Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль и место отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в многопрофильной детской больнице 9
1.1. Развитие ОРИТ в многопрофильных стационарах 9
1.2. Особенности интенсивной терапии в педиатрии 13
1.3. Показатели, используемые при оценке работы ОРИТ 22
1.4. Специфика труда медицинского персонала в ОРИТ детских стационаров 25
Глава 2. Объекты, объем и методы исследовании 32
Глава 3. Характеристика ОРИТ Липецкой областной детской больницы 41
3.1. Структура и функции ОРИТ Липецкой областной детской больницы 41
3.2. Развитие материально-технической базы ОРИТ 44
3.3. Штаты ОРИТ 48
Глава 4. Клинико-статистическая характеристика больных детей, пролеченных в ОРИТ и показатели его работы
4.1. Клинико-статистическая характеристика контингента детей, госпитализированных в ОРИТ 53
4.2. Организация лечебно-диагностической работы выездной детской консультативной реанимационной бригады 63
4.3. Интенсивность работы койки и летальность как качественные покаштели работы ОРИТ 74
Глава 5. Особенности проведения респираторной, гемодинамической, нутритивной поддержки и иммунокоррекции в ОРИТ детского многопрофильного стационара 87
5.1. Респираторная поддержка 87
5.2. Коррекция гемодинамических нарушений 105
5.3. Путрнтивная терапия вОРИТ 109
5.4. Иммунокоррекция у новорождённых в ОРИТ 114
Глава 6. Профессиональная подготовка, организация труда, психологическая адаптация медицинского персонала к условиям работы в ОРИТ детских больниц 116
6.1. Профессиональная подготовка врачей и среднего медицинского персонала для работы в ОРИТ 116
6.2. Бригадная форма организации труда медицинского персонала ОРИТ многопрофильных детских больниц 126
6.3. Психологическая адаптация медицинского персонала для работы в ОРИТ 137
Заключение 144
Выводы 148
Предложения 150
Список использованной литературы 151
Приложения
- Развитие ОРИТ в многопрофильных стационарах
- Структура и функции ОРИТ Липецкой областной детской больницы
- Клинико-статистическая характеристика контингента детей, госпитализированных в ОРИТ
- Респираторная поддержка
Введение к работе
Начало созданию реанимационно-анестезиологической службы в составе многопрофильных больниц было положено в середине 60-х годов. За прошедшее с тех пор время служба миновала период становления, обрела самостоятельность, стала важной составной частью структуры и функции стационаров (Э.В. Недашковский, 1993).
Как отмечалось на VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (2000 г.), в стране насчитывается 23000 анестезиологов-реаниматологов и 35000 сестер-анестезисток. Однако количественный рост специалистов и новые принципы интенсивной терапии, изменившиеся условия и интенсивность труда находятся в противоречии с устаревшими морально организационно-методическими документами, неудовлетв i-тельным состоянием оперативного управления службой, а так же высокой степенью функциональной нагрузки медицинского персонала. Недостаточно изучены пути взаимодействия между различными структурами службы, врачами других специальностей и администрацией медицинских учреждений.
Следует отметить, что, несмотря на большую научно-практическую значимость, до сих пор встречаются лишь единичные работы, касающиеся совершенствования работы ОРИТ детских многопрофильных больниц (Н.Н. Володин, 1997; В.А.Михельсон, 2000). В частности, не изучена эффективность бригадной формы организации труда, отсутствуют научно-обоснованные предложения по отбору, профессиональной подготовке и адаптации медицинского персонала к условиям работы в ОРИТ. Кроме того, нуждаются в дальнейшей научной разработке вопросы респираторной, гемодинамической и нутритивной поддержки в ОРИТ детских больниц (Л.Е.Цыпин, 1998; И.Ф.Острейков, 2000).
Все выше сказанное учитывалось при постановке целей и задач настоящего исследования, которое проводилось в соответствии с планом
НИР Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (номер государственной регистрации 01200103237).
Цель работы: научное обоснование предложений по улучшению работы ОРИТ многопрофильной детской больницы на основе комплексного анализа его количественных и качественных показателей.
В соответствии с этим задачами работы являлись:
Оценка эффективности интенсивной терапии в зависимости от характера патологии, степени тяжести состояния и возраста детей.
Обоснование предложений по улучшению взаимодействия реанимационного блока, подразделений эфферентной и диализной терапии, гипербарической оксигенации и выездной детской консультативно-реанимационной бригады.
Анализ влияния особенностей респираторной, гемодинамической и нутритивной поддержки на эффективность лечения детей в ОРИТ.
Разработка предложений по профессиональной подготовке, организации труда и адаптации медицинского персонала к условиям работы в ОРИТ.
Научная новизна. Впервые проведено медико-социальное и клинико-жепертное исследование деятельности ОРИТ, что позволило:
научно обосновать предложения по улучшению взаимодействия реанимационного блока, подразделений эфферентной и диализной терапии, гипербарической оксигенации и выездной детской консультативной реанимационной бригады;
получить новую информацию о влиянии особенностей респираторной, гемодинамической и нутритивной поддержки на эффективность лечения детей в ОРИТ;
дать оценку бригадной формы организации труда медицинского персонала в ОРИТ стационара детской больницы;
разработать предложения по профессиональной подготовке и адаптации медицинского персонала к условиям работы в ОРИТ.
Практическая значимость работы. Содержащиеся в диссертации материалы и рекомендации нашли следующие практическое применение:
1. В решении коллегии Управления здравоохранения при Администра
ции Липецкой области от 21.11.2000 г. «О состоянии службы реанимации и
интенсивной терапии в области» (протокол № 9 от 21.11.2000).
2. При издании следующих приказов Управления здравоохранения
при Администрации Липецкой области:
№ 58 от 20.01.94 г. «Организация службы гравитационной хирургии крови и диализной терапии»;
№ 336 от 24.07.95 г. «Об увеличении мощности реанимационного отделения Липецкой областной детской больницы»;
№ 59 от 09.02.2000 г. «Об обеспечении неотложной и реанимационной помощи новорожденным».
3. Разработанные стандарты оказания интенсивной терапии и
реанимационной помощи детям при различных нарушения витальных
функций внедрены в практику работы ОРИТ Липецкой областной детской
больницы (письмо Управления здравоохранения при Администрации
Липецкой области №5-04/1371 от 1.09.2000 г.).
При обучении на рабочем месте врачей-педиатров, неонатологов и анестезиологов-реаниматологов по вопросам интенсивной терапии в педиатрии (письмо Липецкой областной детской больницы № 806/1-04 от 31.10.2000 г.).
При обучении медицинских сестер детских больниц и анестезисток при первичной специализации и усовершенствовании по вопросам интенсивной терапии и реанимации в педиатрии (письмо Липецкого базового училища повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием № 4 от 10.01.2001 г).
6. В учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного
медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Воронежской
государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко,
Нижегородской государственной медицинской академии, Тверской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:
на 2-м областном съезде детских врачей, акушеров-гинекологов и женских советов «Актуальные вопросы состояния здоровья женщин, новорожденных и детей раннего возраста» (Липецк, 1994);
на VI Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1998);
на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в интенсивной терапии» (Липецк, 1998);
на VII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000);
на II Всероссийской конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2000);
на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье населения в современных условиях» (Курск, 2000);
на коллегии Управления здравоохранения при Администрации Липецкой области 21.11.2000 г.;
Российском конірессе по педиатрической анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (Москва, 2001);
на 12-й областной научно-практической конференции «День науки» (Липецк, 2000);
на 13-й межрегиональной научно-практической конференции «Лень науки» (Липецк, 2001);
на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемные вопросы интенсивной терапии и анестезиологии на современном этапе развития медицины» (Липецк, 2001).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 научные работы.
Основные положения, выносимые на защиту:
Предложения по организации и взаимодействию структурных подразделений ОРИТ (реанимационного блока, подразделений эфферентной и диализной терапии, гипербарической оксигенации, выездной детской консультативно-реанимационной бригады) с целью увеличения объёма лечения и повышения его эффективности.
Влияние проводимой комплексной интенсивной терапии, включающей респираторную, гемодинамическую и нутритивную поддержку, на эффективность лечения в ОРИТ.
Рекомендации по профессиональной подготовке, организации труда и адаптации медицинского персонала к условиям работы в ОРИТ.
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 6 глав, выводов, предложений, списка литературы (всего источников - 211, иj них зарубежных - 51) и приложений. Основное содержание диссертации изложено на 150 страницах машинописи, работа иллюстрирована 34 таблицами и 13 рисунками.
Развитие ОРИТ в многопрофильных стационарах
Начало планомерного развития реанимационной службы в нашей стране можно отнести к 1956-1960 годам, когда согласно распоряжениям МЗ РСФСР началось создание первых реанимационно-анестезиологических отделений в крупных научно-исследовательских институтах и клиниках, образование научных школ [98, 104, 107]. Стимулом для дальнейшего развития отечественной анестезиологии-реаниматологии явился приказ МЗ СССР № 287 от 14.06. 1966 года "О мерах по дальнейшему развитию анестезиологии и реаниматологии в СССР "[144], в котором определены положения об отделении анестезиологии, штатные нормативы, функциональные обязанности, запланированы создание кафедр анестезиологии-реаниматологии в институтах усовершенствования врачей. Современные методы интенсивной терапии стали внедряться в практику клинических специальностей, были организованы дежурства анестезиологических бригад для оказания ургентной помощи.
Последующие годы ознаменовались значительным ростом объёма работы в области анестезиологии и реаниматологии, особенно в хирургических клиниках. Это обеспечивалось за счет увеличения количества и улучшения качества подготовки специалистов, применения сложных методик анестезиологического пособия, использования новой наркознодыхательной аппаратуры и фармакологических препаратов [173].
В приказе МЗ РСФСР № 605 от 19.08.69 года " Об улучшении анестезиолого-реанимационной службы в стране" [142] изложена организационно-правовая основа статуса новой службы. Подчеркивалось, что проведение общего обезболивания является теперь только одной из задач службы, тогда как основное ее направление - проведение обширного комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных (вследствие заболевания, травмы, оперативных вмешательств) жизненно важных функций организма. Отделения (группы) анестезиологии было предложено реорганизовать в отделения (группы) анестезиологии-реанимации, узаконено создание новой службы и новой специальности: анестезиолог-реаниматолог.
В начале 70-х годов были достигнуты значительные успехи в лечении не только хирургических больных, но и больных с критическими состояниями различной этиологии. К 1972 году, когда был проведен I съезд анестезиологов и реаниматологов в стране успешно трудилось около 7000 врачей и 12000 медицинских сестер-анестезисток, имелось свыше 42 центров реанимации и 328 отделений анестезиологии-реанимации [53,111, 151].
В дальнейшем с целью развития специализированных разделов реаниматологии были приняты решения о создании специализированных бригад скорой помощи, отделений интенсивной терапии кардиологических больных. В крупных городах было решено создать на базе ведущих ЛПУ самостоятельные реанимационные центры мощностью 25 коек на 0,5 миллионов населения. Согласно приказу МЗ СССР № 841 от I 1.06.86 года "О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению" организация интенсивной терапии, анестезиологической и реанимационной помощи населению явилась междисциплинарной проблемой как вышеперечисленных специальностей, так и социальной гигиены и организации здравоохранения [143.
80-90-е годы стали периодом бурного развития медицинских технологий в анестезиологии и интенсивной терапии. Реанимационные отделения оборудуются респираторной техникой с широкими возможностями управления, контроля за респираторной поддержкой; системами мониторинга - дыхательного, гемодинамического, внутренней среды [23, 188]. Сопровождающим реанимационным пособием становится гравитационная хирургия крови, эфферентная терапия, гемо- и перитонеальный диализ, электрохимическая и квантовая детоксикация, гипербарическая оксигенация (ГБО) [4, 54, 66]. Благодаря слиянию интенсивной терапии с ГБО и эфферентной медициной, существенно расширились возможности лечения критических больных, снизилась летальность по основным нозологическим формам [113, 152,157, 179].
Анестезиология-реаниматология - нгука об управлении жизненно важными функциями организма при профилактике и лечении терминальных состояний любой патологии, а анестезиолог-реаниматолог -специалист в данной области [54, 98].
В литературе велись и ведутся дискуссии относительно того, является ли анестезиология и реаниматология единой научной дисциплиной (И.С. Жоров, 1969, Т.М. Дарбинян, 1971) или это две разные науки (Неговский, 1971)[1, 151].
По мнению Зильбера А.П. [57] анестезиология и реанимация функционально взаимосвязаны друг с другом. Отличие заключается в том, что анестезиология - это комплекс мер по безопасности больного во время и после оперативного вмешательства, борьба с операционной агрессией. Анестезиология, "научившаяся" управлять жизненными функциями организма при хирургической операции, пришла в клиники терапевтического профиля в виде организованной системы неотложной интенсивной терапии [103]. Однако в крупных лечебных центрах возможно изолированно и целенаправленно заниматься изучением одной из лих проблем [13, 21, 51 ].
По мнению А. П. Зильбера главной и наиболее трудной задачей службы анестезиологии - реаниматологии является организация и проведение плановой интенсивной терапии при различной патологии жизненно важных органов [54, 75, 96, 109].
В различных литературных источниках имеется разное толкование понятий: реанимация, интенсивная терапия интенсивный уход [57,151, 200].
Реанимация в буквальном смысле слова обозначает «оживление». Под «реанимацией» следует понимать восстановление жизненно важных функций организма при остановке кровообращения и дыхания [101 ,165]. Возможно более широкое толкование этого понятия. Ф.Р. Черняховский понимает под реанимационными мероприятиями заместительную терапию при нарушении жизненных функций [151].
Под интенсивной терапией Т.М. Дарбинян понимает нормализацию остро утраченных функций организма, в отличие от оживления -восстановления утраченных функций. Наиболее важной особенностью интенсивной терапии является ее компенсаторный, возместительный характер - респираторная поддержка, гемодинамическая коррекция, детоксикация, инфузионная программа [43, 54, 154, 166].
Особенностью интенсивного лечения является посиндромная терапия, многопрофильность, многокомпонентное. Синдромность оценки позволяет проводить интенсивную терапию в правильном направлении в условиях колоссального дефицита времени; многопрофильность способна нормализовать нарушения гомеостазиса, порочного круга патогенеза при нескольких взаимосвязанных синдромах [8,58, 164, 170,184].
Структура и функции ОРИТ Липецкой областной детской больницы
Ежегодно в ЛОДБ госпитализируются 12-14 тысяч детей, из них 55-58% больных хирургического профиля. В связи с одновременным выполнением функций областного и городского стационара, высокой потребностью населения в госпитализации на специализированные койки возрастает работа койки, процент перевыполнения плана койко-дней увеличивается на 15 - 20 %.
Основными функциональными задачами ОРИТ в настоящее время являются: проведение интенсивной терапии и реанимации детям в критических состояниях; оказание экстренной круглосуточной помощи по санитарной авиации; консультативная помощь в отделениях больницы и лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) области; проведение подготовки больных и анестезиологических пособий в ОРИТ; проведение эфферентных методов детоксикации больным с эндо- и экзотокс и козам и; диализная терапия детям с острой и хронической почечной недостаточностью; оказание интенсивной и реанимационной помощи новорождённым с хирургической и соматической патологией; проведение консультативной и экстренной реанимационной помощи в роддомах г. Липецка и области; проведение баротерапии в комплексном реанимационном пособии, а также при других клинических показаниях в педиатрической практике; педагогическая и организационно-методическая работа. Рассмотрим потоки больных детей в ОРИТ из других отделений ЛОДБ (табл.3.1).
Из педиатрических отделений наиболее часто госпитализируются в ОРИТ дети из отделений недоношенных и детей грудного возраста, а также приёмно-диагностического отделения. Среди больных хирургического профиля наиболее высокую потребность в госпитализации в блок интенсивной терапии имеют дети из отделений с наиболее высоким уровнем оперативной активности и сложности вмешательств, т.е. плановой и экстренной хирургии.
Единой целью, на наш взгляд, является обеспечение своевременного поступления реанимационных больных по назначению на основе тесного взаимодействия ОРИТ со всеми клиническими службами и дежурными бригадами больницы, оперативной связи с педиатрическими бригадами скорой помощи, активной диагностики и первичной помощи в приемном отделении, консультативной помощи во всех отделениях ЛОДБ, районах области, транспортировки и госпитализации наиболее тяжелого контингента больных на себя, проведение коррекции жизненных функций в предоперационном и ближайшем послеоперационном периоде.
По оценкам экономистов, в развитых странах стоимость оборудования отделений анестезиологии, реанимации и блоков интенсивной терапии в крупном стационаре составляет 25% от всей стоимости оборудования больницы. Оборудование одного койко-места стоит от 30 до 50 тысяч USD (среднестатистические расчеты) [ 10,20, 131, 161].
Материально-техническая база (МТБ) отделения является важнейшим фактором, поддерживающим и обеспечивающим устойчивую его работу. Необходимым условием должно быть наличие нормативных площадей. Характеристика занимаемой площади даётся из расчёта на общую и полезную на 1 реанимационную койку. К полезной относится площадь, занимаемая помещениями, где находятся больные и размещена специальная аппаратура. Оптимальным считается размер общей и полезной площади в 40 и 20 м на 1 койку, уровни ниже 30 и 12 м считаются недопустимыми (СНиП 11-69-78).
Производственная площадь ОРИТ подверглась дважды серьёзной строительной реорганизации в 1988 и 2000 годах. В 1988 году была выполнена реконструкция помещения с выделением 3-х дополнительных реанимационных палат, благодаря этому стало возможным расширение отделения до 9 коек.
Основополагающей идеей строительной перепланировки 2000 года стало создание отдельного автономного блока интенсивной терапии и реанимации новорождённых на 6 коек с максимальной его изоляцией внутри общего реанимационного отделения. ОРИТ расширилось до 12 коек. Вследствие дефицита помещений размер общей площади снизился до субнормальной величины (34 м" на I реанимационную койку). Однако, несмотря на это, персонал стал испытывать более комфортные условия работы, вследствие обеспечения каждого реанимационного места консольной системой (КС). КС представляет собой компактный по размерам настенный блок с вмонтированными электроразъёмами, газовыми клапанами (кислород, сжатый воздух, закись азота), системами аспирации секрета и подсобными материалами (электрическая лампа, ящики и столики медикаментов, подставки под мониторы). В результате эксплуатации консольных систем сокращение общей площади не повлекло за собой уменьшение полезной площади, последний показатель даже увеличился до 21,4 м2.
Вторым существенным преимуществом КС явилось обеспечение устойчивости работы отделения. Подключение современного оборудования требует достаточного количества электророзеток - в КС выполнен стандарт по 12 электроразъёмов на 1 больного. Выведение компрессорной станции (компрессоры MAC-100 и МАС-200) за пределы отделения не только увеличило полезную площадь, но и позволило использовать дополнительную функцию вакуума в КС взамен дорогостоящих электроотсосов. Наличие автономной подачи кислорода для всего ОРИТ (реанимационный и диализный блок, барозал) станцией жидкого кислорода обеспечивает достаточное давление в кислоротных магистралях (более 3,1 атмосферы), что является необходимым условием для работы современных аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Клинико-статистическая характеристика контингента детей, госпитализированных в ОРИТ
ОРИТ ЛОДБ является полифункциональным реанимационным центром, сочетающим в себе функции: неонатальной, нейрохирургической, токсикологической, общехирургической, комбустиологической (ожоговой), общесоматической реанимации.
Основные контингенты больных хирургического и общесоматического профиля в ОРИТ ЛОДБ отражены на рисунке 4.1.
Многофункциональность объясняется централизацией интенсивной помощи на базе областного педиатрического стационара. При оценке качества оказания интенсивной помощи детям мы учит івали характер патологии и возраст ребенка. Нозологическая форма определяет выраженность нарушений жизненных функций, степень полиорганпой недостаточности. Возраст ребенка в значительной мере влияет на реакцию организма, степень выживаемости при различной патологии.Вся совокупность детей, проходящих через ОРИТ ЛОДБ, разделена нами на следующие группы: по профилю - хирургический и общесоматический; по возрасту - до 1-го месяца; от 1-го месяца до1-го года; от 1-го года до 3-х лет; старше 3-х лет.
В свою очередь, патология хирургического профиля была разделена на гнойную экстренную хирургию (перитониты, сепсис, кишечная непроходимость (ОКН)), нейрохирургию (черепно-мозговая травма (ЧМТ), острые нарушения мозгового кровообращения, политравму (костного скелета, абдоминальная и торакальная), плановую хирургию, комбустиологию (ожоги), хирургию пороков развития.
Общесоматический профиль представлен: токсикологической, неврологической, эндокринологической, нефрологической (острая и хроническая почечная недостаточность (ОПН и ХПН)), пульмонологической (синдром дыхательных расстройств (СДР), синдром острого повреждения легких (СОПЛ), респираторный дистресс-синдром (РДС), пневмония, бронхиальная астма), гематологической, кардиологической патологией.
Конечно, такое деление пациентов является несколько условным, т.к. больные часто имеют сочетание патологии. Например, кишечная непроходимость и пневмония, хирургические осложнения общесоматических заболеваний (пневмоторакс и дренирование плевральной полости у ребенка с острым повреждением легких (СОПЛ), пневмонией) и т.д. Однако выделение преимущественного характера патологии вполне правомерно и позволяет проводить углубленное исследование.
I ранговое место за период 1996-1999 гг. лет занимают экстренные хирургические заболевания органов брюшной полости (перитониты, острая кишечная непроходимость). Эта патология характеризует основной поток поступления тяжелых больных по профилю неотложной хирургии. Стабильно высоким остается процент поступления детей с тяжелой ожоговой травмой. Критериями госпитализации в ОРИТ являются ожоговый шок, тяжелое течение ожоговой токсемии, критический индекс Франка [75]. В связи с функциями областного комбустиологического центра в ЛОДБ госпитализируются все дети с ожоговой травмой, из них наиболее тяжелые транспортируются по линии санитарной авиации.
Тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ) и политравма - основной поток больных по профилю травматологии и частично неотложной хирургии. Широкое распространение тяжелых церебральных повреждений обусловлено сохраняющимся высоким уровнем уличного и бытового травматизма [81, 109].
Госпитализация в ОРИТ после плановых длительных оперативных вмешательств является обоснованной, т.к. способствует планомерной ликвидации послеоперационного стресса. Следует заметить, что в связи перегрузкой ОРИТ в 1998-1999 году возможность послеоперационного наблюдения и лечения снизилась, госпитализировались лишь дети после операции длительностью более 3 часов, осложнениями анестезиологического пособия, а также дети до I года.
Примерно половина (45-55 % в различные годы) детей общесоматического профиля, пролеченных в ОРИТ, составляют токсикологические больные. Широкое распространение медикаментов и несоблюдение родителями правил пользования и хранения в доступных местах определяют преимущественный характер медикаментозных отравлений (70-80 %). Клинически в наиболее тяжёлую группу входят отравления уксусной эссенцией, сопровождающиеся местным некрозом и экзотоксическим шоком. В летне-осенний период в эту группу входят
отравления гепатотоксичными грибами. К ядам повышенной опасности также можно отнести препараты железа, фосфорорганические соединения (ФОС), инсектициды [90].
Пульмонологические больные представлены большой группой лёгочных заболеваний: пневмонии, бронхиты, респираторный дистресс-синдром (РДС), синдром острого поражения лёгких (СОПЛ), бронхиальная астма, синдром дыхательных расстройств у новорождённых (СДР). Если оценивать ситуацию клинически, то можно оценить, что респираторная патология как вторичный фактор поражения легких в настоящее время отмечается у 85-90 % больных.
Кардиологическую категорию больных представляют дети с врожденными пороками сердца (ВПС), различными формами нарушения ритма, системными болезнями соединительной ткани.
Больные с острыми нарушениями функций почек почти на 90 % они нуждались в заместительной диализной терапии посредством гемо- и перитонеального диализа. Раннее начало почечно-замещающих функций не только снижало летальность, но и препятствовало переходу процесса в хроническую почечную недостаточность (ХПН).
Респираторная поддержка
ОРИТ ЛОДБ в настоящий момент в Липецкой области является учреждением III уровня оказания помощи новорождённым с респираторным дистресс-синдромом, в задачи которого входят: проведение консультативно-диагностической помощи роддомам города и области (1-И уровень), транспортировка новорождённого на себя для длительной респираторной поддержки, лечение РДС до окончательного клинического результата, терапия осложнений РДС, требующих хирургического вмешательства и бронхо-лёгочной диспла ии [33, 44, 78].
До 1991 года адекватная респираторная коррекция РДС в ОРИТ ЛОДБ была невозможна, ввиду отсутствия дыхательной аппаратуры для адекватной вентиляционной поддержки. С приобретением аппаратов ИВЛ "Бэбилог-2000", "Биэр-Куб" появилась возможность проводить длительную ИВЛ с этапной сменой режимов.
Затем были приобретены аппараты второго поколения с электронным контролем, оснащённое микропроцессарами ("Сикрест" 100). Это позволило в широких пределах и точно изменять время вдоха и выдоха, проводить ИВЛ с частотой до 150 дыханий в минуту.
В середине 90-х годов появилось третье поколение вентиляторов, способных проводить ИВЛ в режимах А/С (assist/control-вспомогательная контролируемая вентиляция), SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation - синхронизируемая перемежающаяся принудительная вентиляция).
С 1998 года после приобретения аппаратов ИВЛ четвёртого поколения появилась возможность проводить принципиально новый вид респираторной поддержки HFOV - высокочастотно-осцилляторной искусственной вентиляции лёгких. Все эти аппараты относятся к группе тайм-циклических лимитированных по времени вентиляторов. При использовании этой техники устанавливается пиковое давление, и в фазу вдоха к пациенту доставляется кислородо-воздушная смесь до достижения необходимого давления. После того, как установленное давление достигнуто, остаток газа сбрасывается в атмосферу. В результате поставленный с каждым аппаратным вдохом дыхательный объём варьирует от цикла, несмотря на постоянное пиковое давление. Аппарат "Бэбилог-8000" позволяет осуществлять высокочастотную осцилляторную вентиляцию, осцилляции регулируются установкой амплитуды, поставляемый при этом дыхательный объём составляет всего 2-3 мл.
В настоящий момент в ОРИТ применяются следующие виды респираторной поддержки: - СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях); - 1MV, SIMV (синхронизированная, принудительная перемежающаяся вентиляция); - IPPV (принудительная ИВЛ); А/С (вспомогательная/контролируемая вентиляция); - HFOV (высокочастотная осцилляторная вентиляция). Основные задаваемые параметры при ИВ Л: - РіСЬ-конценрация кислорода вдыхательной смеси; - PEEP- положительное давление в конце выдоха; - РІР-пиковое давление в дыхательных путях; - ТіП-время вдоха; - Тр.х-время выдоха; - F, TR- частота дыхания; - 8аС 2-насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови. Стартовые параметры вентиляции устанавливались следующими: - концентрация кислорода (FiC ) 50-60%; - поток (Flow) 6 литров в минуту; - время вдоха tjn 0,4-0,5сек; - время выдоха Тсч 0,6-0,9 сек; - соотношение вдоха/выдоха (1:Е) 1:1,5-1:2; - PEEP 5 см.вод.ст. Показатель PIP регулируем до получения адекватной экскурсии грудной клетки. При этом контроль газового состава крови должен удовлетворять показателям: 1) Ра С02 35-50 мм. рт. ст. при рН 7,2; 2) РаО250-65мм.рт.ст.; 3) Sa02 94-97%.
Для оценки эффективности проводимой респираторной поддержки, которая проводилась у 228 новорождённых, были сформированы 6 групп в зависимости от массы тела при рождении и методов респираторной терапии. I группа - дети с массой тела при рождении 500-999 г; II группа -дети с массой тела при рождении 1000-1499 г; III группа - с массой тела 1500-1999 г; IV группа - с массой тела 2000 г и более; V группа - дети, у которых респираторная поддержка сочеталась с применением су фчктанта; VI - дети, которым ИВЛ проводилась в режиме осцилляторной вентиляции. Характеристика исследуемых групп представлена в таблице 5.2.
Оценку степени выраженности синдрома дезадаптации респираторной функции новорожденных с различной массой тела, обусловленной развитием синдрома дыхательных расстройств (СДР) проводили по 10-ти бальной шкале Доунса. По выраженности дыхательной недостаточности все дети имели клинические критерии РДС 11-ІV степени. Внутри каждой группы для сравнительной оценки респираторной поддержки использовали показатели длительности ИВЛ (в днях), процент осложнений, связанных с развитием синдрома утечки зоздуха из легких (баротравма, волюмотравма), уровня летальности (%).
Для текущего контроля эффективности респираторной терапии использовались показатели мониторинга (капнография, пульсоксиметрия (Sa02)), данные лабораторных исследований - кислотно-основного состояния (КОС) или активной реакции внутренней среды (АРВС); рентгенографии органов грудной клетки.
Для текущего контроля эффективности респираторной терапии использовались показатели мониторинга (капнография, пульсоксиметрия (Sa02)), данные лабораторных исследований - кислотно-основного состояния (КОС) или активной реакции внутренней среды (. .РВС); рентгенографии органов грудной клетки.
