Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Особенности организации медицинской помощи сельскому населению и роль центральных районных больниц в оказании хирургической помощи (Обзор литературы) 9
1.1. Основные направления реформирования сельского здравоохранения в современных условиях 9
1.2. Организация хирургической помощи сельским жителям и перспективы развития районного здравоохранения 25
ГЛАВА 2 Исследования 38
ГЛАВА 3 Анализ инфраструктуры сети медицинских учреждений, оказывающих населению ленинградской области стационарную помощь и основных показателей их деятельности медико-демографическая характеристика
ГЛАВА 4 Пациентов, лечившихся в стационарных отделениях хирургического профиля 71
4.1. Анализ деятельности хирургических отделений стационаров Тосненского района 71
4.2. Анализ медико-демографического состава
пациентов отделений хирургического профиля 80
ГЛАВА 5 Изучение мнения пациентов отделений хирургического профиля о качестве и доступности стационарной медицинской помощи 97
ГЛАВА 6 Основные направления совершенствования организации работы отделений хирургического профиля центральных районных больниц 130
6.1. Роль муниципальной реформы в реорганизации системы сельского здравоохранения 130
6. 2. Результаты экспертной оценки случаев лечения пациентов в отделениях хирургического профиля, закончившихся летальным исходом 133
6.3. Важнейшие направления совершенствования организации хирургической помощи сельскому населению 146
Выводы
Практические предложения
Список литературы
- Основные направления реформирования сельского здравоохранения в современных условиях
- Организация хирургической помощи сельским жителям и перспективы развития районного здравоохранения
- Анализ деятельности хирургических отделений стационаров Тосненского района
- Роль муниципальной реформы в реорганизации системы сельского здравоохранения
Введение к работе
Актуальность темы. Социально-экономические преобразования, осуществляемые в нашей стране в последние десятилетия, коснулись и традиционных принципов организации медицинской помощи. Наиболее радикальные изменения произошли в системе сельского здравоохранения. Основной принцип организации медицинской помощи сельскому населению -принцип этапности организации и оказания амбулаторной и стационарной помощи, реализуемый в течение многих десятилетий, в целом сохранился. Однако и объемы, и перечень медицинских услуг, оказываемых сельским жителям на разных этапах сельского здравоохранения, существенно изменились (Степанов В.В., Финченко Е.А., 2002, 2004; Суслин С.А., 2004;Тришин В.М., 2004).
Основные направления реформирования сельского здравоохранения в современных условиях
В настоящее время в сельской местности Российской Федерации проживает около 39 млн. человек, что составляет 27 % населения страны, а около 13 % всех работающих составляют работники сельского хозяйства (Кулаков В.Н., 2004).
Здоровье сельского населения формируется под воздействием множества факторов, наиболее значимыми из которых являются образ и уклад жизни, условия производства, окружающая среда, уровень организации медицинской помощи (Рожавский Л.А. и соавт., 2000; Шарафутдинов А.Я., 2001;. Романенко М.Г., Котельников А.Н., 2002; Филатов В.Б. и соавт.. 2006).
Организация качественной, доступной и эффективной медицинской помощи населению в сельской местности является одной из наиболее сложных проблем в силу особых демографических, экономических, территориальных, культурных и медицинских особенностей, характерных для современного сельского социума (Суслин С.А., 2004, 2006).
В большинстве стран, не смотря на усилия государства, имеются существенные различия в организации медицинской помощи городскому и сельскому населению (Jenkins L., Sanderson Н., 1987; Walston S.L. et al., 1996). И, как правило, доступность квалифицированной специализированной медицинской помощи значительно выше в городах.
Например, в Китайской Народной Республике в 1994 г. медико-социальной помощью пользовались лишь 8,5 % жителей деревни (Цзихуа У.,2006).
Организация медицинской помощи сельским жителям в нашей стране характеризуется исторически сложившимися особенностями, обусловленными характером расселения, возрастно-половым составом населения, сезонностью сельскохозяйственных работ и другими факторами. Эти особенности состоят, прежде всего, в этапности медицинского обеспечения сельского населения (Галкин Р.А. и соавт., 2000; Кучеренко В.З. и соавт., 2000; Щепин О.П., 2001; Степанов В.В., Финченко Е.А., 2002; Рогожников В.А. и соавт., 2004; Тришин В.М., 2004; Шипова В.М. и соавт, 2006; Ситникова О.Ю., 2007): I этап включает фельдшерско-акушерские пункты, амбулатории, участковые больницы; II этап - центральные районные больницы, районные (городские) больницы и поликлиники; III этап - областные (окружные, краевые) лечебно-профилактические учреждения.
Реализация этого подхода предопределяла своеобразие инфраструктуры и соответствующие структурно-функциональные взаимосвязи медицинских учреждений, оказывающих помощь сельскому населению. Необходимо отметить, что принцип этапности используется при организации медицинской помощи во многих странах. Так, по мнению R.M.Riner и соавт. (1987), с учетом уровня оказания медицинской помощи и оснащенности больниц целесообразно разделение больничных служб на категории. В Финляндии наиболее приближенную к населению лечебно-профилактическую помощь организуют коммуны - органы местного самоуправления. В большинстве Центров здоровья имеются небольшие по мощности стационарные отделения, в которых оказывается медицинская помощь пациентам с хроническими заболеваниями. Большинство пациентов этих отделений - лица пожилого возраста, нуждающиеся в длительном лечении и медико-социальном уходе. С учетом всех больничных коек в середине 90-х годов прошлого века на 1000 населения Финляндии приходилось 9, 2 койки, из них 5,4 койки были сосредоточены в коммунальных Центрах здоровья. Специализированная стационарная помощь оказывается в региональных, центральных и университетских больницах (Вишняков Н.И., 1997).
В Австрии стационарная помощь оказывается населению в больницах разного уровня, в зависимости от которого меняется и объем специализированной помощи. Существует три уровня оказания стационарной помощи: уровень общины, уровень земли и университетские клиники. Больницы общин создаются для обслуживания территорий с населением 50 - 90 тыс. человек. В них имеются отделения терапии, хирургии, педиатрии, гинекологии и родильное отделение. Больницы земельного уровня создаются для территорий с населением 250 — 300 тыс. человек, а университетские клиники - 1 млн. человек.
В Германии больницы дифференцируются по различным категориям: видам держателей, задачам, классам в зависимости от размера и уровня обслуживания. Держателями общественных больниц, как правило, являются земли, округа, общины или целевые союзы. По уровню обслуживания больницы делятся на основные, регулярные, главные, центральные или больницы максимального обслуживания. Больницы, относящиеся к основной или регулярной категории, имеют хирургические отделения, отделения внутренней медицины, а также гинекологические и акушерские отделения. Они обеспечивают территориальное обслуживание. Главные больницы расположены, как правило, в больших и средних городах и выполняют межрегиональные функции. В зависимости от своего размера и предписанных задач они могут насчитывать до 10 отделений, частично со специализацией. В состав таких больниц нередко входят школы медсестер и санитарок.
Организация хирургической помощи сельским жителям и перспективы развития районного здравоохранения
В структуре госпитализированных в центральные районные больницы пациентов значительную долю составляют пациенты отделений хирургического профиля. Так, при общем показателе госпитализированной заболеваемости населения Торжокского района Тверской области равном 130,6 %о , уровень госпитализации в хирургическое отделение составил 18,7 %о, в травматологическое - 16,4 %о, гинекологическое - 14,2 %о (Дементьев А.И., 2002). В настоящее время сложившаяся традиционная организация хирургической помощи в сельской местности предполагает следующую систему ее оказания. Как правило, большинство сельских жителей сначала обращается к фельдшеру фельдшерско-акушерского пункта или врачу сельской амбулатории. После первичного осмотра пациент направляется либо в хирургическое отделение центральной районной больницы, либо к хирургу районной поликлиники (Сафонов Е.В., 2002). Следует отметить некоторые особенности организации хирургической помощи в центральных районных больницах. Специализированная хирургическая помощь оказывается пациентам в хирургических отделениях ЦРБ, в структуре которых разворачиваются травматологические, урологические, офтальмологические, отоларингологические койки (Финченко Е.А.. Степанов В.В., 2002).
Комплексный анализ организации хирургической помощи населению Свердловской области, выполненный С.Б.Турковым (2006), показал, что в лечебно-профилактических учреждениях муниципальных образований с численностью населения до 50, 0 тыс. человек функционируют койки общехирургического профиля, в муниципальных образованиях до 100, 0 тыс. чел. представлены отдельные виды специализированной хирургической помощи - койками в количестве от 10 до 20 и не отвечают минимально рекомендуемым нормативам при организации лечебного отделения и только в стационарах населенных пунктов с численностью населения свыше 100,0 тыс. населения концентрируются специализированные виды хирургической помощи. Особое внимание автором обращается на снижение хирургической активности в центральных районных больницах.
Увеличение числа госпитализаций больных хирургического и травматологического профиля, поступление в стационар больных с более тяжелыми формами заболеваний, сопровождающимися осложнениями и требующими неотложной помощи, ведут к увеличению объема медицинской помощи и нагрузки медицинского персонала (Погосян С.Г., 2002; Буздаева С.С, 2006; Cullen D., 1981).
Важнейшим принципом реорганизации приемных отделений в современных условиях является преобразование этих подразделений в отделения неотложной помощи, выполняющие следующие задачи (РЫБКИН А.Ю., 1997): - оказание неотложной помощи и интенсивной терапии пациентам с нарушением или угрозой нарушения витальных функций (реанимация, оперативное вмешательство); - оказание медицинской помощи и госпитализация пациентов в профильное отделение больницы; - оказание амбулаторной лечебно-диагностической помощи пациентам, не нуждающимся в госпитализации.
Необходимость пересмотра функций и структуры приемных отделений, улучшения их оснащенности продиктована и тем, что среди пациентов, доставляемых (или самостоятельно обращающихся) в приемные отделения значительную часть составляют пациенты с неясной симптоматикой, а также пациенты, направляемые в стационар из-за желания врачей амбулаторного этапа «перестраховаться» (Кужель A.M., 1997).
Рост госпитализации больных в отделения хирургического профиля требует оптимизации, как структуры приемного отделения больницы, так и состава дежурных бригад. В условиях «утяжеления» контингента больных, поступающих в приемные отделения за последние годы, увеличения доли пострадавших с комбинированными множественными травмами наряду с экстренными реанимационными мероприятиями в приемном покое должны быть созданы условия для подготовки пациента к экстренному хирургическому вмешательству (РЫБКИН А.Ю., 1996).
Данные многочисленных исследований свидетельствуют о высокой распространенности хирургической патологии органов брюшной полости (Семинищева Е.А. и соавт.. 2004, 2006; Плеханов А.Н. и соавт., 2005). При некоторых заболеваниях нередко возникают тяжелые осложнения, требующие экстренной хирургической помощи. Среди заболеваний брюшной полости, требующих экстренной хирургической помощи необходимо отметить острый аппендицит, острый холецистит, острую кишечную непроходимость, острый панкреатит, язвенную болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Нередко эти заболевания осложняются состояниями, опасными для жизни (Дмитриева A.M., 1998; Артюхов А.С. и соавт., 1999; Балалыкин Д.А., 1999; Pirlz A. et al., 1986; Meissner К. et al., 1986; Nordlinger В. Et al., 1987; Rockall T.A. et al, 1999).
Анализ деятельности хирургических отделений стационаров Тосненского района
В структуре оперативных вмешательств, выполненных в двух стационарных учреждениях базового района более У -28,1 % - составили акушерские операции, немногим более 1/5 - 22, 4 % - операции на женских половых органах. Третье место заняли операции на коже и подкожной клетчатке (17,2 %), а четвертое место разделили операции на органах брюшной полости (10,1 %) и операции на костно-мышечной системе (10,0 %). Равный удельный вес составили операции на органах дыхания (5,1 %) и на органах уха, горла и носа (5,8 %). Прочие операции составили суммарно 1,3 % (табл. 4.3). Таблица 4.3 Структура оперативных вмешательств, выполненных в стационарах Тосненского района (%) Наименование операции Центральная районная больница Никольская больница Операции на органах брюшной полости 12,4 0,8 10,1 Операции на женских половых органах 27,9 - 22,4 Акушерские операции 35,2 - 28,1 Операции на коже и подкожной клетчатке 16,4 20,5 17,2 Операции на костно-мышечной системе 4,4 32,3 10,0 Операции на органах дыхания 1,6 19,4 5,1 Операции на органах уха, горла, носа - 25,2 5,8 Прочие 2,1 1,8 1,3
Итого 100,0 100,0 100, В связи с особенностями структуры коечного фонда Тосненской центральной районной больницы и Никольской больницы выявлены и существенные различия в структуре выполненных в этих стационарах операций. Так, в центральной районной больнице преобладали операции на женских половых органах и акушерские операции, составившие суммарно почти 2/3 всех оперативных вмешательств (63,1 %). Операции на коже и на подкожной клетчатке составили 16,4 %, а на органах брюшной полости - 12,4 %. Незначительную долю составили операции на костно-мышечной системе (4,4 %), на органах дыхания (1,5 %) и прочие операции (2,1 %).
В Никольской больнице почти 1/3 составили операции на костно-мышечной системе (32,3 %), а каждая четвертая операция была выполнена на органах уха, горла и носа. Равную долю составили операции на коже и подкожной клетчатке (20,5 %) и операции на органах дыхания (19,4 %). Незначительный удельный вес составили операции на органах брюшной полости (0,8 %) и прочие операции (1,8 %).
Как уже отмечалось в главе 3, показатели, характеризующие своевременность и качество оказания экстренной хирургической помощи, являются важнейшими показателями деятельности стационарных отделений хирургического профиля. Из общего числа оперированных больных в больницах районного звена здравоохранения значительную часть традиционно составляют пациенты, оперированные по экстренным показаниям по поводу патологии органов брюшной полости. Причем, нозологический состав пациентов непостоянен, а это оказывает существенное влияние на уровень послеоперационной летальности пациентов. Так, в 2001 г. и в 2004 г. показатели послеоперационной летальности больных с заболеваниями органов брюшной полости, оперированных в экстренном порядке, одинаковы - 4, 3%. Вместе с тем, состав оперированных больных отличается весьма значительно. В связи с этим был использован прямой метод стандартизации и рассчитан стандартизованный показатель послеоперационной летальности среди пациентов с патологией органов брюшной полости, оперированных по экстренным показаниям — табл.4.4.
Результаты расчетов показали, что если бы в 2004 г. при фактических показателях послеоперационной летальности в каждой нозологической группе состав оперированных пациентов был таким же, как в 2001 г. показатель послеоперационной летальности среди пациентов с патологией органов брюшной полости, оперированных по экстренным показаниям, составил бы 2,7 %.
Реформирование стационарной медицинской помощи районного этапа сельского здравоохранения, безусловно, повлияло не только на показатели деятельности районных больниц, но и на медико-демографический состав их пациентов.
Особенностью базового района является рассредоточение хирургической службы по стационарам районного уровня, характеризующееся тем, что непосредственно в центральной районной больнице функционирует хирургическое отделение, а травматологическое и отоларингологическое отделения развернуты в Никольской больнице. Тосненский район является одним из немногих районов, в котором представлена стационарная отоларингологическая помощь, причем, в виде самостоятельного специализированного отделения.
Результаты исследования показали, что во всех трех отделениях преобладали пациенты мужского пола, но доля их варьировала весьма значительно, составляя немногим более половины в отоларингологическом (50,2 %) и хирургическом отделении (54,9 %) и 2/3 - 66,4 % - в травматологическом отделении (рис. 4.3).
Возрастной состав пациентов разных отделений хирургического профиля отличается более существенно. В хирургическом отделении каждый шестой пациент (15,2 %) был моложе 20 лет, равную долю составили пациенты 40 - 49 лет, 50 - 59 лет и 60 - 69 лет (соответственно 14,0 %, 14,7 % и 14,3 %). Почти такую же долю составили пациенты в возрасте 20 - 29 лет, почти 1/10 составили пациенты хирургического отделения 30 - 39 лет (9,2 %). И, наконец, 1/5 составили пациенты 70 лет и старше. Следует отметить значительную разницу возрастного состава пациентов разного пола. Так, доля пациентов мужского пола моложе 30 лет составила почти 1/3 - 30,2 %, а доля женщин аналогичного возраста - лишь Ул -24, 4 % (t= 3,09). Доля больных 60 лет и старше среди мужчин составила 27,5 %, а среди женщин - 42,9 %, в том числе каждая четвертая женщина была старше 70 лет (t = 7,70).
Роль муниципальной реформы в реорганизации системы сельского здравоохранения
Большое влияние не реорганизацию системы сельского здравоохранения оказало проведение муниципальной реформы, в соответствии, с которой изменилось административное деление многих субъектов Российской Федерации. Существенные изменения в определении задач и полномочий местной власти произошли после принятия Федерального закона от 22.08.04 г. № 122- ФЗ «О внесении в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».
Прежде всего, необходимо отметить, что полномочия-органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья населения вправе осуществлять только органы местного самоуправления муниципального района и городского округа.
В соответствии со статьей 15 Федерального закона № 131 - ФЗ от 6.10 03 г., «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской федерации» к вопросам местного значения муниципального района в сфере охраны здоровья относится: организация оказания на территории муниципального района скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов.
В отраслевом законодательстве содержится более обширный перечень полномочий органов местного самоуправления в сфере здравоохранения. С учетом изменений и дополнений, внесенных Федеральным законом № 122 от 22.08.04 г., к ведению органов местного самоуправления в вопросах охраны здоровья граждан относятся: - контроль за соблюдением законодательства в области охраны здоровья граждан; - защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья; - формирование органов управления муниципальной системы здравоохранения; развитие учреждений муниципальной системы здравоохранения, определение характера и объема их деятельности; создание условий для развития частной системы здравоохранения; - организация первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, включая обеспечение указанных медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов и скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), обеспечение ее доступности, контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи, обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на подведомственной территории; - охрана природной среды и обеспечение экологической безопасности в соответствии с законодательством Российской Федерации; - регулярное информирование населения, в том числе через средства массовой информации, о распространенности социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих; - санитарно-гигиеническое образование населения.
Следует отметить, что по сравнению с первой редакцией Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, некоторые полномочия органов местного самоуправления в вопросах здравоохранения были существенно изменены.
Серьезным препятствием для осуществления полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в области охраны здоровья граждан является нечеткость некоторых определений. До настоящего времени в разных законодательных документах сохраняются разные подходы к выделению видов медицинской помощи. В частности, в Программе госгарантий выделяются амбулаторная, стационарная и скорая медицинская помощь, а в Основах законодательства -первичная медико-санитарная, специализированная и скорая медицинская помощь. Кроме того, нечеткость определений таких понятий как первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, весьма затрудняет законотворческую деятельность в области охраны здоровья населения и в сфере разграничений полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления.
В первой главе отмечалось, что до недавнего времени основным принципом организации медицинской помощи сельским жителям, в том числе и стационарной, оставался принцип этапности. В соответствии с этим принципом на первом этапе (сельском врачебном участке) оказывалась стационарная помощь по основным профилям: терапии, хирургии и гинекологии. В центральных районных больницах кроме этих профилей должны были быть представлены и специализированные койки. В обзоре литературы и в третьей главе исследования представлены основные направления реформирования стационарной помощи сельским жителям, среди которых необходимо отметить сокращение коечного фонда сельских участковых больниц, в связи с которым, функции по оказанию стационарной помощи сельским жителям по основным профилям делигируются центральным районным больницам.
![Научное обоснование системы подготовки среднего медицинского персонала в условиях реформирования здравоохранения Республики Таджикистан [Электронный ресурс]](/i/i/4330/209606.png "Научное обоснование системы подготовки среднего медицинского персонала в условиях реформирования здравоохранения Республики Таджикистан [Электронный ресурс] Гадоев Бахшибек Шафоевич")
