Введение к работе
Актуальность темы исследования.
В России почти половина населения страны проживает в муниципальных образованиях, расположенных вне региональных центров (В.В.Путин, 2003; Р.Морданов, 2004). В малых городах и сельских поселениях медицинское обеспечение жителей проводится на фоне реструктуризации сети ЛПУ, их недоукомплектованности квалифицированным медицинским персоналом и современным медицинским оборудованием, неоднозначными условиями финансирования муниципальных больниц (Ю.Л.Шевченко, 2001; В.Ю.Прокофьев, 2006; М.В.Пирогов, 2008). Отсутствие базовых медико-санитарных знаний у жителей сельских поселений, надежных транспортных путей сообщения с центрами оказания стационарной медицинской помощи, перенос центра тяжести финансирования сферы Здравоохранения с федерального на региональные и муниципальные уровни негативно отразились на качестве медицинского обеспечения больных, в частности, хирургического профиля (А.П.Бутаев, 2007; Т.А.Федотовская и соавт., 2008; Д.В.Яковенко, 2008).
В больницах малых городов наиболее распространенным острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости является острый аппендицит (А.А. Курыгин и соавт., 2005; О.Г.Берников, 2007). При оказании медицинской помощи такой категории пациентов в МУЗ организацией медицинского обеспечения не предусмотрен индивидуальный подход к выбору хирургических технологий (К.Н. Мовчан и соавт., 2003; Н.А. Ефименко и соавт., 2004; Д.В.Яковенко, 2008). Медицинское обеспечение диагностического процесса при ОА сопровождается показателями летальности на уровне 0,1% - 0,7% и ошибками при верификации данного заболевания в 20% случаев (А.А.Курыгин и соавт., 2005; А.А.Коваленко, 2007). Редкое использование эндовидеохирурги-ческих технологий в практической деятельности хирургов МУЗ малых городов обусловливает безосновательное удаление червеобразного отростка в 15% наблюдений (В.В.Стрижелецкий, 1995; В.М. Седов, 2002).
Особые сложности организационного и экономического характера возникают при лечении в МУЗ больных ОА, осложненного послеоперационным перитонитом (А.С.Ермолов и соавт., 2000; А.Ю.Анисимов и соавт., 2003; В.П.Глобай и соавт., 2003; В.Г.Александров, 2006; H.B.Reith, 1997; G.Velmahos, 1997; K.Darvasy et al, 2008). В больницах малых городов оказание медицинской помощи больным ПОПАП осуществляется ограниченным спектром лечебных технологий и сопровождается существенными финансовыми затратами при оплате медицинских услуг по смете расходов программы государственных гарантий (Ю.А. Исаев, 2003; В.И. Коротков и соавт., 2003; Ю.Л. Шевченко, 2004; В.Г.Александров, 2006).
С учетом того факта, что вопросы организации хирургической помощи жителям муниципальных образований провинции освещены в единичных исследованиях (А.П.Бутаев, 2007), поиск организационных путей улучшения результатов лечения больных ОА в регионах с преимущественным проживанием населения в малых городах и сельских поселениях является актуальной задачей медицинской науки и практического здравоохранения.
Цель исследования: на основе совершенствования организации оказания медицинской помощи улучшить результаты лечения больных острым аппендицитом в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных. вне региональных административных центров.
Задачи исследования.
Изучить условия организации медицинского обеспечения при остром аппендиците в муниципальных образованиях, расположенных вне регионального административного центра с выявлением факторов, влияющих на качество его проведения.
Оценить результаты лечения больных острым аппендицитом при использовании разных хирургических технологий в лечебно-профилактических учреждениях, отличающихся лицензионным рангом я специализацией.
Проанализировать результаты оказания медицинской помощи больным послеоперационным перитонитом аппендикулярного происхождения в целях обоснования системы своевременной его диапюстики и использования ряда лечебных технологий в больницах малых городов.
Определить значение организационных мероприятий в совершенствовании системы оказания медицинской помощи при остром аппендиците в провинциальных муниципальных образованиях.
Научная новизна.
"Условия организации медицинского обгспечения больных ОА впервые проанализированы на основании изучения данных о жителях муниципальных образований Северо-Западного Региона Российской Федерации. Показано, что для населения малых городов характерна высокая частота случаев позднего обращения больных ОА за медицинской помощью и, соответственно, у этой категории пациентов часто верифицируется осложненное течение заболевания.
Отмечено, что регламентация оказания медицинской помощи больным ОА в муниципальных ЛПУ организационно-методически не предусматривает индивидуальный подход хирургов к диагностике ОА и выбору способа опера-' ции при этом заболевании в каждом конкретном случае.
Изучение результатов оперативного лечения больных ОА при применении эндовидеохирургических технологий позволило обосновать необходимость обязательного использования лапароскопических методик в условиях центральных районных больниц малых городов. Продемонстрировано, что открытым способом аппендэктомию целесообразно выполнять в тех случаях, когда существуют противопоказания к эндовидеохирургаческой методике.
Анализ сведений о медицинском обеспечении больных ПОПАП в больницах малых городов позволил научно обосновать пути совершенствования организации оказания медицинской помощи с использованием современных хирургических технологий и средств адъювантной терапии. Мероприятия по реструктуризации хирургической службы муниципальных образований, оплата медицинских услуг оказания медицинской помощи при осложнении ОА послеоперационным перитонитом на основе МЭС позволяют управлять качеством медицинского обеспечения и существенно снижать финансовые затраты на лечение такой категории пациентов.
Практическая значимость.
При изучении материалов исследования показано, что продолжающееся немотивированное выполнение АЭ лапаротомным доступом, при возможности ее проведения с помощью современных хирургических технологий не позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре и сопряжено с высокой частотой компликаций в раннем послеоперационном периоде.
Анализ результатов работы отделений неотложной эндовидеохирургии клинических ЛПУ мегаполисов позволил научно обосновать необходимость административного контроля за критериями выбора хирургических технологий в практической деятельности специалистов провинциальных МУЗ при лечении больных ОА.
Отмечено, что при организации лечебно-диагностического процесса в ЛПУ, расположенных вне региональных административных центров, у больных ПОПАП особое внимание необходимо уделить возможности интегральной оценки их состояния по прогностическому коэффициенту, системному применению методики ПСР и эндсвидеотехнологий, использованию современных схем энзимотерапии и лечебного питания. Продемонстрировано, что в больницах малых городов, повышение эффективности оказания медицинской помощи больным ОА, осложненного послеоперационным перитонитом возможно на основе совершенствования финансово-экономического сопровождения лечебно-диагностического процесса в рамках медико-экономических стандартов.
При изучении материалов исследования показано, что регламентация мероприятий оказания медицинской помощи больным острым аппендицитом позволяет врачам общей практики в сельских поселениях чаще верифицировать заболевания хирургического профиля и своевременно госпитализировать больных острым аппендицитом в стационар. Положения, выносимые на защиту.
1 .Оказание медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров при остром аппендиците сопровождается сокращением частоты госпитализации населения в круглосуточный стационар (на 16,1±0,8% на 1000 населения), недостаточной укомплектованностью специалистами хирургического профиля (60,6%-65%) и врачебным персоналом бригад скорой медицинской помощи (38,4±1,4%), высокой частотой госпитализации свыше суток от начала заболевания (26,5±1,1%).
В хирургических подразделениях муниципальных больниц малых городов аппендэктомия проводится чаще других операций общехирургического профиля (48,9±1,26%), и, как правило, осуществляется открытым способом (98,9±4,6%).
Организация использования эндовидеохирургических технологий в круглосуточном режиме позволяет уменьшить частоту необоснованного проведения аппепдэктомии (на 3,5%) и осложнений в послеоперационном периоде (на 7,8±0,36%), создать условия для более ранней медицинской реабилитации пациентов (в среднем, на 4,4±0.7 суток).
4. Использование в комплексном лечении больных послеоперационным
перитонитом аппендикулярного происхождения программированных санаци-онных релапаротомий, эндовидеохирургичёских технологий, схем адьювантной терапии и интегральной оценки прогноза течения заболевания позволяет сократить средние сроки интенсивной терапии (с 7,2±2,2 до 5±2,1) и существенно (в 1,7 раза) уменьшить финансовые затраты на лечение таких пациентов в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов.
5. Концентрация сил и средств хирургической службы в центральных больницах муниципальных образований, использование медико-экономических стандартов при осложненном течении острого аппендицита позволяют снизить частоту летальности при послеоперационном перитоните аппендикулярного происхождения (с 17,9±0,9 до 11,5%±0,6/о) и избежать существенных финансовых потерь при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению Региона.
Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах общественного здоровья и экономики военного здравоохранения ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ, хирургии имени Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургсхая медицинская академия последипломного образования РосЗдра-ва». Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений МУЗ «Гатчинская ЦРКБ», МУЗ «Выборгская ГБ», МУЗ «Кировская ЦРБ» Ленинградской области, СПб ГУЗ «Городская Ма-риинская больница», СПб ГУЗ «Городская Александровская больница».
Апробация работы. Материалы исследований доложены и обсуждены на: научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата» (Петрозаводск, 2003); Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ "Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития" (СПб., 2006); научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения, проф. А.И.Горбашко (СПб., 2008).
Основные положения работы отражены в методических рекомендациях для врачей общей практики по профилактическим, лечебным и реабилитационным мероприятиям при заболеваниях группы «острый живот», утвержденных Комитетом по здравоохранению Ленинградской области (СПб., 2006. - 47 с). Результаты исследований были учтены при разработке методических принципов организации оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению регионов Северо-западного Федерального округа, утвержденных Президентом Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Северо-Запада» (СПб., 2008.-16 с).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них в изданиях рекомендуемых ВАК РФ - 3 работы.
Объем н структура диссертации
Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка
литературы. Работа содержит 81 таблицу, 19 рисунков. Указатель литературы включает 171 отечественных и 48 иностранных источников.
