Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы по организации профилактической работы в поликлинике 8
Глава 2 База и методика исследования
Глава 3 Современное состояние профилактической работы в крупной городской поликлинике (на основе анализа талонов амбулаторных пациентов - случаев поликлинического обслуживания (СПО)) 42
Глава 4 Изучение мнения врачей о профилактической работе в территориальной поликлинике 62
Глава 5 Изучение мнения посетителей поликлиники об организации в ней профилактической работы 93
Выводы 124
Практические предложения 127
Список литературы 129
Приложения 145
- Обзор литературы по организации профилактической работы в поликлинике
- Современное состояние профилактической работы в крупной городской поликлинике (на основе анализа талонов амбулаторных пациентов - случаев поликлинического обслуживания (СПО))
- Изучение мнения врачей о профилактической работе в территориальной поликлинике
- Изучение мнения посетителей поликлиники об организации в ней профилактической работы
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Профилактическая направленность является одним из основных принципов построения отечественного здравоохранения. Медицинская, социальная и экономическая эффективность профилактики заболеваний давно доказана как наукой, так и практикой здравоохранения. Предупреждение, раннее выявление даже наиболее тяжелых заболеваний с экономической точки зрения, не говоря уже о медицинской и социальной стороне вопроса, является, безусловно предпочтительнее выявления и лечения заболевания в поздних стадиях. Именно профилактика в самых разных формах: от вакцинации до санитарного просвещения широких масс населения в свое время помогла успешно справиться в нашей стране с распространением эпидемических заболеваний, затем способствовала заметному снижению заболеваемости туберкулезом, венерическими и другими болезнями.
Однако в последнее десятилетие XX века наблюдается заметное снижение объема профилактической работы, прежде всего в поликлиниках для взрослых (Щепин О.П., 1999; Комаров Ю.М., 1999). Следует отметить снижение интереса поликлинических врачей к такой работе, и как следствие, снижение качества проводимых профилактических мероприятий. В значительной степени все это связано с переходом здравоохранения на ОМС, которое в финансовом отношении мало стимулирует профилактическую деятельность поликлиник. Подушевое финансирование амбулаторной помощи никак не отражается и не связано с профилактическим разделом работы. Между тем, снижение объема и качества профилактической работы неизбежно ведет к увеличению уровня заболеваемости населения, утяжелению болезней, и, как следствие, к росту расходов на медицинскую помощь. Вот почему поиск путей оптимизации профилактического раздела деятельности поликлиники в условиях ОМС, разработка и обоснование финансового механизма стимулирования различных сторон профилактической работы в поликлиниках для взрослых является весьма актуальной темой исследования.
Остро стоит вопрос своевременности выявления злокачественных новообразований, предраковых заболеваний, туберкулеза. С 1990 г. по 1997г. наблюдается заметный рост числа больных злокачественными новообразованиями, выявляемых в IV стадии, туберкулеза в фазе распада. Одной из главнейших причин этого явления является, безусловно, резкое снижение показателей массовых профилактических осмотров населения, направленных на раннее активное выявление таких болезней.
Снизились интерес и активность врачей в области гигиенического обучения и воспитания населения. Между тем, по признанию ВОЗ, высокий уровень медицинской фамотности населения - это необходимый компонент для создания здорового общества.
В последние 10 лет среди научных работников неоправданно уменьшился интерес к научным исследованиям в области профилактики и организации профилактической работы. Вот почему тема исследования, посвященного проблеме профилактической направленности наиболее массового звена медицинской помощи - территориальных поликлиник для взрослых, представляется весьма актуальной.
Целью исследования является комплексный анализ современного состояния профилактической работы поликлиники для взрослых и разработка научно обоснованных предложений по повышению уровня организации, эффективности и качества такой работы.
Задачи исследования.
Проанализировать тенденции объема и структуры профилактических направлений работы поликлиники для взрослых в условиях ОМС.
Изучить объем и особенности диспансерной работы в поликлинике для взрослых в современных условиях.
Изучить мнение врачей по вопросам организации профилактической работы при введении ОМС.
Изучить санитарно-культурный уровень и медицинскую активность населения.
Провести анализ мнения населения по различным аспектам профилактической работы поликлиники для взрослых.
Разработать научно обоснованные предложения по повышению объема и качества профилактической деятельности поликлиник для взрослых.
Научная новизна исследования определяется прежде всего отсутствием в настоящее время в отечественной литературе работ, посвященных профилактическому направлению в деятельности поликлиники для взрослых, в современных экономических условиях при переходе здравоохранения к ОМС.
Впервые в условиях ОМС углубленно проанализированы основные направления профилактической работы территориальных поликлиник и показана необходимость активизации такой работы, прежде всего в отношении профилактических осмотров населения, его гигиенического обучения и воспитания. Доказана необходимость реабилитации и более широкого использования диспансерного метода. Впервые по оригинальной программе в условиях ОМС проведено изучение мнения врачей поликлиник по объему, качеству и перспективам развития основных направлений профилактической работы в поликлиниках. Новым являются результаты опроса населения по различным аспектам профилактической деятельности поликлиник для взрослых и анализ отношения населения к разным профилактическим мероприятиям в поликлинике на фоне изучения уровня санитарной культуры населения и его образа жизни.
Научно-практическая значимость работы определяется тем, что автором на основе анализа основных направлений и показателей профилактической работы поликлиники для взрослых в условиях введения обязательного медицинского страхования, а также результатов анкетирования врачей поликлиник и пациентов разработаны рекомендации по совершенствованию организации профилактической работы в поликлиниках для взрослых. Большое практическое значение имеют научно-обоснованные предложения автора по восстановлению в своих правах и оптимизации диспансерного метода работы в поликлиниках для взрослых, профилактических осмотров, предложения по использованию наиболее эффективных в настоящее время форм и методов гигиенического обучения и воспитания населения.
Материалы исследования и практические предложения по совершенствованию организации профилактической работы в поликлиниках для взрослых используются в работе отдела амбулаторной помощи Управления лечебно-профилактической помощи взрослому населению Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, в работе районных поликлиник для взрослых № 46 и № 51 Санкт-Петербурга, в работе Федерального фонда обязательного медицинского страхования, а также в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт- Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, при чтении лекций на курсах усовершенствования руководителей лечебно-профилактических учреждений в «Институте реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Результаты анализа обращаемости населения в территориальную поликлинику для взрослых по различным вопросам профилактики.
Результаты изучения мнения врачей и населения о различных аспектах профилактической деятельности поликлиник для взрослых в настоящее время и перспективах развития такой работы.
Основные направления совершенствования профилактической работы в деятельности первичного звена медицинской помощи в крупном городе в условиях действия ОМС.
Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на: V научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 2000 г.);
Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье в XXI веке» (Тула, ноябрь 2000 г.); заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова (март 2002 г.); научно-практической конференции Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова «Современные вопросы профилактической медицины» (май 2001 г.).
Обзор литературы по организации профилактической работы в поликлинике
Профилактическое направление отечественного здравоохранения было заложено в 20-х годах XX века Н.А. Семашко, З.П. Соловьевым и другими теоретиками и организаторами советского здравоохранения, которые доказали необходимость синтеза лечения и профилактики в охране здоровья населения.
Характерной особенностью развития здравоохранения того времени было преобладание инфекционной патологии в общей заболеваемости и смертности населения. Поэтому основной упор профилактических мероприятий первой половины XX века был сделан на борьбу с инфекционными болезнями, развитие гигиены и санитарии. Организация профилактической работы в СССР в 20-40-е годы, позволившая за короткий период времени ликвидировать или значительно сократить массовые эпидемии, заслужила признание во всем мире.
Вторая половина XX века охарактеризовалась изменением ведущей патологии в заболеваемости и смертности как нашей страны, так и в мире в целом. На первое место среди причин смерти населения вышли неинфекционные заболевания. Этот период характеризуется изменением подходов к профилактике, развитием теории факторов риска, углубленным изучением причин возникновения неинфекционных заболеваний (сердечнососудистых, онкологических и др.). Как зарубежные, так и отечественные ученые не раз отмечали, что в формировании здоровья населения, особенно в эпоху преобладания неинфекционной патологии в обществе, на медицинскую составляющую проходится всего лишь 11-15%, основной же вклад в формирование как здоровья, так и болезней вносят социально-экономические факторы, состояние окружающей среды, образ жизни и питания человека. Из этого общеизвестного факта вытекает важность социально-экономического благополучия для устойчивого формирования здоровья населения.
Убедительным примером этого положения может служить сравнение состояния здоровья населения в России в советский период и 90-е годы.
В 70-х годах в СССР профилактическое направление получило новый мощный стимул - начался эксперимент по переходу ко всеобщей диспансеризации населения СССР. Значительный вклад в разработку концепции всеобщей диспансеризации внесли Фрейдлин С.Я., (1961);. Новгородцев Г.А, Демченкова Г.З., Полонский М.Л., (1984, 1987); Серенко А.Ф., Ермаков В.В., Петраков В.Д., (1986) и др. Проведение всеобщей диспансеризации было призвано учесть изменение патологии населения, теорию факторов риска и т.д.
В 80-х годах на основе научных разработок Минздравом СССР был выпущен ряд приказов о переходе к всеобщей диспансеризации населения. Так, Приказом № 1431 (1984 г.) была введена в действие "Комплексная программа работ по усилению профилактики заболеваний и укреплению здоровья населения СССР на 1985-1990 годы". В Программе, в частности, отмечалось, что в ежегодной диспансеризации всего населения должна участвовать вся сеть амбулаторно-поликлинических учреждений. Особое внимание при этом уделялось расширению медицинских программ раннего выявления различных заболеваний; широкому участию учреждений, врачей и среднего медицинского персонала в ежегодных осмотрах и диспансерном наблюдении при ведущей роли участкового врача; техническому оснащению диспансеризации и т.д.;
Приказом МЗ СССР № 770 (1986 г.) была введена в действие инструкция, определяющая степень участия в диспансеризации больных врачей различных специальностей, частоту наблюдения, наименование и частоту диагностических исследований, основные лечебно-оздоровительные мероприятия почти для 200 нозологических форм. Минздравом СССР было строго регламентировано проведение диспансеризации в учреждениях здравоохранения. Она должна была осуществляться в 3 этапа: - учет и обследование всего населения с целью активного выявления заболеваний на ранних стадиях и факторов риска; - проведение необходимых профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий; - динамическое наблюдения за состоянием здоровья каждого человека оценка эффективности проводимых мероприятий.
Учет населения, прикрепленного к ЛПУ, должна была проводить территориальная поликлиника по каждому терапевтическому участку отдельно. На каждого жителя, прикрепленного к конкретной поликлинике, заполнялась "Карта учета диспансеризации" (ф. № 131/у-86). Был регламентирован и обязательный минимум диагностических исследований и осмотров врачами-специалистами. Он включал сбор анамнестических данных по специально разработанной анкете; необходимые измерения: артериального давления, антропометрические, остроты зрения, слуха, внутриглазного давления (после 40 лет); гинекологический осмотр женщин с взятием мазков для цитологического исследования; общий анализ крови, исследование мочи на сахар и белок, флюоро- и маммографию (1 раз в 2 года с 35 лет), ЭКГ (после 40 лет); осмотры терапевтом, стоматологом и акушером-гинекологом. Другие исследования и осмотры проводились по показаниям.
По данным осмотров все прикрепленные к поликлинике жители разделялись на 3 группы (здоровые, практически здоровые и больные хроническими заболеваниями), для каждой из которых предусматривалась своя частота последующих наблюдений и лечебно-профилактических мероприятий.
Для проведения наблюдения за здоровыми и практически здоровыми людьми в поликлиниках были созданы специальные кабинеты профилактики; проведено разукрупнение участков, проведена дополнительная переподготовка медицинского персонала. Диспансеризация всего населения потребовала и специального дополнительного оборудования, введение автоматизированных программ учета больных (АСУ- "Поликлиника" и т.д.).
Проведение всеобщей диспансеризации населения и большое внимание к профилактике заболеваний в этот период отразились и на научных публикациях. В 70-80-е годы отмечается значительный рост числа научных публикаций по проблемам проведения диспансеризации, профилактике, развитию теории факторов риска и т.д.
Одним из важных показателей эффективности ежегодных медицинских осмотров всего населения стало снижение заболеваемости с временной нетрудоспособностью (Канеп В.В., 1987; Шидловский П.Р., 1989). Это объясняется тем, что в процессе профилактических осмотров, как правило, патология обнаруживается на ранних стадиях. Активное лечение таких больных сократило число обострений, уменьшило частоту и длительность утраты трудоспособности. С целью повышения качества проведения диспансеризации, по мнению авторов, необходимо было создавать гибкие, легко адаптируемые к местным условиям методы диспансеризации при соблюдении единых основополагающих требований; разрабатывать унифицированные и несложные методы оценки эффективности диспансеризации и внедрять их в практику управления; создавать и повсеместно внедрять регистр данных диспансеризации на базе современной и широкодоступной вычислительной техники, сопряженный со специализированными банками данных (онкология, ревматология, кардиология и др.).
Современное состояние профилактической работы в крупной городской поликлинике (на основе анализа талонов амбулаторных пациентов - случаев поликлинического обслуживания (СПО))
Изучение профилактической работы в деятельности поликлиники в целом за последнее время свидетельствует о существенном сокращении удельного веса этой работы среди всех основных направлений работы поликлиники. На основании анализа причин посещений пациентов в поликлинику удалось установить, что доля обращений населения с профилактическими целями составляет всего лишь 11,2%, а 88,8% составили обращения пациентов с лечебно-диагностическими и лечебно-консультативными целями. При этом, доля обращений (и, соответственно, СПО) по поводу диспансеризации пациентов составили в 1999 г. всего лишь 5,7% от всех обращений в поликлинику. Еще 4,9% составили так называемые «профилактические СПО», т.е. обращения населения по поводу необходимости выполнения тех или иных прививок, профилактические посещения при устройстве на работу (предварительные профилактические осмотры), а также профилактические посещения для получения тех или иных справок о состоянии здоровья, о прививках и т.д. Все прочие профилактические осмотры (периодические, целевые) составили в структуре СПО пациентов поликлиники всего лишь 0,6%,
Для сравнения следует указать на результаты известных исследований о диспансеризации населения 80-х годов XX века, выполненных в НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко в разных регионах бывшего СССР (Демченкова Г.З., Полонский М.Л., 1987; Сафронов А.Г., 1985; Щепин О.П., 1984). Так, Г..З. Демченкова и М.Л. Полонский (1987) писали, что «более 60% всех посещений с лечебной целью к врачом разных специальностей приходится на больных состоящих под диспансерным наблюдением» .
Эти же авторы указывают на то, что при сложившемся тогда (1987 г.) уровне профилактических осмотров, частота профилактических посещений взрослого населения составила 3,5 на 1 взрослого жителя страны в год.
В последние годы при учете обращений и посещений населения в поликлиники в ряде АПУ были введены такие понятия как законченных случай поликлинического обслуживания СПО, незаконченный СПО и отдельные посещения АПУ. Считается, что при законченном СПО пациенту были выполнены все необходимые мероприятия (чаще всего за ряд посещений АПУ) для того, чтобы добиться ремиссии хронического заболевания, выздоровления при остром заболевании или направить больного на стационарное лечение, санаторно-курортное лечение, в центр реабилитации и т.д.
Вполне логично, что среди всех законченных профилактических СПО 62,8% приходится на СПО по поводу диспансерного наблюдения за пациентами, страдающими теми или иными хроническими заболеваниями, а среди отдельных посещений-5 5,9% приходится на так называемые «профилактические СПО», т.е. на посещения по поводу прививок, справок и предварительных профилактических осмотров. Еще 9,0% в этой группе пришлось на другие виды профосмотров (периодические и целевые). В целом же в структуре всех профилактических СПО 51,0% приходится на диспансеризацию, 43,8% - на профилактические СПО и лишь 5,2% - на периодические и целевые профосмотры.
Нами была рассчитана частота СПО, сделанных с профилактической целью, за год в расчете на 1000 взрослого населения, обслуживаемого поликлиникой. Этот показатель составил 260,6 СПО на 1000 населения или 0,26 профилактических СПО на 1 жителя в год. Демченкова Г.З., Полонский М.Л., Теоретические и организационные основы диспансеризации населения. - М: Медиздат, 1987., с. 202. При расчете числа посещений, выполненных с профилактической целью в расчете на 1 жителя, этот показатель составил 0,47 посещений в расчете на 1 жителя или 473,9 посещений на 1000 взрослого населения. В среднем в расчете на 1 случай поликлинического обслуживания с профилактической целью приходится 1,8 посещений к врачам поликлиники.
Как видно из таблицы З.1., более 1/3 профилактических СПО приходится на терапевтов (34,3%), причем среди пациентов до 29 лет удельный вес профилактических СПО, который приходится на терапевтов, составляет даже более половины (52,5%).
Также значителен удельный вес посещений среди молодых пациентов (до 29 лет) к врачам-хирургам - почти V всех СПО (24,9%). С возрастом пациентов уменьшается доля профилактических посещений к врачам основных (наиболее «массовых») специальностей - терапевт: с 52,5% в возрасте до 29 лет до 17,5% - в возрасте 60 лет и старше; хирург - с 24,9% - в возрасте до 29 лет до 4,3% - в возрасте старше 60 лет; невролог - с 10,3% в возрасте до 29 лет до 0,9% - среди пациентов 60 лет и старше. Вместе с тем, с увеличением возраста пациентов резко увеличивается число их обращений к офтальмологам (с 4,7% в возрасте до 29 лет до 30,3% - в возрасте старше 60 лет, т.е. в 6,5 раз). Это связано в определенной степени с профилактическими
посещениями по поводу так называемых «возрастных» заболеваний глаз -глаукома и катаракта. Существенно (почти в 7 раз) увеличивается у более пожилых пациентов (старше 60 лет) по сравнению с молодыми (до 25 лет) число профилактических посещений к специалистам более «узких» специальностей (в таблице 3.1. они объединены в графе «прочие»). Это касается увеличения числа профилактических посещений к урологам, проктологам, кардиологам, пульмонологам, эндокринологам, ангиологам и др. специалистам, что также можно объяснить возрастными особенностями заболеваемости населения.
Среди всех профилактических обращений пациентов в поликлинику 42,1% приходится на мужчин и 57,9% - на женщин. В тоже время среди всех обращений в поликлинику за год с учетом лечебных, диагностических, консультативных и профилактических целей лишь 34,9% приходится на мужчин, 65,1% - на женщин. Вместе с тем, среди обратившихся по поводу диспансеризации также 33,5% приходится на мужчин и 66,5% - на женщин. В тоже время, доля мужчин превышает половину (52,0%) обратившихся по поводу предварительных профилактических осмотров, а также обратившихся по поводу прививок.
Безусловно, особый интерес для анализа профилактической работы в поликлинике представляет диспансеризация больных в современных условиях. Результаты анализа показали, что из всех обращений пациентов за год лишь 5,7% обращений были выполнены с целью диспансеризации. В структуре диспансерных СПО лишь 6,4% приходится на пациентов молодых возрастных групп. Далее с увеличением возраста увеличивается и доля диспансерных СПО: в возрасте от 30 до 59 лет - 19,9% и в возрасте старше 60 лет - 73,7%.
Изучение мнения врачей о профилактической работе в территориальной поликлинике
Эффективность и качество любого вида деятельности в значительной мере определяются отношением работника к выполняемой работе. Поэтому при анализе профилактической направленности деятельности поликлиники большой интерес представляет анализ отношения врачей поликлиники к профилактическому разделу работы.
Прежде всего необходимо изучить отношение врачей к таким важным направлениям профилактической работы территориальной поликлиники для взрослых, как профилактические осмотры, диспансерное наблюдение больных и гигиеническое обучение и воспитание населения. Именно эти направления формируют основной объем всей профилактической работы в территориальных поликлиниках в настоящее время.
Из общего числа опрошенных врачей только 14,3% признали качество производимых в поликлинике профилактических осмотров хорошим. Основная часть респондентов ( 54,3%) считают качество профилактических осмотров удовлетворительным, однако более чем каждый 5-ый врач (21,4%) полагает, что качество профилактических осмотров, проводимых в поликлиниках неудовлетворительное. Кроме того, 10,0% респондентов не смогли ответить на этот вопрос.
Качество проводимых профилактических осмотров представляется респондентам несколько различным в разных поликлиниках, а также в зависимости от ряда других факторов. Если в среднем качество профилактических осмотров оценивается на 73,0% от максимально возможной оценки (4 балла), то в поликлинике № 1 эта оценка составляет несколько больше (76,8% от максимально возможной), чем в поликлинике № 2 (68,8%).
Кроме того, оценка качества профилактических осмотров несколько отличается у врачей занимающих разные должности. Среди участковых терапевтов (11,1%) и врачей общей практики (ВОП) -14,3% доля оценивших качество профилактических осмотров на «хорошо» заметно ниже, чем среди врачей других специальностей (23,5%). Правда, среди последних практически также велика доля оценивших качество таких осмотров «неудовлетворительно» (23,5%). Естественно, что у врачей разных специальностей и занимающих разные должности имеются различные возможности проведения профилактических осмотров, например, у окулиста и участкового терапевта. В связи с этим различается и эффективность и качество осмотров у разных врачей. Наиболее низкий процент оценки профилактических осмотров от максимально возможного уровня наблюдается у участковых терапевтов (71,2% от максимума), а наиболее высокий (78,6%) у ВОП. Врачи других специальностей занимают среднее положение (75,0% от максимально возможной оценки). В тоже время следует отметить, что различие в оценке качества профилактических осмотров у врачей разных специальностей относительно небольшое.
Несмотря на то, что отмечаются определенные различия в распределении оценок качества профилактических осмотров у респондентов разного пола (мужчины более ровно, чем женщины оценили данный аспект профилактической работы: у мужчин совсем нет «хороших» оценок, а у женщин их 18,5%; у мужчин «неудовлетворительных» оценок 7,1%, а у женщин 25,9%) средняя оценка, и следовательно процент от максимально возможной оценки у респондентов разного пола практически одинаковые.
Такие же особенности наблюдаются при распределении оценок качества профилактических осмотров у респондентов разного возраста и с разным стажем работы. Несмотря на то, что у молодых респондентов и соответственно, врачей со стажем работы до 5 лет нет «хороших» оценок, но у них заметно меньше, чем у респондентов более старшего возраста и с большим стажем работы и «неудовлетворительных» оценок качества профилактических осмотров. Поэтому, в среднем можно сказать, что оценка качества профилактических осмотров врачами разного возраста и стажем выражена практически одинаковая: на 70-73% от максимально возможного балла.
Несмотря на относительно высокую оценку качества профилактических осмотров, проводимых в поликлиниках в настоящее время, заметная доля респондентов (38,6%) считают, что до введения ОМС работа по профилактическим осмотрам была поставлена еще лучше, правда, еще столько же (40,0%) отметили, что эта работа проводилась также, а 4,3% думают, что даже хуже. Кроме того, 17,1% не смогли ответить на данный вопрос.
Закономерно, что среди респондентов, более удовлетворенных современным положением дела, т.е. оценивших качество профилактических осмотров на «хорошо», только 10,0% считают, что до введения ОМС работа по профилактическим осмотрам была поставлена еще лучше. В то же время среди респондентов, считающих, что профилактические осмотры в поликлинике проводятся неудовлетворительно, основная часть (66,7%) полагает, что до введения ОМС работа по профилактическим осмотрам была поставлена лучше. В этой группе респондентов никто не считает, что до введения ОМС профилактические осмотры проводились хуже, чем в настоящее время.
В то же время 28,6% ВОП считает, что до введения ОМС работа по профилактическим осмотрам была поставлена хуже. Однако, видимо, это личное мнение только таких специалистов, т.к. среди участковых терапевтов такое мнение выразили лишь 2,2%, а среди врачей других специальностей подобных ответов нет вообще.
Мужчины более высоко оценивают работу по проведению профилактических осмотров до введения ОМС, чем женщины. Среди мужчин 57,1% считают, что раньше такая работа проводилась более качественно, чем в настоящее время и абсолютно нет респондентов, которые указали бы на то, что до введения ОМС профилактическая работа проводилась хуже. Среди женщин только 35,2% указали на то, что до введения ОМС работа по профилактическим осмотрам была поставлена лучше, но в то же время 5,6% указали на обратное мнение.
Интересно, что с увеличением возраста врачей доля считающих, что до введения ОМС работа по профилактическим осмотрам была поставлена лучше, заметно растет. Если среди респондентов молодого возраста (до 30 лет), естественно, никто вообще не смог ответить на этот вопрос (все 100,0% не знают медицины без ОМС), тс реди респондентов 30-59 лет 36,4% ответили, что до введения ОМС профилактические осмотры проводились более качественно, а среди врачей 60 лет и старше таких оказалось уже 77,8%.
Свидетельством того факта, что с профилактическими осмотрами в поликлиниках для взрослых в настоящее время не все благополучно, является мнение более чем Уг респондентов (52,9%) о необходимости улучшения такой работы. Еще 18,5% предлагают оставить все, как в настоящее время. В то же время вызывает тревогу тот факт, что заметная часть амбулаторных врачей (28,6%) считают, что профилактические осмотры вообще не нужны и от них следует отказаться. Действительно, можно согласиться, что в деятельности врачей не любой специальности профилактические осмотры играют одинаково важную роль. Но в то же время современные тенденции распространения и выявления в запущенных стадиях многих заболеваний, в том числе, таких как туберкулез, рак, свидетельствует о важности профилактических осмотров в работе амбулаторно-поликлинических учреждений. Это свидетельствует о необходимости всемерного улучшения качества и эффективности проведения профилактических осмотров.
Интересно, что в группе респондентов, которые считают, что в настоящее время профилактические осмотры в поликлиниках проводятся хорошо большая часть (70,0%) в то же время полагают, ч о такую работу надо и дальше улучшать. В данной группе нет ни одного врача, который думал бы о бесполезности профилактических осмотров.
Изучение мнения посетителей поликлиники об организации в ней профилактической работы
Эффективность развития профилактической работы в любом лечебно-профилактическом учреждении, в том числе, и в территориальной поликлинике, возможно только в том случае, если деятельность врачей в профилактическом направлении будет встречать понимание и более того, активное соучастие населения, т.е. тех субъектов (здоровых и больных), на которых направлена профилактическая работа врачей.
Для того, чтобы изучить отношение населения к профилактической работе в поликлинике, готовность населения к внедрению здорового, правильного образа жизни, т.е. переориентации определенной части рабочего времени поликлинических врачей на предупреждение болезней, изучение различных аспектов валеологии, нами прежде всего была изучена общая характеристика респондентов. Наиболее объективно могут судить о различных направлениях профилактической работы поликлинических врачей те респонденты, которые регулярно посещали или продолжают посещать данную поликлинику.
Поэтому прежде всего определенный интерес представляет анализ посещаемости поликлиники контингентами респондентов в предыдущем опросу году, т.е. в 1999 г. Из общего числа респондентов почти 3/4 (74,7%) в течение предыдущего года посещали данную поликлинику, причем почти 1/2 (45,7%) -посещали поликлинику неоднократно в течение года (3 раза и более). Таким образом, данные респонденты достаточно хорошо представляют работу поликлиники и ее проблемы. Среди женщин, которые более внимательно относятся к своему здоровью, доля посетивших в предыдущем году поликлинику немного больше (77,3%), чем среди мужчин (71,2%).
Естественно, доля лиц, посетивших поликлинику, растет с увеличением возраста респондентов с 65,9% среди пациентов молодого возрасти (до 30 лет) ,гэ 97,2% - среди пациентов пожилого и старческого возраста (60 лет и старше).
Поликлинику, проблемы j работы, лучше знают те пациенты, которые посетили данную поликлинику неоднократно. В группе респондентов, имевших в 1999 г. посещения поликлиники, среднее число посещений составило 4,68 (±0,22), причем у женщин этот показатель несколько выше (4,97±0,29), чем у мужчин ( 4,21 ±0,35), хотя достоверность различия статистически незначима (t=l,68, Р 0,05). Среднее число посещений в год на одного респондента, посетившего поликлинику, в 1999 г., наиболее минимальным оказалось у лиц среднего возраста (30-39 лет) 4,27±0,37; у молодых (до 30 лет) этот показатель несколько выше - 4,42±0,42 посещения, а максимальное среднее число посещений в год на одного респондента оказалось у лиц старшего возраста (60 лет и старше) - 5,46±0,36.
Следует отметить, что из общего числа респондентов, посетивших поликлинику в 1999г 42,3% посетили поликлинику, по их признанию, с профилактической целью, причем среди мужчин таких респондентов было несколько больше (47,4%), чем среди женщин (36,8%). Однако это, видимо, связано не с большим вниманием мужчин к своему здоровью, а с другими особенностями мужского контингента, требующими у них больше посещений с целью профилактических осмотров и т.д. Таким образом, в течение предшествующего анкетированию года только около 1/3 (32,7%) всех респондентов, принявших участие в анкетировании посетили поликлинику с профилактической целью, что не позволяет думать о всеобъемлющей профилактической миссии поликлиники.
Естественно, что если среди всех респондентов, посетивших поликлинику в 1999 г. доля лиц, выполнивших однократные посещения, составила только 30,1%, то в группе выполнивших посещения с профилактической целью, таких лиц оказалось 2/3 (66,4%). Учитывая разнообразный характер профилактических посещений: диспансерное наблюдение, профилактические прививки, профилактические осмотры и т. д. кратность посещений с профилактической целью следует анализировать, исходя из конкретных причин посещений ,и не по результатам анкетирования, а по первичным учетно-отчетным материалам.
В то же время определенная доля респондентов (9,2%) даже с профилактической целью в течение года многократно (7 раз и более) посетила поликлинику. При этом несмотря на то, что у женщин доля респондентов с однократными профилактическими посещениями даже несколько больше (68,3%), чем у мужчин (64,3%) среднее же число профилактических посещений в год у женщин несколько больше (2,29), чем у мужчин (2,00). Правда, различие статистически недостоверно: Р 0,05. Дело в том, что женщин с многократными профилактическими посещениями (7 посещений и больше) более чем в 2 раза больше, чем доля мужчин с таким же числом посещений.
Таким образом, 3/4 респондентов (населения), принявших участие в анкетировании по профилактическим аспектам деятельности поликлиник, имели в течение предыдущего года опыт общения с работой поликлиники, в том числе, 1/3 из них сталкивалась с данной проблемой при посещении поликлиники именно с профилактической целью.
Прежде всего нас интересовал вопрос: "Как население относится к профилактике в целом?" Профилактика включает достаточно разнообразный спектр деятельности поликлиники, и в том или ином плане каждый посетитель поликлиники рано или поздно сталкивается с профилактическими элементами деятельности поликлиники.
Следует отметить, что абсолютное большинство респондентов (78,8%) к профилактике в целом относятся положительно. Еще заметная часть респондентов относится к профилактике безразлично (9,9%) или не могут ответить на этот вопрос. Только 3,1% респондентов четко выразили свое негативное отношение к профилактике, которое скорее всего относится не к предмету вопроса, т.е. непосредственно к профилактике, а к различным аспектам деятельности поликлиники в области профилактики, т.е. к таким аспектам, которые вызывают общее неудовлетворение населения работой поликлиники: очереди к врачам, несоблюдение деонтологических требований и т.д. Среди мужчин несколько больше (83,0%) доля, чем среди женщин (75,9%) с положительным отношением к профилактике, и наоборот, меньше доля (1,7%) - с отрицательным отношением (у женщин - 3,5%). С увеличением возраста люди меняют свое отношение к профилактике: чем старше респонденты, тем более положительное отношение они выражают по отношению к профилактике.
