Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 14
1.1 Медико-социальные аспекты здоровья детей в современных условиях 14
1.2 Роль семьи в сохранении здоровья ребенка 18
1.3 Туберкулезная инфекция у детей и факторы риска ее реализации 23
Глава 2 База, программа и методы изучения социально гигиенических и организационных проблем при туберкулезной инфекции у детей 39
2.1 База исследования 39
2.2 Программа и методы изучения медико-социальных и организационных проблем при туберкулезной инфекции у детей 51
2.3 Характеристика основных этапов исследования 61
2.4 Методы и способы обработки полученных результатов 71
Глава 3 Медико-социальная оценка здоровья детей с туберкулезной инфекцией 76
3.1 Влияние условий развития в перинатальном периоде на реализацию предрасположенности к туберкулезной инфекции 82
3.2 Оценка состояния здоровья детей с туберкулезной инфекцией по данным анамнеза 95
3.3 Комплексная оценка физического и психического развития ребенка 104
Глава 4 Социально-психологический портрет семьи ребенка с туберкулезной инфекцией 111
Глава 5 Влияние современной социальной среды на формирование групп детей с туберкулезной инфекцией 158
Глава 6 Современные тенденции распространения туберкулеза у детей Санкт-Петербурга 174
Глава 7 Современные подходы совершенствования оказания медицинской помощи детям с туберкулезной инфекцией 201
7.1 Работа на педиатрическом участке 207
7.2 Оказание медицинской помощи в туберкулезных диспансерах 213
7.3 Оказание медицинской помощи в туберкулезном стационаре 218
Глава 8 Обоснование современных клинико - лабораторных методов диагностики туберкулезной инфекции у детей 226
Глава 9 Совершенствование медико-социальной помощи детям с туберкулезной инфекцией 248
9.1 Медико-организационные мероприятия, направленные на выявление риска развития у ребенка туберкулезной инфекции 248
9.2 Использование новых стационарзамещающих технологий в оказании медицинской помощи детям с туберкулезной инфекцией 256
9.2.1 Работа дневного стационара 256
9.2.2 Работа центральной диагностической комиссии (ЦДК) 259
9.3 Диагностика активности туберкулезной инфекции у детей с малыми формами туберкулеза 261
Заключение 270
Выводы 300
Предложения 306
Список литературы 309
Приложения 341
- Роль семьи в сохранении здоровья ребенка
- Влияние условий развития в перинатальном периоде на реализацию предрасположенности к туберкулезной инфекции
- Влияние современной социальной среды на формирование групп детей с туберкулезной инфекцией
- Диагностика активности туберкулезной инфекции у детей с малыми формами туберкулеза
Введение к работе
Актуальность проблемы. Трудности экономических преобразований в нашей стране, значительная дифференциация денежных доходов населения, а также снижение уровня организации медицинской помощи оказывают существенное влияние на процессы формирования здоровья населения (B.C. Лучкевич, 1997; О.П. Щепин, 1997; В.И. Орел, 1998; Д. Венедиктов, 1999; О.П. Щепин, Е.А. Тишук, 2001; Н.И. Вишняков, 2003, И.Н. Денисов, 2003; В.Г. Маймулов и соавт., 2003;В.А Медик, 2003; В.И. Стародубов, Т.К. Луговкина,2003; ВА Рогожников, В.И. Стародубов, Г.Г. Орлова, 2004; В.О. Щепин, 2004 идр.).
Особую тревогу вызывает состояние здоровья матери и ребенка. Данные Государственных докладов и исследования ведущих специалистов в области общественного здоровья и организации здравоохранения страны свидетельствуют о снижении рождаемости, росте заболеваемости и распространенности хронической патологии, стабилизации на высоком уровне показателей младенческой и детской смертности, ухудшении качественньж показателей здоровья детского населения. &ш процессы обладают большой инертностью, и улучшения здоровья вновь рождающихся можно ожидать лишь при условии стабилизации экономического положения страны и росте благосостояния не узкой группы населения, а общества в целом (Н.Г. Веселов, 1996; Н.Н. Ваганов, 1996; О.В. Гринина с соавт., 1996; Ю.П. Лисицын, 1998, 2003; Ю.Е. Вельтищев, 2000; В.И. Орел, А.С. Симаходский, 2002; В.К. Юрьев, 2002 идр.).
Состояние здоровья детей отражает качество здоровья в целом, очень чутко реагирует на процессы, происходящие в общественной, социально-экономической и политической жизни страны. Существующий потенциал службы охраны детства может противостоять негативным процессам в состоянии здоровья своих пациентов, иметь такие условия работы, при которых уровень медицинской помощи будет адекватным.
Современный этап исследований теоретических и практических проблем детского здравоохранения в целом характеризуется стремлением к критическому переосмыслению достигнутого, отказом от многих сложившихся догм, при одновременном сохранении того позитивного, что накоплено отечественной и зарубежной мыслью. В современных условиях особое значение приобретает разработка новьж концептуальных подходов к решению проблем, связанньж с формированием здоровья детей. (В.К. Юрьев, 1993; СВ. Алексеев, 1994,1997; В.Ю. Альбицкий и М.Э. Гурыле-ва, 2000; Л.П. Чичерин с соавт., 2001; О.В. Шарапова, 2001; В.И. Орел с соавт., 2003; А.А Баранов и соавт., 2003 идр.).
В настоящее время 4,5% детей, проживающих в Российской Федерации, относятся к категории детей «с ограниченными возможностями, вызванными различными отклонениям в состоянии здоровья». Они нуждаются в постоянном высококвалифицированном медицинском наблюдении, в специальном образовании.
Среди хронических заболеваний, оказывающих негативное влияние на здоровье детей, является туберкулез, который до настоящего времени остается приоритетной национальной и международной проблемой в связи с ростом заболеваемости в мировой популяции.
Выступая на 58 сессии Генеральной Ассамблеи ООН (2003 год) Президент Российской Федерации В.В. Пугин сказал: «Полагаем,необходимым создать глобальную систему мониторинга и нейтрализации опасньж инфекционных заболеваний. И рассматриваем деятельность глобального фонда 3flpa*ooxp^egtyjig^(^nbHCJe про-
з L os ду*д^3 [
явление международной солидарности в борьбе с распространением СПИДа, туберкулеза и малярии».
По данным ВОЗ каждый год в мире регистрируется около 10 миллионов новых случаев заболеваний активным туберкулезом и около 3 миллионов человек умирает от этой инфекции (Dye S. et al., 2000). Ситуация по туберкулезу в мире стала настолько серьезной, что ВОЗ объявила туберкулез глобальной опасностью для человечества (А.Г. Хоменко,1998; Zalesky R. et al. 1997; Yankova Z.I., 2000). Туберкулез по-прежнему остается в мире главным «инфекционным убийцей» людей. Не случайно туберкулез назвали «богатырем, с которым предстоит сразиться не на жизнь, а на смерть человечеству в XXI веке» (материалы Конгресса микробиологов, США, 1991).
В России, начиная с 1991 года, отмечается резкий подъем заболеваемости и смертности, которые в 2000 году достигли соответственно уровня 90,7 и 20,4 случая на 100 тыс. населения (М.В. Шилова, 2001). На Россию приходится 0,7% больных и 0,9% умерших от туберкулеза в мире. Эксперты ВОЗ относят Россию к числу 22 стран с самой высокой распространенностью туберкулеза в мире. В 1999 г. в России от туберкулеза умерло 29078 человек (это больше, чем численность всего населения Волховского района или городов Светлогорска и Ивангорода Ленинградской области вместе взятых). При этом среди умерших 75% составляют люди трудоспособного возраста. В нашей стране туберкулезная инфекция имеет неблагоприятные темпы развития: каждую секунд) инфицируется один человек, каждые 20 минут умирает один россиянин. Особенности развития в России в последние годы эпидемической ситуации, связанной с туберкулезом, могут быть расценены как угроза начинающейся эпидемии туберкулеза. (О И. Король, 1997; М.В. Шилова, 2000; М.И. Перельман, 2001,2002; Л.П. Капков, 2002; Е.М. Бслиловский и др., 2003; ВА Покровский, 2003).
Эпидемиологическая опасность туберкулезной инфекции выражается также в высокой степени инфицированности детей России, которая на отдельных территориях достигает 20 - 40%, что в десятки раз выше, чем в развитых странах мира. Кроме моральною психологического воздействия, туберкулез приносит значительные материальные потери. Расчеты показывают, чю экономический ущерб, связанный с заболеваемостью туберкулезом в России составит к 2005 году свыше 128 млрд. рублей (А.Г. Хоменко, 1998).
В последние годы определились группы детей с повышенным риском инфицирования и заболевания туберкулезом. К этим группам относятся дети из туберкулезного контакта, дети из плохих жилищио-бытовых условий, социально - дезадаптированные дети, дети мигрантов, длительно и часто болеющие, с наличием хронических заболеваний, с наследственной предрасположенностью к туберкулезу и др. (Л.А Митинская с соавт., 1990, 1996; И.Ф. Довгалюк с соавт., 1995; АН. Гришко и АВ. Васильев, 1995; ВА. Фирсова и соавт., 1995; Л.Н. Рыбка, А.С. Свистунова, 1998; Л.В. Клочкова, 1998; АЛ. Кучеров, Е.Ю. Ильичева, 2000; Е.С. Овсянкина с соавт., 2001; ВА. Аксенова, 2002; Chavia Р.К. et al., 1992; Demissil К. et al. 1998). С этими группами детей проводятся необходимые лечебно-профилактические мероприятия.
Анализ данных литературы показывает, что суммарно удельный вес всех перечисленных выше факторов риска в заболевании туберкулезом составляет от 30 до 60%, в тоже время у значительного числа детей туберкулез развивался без видимых отягощающих факторов. На здравоохранение и медицину приходится не более 15 -20% всей массы проблем в борьбе с туберкулезом (И.М. Перельман, 2001). Возникла необходимость изучить влияние условий антенатального, интранатального и неона-тального периодов на реализацию туберкулезной инфекции в будущем, так как в дос-
тупной литературе отсутствуют данные о возможностях скрининговой диагностики риска реализации туберкулезной инфекции в зависимости от факторов медико-биологического и медико-организационного характера. Имеются исследования, подтверждающие влияние факторов риска перинатального периода на реализацию минимальной мозговой дисфункции, заболеваний органов дыхания, аллергических состояний и др. (О.Л. Грандилевская, 1992; В.И. Орел, 1998; ГА. Суслова, 2001; В.А. Шап-кайц, 2001). Недостаточно освещена социально-психологическая характеристика семьи ребенка с туберкулезной инфекцией, очевиден дефицит исследований, в которых бы комплексно рассматривались концептуальные подходы к профилактике, раннему выявлению и диагностике туберкулезной инфекции у детей в современных условиях.
Учитывая все выше сказанное, нами была предпринята попытка изучить влияние факторов риска, действующих на ребенка в разные периоды его жизни на реализацию туберкулезной инфекции и научно обосновать современную концепцию организации медицинской помощи детям с туберкулезной инфекцией.
Цель исследования. На основании комплексного подхода к изучению факторов риска анге -, интра - и неонатального периодов, медико-социальной характеристики семьи ребенка с учетом современньж тенденций распространения туберкулеза и анализа клинико-диагностических методов исследования представить научное обоснование концепции организации медицинской помощи детям с туберкулезной инфекцией.
Задачи исследования:
1. Дать медико-социальную оценку основных показателей здоровья детей с
туберкулезной инфекцией.
2. Оцсенить влияние условий внутриутробного развития плода и особенно
сти течения адаптации в неонатальном периоде на реализацию у ребенка туберкулез-
нойинфекции.
Разработать угрозомегрическую «Шкалу риска рсаличации туберкулезной инфекции у детей».
Выявить основные социально-гигиенические и психологические характеристики семьи ребенка с туберкулезной инфекцией.
Изучить влияние медико-социальных факторов на формирование групп детей с туберкулезной инфекцией.
Провести анализ современньж тенденций эпидемиологии туберкулезной инфекции за последние 10 лет.
Дать оценку современным подходам оказания медицинской помощи детям с туберкулезной инфекцией.
На основании многофакторного анализа выбрать наиболее информативные клинико-лабораторные показатели, характеризующие детей с туберкулезной инфекцией и предложить методику диагностики и определения активности туберкулезного процесса.
Научно обосновать современную концепцию оказания медицинской помощи, разработать тактику к пути совершенствования организационных подходов к профилактике, раннему выявлению, диагностике, определению активности и лечению туберкулеза у детей.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в том, что впервые:
дана комплексная оценка факторов риска туберкулезной инфекции с использованием угрозометрических приемов, учитывающих влияние медико-
биологических факторов и социально-гигиенических условий жизни ребенка;
разработана угрозометрическая «Шкала риска реализации туберкулезной инфекции у детей».
представлен социально-психологический портрет семьи ребенка с туберкулезной инфекцией;
изучено влияние медико-социальной среды на формирование групп де
тей с туберкулезной инфекцией;
определены тенденции распространенности туберкулезной инфекции в крупном мегаполисе в новых экономических условиях за длительный период (10 лет); дана комплексная оценка некоторых клинико-лабораторных методов диагностики и определения степени активности туберкулезной инфекции;
разработаны организационные подходы к процессу медицинского сопровождения ребенка с туберкулезной инфекцией различной степени активности;
предложена современная концепция оказания медицинской помощи детям с туберкулезной инфекцией;
по единой методике и единым способом математической обработки материала проведен многофакторный анализ изучаемых явлений. Научно-практическая значимость исследования
Разработаны основные положения программы оказания медицинской помощи детям с туберкулезной инфекцией. В практику работы фтизиопедиатров внедрена методика комплексного исследования многообразных факторов риска, оказывающих влияние на формирование туберкулезной инфекции. При обследовании ребенка с туберкулезной инфекцией предложено уделять внимание изучению особенностей внутриутробного развития, а также перинатального и раннею детского возраста, так как отмеченные в этих периодах отклонения создают предпосылки для реализации в последующем туберкулезной инфекции. Рекомендовано использовав угрозомсгричс-скую «Шкалу риска реализации туберкулезной инфекции у детей», разработанную автором. Необходимо изучать медико-социальный портрет семьи ребенка, учитывать влияние медико-социальной среды на формирование групп детей с повышенным риском инфицирования и заболевания туберкулезом.
Результаты исследования нашли отражение в ряде методических и программно-целевых документов, направленных на совершенствование медицинской помощи детям с туберкулезной инфекцией в Республике Карелия, Новгородской, Калининградской и Ленинградской областях и в методических рекомендациях «Организация профилактики и раннего выявления туберкулезной инфекции у детей», утвержденных Представителем Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в Северо-Западном Федеральном округе 10 марта 2004 года; в информационном письме «Современные подходы профилактики туберкулеза у детей», утвержденном МЗ РФ 10 марта 2004 г.; внедрены в деятельность Ленинградского областного туберкулезного диспансера по организации работы центральной диагностической комиссии Ленинградской области по диагностике и раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков, противотуберкулезного диспансера № 12 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга, лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга, Мурманской области. В деятельность детских туберкулезных санаториев: «Пушкинский» МЗ и СР РФ и «Сосновый мыс» Комитета по здравоохранению Ленинградской области внедрены клинико-лабораторные методы определения активности туберкулезной инфекции и диагностики малых форм туберкулеза у детей.
По результатам исследования нами получено 8 удостоверений на рационализа-
горские предложения по диагностике и определению активности туберкулезного процесса у детей.
Материалы исследования использованы при подготовке курса лекций «Социальная педиатрия» (Санкт-Петербург, 1996. - 396 с), методическом пособии для врачей, составленном автором «Организация противотуберкулезной работы среди детей и подростков» (Санкт-Петербург, 1998. - 24 с), в 7 главах руководства для врачей «Туберкулез у детей и подростков» (Санкт-Петербург, 1922, - 336 с).
Результаты работы используются при чтении лекций и проведении семинаров с врачами - интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, врачами - курсантами ФПК и ПП, на выездных циклах, в учебном процессе студентов 5 и 6 курсов СПбГПМА, и при проведении курсов повышения квалификации педиатров по вопросам фтизиатрии.
По теме диссертации опубликована 61 научная работа.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования представлены и обсуждены на 22 научно - практических конференциях, съездах, симпозиумах, научных обществах фтизиатров:
На II (XII) съезде врачей - фтизиатров, - Саратов,- 1994 г; на Всероссийской научн. - практич. конф. - СПб - 1994 г. «Экология детства: социальные и медицинские проблемы дезадаптированных групп населения»; на региональных научн. -практ. комф.: «Раннее выявление и своевременная диагностика туберкулеза», СПб. -1995 г.; «Актуальные проблемы комплексной терапии больных туберкулезом». - СПБ. - 1996 г.; на Всероссийской конференции «Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем». - СПб. - 1998 г.; на региональных научи. - практ. конф.: «Туберкулез как глобальная проблема здравоохранения на рубеже XXI века», СПб. - 1999 г.; «Проблемы городского здравоохранения». СПб. - 2003 г; на конф. «Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии». СПб. - 2003 г на научн. - практич. конф. «Здоровье населения, политика и технология развития здравоохранения», М. - 16-17 апреля 2003 г., на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», - М. - 10 - 12 февраля 2004 г.
Личный вклад автора. Планирование исследования, обобщение и анализ полученных результатов выполнены автором на 100%. Автором разработана «Карта обследования ребенка, больного туберкулезом» и угрозомегрическая «Шкала распознавания риска реализации туберкулезной инфекции у детей», которые использовались для сбора первичной информации у 400 детей (в том числе у 200 детей, больных туберкулезом и у 200 практически здоровых детей - контроль). В ходе проведения исследования автор лично принимал участие в 80% случаев в использовании новых диагностических методов по определению активности туберкулезной инфекции. Подготовил к математической обработке сведения из первичных документов.
На защиту вынесены следующие положения:
Совокупность отрицательного влияния ряда отягощающих факторов в период беременности, перинатальном и раннем детском возрасте создает условия для развития туберкулезной инфекции у детей. Увеличивает риск заболевания туберкулезом неблагоприятная медико-социальная характеристика семьи ребенка.
Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу обусловлена в значительной мере социальными факторами, уменьшением объема и качества профилактических и лечебных противотуберкулезных мероприятий.
Первичная туберкулезная инфекция у детей может протекать с различной
степенью выраженности клинических проявлений, что создает трудности в диагностике туберкулеза и определении степени его активности. Поэтапное использование комплекса клинико-лабораторных методов исследования по разработанной программе позволяет совершенствовать лечебно- диагностическую работу.
4. Важным звеном в общей системе охраны здоровья детей являются концептуальные положения организации медицинской помощи и медицинского сопровождения детей с туберкулезной инфекцией. Основными среди них являются: всесторонняя оценка всех факторов риска реализации туберкулезной инфекции, комплексная и правильная организация профилактики и раннего выявления туберкулеза, использование современных технологий диагностики и лечения туберкулеза.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, приложений.
Библиографический указатель содержит 357 источников, в том числе 280 отечественных и 77 зарубежных. Текст диссертации изложен на 393 страницах машинописного текста, иллюстрирован 56 таблицами, 7 схемами, 24 рисунками.
Роль семьи в сохранении здоровья ребенка
Анализ роли семейного окружения ребенка в формировании его здоровья показал, что семья, как социальная общность людей, имея сложное переплетение общественных, биологических, экономических, психологических факторов, оказывает влияние не только на материальную и духовную жизнь человека, но и на состояние здоровья ее членов, в том числе детей (51, 56, 58, 318). Гармония семейной жизни и воспитание детей во многом зависят от здоровья семьи и выполнению ею социальных функций: биологической (репродуктивной), экономической, хозяйственной, социальной, культурной, просветительской, воспитательной, психологической, медицинской и эпидемиологической. Выделяют также рекреативную функцию - взаимопомощь, поддержание здоровья, организация досуга и отдыха; коммуникативную и регулятивную функцию - первичный социальный контроль, реализация власти и авторитета в семье. В рамках семьи ребенок усваивает все ценности и обычаи, необходимые для его социальной интеграции (9, 10, 165, 300). Выполнение семьей воспитательной функции и функции социализации детей тесно связано с уровнем ее медицинской функции. Во многих отношениях семья представляет собой своего рода центр первичной медико-санитарной помощи с элементами гигиенического воспитания, профилактики, лечения и реабилитации (15, 22, 28, 34, 70, 324). СМ. Степанова, Т.Л. Ермохина, Д.И Кича (1994) установили связь показателей здоровья со степенью выполнения семьей отдельных медицинских функций (228). Многие авторы особое внимание уделяют изучению медицинской активности семьи, так как она является комплексным интегрирующим показателем, объединяющим в себе группу признаков, совокупность которых может обеспечить достаточное информационное поле о семье, где воспитывается ребенок (8, 50, 176, 199, 332). Доступность детей в медицинской помощи может быть снижена не только финансовыми ограничениями у неимущих слоев населения, но и низким пониманием значения медицинского обслуживания со стороны родителей. Семья с ребенком, которая находится в трудной жизненной ситуации, в меньшей мере и в более поздние сроки обращается за медицинской помощью, менее информирована по вопросам рационального вскармливания и физического воспитания, по выполнению режима сна и отдыха, мерах профилактики заболеваний и др. Разнообразные аспекты медицинской активности, как и перечень показателей ее характеризующих, еще четко не очерчены и требуют дальнейшей разработки, несмотря на значительное число публикаций, посвященных данной проблеме (18, 32, 54, 61, 90, 96, 139, 155, 290, 310, 326, 340). Так, поведение родителей может быть различным, если ребенок болеет соматическими или инфекционными заболеваниями,, острыми или хроническими болезнями:
Ребенок после рождения попадает в социальную обстановку, в которой он уже через некоторое время становится центром внимания, олицетворяя собой надежды и опасения родителей. Растущее понимание того, что рождение ребенка скорее социальная, чем медицинская проблема, привело к фундаментальному пересмотру традиционных подходов. Как известно, благополучие и здоровье детей в основном зависит от их родителей. Среди многочисленных клинико-социальных исследований, особое место занимает анализ особенностей заболеваемости детей в зависимости от фактора риска, действующего в семье. К таким факторам относятся: неполные и многодетные семьи, безработные и малообеспеченные семьи, семьи беженцев и военнослужащих, семьи с инвалидом или больным хроническим заболеванием членом семьи, деструктивные или социально уязвимые семьи, а также семьи, злоупотребляющие алкоголем, табакокурением, имеющие плохие жилищно-бытовые условия, неблагополучный психологический климат в семье и др.1 (19, 287, 288, 319, 339, 351). Фактор проживания в крупном городе сказывается на состоянии организма ребенка. К числу неблагоприятных факторов, влияющих на здоровье детей, относится экологическое неблагополучие: уровень загрязненности воздушной среды, почв, наличие профессиональных вредностей. Многочисленные исследования подтверждают непосредственное влияние этих факторов на показатели здоровья детей (29, 36, 83, 102). Действие факторов риска на человека является сугубо индивидуальным, и вероятность развития того или иного заболевания зависит от адаптационных возможностей организма. Факторы окружающей среды и образа жизни человека, вызывающие неспецифические адаптационные реакции организма и ведущие к снижению его адаптационных возможностей, могут рассматриваться как факторы, риска дезадаптации. Факторы риска развития дезадаптации одновременно являются и факторами риска заболеваний, т.к. последние представляют собой следствие нарушения гомеостаза и срыва адаптационных механизмов. Заболевания возникают путем перехода донозологических состояний в преморбидные, а затем в нозологические. Такой переход происходит в результате длительного воздействия факторов риска как необходимого условия развития неспецифических адаптационных реакций. Поэтому, при различных состояниях функционального напряжения большое значение приобретает борьба с факторами риска, разработка мероприятий по их устранению. Изучение их связи с развитием заболевания позволяет эффективно определить индивидуальные и групповые лечебно-профилактические и оздоровительные рекомендации. Факторы риска при разных функциональных состояниях являются условия развития конкретных заболеваний, а, следовательно, их устранение может служить одной из мер снижения заболеваемости. Единичные факторы риска могут не оказать влияния, но если имеется комплексное воздействие на организм неблагоприятных факторов, то это приводит к развитию болезни. Фактор риска и болезнь не всегда имеют в своей основе причинную связь. Таким образом, факторы риска - это потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития болезни. Для развития патологи 21 ческого процесса помимо фактора риска требуется еще и действие конкретного причинного фактора. Исследования, проведенные в Москве, показали, что доля влияния загрязнения атмосферного воздуха среди прочих факторов на здоровье детского населения составляет от 5% до 25% (270). Неблагоприятное воздействие на здоровье жителей крупных городов оказывает напряженный психоэмоциональный фон, создаваемый высоким темпом жизни; обилием информации и межличностных контактов, повышенным уровнем шумовой нагрузки, наличием значительных транспортных потоков и присоединившейся за последние годы тревожностью в связи со сравнительно высоким уровнем попадания в криминальную ситуацию. Наконец, для крупных городов характерен специфический образ жизни, характеризующийся высокой степенью анонимности, бесконтрольностью. Отмечена взаимосвязь этих явлений с распространенностью вредных привычек в городской, среде, что сказывается на здоровье детей. У родителей-курильщиков достоверно чаще дети относятся к категории часто и длительно болеющих, соответственно 57,0% против 35,3%) в контрольной группе. Обследование школьников 4-10 классов показало, что уже в 10-летнем возрасте курят 14,3% мальчиков, за-, тем регистрируется скачкообразное увеличение доли курящих мальчиков и девочек. В 16 лет удельный вес курящих составляет у мальчиков 39,8%,у девочек - 11,2%. Еще больший процент курящих (44,3% мальчиков 16-ти лет) был отмечен в исследовании, проведенном в Московских школах еще в 1985 году (53). Обследование городских подростков показывает, что пробовали алкоголь не менее одного раза 68,0% мальчиков и 74,0% девочек. Раннее приобщение (до 11 лет) к алкоголю наблюдается у 6,0% мальчиков и 3,0% девочек. Важно отметить, что 57,4% мальчиков и 11,0% девочек получили первый опыт употребления спиртных напитков в семье. Каждый шестой подросток отметил, что причиной явилось любопытство и стремление почувствовать себя взрослым (217). Следует отметить и другие отклонения от нормального образа жизни, как родителей, так и их детей. Режим питания соблюдают лишь 59,1% детей, не делают утренней гимнастики 60% опрошенных школьников, еженедельно отдыхают на природе лишь одна из трех семей (35,4%),а каждый 10 ребенок (11,5%) даже не бывает на ежедневной прогулке. Для четверти детей (24,0%) отдых заключается преимущественно в просмотре телепередач и пассивных играх. Все вышеуказанные аспекты отражаются на здоровье детей непосредственно. Таким образом, специфика жизни в крупном городе, а также недостаточное освещение в медицинской литературе ряда аспектов формирования здоровья ребенка, определяют актуальность данного исследования. Это тем более необходимо, так как ряд исследователей прямо отмечают ухудшение некоторых показателей здоровья, связанных во многом и с изменением социально-экономических условий жизни в целом по стране, и в крупных городах в частности. Формирование патологии у современных детей происходит в условиях существенного социального напряжения в связи с дестабилизацией условий жизни больших масс населения (миграция), неудовлетворенностью значительной части населения содержанием жизни и ее качеством. Кризисная ситуация в стране характеризуется тем, что по некоторым данным большая часть населения (до 60%)имеет доход ниже прожиточного минимума, отмечается разобщение людей (повышение цен за почтовые и транспортные услуги), что чревато социально-психологическими стрессами и ставит общество под угрозу деградации (63). В последнее время особую актуальность приобретают поиски решения проблем, связанных с реакциями организма на относительно слабые, но постоянно повторяющиеся вредные воздействия внешней среды.
Влияние условий развития в перинатальном периоде на реализацию предрасположенности к туберкулезной инфекции
В-доступной медицинской литературе почти нет сведений о влиянии различных воздействий в анте -, интра - и постнатальном периодах на реализацию данного патологического состояния. Имеются единичные работы, где приводятся;сведения о влиянии негативных факторов общего порядка на развитие ребенка. Так Яременко Б.Р. с соавт. (1999) выделили следующие механизмы воздействия на организм матери и (или) ребенка:
- биологические (генетические дефекты, биологическая репродуктивная незрелость матери и ребенка, действие микроорганизмов и вирусов, резус - конфликты и др.)
физические (проникающая радиация; электромагнитные и другие поля;.избыток или дефицит инсоляции, влияние тепла, холода и др.),
- химические (острые и хронические бытовые и производственные интоксикации, прием лекарственных- средств, токсикозы беременных, эндогенные интоксикации на почве хронических заболеваний и др;),.
- механические (сдавливания, ушиб, перелом, скручивание) (280). К повреждающим факторам антенатального периода относят внутриутробные инфекции, заболевания: будущей матери, особенно в первой половине беременности (острые вирусные инфекции, обострения, хронических заболеваний с неблагоприятными; изменениями метаболизма и др.) недоедание.беременной, генетическая предрасположенность (12, 255), невынашивание беременности (212).
К интранатальным повреждающим факторам относят все отклонения в процессе родовой деятельности, рано или поздно неизбежно сказывающиеся на здоровье ребенка: это и длительный безводный, период,, слабость родовой деятельности, применение родостимулирующих средств, стремительные w быстрые роды, обвитие пуповины вокруг шеи и множество; других. При наличии у новорожденного признаков, выходящих зарамки обычного статуса, ребенка; из роддома выписывают домой, и назначают консультацию специалиста (невропатолога, ортопеда и др.), либо переводят в стационар для комплексного обследования. К. «необычным» признакам-чаще всего относят: недостаточный сосательный рефлекс, беспокойство без причин, повышение или снижение мышечного тонуса в отдельных группах мышц; различные ги-перкинезы, асимметрия туловища= и др.
Изучение первичных документов, в частности историй родов, и; развития новорожденных в родильных домах, подробных выписных справок из родильных домов, позволяют открыть полный спектр отклонений в течение беременности и родов, а также особенностей ранней адаптации новорожденных, сопутствующих в последствии развитию туберкулезной инфекции. Из 200 детей с туберкулезной инфекцией, явившихся объектом исследования, во всех случаях нами проанализированы соответствующие первичные документы - истории родов новорожденных и выписные справки из родильных домов. Дети были в возрасте от 3 до 7 лет включительно, родились в роддомах №15 Калининского района, № 11 Невского района Санкт-Петербурга в 1991 - 1997 гг. - группа 1 (основная). Для контроля подобрана группа детей того же возраста, наблюдающихся в детских поликлиниках № 7 и 71 Выборгского, 5 и 76 Калининского и 45 и 73 Невского районов, в основном родившиеся в тех же родильных домах в количестве 200 человек, сопоставимых по полу с основной группой, но относящихся к категории здоровых детей — группа 2 (контрольная). Гинекологический анамнез матери ребенка с туберкулезной инфекцией не является результирующим признаком. На 1 женщину основной группы в среднем приходилось 0,53 аборта. Женщин, сделавших 3 и более абортов - 9%. В контрольной группе число абортов на 1 женщину составило 0,4, число женщин, сделавших 3 аборта и более составила 4,6%. То есть, в группе 2, 3 аборта и более сделали достоверно меньшее число женщин, р 0,01.
В группе 1 3,0% матерей имели в анамнезе выкидыши на разных сроках беременности, во 2 группе - 2,5%, то есть значимых различий не выявлено. Тем не менее, нельзя исключить опосредованного влияния предшествующих абортов на течение беременности, а, следовательно, осложнения могли иметь определенное влияние на здоровье родившегося ребенка.
Наличие хронических воспалительных заболеваний половой сферы» отмечены в 14,5% историй родов, более половины из них - это матери детей из 1 группы (59,4%). Следовательно, наличие хронических заболеваний репродуктивной системы в анамнезе, выраженного влияния на предрасположенность к туберкулезной инфекции у ребенка к 3 - 7 годам жизни не оказывало. Паритет в родах также не оказывает существенного влияния на предрасположенность к туберкулезной инфекции, таблица 1.
Рассмотрен и такой параметр, как интергенетический интервал между родами. Большая часть детей (не первенцев) родилась с интервалом в 2 года и больше между настоящей и предыдущей беременностью (в 1 группе интергенетический интервал составил более 2 лет у 81,8% всех родившихся от повторных родов, во 2 группе - 85,7%).
Выявлено умеренное влияние угрозы прерывания беременности на развитие в будущем туберкулезной инфекции (I общ. - 1,58).
Гестоз беременных включает в себя триаду симптомов: альбуминурия, отеки, артериальная гипертензия. Нередко единственным симптомом гестоза являются отеки беременных (патологическая прибавка массы тела беременной). Наибольшее значение в патогенезе гестозов имеют плацентарные и нейрососудистые нарушения. Гестоз обуславливает возникновение хронической гипоксии у плода. Вероятны осложнения - тяжелая преэклампсия и эклампсия. По нашим данным, в каждом пятом наблюдении у матери основной группы были отеки или зарегистрированы другие симптомы гестоза (22,9%). Изучена взаимосвязь токсикозов второй половины беременности у матери с наличием туберкулезной инфекции у ребенка (Таблица 5).
Данный признак является информативным и отмечена умеренная степень влияния наличия гестоза беременных у будущей матери на присоединение туберкулезной инфекции в последующем (I общ. = 1,75).
Как известно, перенесенные заболевания матери во время беременности могут оказывать негативное влияние на развитие плода.
Среди параметров, ухудшающих прогноз родов для плода, определенное место занимает анемия беременных, другие проявления соматических заболеваний.
Нами проанализированы все случаи, когда женщины во время бере 88 менности данным ребенком болели острыми респираторными заболеваниями, гриппом, обострениями хронических заболеваний и др.
Из данных, приведенных в таблице 6, можно сделать вывод, что в целом имеют место некоторые особенности в группе детей с туберкулезной инфекцией. Так, матери детей с туберкулезной инфекцией достоверно чаще болели острыми заболеваниями во время беременности. Среди не болевших, матерей 1 группы всего 26,3%, (р 0,01). Значимые различия выявлены в градации «Прочие острые заболевания на сроках менее 16 недель беременности» (соответственно 65,3% и 34,7%, р 0,01). По нашим данным, наибольшую информативность дает градация «Обострения хронических воспалительных заболеваний на сроках 16 недель и менее». Именно в этой малочисленной градации (1,3% наблюдений) практически все женщины в последствии имели ребенка с туберкулезной инфекцией (г = 37,9%; 1 = 3,17).
Влияние современной социальной среды на формирование групп детей с туберкулезной инфекцией
Процесс построения новых экономических отношений и правового государства в Российской Федерации сопровождается многомерной социальной трансформацией. Эта трансформация затрагивает все слои и группы общества, в том числе и детей, оказавшихся вне существующих в стране социальных институтов, лишившихся родительского попечения и родственных связей.
В последние годы показатели здоровья детей продолжают ухудшаться, уровень заболеваемости увеличивается, как в целом, так и по основным классам болезней, которые формируют хроническую патологию. Это обусловлено негативным влиянием социальной среды, в которой находятся дети (200).
Туберкулез относится к группе социальных болезней, поэтому социальные проблемы общества тесно коррелируют с ростом заболеваемости туберкулезом. К группам риска по заболеванию туберкулезом относятся дети из социально-дезадаптированных семей, дети из приемников - распределителей, безнадзорные (беспризорные) дети (126, 236).
В Государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации было отмечено, что в 2000 году зарегистрировано свыше 750 тысяч детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Свыше 60 тысяч детей ежегодно доставляются в приемники-распределители Министерства внутренних дел РФ, в том числе более половины из них самовольно ушли из семьи (73).
Нами проведено обследование 140 бездомных детей на базе туберкулезного санатория «Пушкинский» в период с ноября 1991 г. по март 1993 г. Кроме медицинской оценки состояния здоровья данных детей, были изучены некоторые социальные факторы риска по разработанной нами анкете-опроснику (Приложение 8). Пациенты были в возрасте 7-18 лет, в том числе 7-14 лет 100 человек, 15-18 лет - 40 человек. Мальчиков было 70% и дево 159 чек 30%. Жителями Санкт-Петербурга были 75% безнадзорных детей, 11% -из Ленинградской области, 4% - жители России и 10% - дети БОМЖ. Большинство из них длительное время бродяжничали, не учились в школе, были лишены систематического медицинского наблюдения, не имели родителей или последние вели асоциальный образ жизни.
Исследуя причины безнадзорности обследуемых детей, мы пришли к выводу, что деструктивные процессы, которые наблюдаются в настоящее время во всех сферах жизни - экономике, политике, культуре, образовании — порождают массовые антиобщественные модели поведения несовершеннолетних: преступления, наркоманию, проституцию, алкоголизм. Число дезадаптированных личностей пополняется и за счет детей, лишенных здоровых социальных контактов в виду занятости родителей на производстве, невключенности в процесс систематического обучения, аморального давления люмпенизированной среды, окружающей многих детей в городах. Беспризорных детей, малолетних правонарушителей «принуждали проходить тюрьму -лучшую школу по накоплению преступных навыков». Начавшаяся перестройка нашего общества оказала разрушительное влияние на жизнь семьи и ее воспитательные возможности. Экономическая нестабильность, социальная дезориентированность населения, озабоченность большинства семей проблемами экономического, а порой и физического выживания.негативно сказались на воспитании детей. Попытки выйти из социального кризиса приводят родителей к поиску дополнительного заработка, нередко к занятости на 2 - 3 работах. Однако такое положение не всегда снижает остроту проблемы материальной обеспеченности, в то же время еще более сужает общение родителей с ребенком. Если ребенок чувствует бесконтрольность и попустительство, то в этом он усматривает отсутствие внимания к себе со стороны взрослых, их равнодушие. Особенно тяжело переживает ребенок ту ситуацию, когда родители в силу своей занятости или по другой причине, надолго оставляют его без присмотра, не интересуются его поведением, успехами, желаниями. Дефицит общения с родителями влечет за собой снижение при 160 вязанности к родителям. Возрастает опасная социальная тенденция на самоустранение многих родителей от проблем нравственного и личностного развития ребенка, что, в свою очередь, отражается на росте детской беспризорности и безнадзорности, негативных явлений в молодежной среде. Усугубляется и расширяется моральная и социальная деградация семей, все больше детей оказывается в зоне криминального влияния внутри семьи, взрослые члены которой нигде не работают, ведут аморальный образ жизни (пьянство, наркомания и др.), к чему нередко приучают своих детей.
Безнадзорные дети, как правило, социально дезадаптированы, для них характерны разрыв с позитивными правилами, нормами, законами, разрушение или несформированность основных видов деятельности, определяющих социальное, психическое, физическое развитие (31).
Существенными причинами увеличения безнадзорности в современных условиях являются продолжающееся ухудшение уровня жизни российской семьи, падение ее нравственных устоев, нежелание многих родителей заниматься воспитанием своих детей, увеличение числа разводов и неполных семей. Дополнительными факторами детской безнадзорности, помимо неблагополучной семьи, становится нарушение прав детей в области образования, оздоровления, получения профессии и жилья, а также рост безработицы, еще более ухудшающей материальное положение семей и толкающее родителей к отказу от детей ввиду невозможности их содержания (3 8).
Серьезным фактором безнадзорности детей в последние годы стало увеличивающееся количество беженцев и переселенцев. Их число составляло в отдельные годы более 1 млн. человек, в том числе почти 300 тыс. детей. Значительная часть безнадзорных детей отличается девиантным поведением, употребляет алкоголь, наркотики, совершает правонарушения, страдает соматическими болезнями и психическими расстройствами (210).
Среди обследованных нами детей 62,0% указывали на постоянное табакокурение, 20,0% курят редко, 10,0%) пробовали курить, 8,0% не курят. До 70,0% детей отмечают периодическое (1-2 раза в неделю) употребление алкогольных напитков, 19,0% пробовали алкогольные напитки, 11,0% из них не употребляли, среди обследованных детей ежедневно пьющих не было. На постоянное употребление токсических веществ указывали 30,0%) детей, 10,0% детей пробовали токсические вещества, 60,0% детей отмечают, что этих веществ! не употребляли. На наркозависимость указывали 4,0% обследованных детей, пробовали - 25,0% , не пробовали - 71,0%.
Из данных анамнеза известно, что по кратности заболеваний в год 48% детей болели часто (4-5 раз), очень часто (6 раз и более) - 9% и эпизодически (1-2 раза) - 43%) детей, при этом обращались за медицинской помощью только 17% детей, остальные лечились самостоятельно. Поэтому социальная реабилитация безнадзорных детей в современной России становится одной из насущных проблем.
В последние годы наблюдается рост различных проявлений жестокости по «отношению к детям. То, что нередко позволяют себе взрослые, зачастую лежит за гранью нравственности и гуманности. Известны случаи не только побоев, но и пыток голодом, лишения свободы (запирают в подвале, чулане), эксплуатации детского труда. Стремление родителей за малейшую провинность применять насилие к подросткам оборачивается оскорблением человеческого достоинства. Испытывая боль, горечь унижения, ребенок никогда не может этогс простить родителям. Жестокое обращение родителей с детьми воспитывает в них ответную жестокость, бессердечие, агрессивность или замкнутость, подавленность. Исследование причин жестокого отношения к детям показывает, что они полимотивированные: это стрессовое состояние родителей, замученных современными социально - экономическими условиями, срывы из-за неудач на работе, родительская месть (мстят за то, что родился, требует заботы, приносит огорчения), низкая педагогическая культура и другие.
Некорректные приемы воспитания, унижение человеческого достоинства, в том числе психическое, физическое и сексуальное насилие, наблюдается не только в семье, но и в дошкольных учреждениях, школе, детских до 162 мах и интернатах, специальных учебно-воспитательных учреждениях. В таких случаях дети получают увечья, становятся жертвами различного рода преступных посягательств. Вследствие грубого обращения, плохих условий жизни дети уходят из семей, учебно-воспитательных учреждений, становятся беспризорными, бродяжничают.
Диагностика активности туберкулезной инфекции у детей с малыми формами туберкулеза
В последние годы в клинической практике детского туберкулеза довольно часто (примерно у 15 - 20% поступивших на обследование в туберкулезный стационар детей) стало выявляться методом томографического исследования грудной клетки мелкоточечное (размером 3-4 мм в диаметре) обызвествление в одной и той же группе внутригрудных лимфатических узлов слева, а именно - парааортальных. Наше внимание привлекла однотипность этих изменений и часто отсутствие клинических признаков заболевания. Так как прививка БЦЖ детям проводилась на левом плече, вначале выявленные томографические изменения мы относили за счет возможного осложнения на прививку БЦЖ. Однако среди этих детей встречались и дети с жалобами (сниженный аппетит, утомляемость, раздражительность и др.) и симптомами интоксикации, характерными для туберкулезной инфекции (снижение массы тела, периферический полиаденит, малая субфебрильная или немонотермичная температура, высокая чувствительность к туберкулину и др.). Возникает вопрос: выявленные при томографическом исследовании обызвествления в парааортальной группе внутригрудных лимфатических узлов связаны с прививкой БЦЖ или это является вариантом течения малой формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов? В подходе к решению этой задачи по нашему предложению с осени 1976 года в Ленинграде (Санкт-Петербурге) прививку БЦЖ всем детям стали делать на правом плече, в надежде, что с изменением места введения вакцины БЦЖ изменится и локализация обызвествленных внутригрудных лимфатических узлов (возможно трахеобронхиальных или бронхопульмональных справа). Это бы послужило убедительным доказательством связи этих изменений с произведенной прививкой БЦЖ. Но этого не произошло: несмотря на прививку БЦЖ на правом плече, по-прежнему на стационарное обследование поступают дети с обызвествлениями в парааортальной группе (т.е. слева). Так как кальцинаты в лимфатических узлах преимущественно связаны- с туберкулезной инфекцией, мы решили провести комплексное обследование этих детей с целью установления активности выявленных локальных изменений.
В комплекс обследования включили 15 наиболее доступных и простых в исполнении признаков. Сюда входили:
1. Изучение эпидемиологического анамнеза.
2. Установление сроков вакцинации и ревакцинации БЦЖ и оценка ее качества по размерам прививочного рубчика.
3. Анализ сведений о динамике туберкулиновых реакций до поступления в стационар.
4. Реакция Манту с 2 ТЕ поставленная в стационаре.
5. Кожная градуированная проба, поставленная в стационаре.
6. Реакция Манту с туберкулином активностью 0,1 ТЕ и 0,01 ТЕ, в редких случаях и проба Манту со 100 ТЕ.
7. Рентгенограмма грудной клетки.
8. Томограмма средостения.
9. Исследование гемограммы.
10. Определение щелочной фосфатазы (средний цитохимический коэффициент у практически здоровых детей равен 0,45).
11. Определение лизосомальных катионных белков (средний цитохимический коэффициент у практически здоровых детей равен 1,68).
12. Изучение ППН (показатель повреждаемости нейтрофилов у практически здоровых детей не превышает 0,06).
13. Оценка РИГА с фосфатидным антигеном (диагностический титр у практически здоровых детей не превышает 1:4).
14. Выявление жалоб и установление объективных симптомов интоксикации (снижение массы тела, периферический поли аденит, субфеб-рильная температура и др.).
15. Результаты бронхологического исследования (бронхоскопия проводилась не всем детям).
Всего обследовано 370 детей, в том числе 170 мальчиков и 200 девочек. Из них, 340 детей вакцинированы БЦЖ в родильном доме, 37 получили ревакцинацию и 3 ребенка вообще не привиты, так как имели медицинские противопоказаниям. 20 детей были в возрасте: до 2 лет (в том числе до 1 года 6 детей), 3-4 года — 40 детей, 5-6 лет — 140 детей, 7 — 9 лет - 110 детей и старше 10 лет - 60 детей.
Парааортальные кальцинаты у большинства детей (200 чел) были выявлены при обследовании детей с нарастанием туберкулиновой чувствительности, у 60 детей с гиперергическими реакциями на туберкулин, у 50 детей при обследовании по контакту и у 60 детей при обследовании по поводу частых простудных заболеваний. У большинства детей этой группы в анамнезе были пневмонии, ОРВИ, хронический тонзиллит, пиелонефрит, аллергические проявления. Из перенесенных инфекционных заболеваний отмечались корь, ветряная оспа, скарлатина, эпидемический паротит, краснуха. Редко болели 70 детей. Рубчик на месте введения вакцины БЦЖ у 73 детей был равен 8 - 10 мм, у 220 детей -5-7 мм, у 70 детей - до 4 мм и у 7 детей - отсутствовал. Большинство детей поступили в клинику в удовлетворительном состоянии, и их физическое развитие соответствовало нормальным возрастным показателям. 90 детей имели жалобы на повышенную утомляемость, кашель, сниженный аппетит, субфебрильную температуру и др.
Туберкулиновые пробы по реакции Манту с 2 ТЕ, поставленные в условиях туберкулезного стационара, у 10 детей были отрицательными, у 20 детей - сомнительными, у остальных - положительными, в том числе у 30 детей носили гиперергический характер. Кожная градуированная проба выпала положительной на все 4 разведения туберкулина (100%, 25% , 5% и 1% раствор туберкулина) у 10 детей, на 3 разведения (100%), 25% , 5%о) - у 90 детей, на 2 разведения (100% и 25% ) - у 120 детей и на 1 разведение (100%) — у 98 детей, сомнительной у 30 детей и отрицательной - у 22 детей. Туберкулиновые пробы с низкими концентрациями туберкулина были следующими: по пробе Манту с 0,1 ТЕ положительные реакции были у 46,1% детей, у остальных детей реакции были сомнительными и отрицательными; по пробе Манту с 0,01 ТЕ положительные реакции были у 26,2% детей, у остальных — сомнительные и отрицательные. Гемотуберкулиновая проба оказалась положительной у 20,2% детей, белково-туберкулиновая - у 37,1% детей. РНГА и ППН у большинства детей были отрицательными, но при оценке РНГА-ф были выявлены титры антител 1:8 у 75 детей, 1 : 16 у 5 детей, 1 : 32 -у 5 де 265 тей и 1 : 64 - у 3 детей. Контакт с больными туберкулезом выявлен у 50 детей, из них в 12 случаях с больными - бактериовыделителями. При исследовании методом бактериоскопии и посева промывных вод бронхов, мазка из зева, мочи и кала микобактерии туберкулеза ни разу не были обнаружены. Бронхоскопия сделана 42 детям, у 11 человек выявлены различные изменения в виде диффузного гипертрофического эндобронхита с обеих сторон (у 6 детей) или ограниченного эндобронхита главного или верхнедолевого бронха слева. Анализ рентгено-томографических данных у детей с парааортальными кальцинатами позволил выявить у значительной части детей признаки, характерные для локального туберкулеза различной степени активности, что подтверждается следующим:
1. Обызвествленные лимфатические узлы в парааортальной группе определяются не в виде мелких (размером 3 - 4 мм в диаметре) кальцинатов, а крупных (8 - 10 мм) и нередко неоднородно обызвествленных лимфатических узлов;
2. Имеется сочетание парааортальных кальцинатов с другими группами внутригрудных (бронхопульмональных, бифуркационных и др.) лимфатических узлов тоже в фазе обызвествления, что свидетельствует об их одномоментном вовлечении в патологический процесс;
3. Динамическое наблюдение за парааортальными лимфатическими узлами (в сроки 4-6 мес.) на фоне специфического лечения выявляет нарастание солей кальция в этой группе лимфатических узлов, что подтверждает сохраняющуюся активность туберкулезного процесса;
4. Выявляется сочетание парааортальных кальцинатов с очагами отсева в легочную ткань, как на стороне поражения, так и в противоположное легкое;
5. Параллельно с парааортальным кальцинатом выявляется плевро-медиастинальная спайка на стороне поражения, что может расцениваться как вариант осложненного течения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
