Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Социально-экономические проблемы здравоохранения Российской Федерации в условиях рыночных отношений 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 24
Глава 3. Сравнительный анализ экономических показателей деятельности Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина 45
3.1 Анализ фактических доходов и расходов 46
3.2 Анализ планируемых доходов и расходов 52
3.3 Сравнительный анализ фактических и планируемых доходов и расходов 52
Глава 4. Моделирование системы материального стимулирования в многопрофильной больнице 60
4.1. Построение системы материального стимулирования медицинских работников в лечебном учреждении 60
4.2. Вопросы согласования интересов участников взаимодействия при организации платных медицинских услуг 67
4.2.1. Интересы администрации больницы 68
4.2.2. Интересы работников больницы 69
4.2.3. Интересы пациентов 77
Глава 5. Внедрение системы материального стимулирования в отделениях Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина 78
Заключение 98
Выводы 103
Практические рекомендации 106
Список литературы
- Социально-экономические проблемы здравоохранения Российской Федерации в условиях рыночных отношений
- Анализ фактических доходов и расходов
- Построение системы материального стимулирования медицинских работников в лечебном учреждении
- Внедрение системы материального стимулирования в отделениях Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина
Введение к работе
Актуальность темы. Изучению вопросов реформирования здравоохранения в нашей стране уделялось большое внимание в работах отечественных ученых (Вишняков Н.И., 2000; Лисицын Ю.П., 2000; Лучкевич B.C., 2000; Поляков И.В., 2001; Шевченко Ю.Л., 2002; Шейман И.М.,2002; Вялков А.И., 2003; Щепин И.В., 2004; Решетников А.В., 2004; Кучеренко В.З., 2005; Стародубов В.И., 2005). Реализация результатов исследований позволила обосновать ряд практических мероприятий, к которым в первую очередь следует отнести попытку перевода финансирования деятельности медицинских учреждений через «институт» обязательного медицинского страхования (ОМС). Данное направление реформ относится к макроэкономическому уровню управления. Помимо этого были сделаны попытки трансформировать деятельность организаций здравоохранения на микроэкономическом уровне. Здесь следует отметить эксперимент, вошедший в историю здравоохранения под названием «новый хозяйственный механизм» (Ленинград, Кемеровская и Куйбышевская области), направленный на повышение эффективности использования у больниц ресурсов, децентрализацию управления, расширение прав администрации учреждений и трудовых коллективов. Указанные мероприятия безусловно сыграли свою положительную роль, но в то же время не обеспечивали реализации исходных целевых установок. Так, объем финансирования лечебных учреждений на 2004 год по линии ОМС составлял лишь 75%. Необходимость привлечения дополнительных финансовых средств для «покрытия» затрат деятельности медицинских учреждений привела к созданию сферы платных медицинских услуг. Регламентация новой формы деятельности была подкреплена серией нормативных актов Министерства здравоохранения Российской Федерации. Однако реализация методов экономического управления требует разработки новых подходов к организации внутрифирменных взаимодействий между исполнителями.
5 Отсутствие опыта построения подобных взаимодействий предопределяет те проблемы, с которыми сталкивается руководство медицинских учреждений. В отечественной научной литературе имеются публикации и работы, посвященные вопросам организации внутрифирменных, внутрибольничных экономических взаимодействий. Публикации данного направления отражены в работах Буркова В.Н., Губко М.В., Гермейера Ю.Б., Гришанова Г.М., Новикова Д.А., Еналиева А.К., Кондратьева В.В., Цветкова В.А., Чхартишвили A.M., анализ которых показывает, что наиболее эффективным инструментом решения задач организации экономически согласованных взаимодействий элементов (исполнителей) является теория активных систем, использованная в нашей работе.
Поэтому возникновение новых (платных) форм медицинского обслуживания и в то же время отсутствие опыта организации этих форм и научно-методического обеспечения решения задач стимулирования деятельности работников медицинских учреждений в новых условиях предопределило актуальность настоящего научного исследования.
Цель исследования.
На основе комплексного социально-экономического исследования разработать и научно обосновать систему материального стимулирования работников многопрофильной больницы в условиях организации платных услуг, направленную на повышение эффективности и качества медицинского обслуживания населения.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
Социально-экономические проблемы здравоохранения Российской Федерации в условиях рыночных отношений
В большинстве развитых странах мира основой для работы и развития здравоохранения является принцип общественной солидарности, когда государство формирует перечень обязательств по предоставлению бесплатной или льготной медицинской помощи [15, 47]. По оценкам ВОЗ, устойчивое функционирование и развитие национального здравоохранения посредством бюджета предполагает направление на эти цели 5% от ВВП. В странах с развитой рыночной экономикой эта доля составляет от 6 до 14% [98,129, 130,133,151,154,161].
Наибольшее количество средств на нужды здравоохранения выделяют США, где в 2003 г. было израсходовано свыше 1,5 трлн. долл. США, что составило около 20% ВВП. Австрия и Франция расходуют на здравоохранение больше, чем какая-либо страна в Европе - 9,7% ВВП. За ними следует Швейцария, Германия, Нидерланды, Италия, Финляндия, Бельгия, Ирландия, уровень расходов в которых превышает средний показатель по Западной Европе, равный 7,7%[15].
Расходы на здравоохранение в бывшем СССР, а в дальнейшем и в России за последние полвека стремительно упали. Так в 1960 году они составили 6,6%, в 1985 г. - 4,6% от ВВП [1].
Конец XX ознаменовался для России сложнейшими, противоречивыми, а иногда и трагическими процессами. Начавшаяся в 1985 году перестройка народного хозяйства, переход на рыночные методы управления, а в дальнейшем практически неконтролируемая приватизация, привели страну в кризисное состояние. Разрушение прежних вертикальных связей, отсутствие налаженного горизонтального взаимодействия, дефолты, исчезновение государственных заказов для крупных промышленных предприятий привели к резкому сокращению поступления налогов в бюджет государства. В этой ситуации наиболее серьезно пострадали традиционно бюджетные сферы деятельности - здравоохранение, образование, социальный сектор [52, 65].
До начала рыночных реформ в СССР относительное равновесие между государственными обязательствами и финансовыми ресурсами основывалось на искусственно установленных ценах на энергоресурсы, хозяйственные затраты и медикаменты [100]. Введение рыночных механизмов в экономику страны привело к развалу сложившихся условных цен на составляющие медицинские услуги, а следственно, и к тяжелому экономическому положению лечебных учреждений, так как по существующему законодательству они были включены в систему рыночных отношений, однако цены на медицинские услуги формировались исходя из политических и идеологических соображений [52, 65].
Бюджетное финансирование здравоохранения в России осуществлялось, с точки зрения распределения ВВП и совокупных бюджетных ресурсов, по остаточному принципу [4]. В 1991 году региональные ассигнования на отрасль упали по сравнению с предыдущим годами на 39% [4, 68]. Дальнейшее снижение финансирования можно охарактеризовать как катастрофическое. Так в 1992 на развитие здравоохранения Российской Федерации было выделено 1,4% от общих расходов республиканского бюджета, в 1993 году расходы составили 1,7%, из которых отрасль получила лишь 67,0% [1], т.е. 1,1%.
В 1993 году начался новый этап реформ здравоохранения - введение обязательного медицинского страхования (ОМС). Целью ОМС на тот момент было обеспечение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Впервые была обозначена проблема сбалансированности государственных гарантий по объему медицинской помощи и финансовым ресурсам [2].
Введение ОМС явилось цивилизованным путем внедрения рыночных отношений и соответствующих им финансово-кредитных механизмов в здравоохранение ]. ОМС становиться одной из форм социального страхования каждого гражданина независимо от его социального положения и призвано обеспечить государственные гарантии всему населению в оказании бесплатной медицинской помощи [84].
Доля бесплатной медицинской помощи в структуре медицинских услуг определяется многими факторами и, в первую очередь, уровнем экономического развития. Страны с высоким экономическим потенциалом могут выделять на здравоохранение значительную часть бюджетных денег. Как показывают данные зарубежных авторов, доля государственного финансирования в общем объеме средств на здравоохранение в странах с высоким доходом колеблется от 76% до 67%, со средним - до 57%, с низким до 47% Scheiber and Macda [3].
Высокий уровень социальной защиты в экономических развитых станах обусловлен, в первую очередь, наличием правовых и законодательных актов, подкрепленных реальными возможностями общества в- плане предоставления определенного объема бесплатной медицинской помощи [15, 47, 95, 99].
Совершенно иная картина наблюдается в нашей стране. Введение ОМС послужило поводом исполнительной власти к снижению бюджетных расходов на здравоохранение. Финансовые органы сокращали бюджетные ассигнования здравоохранению на сумму средств, которые планировали собрать фонды ОМС [5, 6, 27, 58, 86, 87, 89, 103]. В 1999 году бюджетное финансирование составило 2,0% от ВВП [67].
Предусмотренная государством в законе об обязательном медицинском страховании доля здравоохранения в 3,2% от ВВП на медицинское обслуживание составляет среднюю сумму в 50-60 долларов США в год на 1 россиянина. Понятно, что на такую сумму оказать качественную медицинскую помощь населению практически невозможно [95, 103]. Социально-экономический кризис, сочетающийся с политической и экономической нестабильностью в стране, падением производства и уровня жизни населения усугубляет рост социальной напряженности и сложное положение, сложившееся в здравоохранении за. последнее десятилетие [52, 65].
Согласно федеральным, законам- о федеральном бюджете на 2001 и 2005 гг. динамика отчислений средств на здравоохранение характеризовалась следующими показателями: 2001 г. - 1,56%, 2002 г. - 1,36%, 2003 г. - 1,3%, 2004 г. - 1,4%, 2005 г - 2,37% [4]. Таким образом, в. настоящее-время финансирование российского здравоохранения считается по международным стандартам очень низким [22, 52]. Данное обстоятельство еще более усугубляется при анализе абсолютных значений ВВП указанных стран.[38].
Недостаток бюджетного финансирования объектов здравоохранения с объективной необходимостью привели к появлению, законодательным образом оформленным платных услуг [4, 14, 18, 34, 40, 55, 79]. Следует отметить, что новая платная форма медицинского обслуживания населения отнюдь не заменила гарантированную государством систему оказания медицинской помощи, а лишь дополнила ее [34, 40, 44, 52, 55, 65, 79, 88, 97].
Соотношение расходов на здравоохранение государства и населения в настоящее время в РФ можно оценить как 55 к 45, в то время как,в странах ЕЭС это соотношение составляет 76 к 24 [99].
Анализ фактических доходов и расходов
Из диаграмм, отражающих удельный вес фактических доходов за 2002 и 2003 год, видно, что поступления по статьям изменялись незначительно. Средства от страховых медицинских организаций (СМО) за год увеличились лишь на 10 млн. руб.
Структура фактических расходов в 2002-2003 г.г. характеризуется снижением доли расходов по оплате труда с 44% (2002год) до 42,8%(2003 год). В то время как доля расходов на закупку медикаментов изменилась с 33% до 31%, прочие расходы заметно возросли с 15% до 23%, в основном, за счет таких хозяйственных расходов, как расходы на оплату транспортных услуг, услуг связи, коммунальных услуг, отопления помещений, потребления газа, содержания помещений, водоснабжения, освещения помещений.
Наиболее существенная часть доходов планируется от СМО за медицинские услуги и составляет 57%(220 млн. руб.) за 2003 год и уже 68%(311 млн. руб.) за 2004 год, то есть наблюдается заметное увеличение средств, получаемых по этой статье. Вторыми по величине в составе доходов являются поступления от населения и предприятий, которые также увеличились на 2% - с 21% (2003 год) до23% в 2004 году (108 млн. руб.). Третьей по значению в составе доходов является статья «Прочие», в которую входят средства, получаемые в том числе и от ЛПУ. Поступления по данной статье снизились за год с 16% до 6%, что говорит о наметившихся перспективах переноса центра тяжести на финансирование первичных услуг стационарного лечения при снижении объема финансовых ресурсов, получаемых в результате госпитализации амбулаторных больных через ЛПУ.
Что касается расходов за 2003-2004 годы, то основная их часть приходится на оплату труда - 41% в 2003 году и 49% в 2004 году (225 млн. руб.). Вторыми по значению идут расходы на медикаменты, которые сократились за год на 4% и составляют 147 млн. руб. Увеличились прочие расходы с 14% до 15%. Расходы, связанные с приобретением оборудования, наоборот понизились с 9% до 4% и составляют 20 млн. руб., что совершенно не соответствует реальным потребностям.
В поступлениях, полученных от страховых компаний и медицинских учреждений за медицинские услуги в 2002 году фактический удельный вес составлял 58,3%, в 2003 году тот же показатель составил 57,7%, а удельный вес данной статьи за 2004 год - уже 67,3%, а именно - 311,0 млн. руб. Наблюдается существенное расширение финансирования. Доля доходов, получаемых от населения и предприятий, также возрастает: фактическое ее
Фактическая доля поступлений из бюджета практически не претерпевает изменений и держится на уровне (1,2 - 1,4%). Следует признать, что бюджетное финансирование играет незначительную роль в формировании доходной базы учреждения.
Можно отметить сокращение финансирования целевых программ, фактический удельный вес которых в 2002 году составлял 8,4%, а в 2003 году - 5,9% и лишь - 1,9% в 2004 году (9 млн. руб.). Неустойчиво ведет себя показатель доходов по статье «Прочие»: 15% в 2002 году.-, 20% в 2003 году, и 6% в 2004 году. Графическая иллюстрация пропорций наиболее весомых статей доходов представлена на рис 3.10.
Анализируя общую тенденцию структуры доходов учреждения, можно предположить, что в перспективе данные денежные поступления будут увеличиваться, то есть база финансирования больницы в целом расширяется. Рассмотрим соотношение планируемых и фактических доходов и расходов, то есть исполнение смет доходов и расходов в 2003 году. В Таблице 7 приведены коэффициенты, характеризующие выполнение плана, то есть индексы фактических расходов и доходов к плановым.
На основе данных таблицы. 3.3 построены гистограммы планируемых и фактических доходов и расходов по статьям (рис. 3.11,3.12).
По данным о планируемых и фактических доходах и расходах за 2002 год (фактические показатели), за 2003 год (планируемые и фактические) и за 2004 год проведены расчеты индексов изменения расходов и доходов за,эти годы. По фактическим значениям доходов периода 2002-2004 годов отмечается стабильность роста почти по всем показателям и статьям. Так, например, доход от СМО за медицинские услуги составляет 105% предшествующего периода, из бюджета- 121% и из прочих источников 137%. Исключение составляет лишь финансирование целевых программ (75%) и получение средств от населения и предприятий (95%).
В разрезе исполнения смет расходов наблюдается существенный перерасход по статьям прочих расходов (142%), в том числе за счет расходов, связанных с ремонтом и прочими текущими затратами. По.статьям достигнута экономия от соответствующих плановых значений: «Оплата труда» (92%), «Медикаменты»(79%) и «Приобретение оборудования»(32%). Имеет смысл пересмотреть распределение средств на прочие расходы с целью их снижения или за счет снижения расходов по другим статьям.
Построение системы материального стимулирования медицинских работников в лечебном учреждении
Получаемые больницей средства от платных медицинских услуг предлагается распределять по следующей схеме (рис. 2.3). Создание материального стимула в виде ФОТ предполагает формирование заинтересованности исполнителей в высокоэффективном труде. Однако данное утверждение требует тщательной обоснованности и количественной оценки. Имеются два фактора, определяющие поведение исполнителей. Первый - порядок формирования ФОТ (в модели - это определение норматива а). Второй - порядок распределения ФОТ между конкретными работниками. Начнем последовательно исследовать данную задачу (моделирование поведения исполнителей) с порядка распределения ФОТ. Будем считать, что объем услуг измеряется в нормо-часах трудоемкости, так что Т - общий объем заявок на медицинские услуги. Примем далее, что t объем работ, выполненный /-ым работником. Основная проблема использования данной модели заключается в корректной идентификации функции затрат с,(г,). Для решения данной
задачи нами был применен метод социологического опроса. В качестве респондентов выступали медицинские работники лечебных отделений СОКБ им. М.И. Калинина. Вопрос ставился следующим образом: «Какая минимальная часовая ставка заработной платы по платным услугам Вас удовлетворила бы, чтобы Вы, по крайней мере, не отказались от их выполнения?» Необходимо при этом напомнить, что платные медицинские услуги выполняются за пределами основного (бюджетного) рабочего дня, что требует повышенной напряженности труда. Более того, «платный» пациент за свои деньги вполне обоснованно ожидает, а в ряде случаев и требует соответствующего качества обслуживания, что еще больше увеличивает напряженность труда.
В результате проведения экспертизы были опрошены 90 врачей. В табл. 4.1 представлены полученные результаты. Здесь через ц. обозначена минимально допустимая часовая ставка.
Как выяснилось в результате опроса, хирурги по разному оценивают стоимость своей работы в зависимости от дополнительной нагрузки.
Как выяснилось в результате опроса, хирурги по-разному оценивают стоимость своей работы в зависимости от дополнительной нагрузки.
Это примерно полставки по нагрузке. Если же имеет место «перегрузка», повышается напряженность труда, то расценки, по мнению хирургов, должны возрастать, как это показано в табл. 4.1. С целью наглядности представления полученных результатов на рис. 4.1 представлена графическая интерпретация полученных данных.
Отметим, что полученная в результате проведенной экспертизы ступенчатая функция //(?) безусловно полезна и несет существенную семантическую информацию, но неудобна с точки зрения решения задач анализа. Начнем с принципа оптимальности. Содержательное понимание подсказывает, что качественно зависимости материальных стимулов, затрат и целевой функции ведут себя так, как показано на рис. 4.2.
Исследуя графическую модель, отметим, что согласно предложенной системе стимулирования заработок растет линейно, это прямая /, -а-Ц.
Затраты c,(t,) растут согласно полученной при экспертизе зависимости (С,(Ґ,)= У0 /, +о)х -/,2). И, наконец, сама целевая функция (в своем масштабе координат) имеет ярко выраженный максимум.
Таким образом, предложенный нами подход, заключающийся в сочетании нормативного способа формирования фонда оплаты труда и механизма его распределения между исполнителями пропорционально коэффициенту трудового участия, в котором в качестве фондообразующего показателя участвует трудоемкость оказываемых услуг, позволяет строить системы материального стимулирования с заданными показателями эффективности.
С целью получения объективных оценок достоверности изложенных теоретических результатов нами был проведен социологический опрос среди врачей СОКБ им. М.И. Калинина, участвующих в оказании платных медицинских услуг.
В социологическом исследовании приняло участие 135 врачей.
Исследованием выявлено, что большинство (91,5%) врачей в целом удовлетворены работой по платным услугам, что интегрально обобщает: -положительное отношение к нормативу отчислений на заработную плату (82,0%); -оценку справедливой и правильной действующей системы материального стимулирования (86,1%); -удовлетворенность нагрузкой по платным услугам (85,2%). Полученные результаты подтверждают эффективность предложенных систем материального стимулирования. Рассматривая организацию платных медицинских услуг следует выделить три элемента, взаимодействие которых формирует систему отношений: - администрация больницы; - исполнители медицинских услуг (врачи, вспомогательный персонал); - пациенты. Наличие своих, именно им присущих, интересов у каждого из участников взаимодействия приводит к необходимости решения задач их согласования.
Внедрение системы материального стимулирования в отделениях Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина
Результаты настоящего исследования нашли применение при разработке положения по оплате труда работников Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина. При формировании разделов Положения использовалась система нормативных документов, регламентирующая правила предоставления платных медицинских услуг, а именно: -Постановление Правительства РФ № 27 от 13.01.1996 г. «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями»; -Приказ Министерства здравоохранения РФ № 109 от 29.03.1996 г. «О правилах предоставления платных услуг населению»; - Приказ Государственного управления здравоохранения Самарской области № 17 от 04.02.1997 г. «Об оказании платных медицинских услуг населению Самарской области»; - Приказ департамента здравоохранения Самарской области № 455 от 29.12.2001 г. (о порядке выдачи специальных разрешений на оказание платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских организациях Самарской области).
При разработке Положения предполагалось, что под оплатой труда понимается система отношений, связанных с обеспечением установления и осуществления работодателем (СОКБ им М.И. Калинина) выплат работникам за их труд в соответствии с законами, иными нормативными правовыми договорами. В организации установлены следующие системы оплаты труда: тарифная -устанавливается в соответствии с действующими законами и иными нормативными правовыми актами; договорная -устанавливается в трудовом договоре между работником и работодателем.
Поскольку ряд результатов нашей работы (в частности, порядок формирования коэффициентов трудового участия) использовался в обеих указанных системах, рассмотрим последовательно их реализацию во всех разделах Положения.
При тарифной системе оплаты труда работникам устанавливается оплата за их труд в соответствии со следующей схемой представленной на рисунке 5.1. Основополагающим элементом материального стимулирования является тарифная система оплаты труда (ст. 143 ТК РФ) формализованный вид которой имеет вид: с — тарифная ставка; t — отработанное время.
Отметим для определенности, что тарифная ставка (оклад) — это фиксированный размер оплаты труда работника за выполнение нормы труда (трудовых обязанностей) определенной сложности (квалификации) за единицу времени, гарантированный государством (ст.ст. 129, 130 ТК РФ). При этом тарифная система оплаты труда ГУЗ «СОКБ им. М.И. Калинина», как учреждения, финансируемого из различных источников, устанавливается на основе единой тарификационной сетки (совокупность тарифных разрядов, профессий, должностей, определенных в зависимости от сложности работ и квалификационных характеристик работников с помощью тарифных коэффициентов) по оплате труда работников бюджетной сферы, утверждаемой в порядке, установленном федеральным законом.
Платные медицинские услуги оказываются населению на основе заключаемых договоров. Один экземпляр договора остается у пациента, которому выдается кассовый чек и талон на медицинскую услугу, который вклеивается в историю болезни медицинской сестрой приемного покоя. Договоры на оказание платных услуг хранятся в бухгалтерии, талоны на медицинские услуги хранятся в отделе АСУ в течение 5 лет.
В соответствии с Положением об оплате труда принято, что имеет место следующая классификация внебюджетных услуг (рис.5.3). Как указывалось в главе IV, первым этапом реализации механизмов экономического управления является распределение дохода между администрацией больницы и отделениями, где осуществляются платные медицинские услуги; а - норматив отчислений от дохода на материальное стимулирование работников отделений, является инструментом мотивации поведения исполнителей (рис.5.4)
Госпитализация. Подразделению производятся выплаты за оказанные платные услуги за госпитализированных больных в процентах от стоимости услуг по прейскурантам, разработанным и утвержденным в больнице с учетом повышающего коэффициента и рентабельности. Данные средства руководство больницы по своему усмотрению направляет для формирования надбавок сотрудникам за применение в работе достижений науки и передовых методов труда, высокие достижения в работе, выполнение особо важных или срочных работ (на срок их проведения), а также напряженность в труде.
Таким образом, нами представлены результаты реализации на практике разработанных методов формирования фондов материального стимулирования работников Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина при организации платных медицинских услуг.
Порядок распределения дополнительной заработной платы. Нами было показано, каким образом формируются финансовые средства отделений, зарабатываемые ими по линии платных услуг и предназначающиеся для материального стимулирования их работников. В основе методологии распределения фонда оплаты труда между исполнителями была заложена идея использования коэффициента трудового участия, где в качестве фондообразующего показателя используется трудоемкость (время). Кроме того, учитывая специфику деятельности различных групп исполнителей в отделении (врачи, средний, младший медицинский персонал) и их численность, решается задача распределения фонда материального поощрения отделения между этими группами. Рассмотрим последовательно практическую реализацию предложенных методов и моделей.
В каждом отделении заключаются договора, в которых оговариваются условия распределения заработанных средств между членами коллектива. Составление договоров обусловлено необходимостью согласования и информированности всех работников об условиях распределения фонда материального поощрения, а также предотвращения конфликтных ситуаций внутри коллектива. В договорах отражаются показатели, с помощью которых оценивается труд каждого конкретного работника. Оценку труда врачебного персонала осуществляет заведующий отделением, среднего и младшего медицинского персонала - старшая медицинская сестра. Администрация СОКБ им. М.И. Калинина в лице заместителя главного врача по экономическим вопросам и главного экономиста регулярно проводит ревизии состояния документации и порядка распределения дополнительно заработанных средств между членами коллектива.
В каждом структурном подразделении больницы ведется «Журнал учета дефектов в работе» медицинских работников. Сведения о дефектах в работе определенных сотрудников могут вноситься в данный журнал на основании рапортов старшей медицинской сестры структурного подразделения, руководителем подразделения, заместителем главного врача.
