коек в хирургическом отделении, 7 коек - в травматологическом отделении.
В составе ЦРБ также имеются: кабинет ГБО, «искусственная почка» на 2 места, оперблок, отделение переливания крови, клинико-диагностическая лаборатория, отделение лучевой диагностики и терапии с эндоскопическим кабинетом и кабинетом УЗИ, ЦСО, ФТО с кабинетом озонотерапии, ЛФК, аптека, патологоанатомическое отделение, пищеблок.
Значение интегрального коэффициента качества в дифференцированной оплате труда хирургов
На основе показателей формулы расчета рейтинга хирурга (Р), степени сложности больного (Б), показателя качества (УКДЛ), числа ассистенций (А), нагрузки хирурга (Н) определялся интегральный коэффициент качества работы каждого хирурга. Полученные результаты при наличии премиального фонда использовались нами для расчета вознаграждения на каждого врача (табл.8). хирургов связан с низкими показателями оценочных блоков: ОД, ООВ, ОПЛ, ОКМД, ОЭР - в сравнении с показателями по отделению в целом (табл. 9), (приложения 2-5).
На 2 ступени оценки итоговый УКДЛ по отделению оказался ниже (0,87), чем УКДЛ на 1 ступени при оценке заведующим отделением (0,98). При этом отмечается низкий показатель УКДЛ у того же врача (0,85) уже за счет 7 оценочных блоков: ОД, ОМЛ1, ОМЛ2, ООВ, ОПЛ, ОКМД, ОЭР.
На 3 ступени итоговый УКДЛ по отделению стал еще меньше (0,81). Одновременно увеличилась отрицательная разница у того же специалиста (0,79) за счет 7 оценочных блоков: ОД, ОДМ, ОМЛ1, ООВ, ОПЛ, ОКМД, ОЭР. Имеющиеся замечания по оценочным блокам у двух других хирургов не приводили к снижению показателей УКДЛ на всех ступенях оценки по сравнению с показателями УКДЛ в целом по отделению.
Таким образом, экспертная оценка по оценочным блокам позволяет провести анализ качества работы хирургов в зависимости от выполняемой им функции: консервативная терапия, оперирующий хирург, лечащий и оперирующий врач одновременно (табл. 10), (приложения 6-14).
При анализе группы не оперированных больных УКДЛ у хирурга №3 был ниже (0,97), чем у других врачей за счет оценочных блоков: ОД, ОДМ, ОКР, ОКМД, ОЭР. Оказалось, что УКДЛ у того же врача, когда он был оперирующим хирургом, так же оказался ниже (0,97), чем у других специалистов (0,98) за счет оценочных блоков: ОД, ООВ, ОПЛ, ОКМД. Показатели УКДЛ оказались разными у всех врачей, когда они были хирургами и лечащими врачами одновременно: у врача №1- 0,98, № 2 — 0,99, № 3 - 0,97. При этом на показатель УКДЛ у врача №3 влияли оценочные блоки: ОД, ОДМ, ОМЛ2, ООВ, ОПЛ, ОКМД.
Итак, нами установлено, что работа хирурга №3 оказалась менее качественной при консервативном лечении больных, хирургическом вмешательстве в роли оперирующего хирурга в разделе постановки диагноза, оформлении первичной медицинской документации, и даже при лечении своих оперированных больных в разделе оценочных блоков: ООВ и опл.
Среди врачей отделения наибольший удельный вес фонда поощрения (23,6%) приходится на сотрудника с наивысшим ИКК, равным 62,79. Проведенные расчеты показали менее качественную работу у хирурга №3, в связи с чем, с учетом показателя ИКК, ему установлена более низкая степень поощрения, в размере 13,1%, по сравнению с другими врачами.
Изучение экономической эффективности лечения пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости
Комплексная методика оценки труда хирургов стационара позволила определить пути получения экономического эффекта при лечении пациентов.
Квалифицированная медицинская помощь, интенсификация труда, отсутствие осложнений, внедрение новых технологий позволяют получать экономический эффект при лечении больных.
Профессиональная квалификация хирурга отражается на результатах лечения больных, особенно при острой хирургической патологии. Так, наличие одинаковых показателей ИКК по итогам работы за год, результаты лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (ОХЗОБП) у трех ординаторов отделения и двух дежурных врачей оказались разные, у трех хирургов отмечены повторные операции. Необходимо отметить, что частота релапаротомий связана со стажем работы хирурга: до 5 лет -3 на 22 операции, до 15 лет - 1 на 29, старше 20 лет - 1 на 16 операций (табл.14). Повторные операции увеличивали стоимость лечения койко-дня, она оказалась у двух врачей выше средней стоимости лечения койко-дня всех больных (885,44 и 624,89 против 598,71 руб) (табл.15).
Нами осуществлена работа по оценке стоимости койко-дня от стажа хирургов.
Наибольшая стоимость 1 койко-дня оказалась у врача со стажем до 5 лет, при наличии трех повторных оперативных вмешательств (885,44 руб). При дальнейшем анализе оказалось, что стоимость 1 койко-дня у данного и двенадцатиперстной кишки (ПЯ) (992,59 против 619,51 руб), ущемленной грыже (УГ) (1890,38 против 731,78 руб), остром холецистите (ОХ) (758,88 против 648,15 руб). Повторные оперативные вмешательства у данного врача были у трех больных: при остром холецистите, ущемленной грыже, остром аппендиците (ОА). Релапаротомии удлиняли срок лечения, требовали более интенсивного медикаментозного лечения. Так, расходы на медикаменты на одного пациента у данного врача при ОКН составили 25203,46 руб, УГ — 25530,85 руб, что в 4-58 раз больше, чем у других врачей, в 3-4 раза больше, чем затраты на лекарственное обеспечение одного больного среди всех оперированных пациентов (табл. 16).
