Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные проблемы состояния здоровья, динамичного наблюдения и реабилитации детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями 11
1.1. Состояние здоровья детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы 11
1.2.Организация медицинской помощи детям с перинатальными поражениями центральной нервной системы и их последствиями в раннем возрасте 19
1.3. Удовлетворенность родителей медицинской помощью детям с перинатальными поражениями центральной нервной системы и их последствиями 24
ГЛАВА 2. Методы, программа и этапы исследования 31
ГЛАВА 3. Состояние здоровья новорожденных и детей первых трех лет жизни и его особенности у детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы и их последствиями 34
3.1. Динамика младенческой смертности с 2002 по 2006 годы 34
3.2. Анализ структуры перинатальных причин младенческой смертности (за 2002 - 2006 годы) 40
3.3. Особенности заболеваемости и инвалидности детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями 43
3.4. Нервно-психическое развитие детей с перинатальными поражениями ЦНС 56
3.5. Анализ результатов нейросонографического и допплерографического исследования 67
3.6. Анализ патологоанатомических исследований плацент и случаев умерших новорожденных с патологией центральной нервной системы .73
ГЛАВА 4. Удовлетворенность родителей медицинской помощью, оказываемой детям с перинатальными поражениями центральной нервной системы в условиях перинатального центра и медицинских учреждениях по месту жительства 79
ГЛАВА 5. Медико-педагогические технологии реабилитации новорожденных и детей первых трех лет жизни 89
5.1. Методология, принципы реабилитации перинатальных поражений нервной системы у детей, медико-педагогические технологии реабилитации детей с двигательными, пароксизмальными и психоречевыми нарушениями 90
5.2. Динамика нервно-психического развития детей с перинатальными поражениями ЦНС при использовании инновационных коррекционных технологий 113
ГЛАВА 6. Организация медицинской помощи детям раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы и их последствиями 117
6.1. Структурно-организационные решения по оптимизации системы реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями 117
6.2. Эффективность медико-организационных технологий лечения и реабилитации детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями 150
Заключение 154
Выводы 168
Практические рекомендации 171
Список литературы 172
- Состояние здоровья детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы
- Динамика младенческой смертности с 2002 по 2006 годы
- Методология, принципы реабилитации перинатальных поражений нервной системы у детей, медико-педагогические технологии реабилитации детей с двигательными, пароксизмальными и психоречевыми нарушениями
- Структурно-организационные решения по оптимизации системы реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями
Введение к работе
Актуальность исследования. Современная демографическая и социально-экономическая ситуация требует совершенствования системы родовспоможения, оптимизации медицинской помощи беременным и новорожденным с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности, профилактики инвалидности с детства (О.В. Шарапова, 2005; О.П. Щепин, В.К. Овчаров, 2005; Л.П. Чичерин, И.А. Лешкевич, В.А. Прошин, 2006). За последнее десятилетие доля здоровых детей катастрофически уменьшается и составляет по разным данным от 4-6% до 32% (А.А. Баранов, Л.А. Щепляги-на, 2000; Доклад о состоянии здоровья детей в РФ, 2003). Увеличивается количество патологических состояний, возникающих в перинатальном периоде (Т.П. Васильева, 1987; А.А. Борщова с соавт., 1993; Н.Н. Ваганов, 1996; О.М. Филькина, 1996; А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина, 2000). Наиболее тяжелые нарушения здоровья выявляются у недоношенных детей, нуждающихся в проведении реанимации и интенсивной терапии в связи с нарушением процесса ранней постнатальной адаптации (А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, С.Я. Волгина и др., 2001). В свою очередь, выхаживание недоношенных и маловесных детей с перинатальными поражениями ЦНС на этапе новорожденно-сти создает необходимость пролонгирования их реабилитации в последующие возрастные периоды. Перинатальные поражения ЦНС представляют собой важную медицинскую и социальную проблему, так как их число неуклонно растет, с ними связывают тяжелые инвалидизирующие психоневрологические и соматические расстройства, пограничные состояния, проявляющиеся двигательной расторможенностыо, нарушением внимания, задержкой речевого развития (Ю.И. Барашнев, 1996; И.И. Евсюкова, 1997; И.А. Бараев, М.Л. Гинзбург, 2007).
Говоря о значимости получения информации о состоянии удовлетворенности потребителей медицинских услуг, ряд авторов обосновывает это с позиций возможной оценки эффективности принятия управленческих реше-
ний для повышения качества медицинской помощи (О.П. Щепин, А.Л. Лин-денбратен, 1998; СМ. Борисова, Г.Н. Барскова, А.И. Борисов, 2000; Н.И. Вишняков, Е.Э. Симина, Е.Н. Пенюгина и др., 2000; Ю.А. Ленгин, A.M. Дю-карева, Е.В. Березина, 2000; У.О. Каппушев, О.В. Тюрина, Т.П. Васильева, 2001). Проведенный анализ показал, что до конца не отработана система динамичного наблюдения за детьми с перинатальными поражениями центральной нервной системы и их последствиями, а отдельные ее фрагменты не позволяют обеспечить необходимый уровень оказания медицинской и психолого-педагогической помощи этому сложному контингенту пациентов, обусловливая необходимость продолжения углубленных научных исследований по данной проблеме.
Актуальность проблемы и обусловила необходимость данного научного проекта, цель которого научно обосновать и разработать медико- организационные мероприятия по оптимизации системы динамического наблюдения детей раннего возраста с перинатальными поражениями централь- , ной нервной системы и их последствиями (на модели субъекта Российской Федерации - Хабаровском крае).
Для реализации данной цели был поставлен ряд задач:
Провести анализ младенческой смертности, заболеваемости, инвалидности, нервно-психического развития новорожденных и детей первых трех лет жизни за последние пять лет (с 2002 по 2006 гг.) для выявления роли перинатальных поражений ЦНС в причинах младенческой смертности, инвалидности и особенностей заболеваемости, нервно-психического развития детей с перинатальными поражениями ЦНС.
Установить особенности мозгового кровообращения у доношенных новорожденных с перенесенной асфиксией.
Установить особенности морфологических изменений плацент детей с перинатальными поражениями ЦНС и умерших новорожденных с патологией центральной нервной системы.
Изучить степень удовлетворенности родителей новорожденных и детей первых трех лет жизни с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями оказываемой медицинской помощью.
Научно обосновать и разработать комплексную многоэтапную систему медико-организационных мероприятий по наблюдению и реабилитации новорожденных и детей первых трех лет жизни.
Научная новизна:
Установлен удельный вес перинатальных поражений ЦНС в структуре причин младенческой смертности, инвалидности, заболеваемости, особенности нервно-психического развития детей, в том числе, недоношенных, с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями в первые три года жизни. Выявлена высокая частота сочетания неврологических синдромов с психическими и соматическими нарушениями у детей при различных клинических формах последствий перинатальных поражений ЦНС. Установлены особенности мозгового кровообращения у детей с тяжелыми перинатальными поражениями центральной нервной системы при рождении и его взаимосвязь с их динамикой и клиническими проявлениями на первом году жизни. Установлены особенности морфологических изменений в плаценте у детей с перинатальными поражениями ЦНС и их взаимосвязь с заболеваниями новорожденных и детей 1 года жизни. Получена комплексная оценка удовлетворенности родителей детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями качеством медицинской помощи по блокам. Выявлены различия удовлетворенности качеством медицинской помощи в различных подразделениях Перинатального центра и медицинских учреждениях по месту жительства. Разработана технология медико-педагогической реабилитации детей с двигательными, психоречевыми и пароксизмальными нарушениями. Научно обоснована и разработана многоэтапная система медико-организационных мероприятий по динамическому наблюдению и реабилитации детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями.
следствиями. Апробирована и предложена структурно-организационная модель, включающая: отделение для детей раннего возраста с поражениями ЦНС, отделение катамнеза, аналитический и учебно-методический центр.
Практическая значимость работы. Разработаны прогнозы и технологии реабилитации детей раннего возраста с поражениями ЦНС; разработаны показания для госпитализации в отделения хирургии новорожденных и для детей раннего возраста с поражениями ЦНС, положение о краевой комиссии по снижению младенческой и материнской смертности, положения отделения для детей раннего возраста с поражениями ЦНС, психоневрологического отделения, отделения катамнеза, аналитического и учебно-методического центра и его подразделений; организационная модель многоэтапной комплексной системы и алгоритм динамического наблюдения по реабилитации детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями.
Внедрение результатов в практическое здравоохранение. Рационализаторское предложение «Современные технологии динамического наблюдения и реабилитации детей раннего возраста» Удостоверение №172 от 27 апреля 2007 г. Материалы диссертации использовались при подготовке Законов и Постановлений Хабаровского края, приказов Министерства здравоохранения Хабаровского края (Постановление губернатора Хабаровского края от 25 июля 2005 г. № 86 «Об основных направлениях развития здравоохранения Хабаровского края на 2002-2005 годы и мерах по дальнейшему развитию здравоохранения края на 2006-2010 годы»; Закон Хабаровского края от 20.12.2006 г. № 85 «О краевой целевой программе «Здоровое поколение на 2007-2010 годы»; Приказ от 14.05.2003 г. № 126 «О мерах по совершенствованию учета и анализа случаев материнской и младенческой смертности в Хабаровском крае»; Приказ от 07.08.2003 г. № 220 «О создании комиссии Министерства здравоохранения Хабаровского края по контролю за состоянием материнской и младенческой смертности»; Приказ от 22 февраля
2006 г. № 55 «Об утверждении табеля оснащения краевого перинатального центра»;) а также, непосредственно государственным учреждением здравоохранения «Перинатальный центр» (Приказ от 11.10.2004 г. № 168 «Об отделении для детей раннего возраста с поражениями центральной нервной системы»; Приказ от 27.04.2005 г. № 73 «Об организации деятельности отделений перинатального центра»; Приказ от 28.06.2005 г. № 101 «Об утверждении положений структурных подразделений»).
Результаты исследования внедрены в учебный процесс Дальневосточного государственного медицинского университета на кафедре общественное здоровье и организация здравоохранения и государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» г. Хабаровска на кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения. Медико-организационные технологии прогноза, реабилитации внедрены в работу Государственного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (г. Москва, 2005), Всероссийском совещании главных врачей республиканских, областных, краевых детских больниц Российской Федерации (г. Ростов-на-Дону, 2005), конференции «Актуальные вопросы службы медицины катастроф и гражданской обороны здравоохранения Хабаровского края» (г. Хабаровск, 2005), краевой научно-практической конференции «Избранные вопросы практической педиатрии» (г. Хабаровск, 2003), международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (г.Москва, 2007), международном конгрессе «Внутриутробный ребенок и общество. Роль пре-натальной психологии в акушерстве, неонатологии, психотерапии, психологии и социологии» (г. Москва, 2007), Всероссийском съезде (Национальный
конгресе) по медицинскому праву (г. Москва, 2007), научно-практической конференции «Семейное консультирование» (г. Санкт-Петербург, 2007), Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (г. Хабаровск, 2007), на межотделенческой конференции ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий» (г. Иваново, 2007), на конференциях Дальневосточного государственного медицинского университета и государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» г. Хабаровск (2003-2007 г.г.).
Основные положения, выносимые на защиту
Неблагоприятные характеристики состояния здоровья детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями, в том числе низкие показатели нервно-психического развития, сочетание неврологических синдромов с психическими и соматическими нарушениями, повышение уровня инвалидизации, являются обоснованием разработки медико-организационных мероприятий по оптимизации системы их динамического наблюдения и реабилитации.
Основой динамического медицинского наблюдения и реабилитации контингента является многоэтапная система комплексных мероприятий с использованием организационно-функциональной модели, базирующейся на принципах централизации и концентрации сил и средств здравоохранения с внесением дополнений в существующие нормативные акты, новыми структурными решениями, разработкой соответствующей документации.
Состояние здоровья детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы
Современная демографическая и социально-экономическая ситуация требует совершенствования системы родовспоможения, оптимизации медицинской помощи беременным и новорожденным с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности, профилактики инвалидности с детства. За последнее десятилетие доля здоровых детей катастрофически уменьшается и составляет по разным данным от 4-6% до 32% (А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина, 2000; Доклад о состоянии здоровья детей в РФ, 2003; Т.С. Бутко с соавт., 2004). Итоги Всероссийской диспансеризации детей 2002 года подтвердили высокую заболеваемость и нестабильность здоровья детей, недостаточную эффективность их диспансеризации и реабилитации.
По данным статистики, число заболеваний детей первого года жизни (в пересчете на 1000 населения данного возраста) за последние десять лет выросло на 39,8%. Увеличивается количество патологических состояний, возникающих в перинатальном периоде (Т.П. Васильева, 1987; А.А. Борщова с соавт., 1993; Т.Г. Авдеева, 1996; Н.Н. Ваганов, 1996; А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина, 2000; Д.А. Евсеенко, 2002; Л.Ф. Бережков, 2004; Н.М. Захарова с соавт., 2006). В частности, увеличивается число детей с перинатальными поражениями ЦНС, в основе которых лежит, как правило, гипоксия; отмечается рост внутриутробного инфицирования; чаще рождаются дети с различными аномалиями развития (Ю.И. Барашнев, 1997; Е.Н. Дьяконова, 1996; Т.В. Сам-сонова, 1997; НЛО. Шубина, 1998; М.С. Философова, 1999; О.В. Шарапова, 2000; Т.С. Бутко с соавт., 2004; Е.В. Салова, 2004; Н.М. Захарова с соавт., 2006; Ch. Nelson, М. Henschel, P. Collins, 1993; S. Swain, A. Agrawal, B.D. Bhatia, 1994; B.S. Richardson, 1996; R.E. Mischel, W. Mobley, 1996; Funayama Carolina A. Rodrigues, 1996; H. Segerer, F. Staudt, G. Jorch, 1999).
Наиболее тяжелые нарушения здоровья выявляются у недоношенных детей, нуждающихся в проведении реанимации и интенсивной терапии в связи с нарушением процесса ранней постнаталыюй адаптации (ИВЛ, инфузи-онная терапия и т.д.) (А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, С.Я. Волгина и др., 2001; Е.П. Бомбардирова с соавт., 2001; В.И. Шилко с соавт., 2003). Так, среди детей с массой тела ниже 1500 грамм из года в год неврологические нарушения различной степени выраженности наблюдаются в 40-70% случаев (Н.Н. Володин, 2004).
В последнее время уделяется большое внимание изучению особенностей здоровья и развития детей с перинатальными поражениями ЦНС, так как их число неуклонно растет (М.С. Философова, 1999; О.В. Шарапова, 2004; Ю.Е. Вельтищев, 2004; Н.М. Захарова с соавт., 2006). По данным Ха-лецкой О.В. с соавторами (2005), уровень распространенности перинатальных поражений нервной системы в среднем составляет 938 на 1000 детей в возрасте до года. Отмечается тенденция к увеличению данного показателя, темп прироста составил в 2002 г. - 100,4%, в 2003 г. - 100,6%). При первичном осмотре невролога на первом месяце жизни перинатальные поражения нервной системы диагностируются у 81-83%) детей, к 4-месячному возрасту отмечается дальнейшее увеличение числа детей с данной патологией и составляет 94% от всех наблюдавшихся в поликлиниках детей (О.В. Халецкая, О.Г. Соколова, Р.Х. Довиденко и др., 2005).
Внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах занимают первое место в структуре причин заболеваемости у новорожденных (Т.П. Васильева, 1987; Борщева А.А. с соавт., 1993; Д.А. Евсеенко, 2002; Д.В. Демина с соавт., 2004; О.В. Халецкая с соавт., 2005; Н.Д. Гулиев, Н.Д. Рагимова, 2006; Н.Е. Громада, О.П. Ковтун, 2007; СЕ. Williams, Е.С. Mallard, W.K.M. Tan, P.D. Gluckman, 1993; P.D. Gluckman, E.J. Beilharz, B.M. Johnson, 1994; A. Gunn, A.D. Edwards, 1996; H. Hagberg, 2004). Проблема внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении является одной из актуальных в перинатологии. Изменения в организме плода и новорожденного, возникающие при этих состояниях, реализуются в виде постгипоксических повреждений ЦНС, таких как церебральная ишемия, внутрижелудочковые кровоизлияния и др. (В.М. Трошнн, Е.М. Бурцев, В.Д. Трошин, 1995; АЛО. Ратнер, 1995; итоги Всероссийской диспансеризации 2002 года; М. Fukushima, 1987; A.J. Barkovich, К. Westmark, С. Partridge, A. Sola, D.M. Ferriero, 1995; M.I. Espinoza, J.T. Paper, 1991; R.E. Mischel, W. Mobley, 1996; B.S. Richardson, 1996; H. Hagberg, 2004).
Трудность диагностики постгипоксических поражений ЦНС заключается в том, что в раннем неонатальном периоде явная неврологическая симптоматика может отсутствовать, а проявляется в возрасте 3-6 месяцев и позже (Г.А. Самсыгина, Т.А. Бимбасова, Л.Ю. Неижко, 1995).
Вызванные перинатальной гипоксией морфологические изменения в мозге, в разных его отделах исчезают не одновременно. Через какое-то время патологические процессы в нейронах могут возобновляться, или возникать там, где их ранее не наблюдалось, усложняться средовыми влияниями и другими факторами на протяжении всей жизни (В.М. Трошин с совт., 1994). В результате могут сформироваться последствия перинатального поражения ЦНС различной степени выраженности от легкой задержки нервно-психического развития до грубых органических форм поражения нервной системы с выраженными двигательными, речевыми, психическими расстройствами (олигофрения, судорожная готовность, эписиндром, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия и др.) (М.Б. Цукер, 1986; К.С. Олимова, 2002; Бочарова Е.А. с соавт., 2003). При отсутствии корригирующей терапии неврологическая симптоматика в последующем может привести к инвалидности ребенка.
Перинатальные поражения ЦНС в значительной степени определяют ход постнаталыюго развития ребенка (Р.Д. Шадрина, А.И. Егорова, 1992; Р.В. Тонкова-Ямпольская, 2002). Центральная нервная система является главным регулятором интегративных реакций организма, обеспечивающих адаптацию к изменяющимся условиям внешней среды.
Динамика младенческой смертности с 2002 по 2006 годы
Численность жителей Хабаровского края на 01.01.2007 года составляла 1412 тыс. человек. В течение 2006 года родилось живыми 14841 детей с массой тела более 1000 г (в 2005 году - 15002), а также 34 ребенка с массой тела от 500 до 999 г (в 2005 - 43).
Показатель младенческой смертности за этот период составил 12,4 на 1000 родившихся живыми. При проведении сравнительного анализа за пятилетний период (с 2002 по 2006 гг.) выявлено снижение показателя младенческой смертности в 1,3 раза (с 16,7 до 12,4 на 1000 родившихся живыми, р 0,001). По Российской Федерации этот показатель снизился в 1,2 раза с 13,3 в 2002 году до 10,7 в 2006 году (рис.1).
В 2006 году из 184 случаев смерти детей в возрасте до одного года 39,4% приходилось на недоношенных детей со сроком гестации до 37 недель беременности (73 ребенка). Доля недоношенных детей в общем количестве случаев смерти на первом году жизни достоверно не изменилась, сохраняется относительно стабильной в течение пятилетнего периода (39,4%о в 2002 году).
Структура младенческой смертности с 2002 по 2006 г.г. сохранялась стабильной: на первом месте - перинатальные причины (38,0%), на втором -врожденные аномалии и пороки развития - 26,6%; на третьем месте - несчастные случаи и травмы (16,8%).
Основными причинами смерти недоношенных детей в 2006 году являлись перинатальные - 60,3%о. На втором месте - врожденные аномалии и пороки развития - 24,7%о. Различий в структуре причин младенческой смертности недоношенных детей за период с 2002 по 2006 годы не выявлено.
В структуре причин младенческой смертности доношенных детей на первом месте сохраняются врожденные аномалии и пороки развития - 27,9%», на втором месте - травмы и несчастные случаи (24,3%), на третьем - перина тальные причины (23,4% от всех умерших на первом году доношенных детей) (рис.2).
На дому в течение 2006 года умерли 44 ребенка в возрасте до одного года, в том числе 37 доношенных и 7 недоношенных. Преобладающей причиной смерти детей младенческого возраста на дому являлись слабо управляемые причины - травмы и несчастные случаи (47,7%). Следующими по значимости причинами являлись болезни органов дыхания - 20,5% (пневмония). В период 2002-2006 г.г. структура причин смерти детей до года на дому сохранялась относительно стабильной. В динамике показатель смертности детей на дому за 2002-2006 годы уменьшился в 1,4 раза (с 4,18%0 до 2,96%0).
Вне стационара (на дому и в другом месте) в течение 2006 года погибло 53 ребенка в возрасте до года, что составило 3,57 на 1000 родившихся живыми (28,8% от всех случаев младенческой смерти). При проведении сравнительного анализа за аналогичные периоды 2002-2006 годов отмечается незначительное снижение количества случаев смерти детей вне стационара. Основной причиной смерти вне стационара сохраняются несчастные случаи и травмы (45,3%), на втором месте - заболевания органов дыхания (пневмония)-18,9% (табл. 1). Анализ показателей младенческой смертности за последние 5 лет показал стойкую тенденцию к его снижению при сохранении структуры причин и ее зависимости от сроков гестации. Снижение показателей младенческой смертности в основном произошло за счет снижения смертности от состояний, возникших в перинатальный период, болезней органов дыхания, злокачественных новообразований.
В динамике с 2002 года отмечалось снижение показателя фетоинфан-тильных потерь на 20,5% (с 24,7 на 1000 до 20,5), что связано с наиболее выраженным снижением показателя ранней неонатальной смертности в 1,4 раза, поздней неонатальной смертности в 2,5 (табл.2).
Методология, принципы реабилитации перинатальных поражений нервной системы у детей, медико-педагогические технологии реабилитации детей с двигательными, пароксизмальными и психоречевыми нарушениями
Среди причин детской инвалидности заболевания центральной нервной системы, обуславливающие нарушения психофизического развития ребенка, занимают первое место.
В последние годы отмечается рост числа детей, родившихся с признаками перинатального поражения ЦНС. Раннее поражение мозга в дальнейшем проявляется с той или иной степени нарушенным развитием. Раннее выявление нарушений в развитии позволяет провести своевременный анализ характера этих отклонений и оказать помощь в их коррекции. Врожденные и приобретенные в раннем детстве поражения центральной нервной системы, которые могут иметь как распространенный, так и локальный характер, являются причиной нарушения психического развития ребенка, вносят искажения и дополнительные усложнения в структуру психической деятельности.
Дети с нарушениями в развитии - это дети, имеющие отставание в психофизическом развитии вследствие нарушения деятельности одного или нескольких анализаторов (зрительного, слухового, двигательного, речевого) или обусловленное органическим поражением центральной нервной системы. Дети данной группы нуждаются в комплексном медико-психолого-педагогическом воздействии.
Результаты отечественных и зарубежных научных исследований убедительно доказывают, что раннее выявление и ранняя комплексная коррекция отклонений в развитии с первых лет или даже месяцев жизни ребенка позволяют предупредить появление дальнейших отклонений в его развитии, скоррегировать имеющиеся, значительно снизить степень социальной недостаточности детей, достичь более высокого уровня их общего развития, а впоследствии и образования, а также более успешной интеграции в общество.
В связи с этим, возникает необходимость в комплексном обследовании и диагностике нарушений в онтогенезе в целях выявления возможностей психического развития ребенка, его всестороннем изучении.
Проведено логопедическое обследование 150 детей, с использованием вариантов заключения логопеда: соответствует возрастным нормам, незначительная задержка речевого развития (ЗРР) - отставание на 1 эпикризный срок, задержка речевого развития - отставание на 2 эпикризных срока, значительная задержка речевого развития - отставание на 3-4 эпикризных срока, выраженная задержка речевого развития - отставание на 5-6 эпикризных сроков (табл. 12).
Развитие ориентировочно-познавательных и звуковых реакций у детей с перинатальными поражениями ЦНС, находящихся на лечении в отделении для детей раннего возраста (3 этап выхаживания) за 2004-2006 год.
Незначительное отставание в развитии ориентировочно-познавательных и звуковых реакций в доречевом периоде определяли у 35 человек (22,8%). Отставание в развитии ориентировочно - познавательных и звуковых реакций в доречевом периоде на фоне перинатального поражения ЦНС — у 25 детей (16,3%). Значительное отставание в развитии ориентировочно познавательных и звуковых реакций на фоне перинатального поражения ЦНС диагностировали у 16 детей (10,4%). Выраженное отставание в развитии ориентировочно познавательных и звуковых реакций в доречевом периоде на фоне органического поражения головного мозга - у 11 человек (7,2 %).
Более половины детей (57%) характеризовались отставанием в развитии ориентировочно - познавательных и звуковых реакций на фоне перина тального поражения ЦНС и 17,6% из них имели значительное и выраженное отставание в развитии ориентировочно-познавательных и звуковых реакций на фоне перинатального поражения ЦНС и сочетанного неблагополучия биологического и социального анамнеза.
Проведена диагностика нервно-психического развития детей первого года жизни с перинатальными поражениями ЦНС. 42 ребенка были обследованы в возрасте до 3 месяцев, 61 ребенок - от 3 до 6 месяцев, 26 детей - от 6 до 9 месяцев, 21 ребенок- от 9 до 1 года. Важно знать по какой линии развития наблюдается наибольшая глубина отставания, что является прогнозом на отдаленное будущее и определяет лечебные мероприятия в данный момент.
Проведен анализ данных диагностики развития по ведущим линиям и выделены те из них, по которым отмечалась наибольшая глубина отставания (табл. 13).
Развитие звуковых реакций в доречевом периоде соответствовало возрасту у 63 детей (42%), отставание в развитии наблюдалось у 84 детей (58%) (рис.13).
Отставание в развитии звуковых реакций зарегистрировано у 58% детей. Большинство детей (40%) отставали в развитии звуковых реакций на 1-2 эпикризных срока. Более глубокое отставание развития звуковых реакций -на 3 и более эпикризных срока, диагностировали у 18% детей. Развитие зрительных ориентировочных реакций соответствовало возрасту у 66 детей (44 %) (рис. 14).
Развитие навыков и умений в процессе кормления у 28 детей (31%) соответствовало возрасту, у 38 детей (43%) отставало на 1 эпикризный срок и у 23 детей (26%) - на 2 эпикризных срока. Не оценивались по данному показателю 63 ребенка, т.к. их возраст меньше 4-х месяцев (развитие навыков и умений в кормлении оценивается с 4-х месяцев) (рис. 18). тей показал, что у большинства из них глубина отставания составила 1-2 эпикризных срока по развитию зрительных и слуховых ориентировочных реакций. Развитие подготовительных этапов речи у большинства детей также отставало на 1-2 эпикризных срока, но у 17% детей отмечено отставание на 3-4 и более эпикризных сроков. Развитие движений руки и действий с предметами отставало у 60% детей на 1-2 эпикризный срок. Развитие эмоций у большинства детей соответствовало возрастным нормам, отставание выявлено у 16% детей на 1-2 эпикризных срока и у 18,6% на 3 и более эпикризных сроков (табл. 14).
Структурно-организационные решения по оптимизации системы реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями
Динамика развития является показателем эффективности всех воздействий, так как коррекционно-педагогнческая работа с детьми первого года жизни является составной частью комплексной реабилитационной медико-педагогической работы в лечебном учреждении.
Результаты проведенного нами исследования уровня речевого развития детей первого года жизни, имеющих поражения центральной нервной системы, доказали необходимость ранней диагностики для успешной коррекцион имеющее в своём составе палаты интенсивной терапии на 12 коек; - отделение хирургии новорожденных, созданное для оказания хирургической помощи новорожденным.
Разработано «Положение о реанимационно-анестезиологической службе Центра», а также «Положения» всех ее подразделений. Определены основные задачи отделения анестезиологии-реаниматологии с выездными бригадами специализированной медицинской помощи.
Среди новорожденных, пролеченных в отделении реанимации с заболеваниями, протекающими с поражением центральной нервной системы, первое место занимает церебральная ишемия. Число таких больных в отделении в 2002 году составило 25,6% от всех пролеченных, в 2003 году отмечалось увеличение таких больных до 38,6%, а затем ежегодно снижалось и в 2006 году составило 14,4%. Второе место среди заболеваний, протекающих с поражением центральной нервной системы, у новорожденных, пролеченных в отделении реанимации, в 2002 году занимали родовые травмы - 18,4% от всех пролеченных в отделении. С 2003 года число больных с родовыми травмами в отделении реанимации снизилось до 2,2%, и данная патология стала занимать третье место в структуре больных с поражением ЦНС, пролеченных в отделении реанимации, но она имеет постоянный рост, и в 2006 году число таких больных в отделении составило 8,5%. Второе место с 2003 года в структуре больных с поражением ЦНС, пролеченных в отделении реанимации для новорожденных, занимали инфекционные болезни перинатального периода, протекающие с поражением центральной нервной системы (11,1% в 2003 г.; 15,5% - в 2004 г.; 18,6 - в 2005 г.). Однако, данная группа заболеваний имела тенденцию к снижению в 2006 году и составила 14,4% от всех пролеченных больных в отделении (рис. 30).
Число больных новорожденных, пролеченных в отделении реанимации, в 2002 году составило 30,1% от всех больных новорожденных, получивших помощь в Перинатальном центре, а к 2006 году постепенно снизи 119 лось до 19,8% (табл. 21). ? церебральная ишемия ? поражения ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода а родовая травма Рис. 30. Удельный вес больных новорожденных с поражением ЦНС в отделении реанимации (%). Таблица 21. Удельный вес больных новорожденных, пролеченных в отделении анесте зиологии-реанимации (процентный состав в отделении) Забо [евания МКБ 2002 2002 200-, 2005 2006 Болезни органов дыхания J00-J99 7.5 5.9 4.2 1.9 1.5 из них: пневмония J15 7.5 5.9 4,2 1.9 1.5 Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде Р00-Р96 75,2 75,4 75,1 76.1 70,3 Гипоксические поражения ЦНС: церебральная ишемия Р91.0 25,6 38.6 20,6 15,8 14,4 Травматические повреждения ЦНС: родовая травма Р10-Р15 18,4 ,г 6,5 5,9 8.5 Поражения ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода: инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода, всего Р35-Р37 11.4 15,5 18,6 14.4 в том числе бактериальный сепсис новорожденного Р36 2,2 0.5 0.3 1.9 1.8
Дыхательное расстройство у новорожденного (дистресс) Р22 14.S 17.8 27,1 2S.0 25.4 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного Р55 3.1 3.8 2.S 0.9 0.0 Некротизирующий энтероколит у плода и новорожденного Р77 0,8 1.6 1.4 2,8 1,8 Прочие болезни перинатального периода 1,1 0.3 1.1 4.0 5,3 Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения Q00-Q99 15,3 13,2 18.4 20.8 23,8
Прочие болезни 1.9 5.4 2.3 1,2 4.4
Анализ госпитализированной заболеваемости показал, что число боль ных новорожденных, пролеченных в отделении реанимации, в 2006 году снизилось по отношению к 2002 году на 5,3% и составило 340 детей (в 2002 г. -359). При этом число пролеченных новорожденных с заболеваниями центральной нервной системы снизилось на 36,2% и составило в 2006 году 127 детей (в 2002 г.-199).
Ранний перевод новорожденных из родильных домов в отделение анестезиологии-реаниматологии новорожденных, внедрение современных технологий выхаживания глубоко недоношенных детей позволили снизить показатель младенческой смертности с 18,3 на 1000 родившихся живыми в 2001 году до 13,3 на 1000 родившихся живыми - в 2005 году. Также значительно снизились краевые показатели перинатальной и ранней неонаталыюй смертности (с 17,2 до 12,0 и с 8,1 до 4,6 на 1000 детей, родившихся живыми).
В настоящее время на фоне низкой рождаемости, возрастающего числа детей, рождающихся с врожденной патологией, часто ведущей к гибели или инвалидизации, все большее значение приобретает развитие неонаталыюй хирургии. За последние 10 лет количество врожденных аномалий увеличилось более, чем в 2 раза. Актуальность развития хирургии новорожденных обусловлена и причинами младенческой смертности. Если на первом месте с резким отрывом находятся перинатальные причины - 38%, то второе место уверенно занимают врожденные аномалии, уродства и пороки развития -26,6% (2006 г.). Таким образом, своевременная и квалифицированная коррекция врожденных пороков развития является одним из главных резервов снижения младенческой смертности. Развитие хирургии новорожденных возможно лишь в условиях крупного многопрофильного неонаталыюго центра с отделениями реанимации новорожденных, выхаживания недоношенных, диагностическими отделениями, акушерской службой, службой пренатальної! диагностики.
Поддержка развития данного направления позволит приступить к организации на его базе фетальной хирургической помощи.
На базе Перинатального Центра создано отделение хирургии новорожденных (схема 2), в котором оказывается помощь новорожденным, требующим раннего оперативного вмешательства по поводу врожденных пороков развития органов брюшной и грудной полости, передней брюшной стенки, мочеполовой системы; работают нейрохирурги, урологи, специалисты по че-люстно-лицевой хирургии.
![Научное обоснование системы организации и обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста, проживающим в сельской местности [Электронный ресурс]](/i/i/4482/203383.png "Научное обоснование системы организации и обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста, проживающим в сельской местности [Электронный ресурс] Валиева Бурлият Имамутдиновна")
![Совершенствование организации онкологической помощи на основе медико-статистического анализа (на примере Хабаровского края) [Электронный ресурс]](/i/i/4396/204034.png "Совершенствование организации онкологической помощи на основе медико-статистического анализа (на примере Хабаровского края) [Электронный ресурс] Брянцева Анна Игоревна")