Содержание к диссертации
Введение
Глава I Проблемы совершенствования неотложной помощи детям с острыми респираторными инфекциями 11
Глава II Материалы, методы и объёмы исследования 35
Глава III Стационарная помощь при острых респираторных инфекциях 46
3.1 Динамика заболеваемости гриппом и острыми респираторными инфекциями в период 1996-2006гг. (по материалам Рязанской области) 46
3.2 Клинико-статистические показатели работы детского ларингитного отделения 49
3.3 Характеристика детей, находившихся на лечении в детском ла рингитом отделении 52
3.4 Оптимизация работы коечного фонда детского инфекционного стационара 56
Глава IV Факторы риска тяжёлого течения острых респираторных инфекций 61
4.1 Медико-биологические факторы, влияющие на тяжесть течения острых респираторных инфекций 61
4.2 Социально-гигиенические факторы, влияющие на тяжесть течения острых респираторных инфекций 64
4.3 Качество медицинской помощи на догоспитальном этапе как фактор, влияющий на течение и исход острых респираторных инфекций 69
4.4 Индивидуальное прогнозирование тяжёлого течения острых респираторных инфекций 76
Глава V Организация медицинской помощи детям с острыми стенозирующими ларинготрахеитами на разных этапах лечения 81
5.1 Динамика госпитализированной заболеваемости острыми ларинготрахеитами за период 1996-2006 гг 81
5.2 Организация стационарной помощи при острых ларинготрахеитах 86
5.3 Технология лечения больных с острым стенозирующим ларинго-трахеитом 91
5.4 Медико-организационные аспекты преемственности лечения больных острыми стенозирующими ларинготрахеитами на разных этапах 96
5.5 Применение стационарозамещающих технологий у больных ларинготрахеитом 101
Заключение 103
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы 117
Приложения
- Проблемы совершенствования неотложной помощи детям с острыми респираторными инфекциями
- Динамика заболеваемости гриппом и острыми респираторными инфекциями в период 1996-2006гг. (по материалам Рязанской области)
- Медико-биологические факторы, влияющие на тяжесть течения острых респираторных инфекций
- Динамика госпитализированной заболеваемости острыми ларинготрахеитами за период 1996-2006 гг
Введение к работе
Актуальность
Инфекционные болезни у детей остаются актуальной проблемой отечественного здравоохранения. В общей структуре инфекционных заболеваний у детей на острые инфекции верхних дыхательных путей и грипп приходится до 90 % (А.А. Баранов и соавт., 2002; В.Ф. Учайкин, 2004; Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ, 2004).
Заболеваемость острыми респираторными, инфекциями (ОРИ) не только во многом определяет показатели общей заболеваемости, но оказывает существенное влияние на величину смертности детей, особенно раннего возраста, и не имеет отчётливой тенденции к снижению (Л.С. Намазова и соавт., 2006; Г.А. Самсыгина и соавт., 2006; Е.П. Селькова, 2003).
Следует учитывать, что смертность от болезней органов дыхания является в значительной степени предотвратимой и во многом зависит от работы службы здравоохранения (А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2007).
В период за 1992-2001гг. в связи с недостатком финансирования произошло уменьшение коечного фонда для детей на 48,7 тыс. коек, в том числе для детей с инфекционной патологией на 20,1 тыс. коек. Вместе с тем, роль и значение стационарной помощи детям в России всегда были традиционно высокими, а задачи чрезвычайно актуальными. Стационарный этап в системе медицинской помощи детям остаётся важнейшим. Только в многопрофильном стационаре с концентрацией специализированных служб возможно развитие высокотехнологичных видов помощи (Н.Н. Ваганов, 2001, 2003).
Исключительно актуальны вопросы организации лечебного процесса при остром стенозирующем ларинготрахеите. В настоящий момент в крупных городах созданы специализированные отделения или центры, что позволило унифицировать тактику ведения и лечения этих больных и привело к значительному снижению летальности. Для дальнейшего совершенствования помощи больным со стенозами гортани необходимо внедрение единых алго-
ритмов действий на всех этапах оказания помощи, применение современных технологий (Ю.В. Митин, 1986; В.Ф. Учайкин, 2004; C.L. Bjornson, 2005).
Для разработки научно обоснованных мероприятий по оказанию неотложной помощи детям при острых респираторных инфекциях необходимо установление взаимосвязей между показателями здоровья и факторами риска неблагоприятного течения данной патологии у детей (Л.В. Анохин, О.Е. Коновалов, Г.А. Пономарёва, 2002).
При обзоре отечественной и зарубежной литературы нами отмечено недостаточное внимание, уделяемое организационным факторам, влияющим на тяжесть течения ОРИ. Между тем, современные условия требуют создания адекватной системы управления здравоохранением, призванной не столько реагировать на конечный результат медицинской помощи, сколько прогнозировать и устранять причины, способствующие возникновению дефектов при её оказании (А.А.Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2002, 2006).
Всё вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования, которое проводилось в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (номер государственной регистрации 01200202320).
Цель исследования: на основании комплексного клинико-социального исследования научно обосновать рекомендации по оказанию неотложной помощи детям при острых респираторных инфекциях на различных этапах диагностики и лечения.
Задачи исследования:
1. Проанализировать показатели работы детского отделения для пациен
тов с ларингитом с учётом динамики заболеваемости острыми респира
торными инфекциями в регионе.
2. Оценить влияние медико-социальных и организационных факторов на
тяжесть течения острых респираторных инфекций у детей.
Разработать и внедрить стандарт медицинской помощи больным острым стенозирующим ларинготрахеитом детям на всех этапах оказания медицинской помощи.
Разработать рекомендации по совершенствованию неотложной помощи детям при острых респираторных инфекциях.
Научная новизна работы
впервые проведённый сравнительный анализ заболеваемости детей Рязанской области, уровня госпитализации в отделение для детей с осложнённым течением острых респираторных инфекций показал, что на фоне общей высокой заболеваемости за последнее десятилетие в регионе наблюдается увеличение среднегодового количества пролеченных в отделении больных, увеличение числа пациентов с тяжёлыми формами болезни, снижение средней длительности пребывания больного на койке при сохраняющихся стабильно низкими показателях летальности;
впервые установлена зависимость тяжести течения острых респираторных инфекций от качества медицинской помощи на догоспитальном этапе, определяемая нерациональным назначением антибактериальной терапии и поздней госпитализацией пациента в стационар;
определены медико-социальные факторы, влияющие на тяжесть течения острых респираторных инфекций у детей: курение матери, злоупотребление родителей алкоголем, неполные и многодетные семьи, юный возраст матери;
разработаны стандарты, методические рекомендации по оказанию неотложной помощи детям на различных этапах диагностики и лечения, что позволило значительно снизить частоту оперативных вмешательств, уменьшить частоту осложнённых пневмонией форм острых респираторных инфекций, снизить потребность в госпитализации па-
8 циентов с ларинготрахеитами в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Научно-практическая значимость работы
установлено влияние медико-социальных и организационных факторов на тяжесть течения и исход острых респираторных инфекций у детей;
разработаны прогностические таблицы индивидуального риска тяжёлого течения острых респираторных инфекций у детей;
разработан и внедрён в практическую деятельность стандарт терапии острых стенозирующих ларинготрахеитов на различных этапах лечения с использованием современных технологий, включающий применение ингаляционных стероидов, режим максимального манипуляци-онного щажения, интенсификацию лечения по мере нарастания степени стеноза гортани;
разработаны рекомендации по совершенствованию медицинской помо-
щи детям при острых респираторных инфекциях на различных этапах лечения (скорая помощь, амбулаторно-поликлиническое звено, стационар).
Основные положения, выносимые на защиту:
Организация медицинской помощи детям с острыми респираторными инфекциям в инфекционном стационаре в современных условиях.
Влияние медико-социальных и организационных факторов на тяжесть течения острых респираторных инфекций у детей.
Необходимость использования в регионе единого стандарта терапии острого стенозирующего ларинготрахеита на всех этапах лечения.
9 Внедрение результатов исследования в практику:
Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:
1. При составлении информационного письма «Об этапном оказании ме
дицинской помощи больным острым стенозирующим ларинготрахеи-
том» (письмо Управления здравоохранения администрации Рязанской
области № 770-04-13 от 28.02.2008 г.).
Разработанный стандарт медицинской помощи больным острым стенозирующим ларинготрахеитом внедрён в практику ЛПУ г. Рязани и Рязанской области (Акт внедрения от 28.02.2008 г.).
Разработанные прогностические таблицы индивидуального риска тяжёлого течения острых респираторных заболеваний внедрены в практику работы детских инфекционных отделений МУЗ «Городская клиническая больница №11» (Акт внедрения от 27.02.2008 г).
4. Материалы диссертационного исследования использованы в учебно-
образовательном процессе на кафедрах Рязанского государственного
университета имени академика И.П. Павлова.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы были обсуждены:
на Пленарном заседании регионального объединения «Союза педиат
ров» России, посвященном проблеме «Детские инфекции» (Рязань,
2004 г.);
на III Конгрессе педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (инфекция и иммунитет)» (Москва, 2004 г.);
на X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005 г.);
на IV Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005 г.);
на межкафедральном совещании в Рязанском государственном университете им. акад. И.П.Павлова (Рязань, 2008 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе две в перечне изданий, рекомендованном экспертным советом ВАКа по медицине.
Объём и структура диссертации
Основное содержание работы изложено на 116 стр. машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 19 рисунками. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 149 отечественных и 45 зарубежных авторов.
Проблемы совершенствования неотложной помощи детям с острыми респираторными инфекциями
Инфекции верхних дыхательных путей (ОРИ) являются серьёзной проблемой для здравоохранения в связи с их широкой распространённостью и наносимым ими экономическим ущербом как отдельным лицам, так и обществу в целом [66, 114, 129]. В России только средние затраты во время одной эпидемии гриппа оцениваются экспертами в сумму, составляющую около 50 млрд. руб. При этом ущерб для каждого заболевшего, включающий в себя стоимость базового набора медикаментов, может колебаться в пределах 450-3000 руб [95].
Больше всего от гриппа и ОРИ страдают дети и пожилые люди, а также хронические больные. Грипп особенно опасен для детей младшего возраста в связи с частыми осложнениями, приводящими к развитию хронической лёгочной патологии и целого ряда других заболеваний. В силу массового и быстрого распространения и особенностей патогенеза, грипп и ОРИ оказывают значительное влияние на основной фон соматической патологии и структуру заболеваемости населения в целом [45, 95, 114].
Смертность от гриппа недооценивается: на один случай смертности, когда причиной признаётся грипп, приходится 2,8 случаев смерти от гриппа, но при другом диагнозе. В группах высокого риска всех возрастов госпитализация и смертность в четыре раза выше, чем у здоровых лиц. Наиболее высокий уровень госпитализации наблюдается у детей от шести месяцев до года (в 12 раз выше, чем у пятилетних) и высокий уровень смертности (как у лиц старше 60 лет) [29].
В 90-е годы, по сравнению с более ранним периодом, заболеваемость гриппом в РФ снизилась в полтора-два раза. Это объясняется прежде всего многолетней циркуляцией одних и тех же подтипов вирусов и выработкой у значительной части населения иммунитета к ним. Снижение заболеваемости, наблюдаемое во всём мире, нельзя рассматривать как устойчивую тенденцию. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прогнозирует появление в ближайшие годы нового антигенного варианта вируса гриппа, что может привести к развитию крупной пандемии гриппа с 4-5 кратным ростом заболеваемости и 5-10-кратным ростом смертности. В настоящее время ВОЗ определила ситуацию по гриппу как интерпандемическую [91, 184].
Вместе с тем, общий уровень заболеваемости ОРИ в РФ остаётся высоким и не имеет выраженной тенденции к снижению. Наиболее высокие показатели заболеваемости на 100 тыс. населения совокупно по гриппу и ОРИ отмечены в Северо-Западном и Уральском федеральных округах. По абсолютным показателям заболеваемости данной патологией лидирует Центральный регион, на втором месте по заболеваемости - Приволжский регион, на третьем - Сибирский. Необходимо иметь в виду, что данные заболеваемости Госкомстата РФ являются заниженными, что связано с низкой обращаемостью населения в медицинские учреждения по поводу гриппа и ОРИ. Реально простудные заболевания неоднократно наблюдаются в течение года у подавляющей части населения страны [114].
По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека всего гриппом и ОРИ в РФ в 2005г. болели 27,64 млн. человек, в том числе 16,42 млн. детей. Доля детей составила 59,4%. По сравнению с 2004г. среди детей отмечено увеличение заболеваемости ОРИ на 6,12%, гриппом - на 11,71%.
В России ежегодно регистрируются более 35 млн. заболеваний, суммарно учитываемых как одна группа «Грипп и другие ОРИ». Ещё большее число больных с лёгкими и атипичными формами по разным причинам не обращаются за медицинской помощью и, следовательно, не проходят регистрацию. В группу гриппоподобных заболеваний входят свыше 150 различных нозологических форм респираторных инфекций. Основную массу составляют грипп А и В, парагриппозная, PC, аденовирусная, рео- и риновирусная инфекции, микоплазменная инфекция и другие. Грипп А и В составляет около 60% в эпидемические и не более 20% в межэпидемические периоды; остальные - ОРИ негриппозной (вирусной и бактериальной) природы [52].
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), по этиологическому признаку регистрируется только грипп -(шифр J 11.1). Остальные ОРИ регистрируются либо по развившимся нозологическим формам поражения респираторного тракта под шифрами: о. назофарингит (о. ринит) - J 00.9, о. синусит - J 01.9, о. фарингит - J 02.9, о. тонзиллит (о. аденоидит) - J 03.9, о. ларинготрахеит - J 04.2, со стенозированием гортани - J 05.0, о. бронхит - J 20.9, о. бронхиолит - J 21.9, либо как острая инфекция верхних дыхательных путей множественной и неуточнённой локализации J 06.9, что имеет место чаще всего, так как изолированно перечисленные нозологические формы поражения респираторного тракта регистрируются редко [118]. Перечисленные нозологии относятся к Классу X - болезни органов дыхания.
Как показывают исследования отечественных авторов, социально-экономический кризис, поразивший страну, смена её общественного строя привели к прогрессирующему ухудшению состояния здоровья детей [14], что является важной причиной утяжеления течения ОРИ.
Рассматривая место заболеваний органов дыхания в структуре детской смертности за последние десятилетия, следует отметить, что в 1965г. детская смертность от болезней органов дыхания на три четверти была обусловлена пневмониями, другой существенной причиной респираторной смертности детей был грипп (16,5%). Вклад остальных причин в общую смертность детей от болезней органов дыхания в 1965г. был ничтожным. За последующие 25 лет к 1989 г. доля смертности от пневмоний снизилась соответственно до 57%, грипп вообще вышел из числа причин, сколько-нибудь значительно влияющих на респираторную смертность (менее 5%). Однако резко выросли уровень и доля смертности от ОРИ (30,1 - 27,9%). К 2002г. на фоне продолжающегося снижения смертности от болезней органов дыхания структура её причин менялась незначительно [15].
В связи с частотой распространения ОРИ и опасностью неблагоприятного исхода, актуальным является изучение факторов риска по угрозе возникновения и неблагоприятного течения данной патологии у детей.
Факторы риска как эпидемиологическое понятие являются результатом изучения характера влияния факторов внешней и внутренней среды на распространённость болезней. Для отнесения обследуемых к группе повышенного риска применяют скрининг, обеспечивающий выявление контингентов с высокой степенью угрозы заболевания. Среди многообразия воздействующих на организм ребёнка эндогенных и экзогенных факторов в практическом отношении важно выделять управляемые факторы риска -социально-гигиенические, особенно медико-организационные, а также биологические. В то же время, необходимо учитывать влияние (и особенно предрасположение) неуправляемых факторов [59].
Динамика заболеваемости гриппом и острыми респираторными инфекциями в период 1996-2006гг. (по материалам Рязанской области)
При анализе уровня заболеваемости гриппом за 1996-2006гг. по данным Центра гигиены и эпидемиологии в Рязанской области отмечено, что после периодов высокой заболеваемости в 1997, 1999 гг., отмечается её снижение (рис. 3.1). Это может объясняться многолетней циркуляцией одних и тех же подтипов вирусов гриппа и выработкой у значительной части населения иммунитета к ним [91, 114, 116], а также успехом проводимой вакцинопрофи-лактики, которая осуществляется ежегодно до начала сезонного подъёма заболеваемости респираторными инфекциями [82].
При мониторинге циркуляции вирусов гриппа и ОРИ на территории Рязанской области (в рамках деятельности Опорной базы по гриппу и ОРИ) за 2006 г. методом вирусологического обследования в 0,4 % случаев диагности стировался грипп A(H1N1), в 1,7 % - A(H3N2), в 1,3% - грипп В; методом иммунофлуоресцентного анализа в 0,1 % наблюдений диагностирован грипп А, в 0,5 % - грипп В. Данные серологического обследования больных подтверждают циркуляцию на территории области эпидемически актуальных штаммов вирусов гриппа - в 8,7 % случаев диагностирован грипп A(H3N2), в 6,0 % - грипп A(H1N1), в 5,3 % - грипп В. При изучении иммунологической структуры при обследовании доноров наиболее высокие среднегеометрические титры антител выявились к эпидемически актуальным вирусам гриппа.
Таким образом, материалы нашего исследования подтверждают закономерность, отмеченную зарубежными и отечественными авторами: отмечается снижение частоты эпидемий гриппа с сохраняющейся циркуляцией прочих респираторных вирусов; одномоментно регистрируются вирусы гриппа разных серотипов - A(H3N2), A(H1N1) и В.
Уровень заболеваемости острыми респираторными инфекциями верхних дыхательных путей в период 1996-2005 гг., а также совокупно с гриппом не был подвержен столь значительным колебаниям, в отличие от заболеваемости только гриппом, и остаётся высоким. Наибольшая заболеваемость ОРИ отмечена в 1998-2001 гг. (рис. 3.2, 3.3).
По данным нашего исследования, ежегодное количество пролеченных больных зависело от эпидемиологической ситуации. Наиболее высокие показатели отмечались в 1997, 1999, 2001, 2003, 2005гг. - за годом относительного благополучия отмечался год подъёма заболеваемости (рис.3.4).
Пациенты детского ларингитного отделения в среднем - 2042,6 человека в период за 1996-2006гг. составили 12,1% от всех больных, получивших лечение в стационаре и 34,1% от пролеченных детей. Минимальное количество пролеченных в отделении больных (на 226 пациента меньше среднегодового числа) отмечено в 1996г., максимальное (на 314 больных больше) - в 2005г (см. рис. 3.4). При исследовании с использованием средней скользящей величины отмечается увеличение среднегодового количества пролеченных больных в течение последнего десятилетия (см. рис. 3.4) на фоне уменьшения детского населения за эти годы.
Следует отметить, что более половины госпитализированных в детское ларингитное отделение больных - 54,6% поступили по скорой помощи в острой фазе болезни и нуждались в неотложных мероприятиях. За период 1996-2006гг. этот показатель колебался от 46% в 1997г. до 59,2% в 2005г.
По направлению детских поликлиник поступили 20,7 % пациентов; 11,6% детей доставлены из районов области; 5,1% - из Областного дома ребёнка; 4,5% пациентов переведены из других лечебных учреждений города и соматических отделений стационара; 4,1% больных привезли родители без направления на своём транспорте (рис. 3.5).
Каналы поступления больных в детское ларингитное отделение (среднегодовые данные за 2001 -2005гг.). В годы эпидемического неблагополучия койки работали с наибольшей нагрузкой (таб. 3.1). Наиболее высокий показатель среднегодовой занятости койки наблюдался во время эпидемии гриппа в 1999 г. — 315,4 дней в году, низкий - в 2006г. - 218,5 дней в году. Колебания среднегодовой занятости койки в зависимости от эпидемиологической ситуации свидетельствуют о необходимости развёртывания оптимального числа инфекционных коек в стационарах города в расчёте на возможные подъёмы заболеваемости.
Показатели работы детского ларингитного отделения (1996 -2006гг.) За период 1996-2006гг. отмечено снижение средней длительности пребывания больного на койке с 8,8 дня в 1997-1998 гг. до 6,6 дня в 2006г., что связано с интенсификацией работы отделения, ранней выпиской на амбулаторное долечивание после купирования угрожающей симптоматики. Тенденция к уменьшению данного показателя характерна для инфекционных стационаров РФ, где средняя длительность пребывания больного на койке снизилась с 9,3 дней в 2002г. до 8,2 дня в 2006г.
В структуре госпитализированных 99,5 % составили больные с различными синдромами ОРИ и бактериальными осложнениями (рис. 3.7).
Ведущими патологическими синдромами ОРИ в 28,2 % случаев был ла-ринготрахеит, в 26,7% - бронхообструктивный синдром (рис. 3.8). Снижение в последние годы форм заболевания, протекающих с проявлениями неиротоксикоза, мы связываем с уменьшением заболеваемости гриппом.
Во втором полугодии жизни процент острой пневмонии снижается до 32,9%, затем повышается, достигнув максимума к трём годам - 35,1%, что мы связываем с началом посещения детьми организованных коллективов. После трёх лет процент осложнения ОРИ пневмонией вновь снижается до 28,7%.
Медико-биологические факторы, влияющие на тяжесть течения острых респираторных инфекций
Медико-биологические факторы риска способствуют реализации наследственной предрасположенности, оказывают влияние на действие различных систем организма, обусловленное их незрелостью и неполноценностью адаптационных реакций.
При исследовании установлено, что одним из важных медико-биологических факторов, влияющих на тяжесть ОРИ, является возраст матери при рождении ребёнка (табл. 4.1). В возрасте до 20 лет в основной группе наблюдалось 21,0±1,78 % матерей, в контрольной - 14,11±1,51 % (р 0,001). Более благоприятно заболевание протекало у детей, матери которых находились в возрастном промежутке от 20 до 29 лет - в 62,35±2,76 % в основной группе и в 71,78±2,96 % в контрольной (р 0,001). Данные различия связаны, по-видимому, с отсутствием у молодой женщины навыков ухода за ребёнком и жизненного опыта, жилищно-бытовыми и материальными трудностями молодой семьи.
В Государственном докладе о здоровье населения отмечено, что гинекологическая заболеваемость за последние 5 лет в возрастной группе от 10 до 18 лет увеличилась в 2,2 раза. Раннее начало половой жизни в сочетании с функциональной незрелостью организма являются фактором высокого риска осложнений родов в подростковом возрасте, что негативно отражается на здоровье как новорождённых, так и юных матерей. В РФ уровень подростковой беременности в среднем составляет 80 на 1000 женщин в возрасте 15-19 лет, что представляет серьёзную медико-социальную проблему. В России удельный вес детей, рождённых юными матерями, составляет в среднем 2,7%. Беременность и роды в раннем возрасте нередко бывают осложнёнными. В Рязанской области наибольшая доля детей, рождённых вне брака, в среднем за 1997-2004гг. регистрировалась среди женщин моложе 18 лет (49,3%), что в 2,5 раза выше аналогичного показателя среди всех женщин области [35].
Нами не получено достоверных различий в тяжести течения заболевания между группами детей, рождённых матерями старше 40 лет, несмотря на то, что у женщин старшего возраста накапливаются сопутствующие патологии, обусловленные оперативным вмешательством, экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями [4]. Мы это связываем с более высоким образовательным уровнем и материальным положением женщин этого возраста, большей ответственностью за здоровье ребёнка.
В основной группе дети рождались недоношенными в 14,57±1,50%, в контрольной - в 9,54±1,26 % (р 0,001). Осложнённое течение беременности и родов негативно влияло на течение ОРИ - в основной группе данная патология наблюдалась в 23,89±1,88% случаев, в контрольной в 17,43±1,67% случаев (р 0,01). Недоношенность и осложнённое течение родов как фактор риска тяжёлого течения ОРИ отмечается многими исследователями [48, 103, 131, 176]. В этой группе детей болезни органов дыхания занимают доминирующее положение [14]. Различные транзиторные дисфункции иммунной системы, возникающие при этом, способствуют повышению заболеваемости острыми респираторными инфекциями [66].
Сопутствующие фоновые заболевания у детей наблюдались в основной группе в 63,56±2,78%, в контрольной - в 55,60±2,72% наблюдений (р 0,01).
Вскармливание грудным молоком менее 4 месяцев наблюдалось в основной группе в 53,04±2,61 %, в контрольной - в 45,64±2,53% случаев (р 0,01). Напротив, у детей, получивших грудное вскармливание до одного года, ОРИ протекали более благоприятно - в 31,58±2,12% в основной группе, в 41,91 ±2,45 % в контрольной группе (р 0,001). У детей, находящихся на грудном вскармливании, снижается риск развития аллергии, анемии, инфекционных заболеваний, у них реже встречаются нарушения процессов пищеварения и обмена веществ [13].
В приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.04.2007 г. № 307 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребёнка в течение первого года жизни» одним из критериев профилактической работы врачей педиатров является удельный вес детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании, который должен составлять в возрасте 3 месяцев - не менее 80 %; 6 месяцев - не менее 50 %; 9 месяцев - не менее 30%.
Важным медико-биологическим фактором является иммунная реактивность, на особенности которой указывает наличие или отсутствие проявлений аллергии в анамнезе. Нами отмечено, что более тяжело болели дети без проявлений аллергии в анамнезе - в основной группе пациенты без аллергических проявлений в анамнезе отмечены в 56,28±2,66%, в контрольной - в 44,40+2,50% случаев (р 0,001).
Многие авторы выделяют отягощенный аллергологический анамнез как фактор риска частоты развития ОРИ и ларинготрахеитов в том числе [7, 24, 106, 131].
Однако, ряд исследователей отмечает, что заболевание, протекающее по типу I клинического варианта (по классификации Ю.В. Митина, 1981) - внезапное начало при отсутствии других симптомов ОРИ, отличается меньшими проявлениями интоксикации, изменениями сердечно-сосудистой системы, частым отсутствием температурной реакции, минимальными катаральными явлениями, что связано с особым характером патогенеза при аллергии. В то же время, все тяжёлые случаи при рецидивирующей форме заболевания (требующие лечения в реанимационном отделении) в 100% протекают по 3-му клиническому варианту (постепенное нарастание симптомов на фоне ОРИ), где в патогенезе ведущую роль играет смешанная вирусная инфекция [79, 120]. Полученные в результате исследования данные дают основание считать, что у детей, страдающих аллергией ОРИ протекают более благоприятно в связи с особенностями иммунного ответа.
Переживаемые Россией социально-экономические перемены нарушили экономическое, социальное и психическое состояние менее всего защищенных групп населения, в том числе женщин и детей. По данным Н.Г. Веселова (1996), ещё в 1990г. около половины семей (44,4 - 49,3 %) могли быть отнесены к группе социального риска, однако, удельный вес регистрируемых семей социального риска продолжает увеличиваться. Ежегодно до 500 тыс. детей из-за распада семьи лишаются одного из родителей, до 300 тыс. детей рождаются вне брака, около 160 тыс. являются беженцами и временными переселенцами [145]. Таблица 4.2
Влияние некоторых социально-гигиенических факторов на тяжесть течения ОРИ (на 100 детей)
В нашем исследовании установлено, что многодетные семьи в основной группе наблюдались в 9,31+1,21 % или в 2,7 раза чаще, чем в контрольной - в 3,51±0,84% (р 0,01) (табл. 4.2). В настоящее время в многодетных семьях воспитывается около 20 % российских детей. По данным ряда авторов, за годы социально-экономических реформ наиболее острыми проблемами данного контингента семей стало падение жизненного уровня, увеличение числа лиц, не имеющих работы, постоянная нехватка жизненных средств. В этих семьях крайне низкий уровень медицинской активности, чаще применяется физическое наказание детей, страдает качество ухода за ребёнком [14].
Дети из неполных семей более тяжело болели ОРИ, чем из полных - в основной группе наблюдалось 16,19+1,57% детей, в контрольной - 9,96±1,28% (р 0,01). По данным отечественных авторов, в таких семьях уровень заболеваемости детей в первые три года выше, чем в полных, часто болеющие дети регистрируются в неполных семьях в первые два года жизни в 2 раза чаще, чем в полных, на третьем году - в 5 раз. Число госпитализированных детей в первые годы жизни в неполных семьях в 2-3 раза больше, чем в полных, а число детей, сроки госпитализации которых удлиняются, - в 4 раза. Разведённые женщины в 12 раз чаще состоящих в браке выходят на работу сразу после окончания послеродового отпуска, в два раза чаще - до достижения ребёнком шестимесячного возраста [56].
Динамика госпитализированной заболеваемости острыми ларинготрахеитами за период 1996-2006 гг
За период 1996-2006 гг. в детском инфекционном ларингитном отделении МУЗ Городская клиническая больница № 11 г. Рязани пролечено 6349 больных острым ларинготрахеитом, из них 4814 пациента со стенозирующими формами, составившими 75,8%. Удельный вес больных с этой патологией в зависимости от эпидемической ситуации колебался от 23,3% до 37,4%.
Нами не отмечено тенденции к уменьшению числа больных с ларинготрахеитами (рис. 5.1). Пики увеличения госпитализированной заболеваемости наблюдались в 1997г - за счёт роста числа больных со стенозами гортани I степени, в 2000 и 2005 гг. — за счёт пациентов со стенозами гортани I и II степени, в 2003г. за счёт больных со стенозами гортани II степени и пациентов с ларинготрахеитами без стенозов.
Отделением вирусологических и иммунологических исследований ФГУ Центр Госсанэпиднадзора в Рязанской области с целью диагностики гриппа и ОРИ проводятся исследования методом флюоресцирующих антител (МФА), также исследуются с целью серодиагностики гриппа А и В парные сыворотки.
В 1999г. на фоне эпидемического подъёма гриппа А аденовирусы идентифицировались в 33,4%, вирусы парагриппа в 15,2%. Несмотря на высокое число госпитализированных, не отмечено увеличения количества больных с ларин-готрахеитами - 527 пациентов, число стенозов гортани II степени невысоко -144 случая.
В 2003г. вирусы парагриппа определялись в 15,6% всех исследований, аденовирусы в 15,6%, вирусы гриппа А в 11,6%. В этом году отмечен самый высокий уровень госпитализации за десятилетие больных с ларинготрахеи-тами — 714 детей, самое большое число форм заболевания со стенозами гортани II-III степени,
В 2005 году при отсутствии значительного повышения зафиксированной заболеваемости ОРИ в Рязанской области, низком проценте положительных результатов МФА отмечено самое большое за десятилетие число госпитализированных больных ОРИ. Увеличение количества больных мы связываем с ростом респираторного микоплазмоза (по данным клиники и результатам серологического обследования), при котором наблюдалось большое число тяжёлых форм — 38,5% и осложнений заболевания пневмонией - 61,5%, в связи с чем больные дети нуждались в стационарном лечении. Также в этом году отмечено большое количество пациентов, госпитализированных по поводу острого ларинготрахеита - 685 случаев (при среднегодовом уровне 575,3 ребёнка).
Таким образом, в неблагоприятные по количеству госпитализированных годы отмечалась циркуляция различных вирусов. С большей частотой регистрировались вирусы гриппа А, аденовирусы, вирусы парагриппа. С меньшей частотой - грипп В, респираторно-синцитиальная инфекция. Вспышка респираторного микоплазмоза сопровождалась увеличением числа больных, нуждавшихся в госпитализации, а также пациентов с ларинготрахеитом. В благоприятные по заболеваемости ОРИ 2001 и 2002 гг. при низкой заболеваемости ларинготрахеитами - 472 и 527 больных в год соответственно отмечено низкое количество стенозирующих форм - у 369 и 362 детей (при среднегодовом числе - 458,1), отсутствовали стенозы гортани третьей степени.
Повторные и рецидивирующие заболевания составили 30,2% от всех больных ларинготрахеитами, из них повторные наблюдались в 68,2%), рецидивирующие - в 31,8%). В этой группе больных преобладали дети старше трёх лет - 64,6%), пациенты до трёх лет составили 32,3% , до одного года - 3,1%).
За прошедшее десятилетие произошло снижение числа ларинготрахеитов, осложнённых пневмонией (рис. 5.2). Наибольший процент осложнённых форм заболевания наблюдался в 1997 г. - 28 % , в 2002 г. - 23,3%о. В период за 2003-2007 гг. показатель не превышал 14%, несмотря на отсутствие тенденции к уменьшению стенозирующих форм.
Больные со стенозами гортани III степени наблюдались с непостоянной частотой (см. рис. 5.1) - от одного до шести больных в год; в 2001, 2002, 2006 гг. пациенты со стенозами гортани III степени не регистрировались. Все пациенты с данной патологией поступили непосредственно в РИТ и находились на продлённой интубации. Ни один больной из этой категории не переведён из отделения в результате неэффективности мероприятий по купированию стеноза гортани.
За исследуемый период наблюдается уменьшение числа больных с ларин-готрахеитами, получивших лечение в РИТ. Так, в период с 1996 по 2001 гг. в отделении интенсивное лечение ежегодно получали от шести до 22 детей, в период с 2002 по 2007 гг. - от двух до восьми пациентов.
Из районов области ежегодно госпитализировалось до 21,2% больных с ОСЛТ. Наиболее тяжёлые из них - со стенозами гортани III степени поступали по санитарной авиации после предварительной интубации трахеи и проведения комплекса необходимых неотложных мероприятий.
В возрасте до одного года пролечено 17% больных с ларинготрахеитом, с одного года до трёх лет - 47%, с трёх до семи - 30%, с семи до 14 - 14%.
Две трети больных ларинготрахеитом составили мальчики, что совпадает с данными других авторов. Ю.В. Митин (1986) объясняет этот факт тем, что у мальчиков со стенозирующими ларинготрахеитами в сравнении с девочками более выражена дисиммуноглобулинемия, имеет место дисрегуляция клеточных и гуморальных звеньев иммунитета, обнаруживаются более высокие уровни антитрахеальных антител.
Наличие в составе многопрофильного стационара детского реанимационного отделения и круглосуточной оториноларингологической службы позволяет оказывать квалифицированную помощь пациентам с первых минут пребывания.
Лечение больных острым ларинготрахеитом осуществляют врачи, имеющие 2 сертификата - по специальностям «педиатрия» и «инфекционные болезни», что позволяет оказывать квалифицированную помощь детям с учётом анатомо - физиологических особенностей организма ребёнка. Все медицинские сестры имеют сертификат по специальности «сестринское дело в педиатрии».
Большое внимание уделяется профессиональной подготовке медперсонала. Квалификационную категорию имеют 100 % врачей и среднего медицинского персонала. Внедрение в больнице бригадной формы оплаты труда позволяет оказывать помощь больным в необходимом объёме, стимулирует медицинский персонал к интенсивному и высококачественному труду, материально заинтересовывает в конечном результате своей деятельности.
Отделение достаточно укомплектовано врачами и средним медперсоналом, нет проблемы текучести кадров. Вместе с тем существует острая нехватка младшего медицинского персонала, укомплектованность которого составляет 32 %, что связано с низкой заработной платой.
Современным требованиям отвечают клинико-диагностическая, бактериологическая лаборатории, отделения ультразвуковой и функциональной диагностики, рентгеновское отделение. Проводится интенсификация диагностического процесса, что позволяет максимально быстро поставить диагноз и назначить правильное лечение: обследование пациента в первые сутки с момента поступления с получением результата лечащим врачом; круглосуточная работа диагностических служб, в том числе в выходные и праздничные дни - лабораторной, рентгеновской, бактериологической, функциональной диагностики; при необходимости -консультации специалистов - детского невролога, отоларинголога, кардиолога, гастроэнтеролога, реаниматолога, эндокринолога, хирурга.
![Научное обоснование совершенствования медицинской помощи и качество жизни женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4488/205103.png "Научное обоснование совершенствования медицинской помощи и качество жизни женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы [Электронный ресурс] Исаенко Максим Сергеевич")
