Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы 11
1.1. Введение 11
1.2. Развитие ортодонтии: история и современность 26
1.3. Динамика организационных, технических и санитарно-гигиенических условий и их влияние на заболеваемость врачей-стоматологов 41
Глава 2. Объект, объем и методы исследования 54
2.2. Методика и организация исследования 54
2.2. Характеристика баз исследования 73
2.3. Методы обработки и анализа материала 81
Глава 3. Исследование состояния ортодонтической помощи в России 83
3.1. Краткая характеристика сети ортодонтических подразделений 83
3.2. Материально-техническое обеспечение ортодонтических подразделений 90
3.3. Кадровая характеристика ортодонтических подразделений 95
Глава 4. Состояние заболеваемости врачей-ортодонтов 109
Глава 5. Санитарно-гигиенические условия работы ортодонтических отделений (кабинетов) 116
5.1. Санитарно-химическое и санитарно-бактериологическое исследование состава воздуха ортодонтических подразделений 116
5.2. Естественное и искусственное освещение ортодонтических подразделений 119
5.3. Микроклимат ортодонтических отделений (кабинетов) 119
5.4. Аэроионный состав воздуха помещений 121
5.5. Исследование рабочей позы врача-ортодонта 122
5.6. Оценка функционального состояния и утомляемости врачей-ортодонтов 124
Глава 6. Совершенствование ортодонтической помощи населению 132
6.1. Некоторые проблемы организации здравоохранения 132
6.2. Кадры и их подготовка 143
6.3. Улучшение санитарно-гигиенических условий 149
Заключение 153
Выводы 163
Практические рекомендации 165
Список использованной литературы
- Динамика организационных, технических и санитарно-гигиенических условий и их влияние на заболеваемость врачей-стоматологов
- Характеристика баз исследования
- Кадровая характеристика ортодонтических подразделений
- Аэроионный состав воздуха помещений
Введение к работе
Актуальность темы. Практически все стоматологические специальности (терапия, хирургия, ортопедия), кроме ортодонтии, достаточно хорошо изучены, исследованы в них организация, характер и условия работы медицинского персонала, что позволило провести необходимые усовершенствования (Катаева В.А., 2001, 2003, 2005, 2007, Лакшин А.М., 2004, 2005, 2006, Леонтьев В.К., 2002, 2003, Бутова В.Г., 2004, Персин Л.С., 2002, 2003, Гуненкова И.В., 2006, Алимский А.В., 2004, Ковальский В.Л., 2006 и др.). В то же время вопросы организации работы ортодонтической службы, социально-гигиенические условия труда врачей-ортодонтов в ней никогда не изучались, что возможно обусловлено новизной этой области стоматологии. Вместе с тем, в работе врачей-ортодонтов имеются как сходные с другими специальностями условия, так и отличные от них. Кроме того, врачи-ортодонты в отличие от других врачей стоматологов регулярно жаловались на усталость к концу рабочего дня, на постоянные боли в шейном и грудном отделах позвоночника, «прострелы», т.е. приступы скованности и болей в мышцах шеи, парестезии (онемение) в пальцах рук. Все это определило актуальность и новизну исследования.
В связи с изложенным, основной целью настоящей работы явилось совершенствование организации работы и социально-гигиенических условий труда врачей-ортодонтов в ортодонтических отделениях (кабинетах) стоматологических поликлиник.
Для выполнения намеченной цели решались следующие задачи:
1. Изучить состояние заболеваемости стоматологов-ортодонтов, ее уровни и структуру путем 3-х летнего анализа обращаемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ), дополненной результатами специального социологического опроса.
2. На базе типичных стоматологических поликлиник изучить и проанализировать организационные и социально-гигиенические условия в ортодонтических отделениях (кабинетах), влияющие на состояние здоровья и утомляемость врачей-ортодонтов.
3. Разработать рекомендации по совершенствованию организации работы врачей-ортодонтов и ортодонтических отделений (кабинетов).
Для решения поставленных задач была разработана специальная методика, включающая в себя целый комплекс методов: социально-гигиенический, санитарно-гигиенический, фактографический, аналитический, опросный, статистический.
Научная новизна работы состоит в том, что впервые была изучена организация работы ортодонтических отделений (кабинетов), изучена заболеваемость стоматологов-ортодонтов и влияющих на нее организационных и санитарно-гигиенических условий.
Научно-практическая значимость работы состоит в научном обосновании практических рекомендаций по улучшению организации работы ортодонтических отделений (кабинетов) стоматологических поликлиник и по совершенствованию организации труда врачей-ортодонтов.
Результаты исследования используются в учебном процессе ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» и ГОУ ВПО «Тверская медицинская академия». По материалам работы подготовлены и утверждены «Методические рекомендации по режиму труда врачей стоматологов-ортодонтов, работающих в ортодонтических кабинетах (отделениях) стоматологических поликлиник» (2008 г.). Результаты исследования внедрены в практику работы стоматологических поликлиник городов Белгород, Новокузнецк и Тула.
Исследование проводилось в течение 2004-2008 гг. на базе специально отобранных методом математической классификации (кластерный анализ) региональных стоматологических поликлиник в Тверской и Белгородской областях, имеющих в своем составе ортодонтические отделения и кабинеты, а также на базе ортодонтических отделений в г. Москве.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Ортодонтия как практическая самостоятельная ветвь стоматологии имеет свои организационные особенности и собственные, постоянно совершенствуемые технологические процессы.
2. Заболеваемость стоматологов-ортодонтов является высокой, особенно болезнями нервной системы и органов чувств, остеохондрозами и гипертонической болезнью.
3. Санитарно-гигиенические условия работы врачей ортодонтических отделений (кабинетов), характеризующие, в первую очередь, химический и бактериологический состав воздуха помещений, освещенность и микроклимат, в целом соответствуют установленным гигиеническим требованиям.
4. К концу рабочего дня у врачей-ортодонтов резко снижается уровень функционального состояния, нарастает утомляемость, а вынужденная рабочая поза, в которой врач-ортодонт находится длительное время, создает напряжение в позвоночнике (шейный и грудной отделы), что требует внесения определенных изменений в характер работы врача-ортодонта.
Апробация диссертации. Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на Межвузовской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР А.А. Минха (2004 г.), на Межвузовской конференции молодых ученых (МГМСУ, 26-30 мая 2006 г.), на Межкафедральной научной конференции МГМСУ Росздрава (26 февраля 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, приложений, иллюстрирована 12 таблицами и 7 рисунками. Список литературы содержит 436 библиографических источников, из них 224 отечественных и 212 зарубежных авторов.
Динамика организационных, технических и санитарно-гигиенических условий и их влияние на заболеваемость врачей-стоматологов
Ортодонтия представляет собой раздел стоматологии, занимающийся изучением роста лица, развития прикуса, профилактикой и лечением зу-бочелюстных аномалий (Chestnutt L.G., Gibson Y. 2002). Более точное, на наш взгляд, определение дано известным отечественным специалистом Л.С. Персиным (2004): «Ортодонтия- это раздел стоматологии, изучающий этиологию, патогенез, особенности челюстно-лицевых аномалий, методы их диагностики и лечения». История становления и развития стоматологии представлена в приложении 1.
Фактически ортодонтия ориентирована на исправление неправильного прикуса, который помимо эстетических дефектов нередко приводит к целому ряду заболеваний, в том числе органов пищеварения. Известно, что аномалии зубочелюстной системы вызывают нарушение функции зубов — жевания с последующим постепенным развитием функциональных изменений во всей пищеварительной системе. Помимо этого, нарушение развития зубочелюстной системы влечет за собой ухудшение внешнего вида лица человека, отрицательно влияет на психосоциальное состояние и затрудняет его социальную адаптацию. Отмечена определенная зависимость между ранней потерей зубов, возникшей вследствие осложненного кариеса, развитием зубочелюстных аномалий и неправильным прикусом. Неправильный прикус - это нарушение нормального взаимоотношения верхнечелюстной и нижнечелюстной зубных дуг.
Как известно, стоматологическая помощь в целом является одним из самых распространенных видов специализированной медицинской помощи, а по числу обращений она даже занимает второе место после терапевтической помощи (Леонтьев В. К., 2002). Опросы, проведенные в Интернете в 2007 г., показали, что всего 19,2% опрошенных не посещали стомато лога, а среди оставшихся посетителей 30% обращались за стоматологической помощью достаточно часто. Аномалии зубочелюстной системы занимают одно из первых мест среди всех заболеваний челюстно-лицевой области. По данным Л.С. Персина (2004) функциональные и морфологические отклонения обнаруживаются у 75% трехлетних детей, и практически каждый второй ребенок и 30% людей других возрастных групп нуждаются в настоящее время в оказании высококвалифицированной ортодонтиче-ской помощи. Это свидетельствует о том, что, начавшись с детских возрастов, ортодонтия становится необходимой практически для всего населения. Не случайно Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1995 году оценила ортодонтию как самую перспективную отрасль в стоматологии.
По данным Института британских стандартов (Jones M.L., Oliver R. G., 2000), согласно разработанным и принятым морфологическим критериям, частота аномалий прикуса среди населения Великобритании распределяется следующим образом: класс 1 — 50-55%, класс 2 (подкласс 1) - 25-33%, класс (подкласс 2) - 10%, класс 2-3%. При этом при обследовании детей в возрасте 12 лет на основании потребности в проведении ортодонтического лечения было выявлено, что аномалии прикуса у трети детей нуждаются в коррекции, у другой трети детей состояние прикуса было пограничным для проведения ортодонтического лечения, и еще треть пациентов практически не нуждаются в ортодонтическом лечении или им требовалась лишь незначительная коррекция прикуса. Таким образом, по данным многих исследователей, как в России, так и в зарубежных странах, среди стоматологических заболеваний у детского контингента третье место по распространенности, после кариеса и патологии пародонта, занимают аномалии развития зубочелюстной системы (Каламкаров Х.А. с соавт. 1973; Алимский А.В., 1978; Кузьмина Э.М., 1999; Aggarwal S.P., 1985; Grabb J., 1988), причем исследования отечественных авторов последних лет свидетельствуют о тенденции нарастания частоты этой патологии (Леонтьев В. К., 1987; Ковальский В.Л., 2002; Арсенина О.И. с соавт., 2004; Хетагурова Л. К., 2005).
За последние 40 лет одно из немногих крупномасштабных комплексных изучений состояния зубочелюстной системы у детей в возрасте от 3 до 19 лет по методике ЦНИИС (Центральный Научно Исследовательский Институт Стоматологии), (Рыбаков А.И., 1964) было проведено в Республике Северная Осетия-Алания. Всего в 2004 году было комплексно обследовано более 1500 дошкольников и школьников путем их анкетирования, ортопантомографии, фотографии лица и прикуса, изготовления гипсовых моделей челюстей. Анализ полученных данных показал, что степень поражения кариесом оказалась высокой: у детей 3-6 лет — 75,9%, у школьников 7-14 лет — 86,3%, у подростков 16-19 лет доходя до 92,3%. Оказалась также высокой и распространенность аномалий зубочелюстной системы: у дошкольников — 45,9%, у школьников - 54,4% (Алимский А.В., Хетагурова Л.К., 2005). Еще более высокий уровень распространенности патологии был выявлен у детей и подростков с врожденной расщелиной губы и неба: кариес и его осложнения - в 88% случаев, аномалии зубочелюстной системы - в 74%. В процессе этого исследования было также установлено, что только 32% пациентов обращались за медицинской помощью к специалисту-ортодонту, да и то уже при наличии тяжелой зубочелюстной аномалии. В то же время известно, что проявления любых форм патологии расположения зубов, тесное положение или их скученность, изменение формы и размеров челюстей с нарушением прикуса, требуют в разной степени вмешательства врача-ортодонта.
Выборочное исследование заболеваемости полости рта и зубов у сельского населения на примере Ступинского района Московской области (Пашкевич Г.К., 1971) показало, что более чем у половины осмотренных детей молочные зубы были поражены кариесом, при этом у мальчиков чаще, чем у девочек. Характерно, что в возрасте двух лет почти каждый пятый ребенок имел пораженные кариесом молочные зубы. С возрастом чис 14 ло таких детей увеличивается, достигая максимальной величины к 8 годам, после чего несколько уменьшается. Распространенность расщелин губы и неба систематически возрастает и по результатам специального исследования по Москве (Николаева И.В., 1997) составляет 1,3 на 1000 живорожденных, причем среди мальчиков она достоверно выше, чем среди девочек. Изучение социально-гигиенических особенностей распространенности этой врожденной патологии показало, что она достоверно чаще встречается в семьях рабочих (матери - 44%, отцы - 75%), имеющих вредные привычки (употребляли алкоголь 20% матерей и 69,2% отцов), работающих в условиях различных профессиональных вредностей. На распространенность кариеса оказывают влияние различные факторы, в том числе клима-тогеографические условия. Так, исследования Д.И. Тельчарова (1968) показало, что, например, в Кишиневе пораженность кариесом зубов у детей и подростков существенно ниже, чем в Кемерово.
Характеристика баз исследования
Из числа детей, осмотренных врачом стоматологом, в Белгороде в последующей санации нуждались 43,9% детей. Когда почти половина детей нуждается в санации, то это свидетельствует об отсутствии систематической профилактической работы среди детей, с которыми легко работать, поскольку они находятся в подавляющем числе в организованных коллективах.
Вторая база для проведения исследования была выбрана в г. Старый Оскол Белгородской области — детская городская стоматологическая поликлиника, занимающая первый этаж жилого дома. В этой поликлинике на 23 врачебных ставках по штатному расписанию работают 11 врачей-стоматологов, из которых 3 имеют первую категорию по результатам аттестации. Основная задача детской стоматологии - профилактическая работа. В школах и детских дошкольных учреждениях от поликлиники работают 6 санационных стоматологических бригад, и это, вроде бы, можно оценить положительно. Кроме того, эта поликлиника обслуживает все детское население города, а ортодонтическая помощь оказывается детскому населению города и Старооскольского района. Среди врачей-стоматологов работают 2 стоматолога-ортодонта. На ортодонтическом приеме успешно проводится лечение зубочелюстных аномалий. В практику внедрены функционально-действующие аппараты: бионатор Бальтроса-3 вида, дву-челюстные съемные аппараты. В поликлинике заняты 29 человек среднего медицинского персонала, в том числе 9 зубных врачей, ведущих самостоятельный прием пациентов. Стоматологи-ортодонты работают 2 смены на одной функционирующей стоматологической установке, что фактически означает наличие ортодонтического кабинета, в то время как в Белгородской городской детской стоматологической поликлинике функционирует ортодонтическое отделение.
В одну смену стоматологическая помощь в поликлинике в среднем оказывается 120 пациентам. Всего поликлиника обслуживает 45 тысяч детей. Из числа осмотренных стоматологами детей 47,8% нуждались в сана 77 ции, что также не вполне позитивно характеризует стоматологическую помощь детям в Старом Осколе.
Третья база для проведения исследования располагалась в г. Губкине Белгородской области и размещалась в приспособленном бывшем здании райисполкома. Фактически Губкинская городская муниципальная стоматологическая поликлиника обслуживает все взрослое население города, т.е. 77 тысяч человек. За год в поликлинике получают лечение почти 12 тысяч пациентов, им делается почти 250 операций и устанавливается 11,5 тысяч протезов и коронок. Здание построено в 1974 г., и поликлиника занимает в нем часть площадью в 2063 квадратных метра и пользуется ею на правах оперативного управления. Состояние помещений в удовлетворительном виде, все требуемые нормы по водоснабжению, канализации, вентиляции, электроснабжению, газоснабжению соблюдены, поликлиника имеет телефонную связь, автотранспорт и персональные компьютеры. В состав поликлиники входят 4 кабинета терапевтической стоматологии на 11 установок, кабинет ортопедической стоматологии на 5 установок, кабинет хирургической стоматологии на 2 установки, кабинет ортодонтической стоматологии на 1 установку, а также кабинет смешанного стоматологического приема. Кроме того, поликлиника располагает физиотерапией, рентген-исследованием, смотровым кабинетом, зуботехнической лабораторией и т.п. Всего в поликлинике имеются 27 работающих стоматологических установок, из которых только половина была со сроком эксплуатации менее 3 лет, в основном марки Хирадент. Ортодонтическое лечение производится с помощью съемных и несъемных аппаратов, хотя оснащение орто-донтического кабинета явно недостаточное и не соответствует необходимым требованиям. Всего в поликлинике работают 29 врачей-стоматологов, занимая все 35 врачебных ставок по штатному расписанию, в том числе 18 стоматологов-терапевтов, 6 стоматологов-ортопедов, 3 стоматолога-хирурга и по одному стоматологу-ортодонту и пародонтологу. Кроме того, в поликлинике работают 19 медсестер и 19 зубных врачей. Из числа взрос 78
лого населения, осмотренного стоматологами, 47,4% нуждались в санации. Видимо, эту работу следует проводить не однократно в году, а систематически, и тогда стоматологическое здоровье населения улучшится. Вместе с тем, с точки зрения лечения предъявить какие-либо претензии к Губкин-ской муниципальной городской стоматологической поликлинике никак нельзя, поскольку там отмечаются самые лучшие в области показатели соотношения вылеченных зубов к зубам удаленным. Так, там 1 зуб удаляют на 6,1 вылеченных, в то время как в Белгороде это соотношение равно 1:4,7, а в Старом Осколе — 1:4,5.
Тверская область расположена в нечерноземной зоне Центрального федерального округа (ЦФО) в 150 км на северо-запад от Москвы и граничит с Московской, Ярославской, Вологодской, Новгородской, Псковской и Смоленской областями. Вследствие значительных площадей и интенсивной естественной убыли Тверская область является почти самой малонаселенной территорией во всем ЦФО - всего 17 человек в расчете на 1 квадратный километр, в то время как в среднем по ЦФО этот показатель составляет 57,7, а в Белгородской области - 55,8. Область включает в себя 36 районов, 23 города, в том числе 17 городов областного подчинения, 30 поселков городского типа, 614 сельских администраций.
Население Тверской области катастрофически уменьшается, область фактически вымирает, и для приостановки этого процесса практически ничего не делается. Так, с 1990 г. число жителей области уменьшилось на 250 тысяч человек до 1,4 миллионов, из которых только 380 тысяч человек проживают в сельской местности.
Всего в Тверской области проживает 58,3 тысяч детей.
Подавляющая часть территории Тверской области занята торфяниками и болотами и, соответственно, загрязнение воды, воздуха и почвы промышленными выбросами были весьма значительными, особенно в городах и прилегающих к ним районам. С распадом промышленности, в том числе занятой в решении проблем обороноспособности страны, проис шедшей на рубеже 90-х годов и в связи с изменением организационно-правовых форм и форм собственности, объем промышленных выбросов за последние годы уменьшился более чем в 2 раза, что благоприятным образом сказалось на общем экологическом состоянии. Из 46 тысяч тонн веществ, загрязняющих атмосферный воздух из стационарных источников, наибольшее число приходится на оксид углерода - 16,4 тысячи тонн, что также, скорее всего, обусловлено бурным ростом автомобилизации. Выбросы оксидов азота составляют 11 тысяч тонн, диоксидов серы — 7,3 тысячи тонн, твердых веществ (имеется в виду сажа, пыль, копоть и др.) — 5 тысячи тонн, а углеводородов — 4,4 тысячи тонн. Все эти выбросы оседают, главным образом, на горожан, на долю которых приходится почти 75% всего населения.
Исследование проводилось в двух- стоматологических поликлиниках г. Твери, одна из которых является клинической базой Тверской государственной медицинской академии и, соответственно, основных стоматологических кафедр академии. На ортодонтическом приеме в базовой стоматологической поликлинике ТГМА за год отрабатывается свыше 1000 дней и к стоматологам-ортодонтам совершается почти 10 тысяч посещений, как детьми, так и взрослыми. За последний год в поликлинике установлено 687 ортодонтических аппаратов. Здесь ортодонтическая служба функционирует в виде отделения.
Другая, городская стоматологическая поликлиника ориентирована, в основном, на детское население, поскольку из 8,6 тысяч посещений за год 8,4 тысячи совершено детьми до 14 лет. Ортодонтическое лечение проведено 600 пациентов, из которых закончили лечение 326 детей. 853 детям установлены внутриротовые съемные аппараты механического действия, а аппараты сочетанного действия установлены 115 детям. Ортодонтическая служба в этой поликлинике представлена в виде кабинета.
Кадровая характеристика ортодонтических подразделений
Кроме того, по нашей просьбе и при нашем участии исследование микробиологических показателей было проведено филиалом Федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве». В результате испытаний оказалось, что используемые марлевые шарики стерильны и это соответствует приказу №720, плесневые и дрожжевые грибы не обнаружены, общее количество бактерий составило 30 КОЕ в 1 м3, а количество колоний золотистого ста-филококка составило 8 КОЕ в 1 м воздуха. Стафилококки в спинке кресла, в стоматологической установке, на ручках крана и в раковине не были обнаружены. Все эти исследования показывают, что воздух в рабочих помещениях ортодонтического кабинета соответствует гигиеническим нормативам ГН 2.2.6.709-98 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) микроорганизмов-продуцентов, бактериальных препаратов и их компонентов в воздухе рабочей зоны», в данном случае в ортодонтическом кабинете (Руководство Р 2.2.2006-05).
По нашей просьбе и при нашем непосредственном участии «Центр гигиены и эпидемиологии по городу Москве» провел измерение освещенности с помощью фотоэлектрического люксметра типа Аргус-01, а оценка осуществлялась на основании СанПиН 2.1.3.1375-03 (табл. 7). Исследование проводилось однократно в летний и зимний периоды года и показало одинаковые результаты по освещенности в разных местах стоматологических кабинетов и в течение всего дня.
Микроклимат ортодонтических отделений (кабинетов) Исследование показало, что микроклимат в ортодонтических подразделениях практически не существенно отличается от такового в других подразделениях стоматологического профиля. Это обусловлено тем, что основные параметры микроклимата характерны в целом для стоматологической поликлиники, которые оборудуются централизованным холодным и горячим водоснабжением, отоплением, централизованной приточно-вытяжной вентиляцией. В холодное и теплое время года температурный режим в ортодонтических подразделениях соответствовал норме и в этих условиях врач-ортодонт проводил почти 90% своего рабочего времени. Помимо вентиляции во всех ортодонтических кабинетах была предусмотрена возможность естественного проветривания через форточки или фра 120 муги. Все это позитивно влияло на нормальную трудоспособность врачей-ортодонтов, гигиенистов и других специалистов, занятых в ортодонтиче-ской практике. Случаев дискомфортных условий труда, возможностей переохлаждения или перегревания на рабочем месте нами в процессе исследования не обнаружено.
Холодный (зима-весна) 23,1±0,5 45±2 25,5±0,7 60±4 Теплый (лето) 23,5±1,2 40±1 25,9±0,9 55±3 Всего замеры проводились на протяжении двух недель в холодный и теплый периоды года. Как видно из табл. 8, в холодный период года температура в ортодонтических кабинетах колебалась от 23.1С до 25,5С и влажность от 45% до 60%, а в теплый период года - от 23,5С до 25,9С и влажность от 40% до 55%. Иначе говоря, температурный режим практически все время находился в пределах нормы (т.е. от +23С до +25С), а влажность воздуха не превышала нормативные значения (40-60%) в любое время года.
Если в зимне-весенний период исследование при нашем участии проводились филиалом ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве», а в теплый летний период Испытательным лабораторным центром ФГУП ВНИИЖГ Роспотребнадзора под руководством д.м.н. Овечкиной Ж.В.
Приведенные данные полностью совпадают с результатами, полученными В.К. Дзугаевым с соавторами (2005) в результате исследования микроклимата в ортопедической стоматологии. Возможно, это связано с тем, что упомянутое исследование, равно как и наше, проводилось на базе территориальных стоматологических поликлиник Белгородской области. Полученные результаты полностью соответствуют СанПиН 2.1.3.1375-03.
Специальных источников теплоизлучений в ортодонтических подразделениях в наличии нет.
Другое дело - так называемый «психологический микроклимат», который не всегда способствовал повышению работоспособности и улучшению самочувствия. Дело в том, что в отличие от ортопедических отделений в ортодонтических подразделениях, как мы уже отмечали, преобладают женские коллективы со всеми своими эмоциональными особенностями. Поэтому благоприятный «психологический микроклимат» наблюдался в тех подразделениях, в которых руководство и поликлиникой и ортодонти-ческим отделением уделяло этому достаточно внимания.
Как известно, академик АМН СССР А.А. Минх и его последователи особое внимание уделяли аэроионному составу воздуха рабочих помещений, поскольку превышение максимально допустимой или несоблюдение минимально необходимой концентрации аэроионов и коэффициента унипо-лярности повышало класс опасности условий труда. Вместе с тем, в ортодонтических отделениях (кабинетах) нами не выявлены какие-либо источники ионизации воздуха, включая плавку и сварку металлов, ультрафиолетовых излучателей, а также места, где эксплуатируется оборудование или используются материалы, способные создать электростатические поля, где применяются аэроионизаторы или деионизаторы. Поэтому аэроионный состав воздуха не является обязательным показателем и в соответствии с п. 5.9 Руководства по гигиенической оценке факторов рабочей среды и тру-дового процесса (2005) нами такие измерения не проводились в силу отсутствия необходимости.
Особое внимание в работе было уделено изучению рабочих поз врачей-ортодонтов, что может способствовать нарастанию усталости и развитию остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника. Хронометраж проводился с учетом различных видов деятельности путем многократных замеров времени, затраченного на их исполнение. Фактически было проведены двукратные измерения рабочей позы с секундомером по две недели каждое в холодное и теплое время года у 16 врачей-ортодонтов. Соответствующие данные по отдельным видам работы, характерным для врача-ортодонта, представлены в табл. 9.
Аэроионный состав воздуха помещений
Интернет на специализированных медицинских сайтах, в т.ч. относящихся к известным в мире ортодонтическим музеям, профессиональным ортодонтическим обществам, ортодонтическим журналам и сборникам. Это позволило дать представление об ортодонтии, как самостоятельной дисциплине, тем более что история этого вопроса ранее глубоко не изучалась.
Во второй главе, как обычно, представлены объекты, методы и материалы исследования. В этой главе показано, что отбор представительных для исследования баз проведен с помощью методов математической классификации объектов, что подтвердило их репрезентативность для территорий, где ведется подготовка кадров ортодонтов (Тверская область) и где она не ведется (Белгородская область). В результате всего исследования и, прежде всего, укрупненных санитарно-гигиенических исследований, выяснилось, что эти условия (общие площади и площади рабочих мест, естественное с глубиной не менее 6 метров и искусственное освещение, площадь окон, высота потолков, наличие приточно-вытяжной вентиляции, кафельных полов, генеральной и текущей уборки, наличие отдельного входа и санузла, стола для стерильных материалов и инструментов, аптечки с набором медикаментов для оказания экстренной и первичной медицинской помощи, а также дезинфицирующих средств и т.д.) оказались практически одинаковыми, что позволило, как отмечалось, провести углубленное санитарно-гигиеническое исследование на базе одного ортодонтического отделения.
В третьей главе даются результаты исследования ортодонтической помощи на основе материалов, содержащихся в паспортах стоматологических подразделений. Здесь вначале приводится краткая характеристика сети, показано, что ортодонтические отделения организуются, как правило, в государственных и муниципальных стоматологических поликлиниках, а ортодонтические кабинеты, которых в 4,6 раза больше, чем ортодонтиче 155 ских отделений - преимущественно в частных стоматологических поликлиниках.
К сожалению, в стране открыто чрезмерно мало гигиенических кабинетов в стоматологических поликлиниках, что свидетельствует о недостаточном внимании к гигиене полости рта как к средству упреждающего воздействия по отношению ко многим инфекциям, гнездящимся в ротовой полости, особенно в период протекающих там воспалительных процессов. Соответственно мало подготовлено стоматологических гигиенистов.
Далее в главе приводятся данные о фактическом и необходимом материально-техническом обеспечении стоматологических и, в том числе, ортодонтических подразделений. Особое внимание здесь уделено специальному ортодонтическому инструментарию, требованиям к его обработке и хранению. Уже только один перечень необходимых инструментов показывает уникальность ортодонтии. В то же время далеко не во всех ортодонтических подразделениях имеется набор необходимых инструментов, что снижает объем и качество работы.
В третьем разделе этой главы приведены кадровые характеристики ортодонтических подразделений. Совершенно очевидно, что кадровые нормативы, действующие еще с 70-х годов прошлого века, давно устарели, но, к сожалению, не пересматривались. Потребность в кадрах стоматологов-ортодонтов на нынешний период и перспективу не определена. Парадокс заключается и в том, что, например, различия в показателях обеспеченности детского населения в городах в 1,8 раза выше, чем на селе, хотя достоверных различий в заболеваемости у городских и сельских детей не было выявлено. Подготовку кадров стоматологов-ортодонтов нельзя признать удовлетворительной из-за недостаточности мест в ординатуре, да и распределены они по стране крайне неравномерно, что создает определенные проблемы в одних местах, при кадровой переизбытке в других. Обычно основным показателем работы врача-ортодонта принято считать число изготовленных им ортодонтических аппаратов в течение года. Однако, на наш взгляд, этот показатель не может быть оценочным, т.к. относится только к съемной технике, в то время как в наиболее продвинутых орто-донтических подразделениях предпочитают несъемную технику, тогда число съемных аппаратов уменьшается.
В четвертой главе приведены данные о заболеваемости по обращаемости, накопленной и исчерпанной заболеваемости. Оказалось, что у врачей-ортодонтов заболеваемость выше, чем у стоматологов других специальностей, особенно это было выражено в отношении остеохондроза и гипертонической болезни. Все это послужило причиной для изучения условий их труда.
В пятой главе представлены результаты углубленного исследования санитарно-гигиенических условий работы ортодонтических отделений (кабинетов). В первую очередь были изучены санитарно-химические и сани-тарно-бактериологические характеристики воздуха помещений, причем это исследование проводилось дважды — в холодный и теплый период года. На период исследования ортодонтическое подразделение было закрыто для пациентов, и отбор проб проводился спустя 48 часов после выключения системы приточно-вытяжной вентиляции на уровне зоны дыхания (1,2-1,5 м). Оказалось, что в летний период содержание отдельных ингредиентов возрастает, например, диметилбензола в 2 раза, хотя их уровень значительно меньше ПДК. Особенно нас насторожило то обстоятельство, что летом уровень содержания формальдегида в воздухе значительно вырос и приблизился к ПДК. Источниками выделения формальдегида могли быть используемые панели, ДСП, ковролиновое покрытие.
Что касается микробиологических показателей воздуха помещений, то как в начале рабочего дня, так и в его конце они по своему уровню не превышали гигиенических нормативов. Бактерии, плесневые и дрожжевые грибы на стоматологических установках, марлевых шариках, ручках крана и раковине не были обнаружены.
![Направления совершенствования организации раннего выявления и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов активного трудоспособного возраста в городской поликлинике [Электронный ресурс]](/i/i/4605/179223.png "Направления совершенствования организации раннего выявления и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов активного трудоспособного возраста в городской поликлинике [Электронный ресурс] Борисов Константин Николаевич")
