Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Сахарный.диабет 1 типа»как медико-социальная проблема в детском возрасте
1.1. Эпидемиологическая характеристика сахарного диабета 1 типа у детей и его осложнений
1.2. Медико-социальные факторы, влияющие на компенсацию сахарного диабета 1 типа у детей 14
1.2.1. Психологические и поведенческие факторы, влияющие на компенсацию сахарного диабета 1 типа у детей \$
1.2.2. Социальные и семейные факторы, влияющие на компенсацию сахарного диабета 1 типа у детей 19
1.2.3. Особенности организации медико-социальной помощи детям, больным сахарным диабетом 1 типа 25
1.3. Принципы оказания медико-социальной помощи детям-инвалидам 34
1.4. Медико-социальные аспекты и качество жизни детей с сахарным диабетом 1 типа 37
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 46
2.1. Объект исследования 46
2.2. Методы и материалы исследования 46
2.3. Основные организационные этапы исследования 50
ГЛАВА III. Медико-социальные аспекты сахарного диабета Г типа у детей г. Красноярска 53
3.1. Эпидемиологическая характеристика сахарного диабета 1 типа у детей г. Красноярска 53
3.2. Социально-гигиеническая характеристика детей с сахарным диабетом 1 типа 59
3.3. Социально-гигиеническая характеристика семей, имеющих ребенка с сахарным диабетом 1 типа 64
3.4. Участие семьи в реабилитации ребенка с сахарным диабетом Ітипа 73
ГЛАВА IV. Качество жизни детей с сахарным диабетом 1 типа г. Красноярска 78
ГЛАВА V. Медико-социальная помощь детям, больным сахарным диабетом 1 типа и их семьям 87
5.1. Анализ организации медико-социальной помощи детям с сахарным диабетом 1 типа и их семьям в г. Красноярске 87
5.2. Пути улучшения медико-социальной помощи детям, больным сахарным диабетом 1 типа, и их семьям 102
Заключение 114
Выводы 123
Практические рекомендации 126
Приложения 127
Список литературы 130
- Эпидемиологическая характеристика сахарного диабета 1 типа у детей и его осложнений
- Основные организационные этапы исследования
- Эпидемиологическая характеристика сахарного диабета 1 типа у детей г. Красноярска
- Анализ организации медико-социальной помощи детям с сахарным диабетом 1 типа и их семьям в г. Красноярске
Введение к работе
Несмотря на бурное развитие и научные достижения диабетологии, сахарный диабет (СД) в настоящее время остается глобальной проблемой современной медицины (Аметов А.С., 2005, Дедов И.И., Балаболкин М.И., 2005, Кравец Е.Б., 2005). На 61 сессии Генеральной Ассамблеи ВОЗ в 2006 г. было провозглашено, что СД является эпидемией неинфекционного заболевания и занимает 4 место в мире по значимости, после таких заболеваний как ВИЧ, туберкулез, малярия. Это типичное медико-социальное заболевание, при этом его социальная значимость даже более выражена.
В детском возрасте диабет стоит в ряду первых приоритетов здравоохранения. Этот факт обусловлен такими причинами, как растущая распространенность и заболеваемость СД 1 типа среди детей (как в целом в РФ, так и в регионах) (Науменко С.Л. и др:, 2004, Щербачева Л.Н. и др., 2004, Сунцов Ю.И., 2005). Кроме того, сохраняется ранняя инвалидизация и преждевременная смертность среди лиц, заболевших СД в детстве, обусловленные хроническими осложнениями- заболевания (Сунцов Ю.И., 2005). Нужно отметить, что распространенность хронических осложнений сохраняется на высоком уровне и регистрируется уже в детском возрасте (Дедов И.И. и др., 2002, Соломатина И.И. и др., 2003, Гирш Я.В. и др., 2005). Всё перечисленное увеличивает экономические затраты на оказание медико-социальной помощи диабетологическим больным (Сунцов Ю.И., 2005, Harvey J.N., 2004, Gorus F.K., 2004).
В авторитетном международном исследовании DCCT (1993), посвященном СД 1 типа, было доказано, что ведущим фактором в формировании высокой распространенности диабетологических осложнений у больных является хроническая декомпенсация углеводного обмена. Проведенные в соответствии с последними рекомендациями IDF (2001) исследования в ряде регионов России показали, что доля детей и подростков с хронической де-
компенсацией заболевания достигает 85% и 93% соответственно (Сунцов Ю.И., 2005).
Среди факторов, влияющих на компенсацию диабета у детей, ведущими являются степень участия родителей в управлении заболеванием, обучен-ность пациентов вопросам управления заболевания (Самойлова Ю.Г., 2001, Воробьева В.А. и др., 2006, Чурина Н.Ф. и др., 2006), а также уровень организации медико-социальной помощи (Сунцов Ю.И., 2006, Цымбал Д.Е. и др., 2006, Swift P.G.F., 2004, Cordwell C.R. et al., 2005). Существующая медико-социальная помощь не позволяет достичь удовлетворительного течения СД у детей.
СД является хроническим заболеванием, поэтому при нем, как и при ряде других хронических прогрессирующих заболеваний, значительно ограничивается нормальное существование человека, и эти ограничения могут стать важнее для больного, чем сама болезнь (Гурылёва М.Э. и др., 2006). Принимая во внимание заявление Президента РФ Путина В.В. в 2004 г. о том, что «повышение качества жизни, граждан России должно стать приоритетным направлением на долгосрочную перспективу», задачи, поставленные в Сент-Винсентской декларации в 1989 г., сегодня звучат особенно актуально: наличие эффективной системы диабетологической помощи предусматривает достижение такой цели, как повышение качества жизни больного: заболевание должно как можно меньше влиять на образ жизни, а больной должен стать максимально независимым. В настоящее время качество жизни может применяться в качестве критерия для оценки эффективности реабилитационных мероприятий. В отечественной педиатрии изучению качества жизни у детей с СД не уделялось достаточного внимания. В доступной литературе отсутствуют работы, посвященные качеству жизни российских детей с СД с использованием международных инструментов его оценки.
Таким образом, вышеизложенное наглядно демонстрирует особую медико-социальную значимость СД 1 типа у детей и обусловливает необходи-
мость разработки мероприятий по совершенствованию медико-социальной помощи данной группе пациентов.
Цель исследования
Научно обосновать и разработать систему мероприятий по улучшению медико-социальной помощи детям, больным сахарным диабетом 1 типа.
Задачи исследования
Изучить эпидемиологическую ситуацию по сахарному диабету 1 типа у детей г. Красноярска.
Дать социально-гигиеническую характеристику детей, больных сахарным диабетом 1 типа, проживающих в г. Красноярске.
Дать социально-гигиеническую характеристику семей, имеющих ребенка с сахарным диабетом 1 типа.
Изучить качество жизни детей, больных сахарным диабетом 1 типа г. Красноярска.
Изучить организацию существующей медико-социальной помощи детям с сахарным диабетом. 1 типа и их семьям в г. Красноярске и разработать мероприятия по её совершенствованию.
Научная новизна работы
Впервые на основе Регионального регистра СД дана эпидемиологическая характеристика заболевания у детей г. Красноярска, его хронических осложнений, выявлены возрастные, медико-социальные особенности распространенности осложнений.
Автором дана социально-гигиеническая характеристика детям, больным СД 1 типа, и их семьям, проживающим в г. Красноярске. Установлены факторы риска декомпенсации заболевания.
Впервые исследовано качество жизни детей, больных СД 1 типа, проживающих в г. Красноярске при помощи международного валидного инструмента (опросника PedsQL).
Впервые изучена организация медико-социальной помощи детям с СД 1 типа и их семьям, проживающим в г. Красноярске.
На основе проведенных исследований разработана комплексная система мероприятий по улучшению медико-социальной помощи детям, больным СД 1 типа, которые позволят облегчить течение заболевания, повысить качество жизни, увеличить продолжительность жизни, снизить инвалидизацию, и тем самым - материальные затраты на оказание медико-социальной помощи.
Практическая значимость работы
Результаты исследования позволили:
выявить факторы, ограничивающие возможности медико-социальной помощи детям, больным СД 1 типа и,их семьям;
разработать рекомендации для учреждений, работающих с детьми, больными СД 1 типа и их семьями (в системе здравоохранения, социальной защиты населения, образования), направленные на включение семей в процесс реабилитации и улучшение медико-социальной помощи;
разработать мероприятия по совершенствованию медико-социальной помощи детям с СД 1 типа и их семьям для специалистов по реабилитации, врачей-педиатров, детских эндокринологов, психологов, специалистов по социальной защите населения, родителей.
Методические рекомендации «Исследование качества жизни детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа» внедрены в учреждения здравоохранения г. Красноярска. Методические рекомендации «Медико-социальная помощь детям, больным сахарным диабетом 1 типа, и пути ее улучшения» внедрены в работу учреждений социальной защиты г. Красноярска.
Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедрах: общественного здоровья и здравоохранения, гигиены Красноярской государственной медицинской академии, социальной работы и социологии Сибирского государственного технологического университета.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Комплексное социально-гигиеническое исследование семей, имеющих ребенка с СД 1 типа, позволяет выявить факторы риска декомпенсации за-
болеівания и дать эпидемиологическую характеристику распространенности СД 1 у детей.
Качество жизни детей, страдающих СД 1 типа, зависит от социально-гигиенической характеристики семьи по следующим параметрам: приверженность лечению и барьеры, обусловленные лечением.
Регулируемым фактором, ухудшающим степень управления СД 1 типа у детей г. Красноярска, является неудовлетворительное поведение, связанное с заболеванием: недостаточное проведение самоконтроля и самостоятельная коррекция инсулинотерапии.
Разработанная система мероприятий позволяет улучшить прогноз течения заболевания и качество жизни детей с СД 1 типа.
Апробация результатов работы Материалы диссертации представлены на XII Российско-Японском международном симпозиуме медицинского обмена (г. Красноярск, 2005), на VI международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 2005), на Всероссийской научной конференции «Здоровье молодежи и будущее России» (г. Тверь, 2006), на Российской научно-практической конференции заведующих кафедрами общественного здоровья и здравоохранения, посвященной 70-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа, 2006), на заседании проблемной комиссии по общественному здоровью и здравоохранению ГОУ ВПО «КрасГМА им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава» (г. Красноярск, февраль 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе в журналах, рецензируемых ВАК РФ — 2; методических рекомендаций - 2.
Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений; включает библиографический список из 146 источников (88 — отечественных, 58 — иностранных). Работа изложена на 144 страницах основного текста, содержит 16 рисунков, 21 таблицу, 3 схемы.
Эпидемиологическая характеристика сахарного диабета 1 типа у детей и его осложнений
Несмотря на бурное развитие и научные достижения диабетологии, СД в настоящее время остается глобальной проблемой современной медицины (Аметов А.С., 2005, Дедов И.И., Балаболкин М.И., 2005, Кравец Е.Б., 2005). На 61 сессии Генеральной Ассамблеи ВОЗ в 2006 г. было провозглашено, что СД является эпидемией неинфекционного заболевания и занимает 4 место в мире по значимости, после таких заболеваний как ВИЧ, туберкулез, малярия.
СД - типичное медико-социальное заболевание, при этом его социальная значимость даже более выражена, в том числе в детском возрасте. Этот факт обусловлен многими причинами. Основными из них являются: растущая распространенность и заболеваемость СД 1 типа среди детей; ранняя ин-валидизация и преждевременная смертность в данной группе лиц, которая обусловлена специфическими осложнениями заболевания, распространенность которых остается на высоком уровне и регистрируется уже в детском возрасте (И.И. Дедов и др., 2002 Соломатина И.И. и др., 2003, Гирш Я.В. и др., 2005).
СД является одним из наиболее распространенных заболеваний. СД 1 типа в структуре заболевания занимает 10-15%, наиболее часто встречается у детей и лиц молодого возраста, хотя может манифестировать в любом возрасте (Дедов И.И. и др., 2002, Сунцов Ю.И. и др., 2006). По оценке ВОЗ к 2025 г. количество больных диабетом 1 типа составит около 7 млн. человек (в 1995 г. число таких больных было 3,5 млн. чел.) (Дедов И.И., 2005, Gorus F.K., 2004). В 2004 году в РФ было зарегистрировано 25 590 детей и подростков, страдающих СД 1 типа (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2004 году). Распространенность и заболеваемость СД 1 типа среди детей различных стран и этнических групп неуклонно растет. В нашей стране темпы прироста числа больных детей с СД 1 типа составляют до 9,3% в год (Сунцов Ю.И. и др., 2006). В Европейских странах ежегодный прирост заболеваемости в среднем составляет 4,2 ±1,8% (Петеркова В.А. и др., 2005). По РФ в среднем в 2004 г. распространенность СД 1 типа среди детского населения составила 58,6 (35,5-72,7); заболеваемость — 10,9 (5,9-14,1) на 100 000 детского населения. Эти показатели близки к средним показателям в мире и несколько ниже, чем в Западной и Восточной Европе. Средний уровень заболеваемости СД 1 типа у детей РФ за период 1993-2004 гг. увеличился с 7,2 до 10,9 на 100 000 детского населения, т. е. в 1,3 раза, а распространенность - с 37,5 до 58,6 на 100 000 детей (в 1,6 раза) (Щербачева Л.Н. и др., 2006). При этом рост этих показателей отмечается во всех регионах страны, но разными темпами. У детей г. Москвы за тот же период первичная заболеваемость СД 1 типа изменилась с 12 случаев до 13,3 на 100 000 детского населения (увеличение в 1,1 раза) (Щербачева Л.Н. и др., 2004). В Калининградской области динамика данного показателя составила с 4,1 в 1994 г. до 13,3 на 100 000 детского населения в 2003 г. (увеличение в 3,2 раза) (Науменко С.Л. и др., 2005). Еще более значительное увеличение показателей установлено у детей Томской области: рост распространенности СД 1 типа за 10 лет (с 1987 по 1996г.) — в 2,6 раза, а заболеваемости - в 4,7 раза (с 20,8 до 56, и с 1,86 до 9,04 на 100 000 детей соответственно) (Кравец Е.Б. и др., 2003).
Установлена связь между заболеваемостью СД 1 типа и преждевременной смертностью. По данным Мартыновой М.И. с соавт. (2003), среди больных СД 1 типа в возрасте до 20 лет, показатель смертности превышает таковую среди населения в 7 раз, а среднегодовой риск смертности по достижению больными 20-летнего возраста превышает показатель в популяции в 20 раз. Дедов И.И. с соавт. (2002) приводят следующие данные: уровень смертности среди диабетических больных в 8-10 раз выше среднего уровня в популяции; среди детей - колеблется для разных стран от 0 до 105 на 100 000 детского населения; в г. Москве в 1994-2000 гг. в среднем составил 0,11 на 100 000 детского населения. По России смертность в 2003 году составила 0,21 на 100 000 детей (Щербачева Л.Н. и др., 2004).
Средняя продолжительность жизни больных диабетом на 6-12% меньше, чем в других группах населения РФ. По данным доклада комитета ВОЗ (1981), продолжительность жизни при развитии диабета в детском возрасте составляет около 30 лет (Балаболкин М.И., 2000). Контрольные эпидемиологические исследования в РФ также показали, что у лиц, заболевших СД 1 типа в детстве, средняя продолжительность жизни достигает всего лишь 30 лет, а заболевших после 18 лет — 56,6 лет (у мужчин — 52,9 года, у женщин — 63,6 лет) (Сунцов Ю.И., 2005).
Большая социальная значимость СД в настоящее время обусловлена хроническими сосудистыми осложнениями, которые приводят к ранней ин-валидизации, ухудшают качество жизни больных и сокращают её продолжительность. К хроническим осложнениям диабета относятся микроангиопатии: диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия; макроангиопатии: коронарная болезнь сердца (ишемическая болезнь сердца, стенокардия, острая коронарная смерть), цереброваскулярная болезнь (транзиторная ишемия мозга, инсульт), периферическая болезнь сосудов; диабетическая нейропа-тия; синдром диабетической стопы.
Увеличивающаяся заболеваемость и распространенность СД 1 типа в детском возрасте обусловливает рост уровня распространенности хронических осложнений заболевания, что утяжеляет бремя на национальные системы здравоохранения всего мира (Сунцов Ю.И., 2005, Harvey J.N., 2004, Gorus F.K., 2004).
До последнего времени считалось, что хронические осложнения диабета - это в основном проблема взрослых больных. Однако на сегодняшний день достоверно установлено, что они чаще развиваются у больных, заболевших СД 1 типа в детстве, а также имеют широкую распространенность среди больных детского и, особенно, подросткового возраста. Авторитетное международное исследование СД 1 типа — DCCT (Diabetes Control and Complication Trial Research Group) (1993) показало, что риск развития нефропатии выше у больных с началом СД в пубертатном возрасте по сравнению с больными, у кого дебют заболевания пришелся на возраст старше 20 лет. Результаты этого исследования позднее были подтверждены другими учеными. Так, Harvey J.N. et al. (2004), выявили, что у лиц с 1 типом диабета, заболевших до 15-летнего возраста, почечные и ретинальные осложнения встречаются в 3,8 раза чаще, более того, развиваются раньше и протекают тяжелее, чем у лиц, которые заболели диабетом во взрослом состоянии. Bryden K.L. et al. (2003) также установили плохой прогноз для молодых взрослых, заболевших диабетом 1 типа в детстве. Они показали, что в данной группе за 11 лет наблюдения доля лиц с осложнениями увеличилась более значительно, чем в группе больных, заболевших во взрослом состоянии. Мартынова М.И. и др., (2003) подтверждают, что до 85% всех взрослых больных СД 1 типа, у которых хронические диабетические осложнения более выражены, заболели им в детстве.
Основные организационные этапы исследования
Проведение исследования было запланировано на период 2004-2007 гг. Согласно принятой в общественном здоровье классической схеме исследование проводилось по четырем этапам: 1 -й этап - составление программы и плана исследования; 2-й этап - сбор материала; 3-й этап - обработка материала; 4-й этап - анализ полученных данных, выводы, предложения, написание диссертации.
На первом этапе была составлена программа и план исследования. В том числе, методика комплексного социально-гигиенического исследования ребенка с СД 1 типа и его семьи с использованием специально разработанной анкеты.
На втором этапе исследования осуществлялся сбор информации путем анкетирования детей основной и контрольной групп, и их родителей. Заполнению анкет обязательно предшествовала краткая инструкция о цели исследования. В результате опрошено 104 ребенка с СД 1 типа и их родителей. В качестве контрольной группы для сравнения показателей качества жизни проанкетированы 104 ребенка без СД, по полу, возрасту, социально-гигиенической характеристике, соответствующие основным участникам, и их родители. На этом же этапе проводилась выкопировка данных из карт амбулаторного больного - ф.026/у детей, больных СД и Регионального регистра больных СДза период 2001-2005 гг. Сбор информации осуществлялся в течение полутора лет.
Анализу подвергались: «Анкета комплексного социально-гигиенического обследования семьи, имеющей ребенка с СД.1 типа» в количестве 104 штук; Анкета дляизучения качества жизни ребенка — PedsQL 4.0 Generic Core Scales - Child- и Parent-формы - по 90 штук соответственно; Анкета для изучения качества, жизни ребенка с СД 1 типа — PedsQL 3.0 Diabetes module - Child- и Parent-формы.- по 90 штук соответственно; Карты амбулаторного больного — ф.026/у в количестве 104 штук; Региональный регистр больных СД.
На третьем и четвертом этапах проводилась обработка информации, включающая: составление макетов таблица конечных результатов, программу ввода информации в персональный компьютер и программу получения результатов в виде заполненных макетов таблиц относительными, средними и абсолютными величинами.
Для обработки и интерпретации экспериментального материала применялись методы статистической обработки данных с помощью программ MS Excel 2003 и SPSS версия 11.5.
Проверка выполнения закона нормального распределения осуществлялась по критерию Колмогорова-Смирнова. Определение достоверности различий проводилось путем сравнения нормально распределенных вариационных рядов при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Критический уровень значимости различий определен р 0,05. Анализ показателей динамических рядов проводился с использованием расчета темпов прироста. Анализ динамических показателей проводился с использованием расчета темпов прироста. Взаимосвязь между переменными, измеряемыми в ранговой шкале, определялась путем вычисления коэффициента корреляции Спирмэна. В работе использовалось графическое сопровождение полученных данных, созданное при помощи программ Microsoft Word, Microsoft Excel из пакета Microsoft Office-2003 на персональном компьютере класса Intel Pentium.
Разработанная программа исследования, использованные методы сбора и обработки материала позволили получить репрезентативную информацию, последующий анализ которой привел к решению поставленных задач и достижению цели исследования.
Таким образом, применение такого подхода позволило провести всестороннюю комплексную оценку объекта исследования, получить достоверные результаты, детально проанализировать основные показатели, характеризующие социально-гигиенический и медико-социальный статус ребенка с СД Ітипа г. Красноярска, а также оценить существующую медико-социальную помощь данному контингенту, оказываемую в медико-социальных учреждениях города.
Эпидемиологическая характеристика сахарного диабета 1 типа у детей г. Красноярска
В Красноярском крае регистр больных СД работает с 2001 года, ведется на базе Красноярского краевого медицинского информационно-аналитического центра.
Согласно данным регистра на 01.01.2006 года в г. Красноярске зарегистрировано 177 детей1, больных СД 1 типа. Среди них распределение по половому признаку примерно одинаково: девочки составили 47%, мальчики -53%. Распространенность СД 1 типа среди детей до 15 лет г. Красноярска составила: в 2005г. - 89,2, в 2001 г. - 76,9 на 100.000 детского населения, среди лиц от 15 до 18 лет- 168,4 и 131,3 соответственно. Таким образом, темп прироста распространенности за 5 лет среди детей до 15 лет составил — 16%, а среди лиц от 15 до 18 лет - 28,3% (табл. 1).
Таким образом, в г. Красноярске распространенность СД 1 типа среди лиц от 15 до 18 лет г. Красноярска превосходила таковую среди детей до 15 лет в 1,9 раза.
В среднем по РФ в 2004 г. распространенность СД 1 типа среди детей до 15 лет составила 58,6 (диапазон 35,5-72,7); заболеваемость -10,9 (диапазон 5,9-14,1) на 100 000 детского населения (Щербачева Л.Н., 2006). Эти показатели близки к средним показателям в мире и несколько ниже, чем в странах Западной Европы. В СФО в 2003 г. данные показатели соответственно составляли 44,7 и 7,7 на 100 000 детского населения, что ниже, чем в среднем по России (Щербачева Л.Н., 2004). В Красноярском крае распространенность СД 1 типа в 2005 г. составила 62.6 на 100 000 среди детей до 15 лет и 151.9 на 100 000 среди лиц 15-17 лет. Таким образом, в г. Красноярске вышеуказанный показатель у детей превышал общероссийский в 1,3 раза, по СФО - в 1,7 раза, региональный - в 1,4 раза.
При анализе возрастной структуры больных детей с СД 1 типа г. Красноярска, наибольшую долю составляли дети в возрасте раннего пубертата (от 10 до 15 лет) — 47,8% (табл. 2). Это согласуется с данными других исследователей (Сичинава И.Г., 1998, Щербачева Л.Н., 2004, Коваленко Т.В., 2006, Кулагина Е.П., 2006).
Дебют заболевания в г. Красноярске также в большинстве случаев приходился на возрастную группу от 10 до 15 лет - 42,6% (рис. 1). Наши данные подтверждают результаты других исследователей (Сичинава И.Г., 1998, Касаткина Э.П., 2000, Щербачева Л.Н., 2004).
При изучении стажа заболевания в г. Красноярске преобладают больные с давностью заболевания до 5 лет - 58,2%; далее по численности идет группа детей со стажем диабета от 5 до 9 лет включительно - 32,8%; дети с длительностью диабета 10 лет и более составляют 9%. В своих исследованиях Касаткина Э.П. (2000), Соломатина И.И. (2003) приводят подобные данные.
Сравнивая полученный показатель распространенности хронических осложнений СД 1 типа у детей г. Красноярска с другими территориями, он ниже, чем в г. Москве - 36,4% (Сичинава И.Г., 1998), и в Оренбургской области — 52,2% (Соломатина И.И., 2003). По результатам выборочных эпидемиологических исследований ЭНЦ РАМН реальная распространенность осложнений диабета на 25-50% выше распространенности по обращаемости (Сунцов Ю.И., 2006, Болотская Л.Л. и др., 2006).
По данным ряда исследователей, в структуре хронических осложнений диабета среди детей преобладает полинейропатия - до 29% (Сичинава И.Г., 1998, Болотская Л.Л., 2006), тогда как по нашим данным это осложнение занимает только третье место в структуре.
Согласно критериям компенсации углеводного обмена при СД (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006), средний уровень НЬА1С во всех возрастных группах соответствует состоянию декомпенсации. При этом в возрастной группе от 15 до 18 лет этот показатель выше, чем у лиц до 10 лет (р 0,05). Полученные нами результаты подтверждают данные других исследователей (Касаткина Э.П., 2000, Сунцов Ю.И., 2006) о том, что в подростковом возрасте компенсация СД 1 типа ухудшается. Доля детей, имеющих оптимальные показатели НЬА1С ( 7,6%), составила 21,9%.
При этом результаты работы свидетельствуют о несколько лучшей метаболической компенсации СД 1 типа у детей г.,Красноярска по сравнению с детьми из регионов-Западной Сибири (Омской, Тюменской областей) и Европейской части страны (Ленинградской и Нижегородской областей), у которых средний уровень НЬА1С варьирует от 8,08% до 9,24% в группе лиц до 10 лет, и от 9,4% до 10,66% у детей 10-14 лет (Андрианова Е.А.,,Александрова И.И. и др., 2006). Тем не менее, высока доля детей г. Красноярска, находящихся в состоянии декомпенсации СД, что свидетельствует о недостаточном контроле заболевания.
Подводя итог вышесказанному, можно сделать следующие выводы: Распространенность СД 1 типа у детей г. Красноярска характеризуется ростом, что совпадает с общероссийскими тенденциями. За последние 5 лет темп прироста данного показателя составил среди детей до 15 лет — 16%, среди 15-17-летних выше — 28;3%. Общая заболеваемость СД 1 типа в г. Красноярске в 1,3 раза выше общероссийского, в 1,7 раза - в СФО, в 1,4 раза — в регионе.
Распространенность СД 1 типа среди лиц от 15 до 18 лет г. Красноярска превышала таковую среди детей до 15 лет в 1,9 раз.
Среди детей, больных СД 1 типа г. Красноярска преобладали лица в возрасте от 10 до 15 лет. Максимальная манифестация диабета отмечалась также в данной возрастной группе от 10 до 15 лет (ранний пубертат) — 42,6%.
Хронические осложнения заболевания зарегистрированы у 22% больных детей г. Красноярска, при этом в структуре этих лиц подавляющий удельный вес приходился на возрастную группу от 15 до 18 лет - 66,4%. Это подтверждает то, что пубертатный период является фактором риска для развития хронических осложнений диабета. В их структуре наибольший удель ный вес имела хайропатия. Более половины детей с диабетическими осложнениями в г. Красноярске были со стажем заболевания от 5 до 10 лет.
Подавляющая доля (79%) больных детей г. Красноярска находилась в состоянии метаболической декомпенсации углеводного обмена (НЬ А1с 7,5). При этом в возрастной группе от 15 до 18 лет степень метаболического контроля была хуже, чем у детей до 10 лет (НЬ А1с= 9,3±1,8% и 7,9±1,6% соответственно). Данный показатель свидетельствует о неудовлетворительном контроле над заболеванием у изучаемой группы лиц, который ухудшается в подростковом возрасте.
Таким образом, выявленная эпидемиологическая ситуация относительно СД 1 типа у детей в г. Красноярске, а также неудовлетворительная компенсация заболевания у большей доли больных, определила необходимость разработки мероприятий по улучшению медико-социальной помощи данной группе лиц.
Анализ организации медико-социальной помощи детям с сахарным диабетом 1 типа и их семьям в г. Красноярске
Кадровое обеспечение врачами-специалистами является одним из основных индикаторов, характеризующих качество и доступность населению определенного вида медицинской помощи. Согласно штатному расписанию, в г. Красноярске установлено 9,75 штатных должностей детских эндокринологов: 1,5 — в стационаре, 8,25 — в поликлиниках. Укомплектованность детскими эндокринологами достаточная: в стационаре составляет 100%, из них физических лиц - 1, коэффициент совместительства составляет 0,67; в первичном звене — 93,9%, а коэффициент совместительства — 0,96. Нужно отметить, что за 5 лет количество штатных должностей детских эндокринологов в г. Красноярске увеличилось на Г,75 за счет поликлинических.
Кадровый потенциал детских эндокринологов г. Красноярска следующий: из 8 человек 4 имеют высшую квалификационную категорию, 4 врачей не имеют квалификационной категории. Сертификат специалиста имеют 5 детских эндокринологов г. Красноярска.
Положительным фактором в повышении образовательного уровня врачей является проведение регулярных заседаний краевого общества эндокринологов с привлечением сотрудников Красноярской медицинской академии, на которых обсуждаются актуальные вопросы диагностики, лечения, наблюдения больных СД. Периодически проводятся тематические конференции с участием специалистов Федерального эндокринологического центра и ведущих специалистов края.
Первым помощником детского эндокринолога в поликлинике является медицинская сестра, на которую возлагается достаточно большой объем работы с медицинской документацией и пациентами. Согласно приказу Минздрава РСФСР №65 «О мерах по дальнейшему улучшению медицинской по-мощи больным с эндокринной патологией в РСФСР» от 03.05.1989, на одну должность врача-эндокринолога должна быть введена одна должность медицинской сестры эндокринологического кабинета. Тогда как на указанные выше 7,75 штатных поликлинических должностей детских эндокринологов г. Красноярска приходится только 1,5 занятых должности соответствующей медицинской сестры. Таким образом, врач вынужден дополнительно брать на себя выполнение обязанностей среднего медицинского персонала, что негативно сказывается на качестве оказываемой диабетологической помощи.
Помимо детского эндокринолога в условиях поликлиники дети и подростки с диабетом при необходимости могут получить помощь офтальмолога, невролога, ортопеда, нефролога и других специалистов, которые должны консультировать данную категорию больных.
Важным и позитивным этапом в оказании диабетологической помощи детям г. Красноярска следует считать введение с 2006 г. мониторинга в ам-булаторно-поликлиническом звене такого важного показателя, как гликиро-ванный гемоглобин НвА1С) который является базисным критерием компенсации заболевания. Согласно данным, полученным при анализе амбулаторных карт детей с СД, в первичном звене не проводится мониторинг микроальбуминурии (маркера ранней, обратимой стадии диабетической нефропатии).
Показателем, характеризующим деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений, является показатель нагрузки персонала — фактическая среднечасовая нагрузка врача на приеме в поликлинике. Согласно данным годовых отчетов детских эндокринологов, их среднечасовая нагрузка на приеме в поликлинике составила 3,8-4,2 пациента/час. Исходя из отраслевых показателей расчетных норм времени, на лечебно-диагностическое посещение детского эндокринолога в территориальной поликлинике должно отводиться- 22 минуты. За этот период врач должен не только произвести полный стандартный клинический осмотр пациента, выявить хронические осложнения диабета, но и проанализировать данные «дневника самоконтроля», провести коррекцию инсулинотерапии, назначить лечение осложнений. Следует отметить, что на прием ребенка, страдающего СД 1 типа, установленных норм времени явно недостаточно, что отрицательно сказывается на качестве медицинской помощи, создает очереди на прием к врачу.
Вторым этапом оказания диабетологической помощи детям г. Красноярска является стационар — это детское эндокринологическое отделение ГКБ №20, в котором работают 15 эндокринологических коек. В данном учреждении пациенты могут получить высококвалифицированную специализированную помощь, а также пройти первичное обучение в школе для больных СД.
Высокую эффективность и экономическую выгоду при оказании специализированной помощи.больным СД доказали дневные стационары в каче-стве стационарозамещающей технологии. Так, Осташевская М.И. и др. (1987), Лебедева Е.А. и др., (2006) в своих исследованиях установили, что во время лечения в условиях дневного стационара улучшается компенсация диабета, больные имеют возможность пройти необходимое обследование, обучение в «школе диабета», получить лечение. При этом, значительно снижаются затраты на оказание медицинской помощи, при сравнении со стационарной формой. Данная форма лечебно-диагностической помощи детям-инвалидам прогрессивна и с психологической точки зрения, так как практически нивелирует проявления адаптационного синдрома у детей. Фактор отлучения детей от родителей (даже временного) существенно влияет на эмоционально-волевую сферу, вызывая нередко нарушения психики типа немотивированной агрессии, аутизма, аффективных расстройств и депрессий (Камаев ИІА., Позднякова MIA., 1999). Следует отметить, что на базе лечебно-профилактических учреждений города не организовано дневного стационара для лечения детей с изучаемой патологией..
Особую значимость в системе комплексных мероприятий в лечении больных детей с СД имеет обеспечение лекарственными средствами. В г. Красноярске сложились соответствующие общепринятым мировым стандартам методы лечения, детей высококачественными генно-инженерными инсу-линами. Использование инсулина в пенфилах позволяет более точно и эффективно подбирать дозу препарата; является5 менее травматичным способом введения; и позволяет больному ребенку быть социально адаптированным и вести полноценный образ ЖИЗНИ:
Вї настоящий момент все дети с СД; 1 типа г. Красноярска получают генно-инженерные препараты- инсулина; человека в пенфилах для шприц-ручек. Более того, в: плане использования;«высоких- технологий» в фармакотерапии следует выделить применение аналогові инсулина ультракороткого действияу 98%: детей г. Красноярска, а длительного действия — у 86%.
Больной ребенок и: его родители должны активно участвовать в. контроле над течением заболеваниями в лечебном процессе для того, чтобы достичь максимальной компенсации СДІ Для этого проводится обучение детей с диабетом и членов: их семей вопросам, управления заболеванием, которое в настоящее время является одним из базисных компонентов стандартов ока-заниядиабетологической помощи (BergerM. шдр;, 1994, Дедов;И; И. и др., 2006). Значительным недостатком диабетологической помощи красноярским детям являетсято, что в амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях города, школы диабета до сих пор не организованы. Тогда как обучение больных должно быть обязательным и постоянным компонентом долговременного лечения.
![Совершенствование медико-социальной помощи детям, страдающим ревматическими болезнями [Электронный ресурс]](/i/i/4252/207913.png "Совершенствование медико-социальной помощи детям, страдающим ревматическими болезнями [Электронный ресурс] Шувалова Марина Петровна")