Введение к работе
Актуальность проблемы. Вопросы управления социальными организациями, одними из которых являются учреждения здравоохранения [Шишкин С. В., 2003] неизменно вызывают интерес социологов с точки зрения исследования социальной структуры организации, статуса ее сотрудников, организационных конфликтов, положения организации в социальном пространстве, социально-психологических аспектов управления.
В условиях переходного периода актуальность изучения названных проблем существенно повышается по ряду причин: необходимость перехода от статики к динамике; исследование социальных изменений; непригодность устоявшихся схем трактовки организационного управления в новых социально-экономических условиях; высокой цены ошибок при принятии управленческих решений на всех уровнях организационной иерархии и другие.
Результаты более чем 10-летних реформ здравоохранения в Российской Федерации являются малоутешительными. С одной стороны, качество и объем предоставляемых медицинских услуг, здоровье населения России продолжает ухудшаться. С другой, появились проблемы, связанные с неравномерностью развития обязательного медицинского страхования (ОМС) по охвату населения и медицинских учреждений и сбором взносов на ОМС. Имеются факты нецелевого использования средств и задержки фондами ОМС оплаты медицинским учреждениям оказанных услуг [Чуба-рова Т. В., 2008]. При этом существовавшие ранее различия в качестве и объеме медицинской помощи, наличии медицинских кадров в городской и сельской местности стали более заметными [Стародубов В. И. и соавт., 2002].
Предложенный в 2006 году Национальный проект «Здоровье», не учитывающий оценку деятельности консультативно-диагностических центров (КДЦ), должен был в 2008 году переломить ситуацию в системе здравоохранения России. Однако существовавшие ранее различия в качестве и объеме медицинской помощи, наличии кадров, управлении стали еще более заметными [Стародубов В. И. и соавт., 2002; Чу-барова Т. В., 2008; Решетников А. В., Ефименко С. А., 2008].
Следует отметить, что реформы начались без должной оценки ранее существовавшей модели здравоохранения, закономерностей ее становления и развития. Существенной составляющей такого подхода стала дезадаптация как системы управления учреждениями здравоохранения, так и качества предоставления медицинской помощи. Вполне очевидным стало несовершенство и практическая несостоятельность большинства разработанных стандартов, отсутствие эффективных способов измерения как диагностического, так и лечебного процесса в лечебно-профилактических учреждениях и консультативно-диагностических центрах [Назаренко Г. И. и соавт., 2000; Вардосанидзе С. Л., 2004; Хаит Г. Я., 2008].
В связи с этим необходимо более широкое и повсеместное использование в проводимых реформах здравоохранения теоретико-методологических принципов институционального анализа (социологии лечебно-профилактического учреждения, организации медицинской практики, институциональных изменений в управлении здравоохранением и т.д.), разработанного академиком РАМН проф. А. В. Решетниковым (2002,2003).
Сегодня отсутствует сравнительный анализ экономической и клинической эффективности антикризисных форм управления консультативно-диагностическими центрами, являющимися наиболее доступными, высокоинформативными и высокотехнологичными видами диагностики для специалистов первичного звена здравоохранения в региональных и муниципальных консультативно-диагностических центрах [Хаит Г. Я., 2008]. Очень часто фигурирующие в анализе показатели качества медицинской помощи не вполне объективно характеризуют сам диагностический процесс и его результат. Практически нет данных, касающихся динамики удовлетворенности пациентов и персонала при различных формах менеджмента качеством. Отсутствуют сведения об эффективных способах обеспечения безопасности пациента при внедрении прогрессивных технологий управления.
Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости проведения медико-социологического мониторирования, применения методов социального маркетинга и т.п. в оценке деятельности консультативно-диагностических центров субъектов России для разработки мероприятий, ориентированных на повышение качества и доступность населению высокоинформативной медицинской помощи, а также реализации национального приоритетного проекта «Здоровье».
Объектом исследования в работе выступают консультативно-диагностические центры как социальные организации в процессе реформирования здравоохранения.
Предметом исследования является конфликтное взаимодействие потребителей (населения) и производителя медицинских услуг сотрудников (средний медицинский персонал, врачи, врачи-организаторы) консультативно-диагностических центров в ходе реформирования здравоохранения.
Проблемная область исследования охватывает: изменение условий управления консультативно-диагностическими центрами; трансформацию социальных ролей и статусов работников и руководства консультативно-диагностических центров; конфликтное взаимодействие потребителей медицинских услуг (населения) и работников и руководства консультативно-диагностических центров; социокультурные аспекты антикризисного управления консультативно-диагностическими центрами.
Степень разработанности проблемы обусловлена междисциплинарным характером области исследования, требующим привлечения подходов социологии медицины, социологии управления, социологии организаций, конфликтологии, экономической социологии, социальной психологии и других дисциплин, а также специфи-
кой как переходного периода развития российского общества, так и затянувшейся реформы здравоохранения, затрудняющей применение апробированных схем и концепций. Быстрота протекания социально-экономических процессов в транзитивном российском обществе, затянувшееся реформирование здравоохранения и определяют некоторое запаздывание их теоретического осмысления, относительную неизученность проблемной области исследования, недостаточность эмпирических данных. Тем не менее, имеется целый ряд работ отечественных и зарубежных авторов, содержащих важные подходы и результаты и образующих теоретическую базу настоящего диссертационного исследования.
Развитие методологии социологии медицины были заложены А. В. Решетниковым, который, представляя социологию медицины как исследовательский процесс, основывался на методологии анализа институциональных изменений. Развитие методологии институционального анализа в социологии медицины привело к тесной интеграции медико-социологических и социально-экономических описаний непростых взаимоотношений биоцентристских, психоаналитических, тендерных, экономических, социологических и политических точек зрения на формирование моделей медицины и здравоохранения. В дальнейшем развитие отдельных направлений «социологии пациентов», «социологии лечебно-профилактического учреждения» и т.д. продолжено его учениками и последователями [Морозов П. Н., 2005; Ефименко С. А., 2006,2007 и другие].
Основы социологии организаций были заложены М. Вебером, разработавшим положение об «ассоциативном» и «коммунальном» типах отношений, а также теорию рациональной бюрократии. В дальнейшем теория Вебера нашла теоретическое и особенно эмпирическое развитие в работах А. Файоля, Л. Урвика и других специалистов в области теории административного управления. Близкий подход к исследованию эффективности организаций и их способности отвечать на вызовы внешней среды был развит в рамках знаменитой школы «тейлоризма» (Ф. Тейлор, Г. Эмерсон и др.), поставившей во главу угла психофизиологические методы и проблемы трудовой адаптации.
При анализе реакции организаций на социоструктурный кризис не следует забывать о феномене организационной культуры. Здесь социологической теорией выработаны два базовых подхода: трактовка культуры как атрибута организации и как ее сущности.
В рамках мощной парадигмы структурного функционализма организация интерпретируется как естественное явление, а кризисы предстают как нечто неизбежное, обусловленное действием ряда непредсказуемых случайных факторов (Т. Пар-сонс, Р. Мертон, А. Этциони).
Другим фундаментальным направлением социологической мысли является конфликтологическая парадигма, имеющая самое непосредственное отношение к анализу организаций и систем управления ими.
Видные конфликтологи (Р. Дарендорф, Л. Козер, М. Дойч, А. Раппопорт), российские социологи (А. Здравомыслов - общая схема конфликта, социально-политические приложения; А. Зайцев - социальный конфликт на предприятии; А. Пригожий -инновационный конфликт; В. Дудченко - онтосинтез конфликта; В. Сперанский -социальная регуляция конфликта), подчеркивают неантагонистический характер большинства организационных конфликтов и вытекающую отсюда возможность их конструктивного разрешения.
Важные аспекты организационного поведения изучаются в рамках теории малых групп и межличностных отношений (Э. Мэйо, Ф. Ротлисбергера, М. Фоллетт, Ч.Барнарда и других).
Важнейшей концепцией современного подхода к управлению является трактовка инновационного менеджмента как антикризисного управления, нашедшая полное выражение в работах П. Друкера и ряда других зарубежных и отечественных социологов (Д. Белла, М. Кастельса, Р. Инглхарта, Л. Туроу, О. Тоффлера, В. Иноземцева и др.).
Социальные механизмы корпоративного управления изучаются в работах В. Кабалиной, С. Кларка, Т. Металиной (корпоративный контроль, механизмы занятости), В. Гимпельсона (стратегии занятости), В. Борисова и И. Козиной (изменение социального статуса предприятия), П. Бизюкова (социально-политическая активность рабочих). Институциональным проблемам корпоративного управления посвящены исследования М. Афанасьева, В. Волконского, Г. Клейнера, Н. Клепача, П. Кузнецова, А. Фоминых и ряда других авторов.
Стилям руководства в современных российских условиях посвящены работы Д. Козорезова, В. Корниенко, Ю. Красовского. Социальные и психологические аспекты становления фигуры нового менеджера рассматриваются Н. Лапиной., В. Денисовым и другими авторами.
Вопросам оптимизации деятельности учреждений здравоохранения на различных уровнях и структурных подразделений посвящены исследования В. Стародубова, В. Щепина, Р. Хальфина, В. Филатова, Ю. Шевченко и других.
Внедрению технологий менеджмента качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения посвящены исследования Г. Назаренко, В. Кучеренко, Я. Накатиса, С. Вардасанидзе и других авторов.
Перспективам развития консультативно-диагностических центров посвящены исследования В. Серебренникова, А. Линденбратена, В. Щепина, Л. Манукян, Г. Хаита и других.
Необходимость и актуальность системного медико-социологического исследования данной предметной области предопределили цели и задачи диссертационной работы.
Цель работы. Изучить социальные аспекты трансформации системы управления консультативно-диагностическими центрами субъектов России в условиях реформирования здравоохранения.
Задачи исследования:
проанализировать и выявить факторы дезадаптации системы управления учреждениями здравоохранения, рассматриваемые на примере консультативно-диагностических центров в условиях социокультурного кризиса учреждений здравоохранения, вызванного реформой здравоохранения;
дать анализ социальных потрясений, социальной уверенности и здоровья населения и сотрудников консультативно-диагностических центров в условиях социо-структурного кризиса учреждений здравоохранения, вызванного реформой здравоохранения;
систематизировать основные принципы статусно-ролевых функций руководителей разного уровня, сформировать индивидуальные и социальные портреты руководителей консультативно-диагностического центра различного уровня управления, разработать прогностические модели личностных качеств руководителя, необходимых для реализации его статусно-ролевых функций в условиях социокультурного кризиса учреждений здравоохранения, вызванного реформой здравоохранения;
определить критерии измерения диагностического процесса, критерии оценки клинической результативности и экономической эффективности, на основе которых спроектировать ключевые процессы предоставления медицинских услуг в консультативно-диагностическом центре, наметив способы дальнейшего непрерывного совершенствования;
провести оценку удовлетворенности пациентов и персонала на этапе перехода к индустриальным методам управления диагностическим процессом, показать роль человеческого фактора и обосновать возможности преодоления социокультурного кризиса консультативно-диагностических центров в ходе антикризисного управления.
В процессе исследования автор сформулировал, методологически обосновал и методически решил ряд положений, которые в целом определяют научную новизну работы:
- обоснован тезис о порождении реформой здравоохранения трансформации
социокультурного кризиса в консультативно-диагностических центрах, дана деталь
ная характеристика его составляющих. Факторами кризиса стали: изменение статуса
и социального положения работников, снижение их самооценки и потеря социальной
идентичности, возникновение социальной напряженности и рост конфликтного по
тенциала, разрушение системы профессионального обучения и переподготовки кад-
ров, ухудшение социального самочувствия работников и их материального положения, падение значимости регулирующих функций заработной платы, ухудшение условий труда, рост настроений апатии и социальной пассивности, разрушение оптимистических ожиданий по поводу реформ;
выявлены факторы и социально-экономические последствия дезадаптации системы управления консультативно-диагностическими центрами субъектов России в ходе реформирования здравоохранения: резкое изменение социально-экономических условий их деятельности на макроуровне; устранение государства от проведения активной политики поддержки консультативно-диагностических центров; отсутствие навыков маркетинговой деятельности у руководителей; стремление ряда руководителей структурных подразделений консультативно-диагностических центров к удовлетворению личных интересов в ущерб интересам предприятия. Обоснован вывод о необходимости реадаптации системы управления к новым условиям внешней среды, которая в силу высокой интенсивности воздействий и скорости изменений носит характер стрессовых реакций выживания;
зафиксированы изменения в социальной позиции руководителей консультативно-диагностических центров и их заместителей на микро- и макроуровне. Руководители консультативно-диагностических центров в новой системе социально-экономических отношений занимают противоречивую позицию: с одной стороны они во многом сохраняют прежние установки на авторитарность и патернализм, использование социальных связей и государственной протекции; с другой стороны, происходит интенсивная адаптация руководителей к необходимости выживания и развития консультативно-диагностических центров в условиях рынка, перехода к новому типу отношений с работниками и внешней средой. Результирующей процесса изменений на микроуровне становится союз руководителей с трудовыми коллективами для обеспечения контроля качества предоставляемых медицинских услуг, а на макроуровне -формирование социальной общности руководителей разного уровня консультативно-диагностических центров и ее политизация;
проведено уточнение категориального аппарата, в том числе таких ключевых для решения поставленной проблемы понятий, как «руководитель», «менеджер», «лидер», «элита», «социальное управление», «социальная роль руководителя», «социальное взаимодействие» и др. Систематизированы парадигмальные принципы статусно-ролевых функций руководителей консультативно-диагностического центра. Разработана прогнозная модель личностных качеств руководителя учреждения здравоохранения, необходимых для реализации его статусно-ролевых функций;
- предложено решение проблемы устойчивого развития консультативно-
диагностических центров субъектов России с использованием схем иерархического
управления и наемных менеджеров при дополнительном влиянии со стороны феде
ральных, региональных и местных органов власти. Обосновано, что главная проблема
заключается в необходимости оптимального компромисса между разнообразием управляющей системы, позволяющим решать сложные задачи управления в динамичной среде, и необходимостью координации несовпадающих интересов отдельных субъектов управления, порождающих конфликты;
показано, что антикризисный подход к управлению консультативно-диагностическим центром должен заключаться в этапном внедрении стандартизированного контроля, обеспечения и непрерывного повышения качества медицинской помощи. Определены критерии готовности консультативно-диагностического центра к внедрению новых методов управления: необходимый образовательный, профессиональный, мотивационный и социальный уровни готовности персонала и администрации;
предложена эффективная система медико-социологического мониторирова-ния образовательного уровня, социальной удовлетворенности персонала и пациентов в ходе функционирования различных моделей управления качеством медицинской помощи и проведен анализ зависимости мнения пациентов о качестве предоставляемых диагностических услуг от различных социальных, экономических и биологических факторов. Разработана стратегия формирования мотивации к качественной работе у персонала и развития принципов корпоративной культуры в консультативно-диагностическом центре на основе обучения сотрудников вопросам качества, морального и материального стимулирования, постоянной демонстрации достижений в области качества на собраниях трудовых коллективов и т.д.;
показано, что интенсификация диагностического процесса и повышения его клинической результативности при внедрении антикризисной модели управления качеством медицинской помощи не сопровождаются существенным увеличением нагрузки на персонал, ростом его заболеваемости, а наоборот, приводят к увеличению числа сотрудников, полностью удовлетворенных трудовой деятельностью.
обобщены основные положения по преодолению социокультурного кризиса в консультативно-диагностических центрах субъектов России, вызванного реформированием здравоохранения в ходе антикризисного управления.
Теоретико-методологической основой исследования стали субъектные, стратификационные и институциональные медико-социологические подходы, принципы социологического исследования конфликтов, подходы социологии медицины, социологии организаций и экономической социологии.
Эмпирическая база исследования. Законодательные акты Российской Федерации и Министерства здравоохранения и социального развития в области организации деятельности лечебно-профилактических учреждений, консультативно-диагностических центров, документов органов регионального и местного управления по вопросам управления консультативно-диагностическими центрами, данные органов статистики, вторичный анализ материалов исследования российских и зарубежных социологов по проблемам управления здравоохранением, управления предприятиями
здравоохранения, в том числе консультативно-диагностическими центрами, а также результаты проведенных автором и при участии автора экспертных опросов в различных субъектах Российской Федерации. Репрезентативный опрос общественного мнения в Новосибирской, Кемеровской, Иркутской областях и Алтайском крае проводился на основе авторской анкеты. Было опрошено 1150 человек в возрасте от 18 лет и старше, включенных в многоступенчатую вероятностную выборку, в которой было задействовано 115 первичных выборочных единиц. Кроме того, работа также базируется на анализе вторичных данных, материалов периодических изданий. Валидность результатов исследования обеспечивается интеграцией количественных и качественных методов сбора информации.
Практическая значимость исследования предопределена тем, что в работе обобщен и систематизирован опыт исследования медико-социальных и социально-экономических последствий, вызванных реформой здравоохранения, влияющих на деятельность консультативно-диагностических центров и действий по антикризисному управлению. Даны рекомендации по использованию методов иерархического управления для конструктивного разрешения конфликтов в трудовых коллективах консультативно-диагностических центров, предложены группы индикаторов качества, их контрольные пределы, способы измерения и регистрации, позволяющие объективизировать диагностический процесс, прогнозировать его исход и планировать дальнейшее улучшение качества предоставляемой высокотехнологичной и высокоинформативной медико-консультативной помощи. Полученные результаты позволяют наиболее оптимизировать систему взаимодействий руководителя и подчиненных в консультативно-диагностическом центре за счет моделирования реализации социальной роли руководителя через его статусно-ролевые функции.
Выводы и положения диссертационной работы могут быть использованы в практике управления многопрофильными лечебно-профилактическими учреждениями, в системе повышения квалификации работников и руководителей практического здравоохранения, а также при чтении курсов по социологии медицины, общественному здоровью и здравоохранению, социологии организаций и управления, антикризисному управлению в медицинских вузах.
Апробация работы. Основные положения и выводы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на трех Всероссийских конференциях с международным участием («Инновационные технологии в медицине», Новосибирск, 2006; «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Москва, 2008, «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья», Москва, 2009), ежегодных научно-практических конференциях Ассоциации диагностических центров России (2002-2008); 9-ти региональных научных конференциях, опубликованы в трех монографиях, двух препринтах, статьях в журналах и тезисах научных сообщений. Диссертантом опубликовано 53 научные работы по теме диссертации.
Структура диссертации включает в себя введение, три главы, состоящие из двенадцати параграфов, заключение, приложение и список используемой литературы.
![Научное обоснование системы подготовки среднего медицинского персонала в условиях реформирования здравоохранения Республики Таджикистан [Электронный ресурс]](/i/i/4330/209606.png "Научное обоснование системы подготовки среднего медицинского персонала в условиях реформирования здравоохранения Республики Таджикистан [Электронный ресурс] Гадоев Бахшибек Шафоевич")
