Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 CLASS Обзор литератур CLASS ы 15
1.1 Стандартизация в здравоохранении как реальный механизм управления и совершенствования качества медицинской помощи 15
1.2 Доказательная медицина и клинико-экономический анализ — основы для принятия решений в практическом здравоохранении 25
1.3 Желчнокаменная болезнь как одна из ведущих патологий типичной хирургической практики, современные технологии и тактические подходы в лечении 36
1.4 Постхолецистэктомическии синдром как показатель отдаленных результатов хирургического лечения 50
Глава 2 Материалы и методы исследования 57
2.1 Общая характеристика исследуемого материала 57
2.2 Характеристика этапов и использованных методов исследований 62
Глава 3 Анализ хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью в типичной практике 76
3.1 Общие закономерности организации оказания хирургической помощи при желчнокаменной болезни на региональном уровне 76
3.2 Виды, объемы и технологии хирургического лечения ЖКБ, нозологическая структура ЖКБ и критерии, характеризующие различные формы заболевания в многопрофильном стационаре 88
3.3 Анализ неудовлетворительных отдаленных результатов оперативного лечения желчнокаменной болезни 129
Глава 4 Современные методологические технологии в оптимиза ции оказания медицинской помощи при ЖКБ 138
4.1 Состояние научных исследований методов диагностики и лечения ЖКБ (по базам данных The Cochrane Library, The U.S. National Guideline Clearinghouse, Medline ) 138
4.2 Клинико-экономический анализ применения лапароскопической и открытой холецистэктомии 153
Глава 5 Разработка протокола ведения больных ЖКБ и его основные положения 168
5.1 Факторы и критерии, определяющие модели хирургических пациентов с ЖКБ 168
5.2 Совокупная клиническая характеристика разработанных моделей пациентов с ЖКБ, определяющих протоколы ведения больных 184
5.3 Конкретизация объемов и алгоритмов медицинской помощи как определяющий этап в формировании моделей и стандарта в целом 194
Заключение 207
Выводы 229
Практические рекомендации 232
Список литературы 234
Приложения 282
- Желчнокаменная болезнь как одна из ведущих патологий типичной хирургической практики, современные технологии и тактические подходы в лечении
- Виды, объемы и технологии хирургического лечения ЖКБ, нозологическая структура ЖКБ и критерии, характеризующие различные формы заболевания в многопрофильном стационаре
- Клинико-экономический анализ применения лапароскопической и открытой холецистэктомии
- Совокупная клиническая характеристика разработанных моделей пациентов с ЖКБ, определяющих протоколы ведения больных
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одной из главных целей современного здравоохранения является улучшение качества медицинской помощи, оказываемой населению. Для достижения ее требуется разработка и внедрение в практику систем объективного контроля и программ адекватного обеспечения качества медицинской помощи. С результатами этих работ связывают перспективы эффективного развития и совершенствования медицинской помощи. Само понятие качества в медицине, не имея четкого определения, чаще трактуется именно как степень соответствия проводимых лечебно-диагностических мероприятий профессиональным стандартам [116, 154, 158, 159, 190].
Наименее разработанными в медицине являются стандартные программы лечения различных заболеваний. Необходимость в них объективно возрастает по целому ряду причин: неуклонно растущая стоимость медицинской помощи, что связано с развитием (и соответственно, удорожанием) медицинских технологий при ограниченных возможностях финансирования, повышение уровня требований пациентов [45, 46, 48, 56, 151, 154, 160, 293, 308, 309, 321, 370, 371, 372]. Кроме этого, современному врачу в существующих условиях действительно сложно принимать адекватные клинические решения, поскольку делать выбор ему приходится из значительного числа имеющихся у него альтернатив, количество которых все увеличивается. Врач нуждается в достоверной информации по наиболее эффективным методикам и способам лечения в конкретных ситуациях. На практике же в здравоохранении, кроме перечисленных особенностей, нередко отсутствует согласие среди врачей по поводу эффективности и целесообразности тех или иных методик и технологий, и наблюдаются существенные различия в тактике ведения больных с одинаковыми диагнозами в однотипных учреждениях.
Стандартами технологии оказания медицинской помощи являются протоколы ведения больных (ПВБ). Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ обосновывает поэтапный переход на протокольную форму ведения пациентов, что соответствует мировой медицинской практике. Протоколы, учитывая медицинские, социальные, правовые и этические аспекты оказания помощи, должны основываться на системном подходе и ориентировать врача на то, что ему необходимо делать в конкретной ситуации. ПВБ — нормативные документы, определяющие требования к ведению больных с определенным заболеванием, синдромом и в определенной клинической ситуации. Деятельность по разработке ПВБ ведется в соответствии с Приказом МЗ РФ № 303 от 03.08.1999 г. [47, 49, 52, 54, 55, 215, 236, 305].
Несмотря на имеющиеся в последние годы разработки в данном вопросе по отдельным клиническим направлениям, выполненные в разнообразных формах [4, 28, 35, 60, 68, 74, 81, 88, 90, 109, 121, 137, 146, 166, 167, 192, 197, 200, 203, 205, 216, 243, 256, 263, 311], следует отметить, что наименее решенным является вопрос стандартизации оказания медицинской помощи в хирургии. Вместе с тем, именно в этом разделе медицины он еще более актуален. Объясняется это высокой затратностью хирургических технологий, продолжительностью лечения, прямой зависимостью исходов лечения от правильно выбранной тактики и, наконец, что очень существенно, современной многовариантностью методик, технологий и тактических подходов.
Необходимость разработки научно и практически обоснованной методологии выбора наиболее рационального и экономически эффективного способа лечения подтверждается современным состоянием вопроса хирургии желчнокаменной болезни (ЖКБ).
ЖКБ с ее различными осложненными формами - одно из наиболее распространенных заболеваний, которые по разным данным встречаются у 10 -20% населения. Постоянный, не ослабевающий интерес хирургов к проблеме ЖКБ обусловлен ещё и тем, что количество больных, страдающих этим заболеванием, постоянно растёт и увеличивается каждое десятилетие в два раза, при этом отмечается устойчивая тенденция к «омоложению» заболевания [3, 61, 67, 84, 89, 104, 108, 140, 155, 157, 163, 213, 220, 221, 248, 252, 253, 296, 335, 340, 431, 475, 508]. По данным г. Москвы, заболеваемость ЖКБ составляет 222 человека, а распространенность 2985 человек на 100 тыс. населения [153], а частота холецистэктомий с 1997г. по 2002г. возросла с 6000 до 7000 операций на 100 тыс. населения [107]. По данным 6-го Всемирного конгресса гастроэнтерологов, заболевания желчных путей являются социальной проблемой.
Социально-медицинские проблемы лечения ЖКБ обусловлены и неуклонным ростом числа осложненных форм: острого холецистита, холедохо-литиаза (ХЛ), стриктуры терминального отдела холедоха, стеноза большого дуоденального сосочка (БДС). Так, в 95% случаев причиной острого холецистита являются конкременты желчного пузыря [13, 17, 23, 30, 41, 77, 100, 115, 297]. Острый калькулезный холецистит в экстренной хирургии стоит на втором месте после острого аппендицита, а среди лиц пожилого и старческого возраста он занимает первое место [18, 37, 83. 117, 175, 349, 428], при этой форме сохраняется высокой частота интра- и послеоперационных осложнений [12, 20, 24, 32. 37, 78, 85, 94, 96, 129, 176].
В 8-33% среди всех больных ЖКБ встречается холедохолитиаз [8, 9,10, 26, 93, 120, 130, 172, 177, 185, 272, 275, 312, 431]. Частой причиной патологических состояний являются стриктуры терминального отдела холедоха, стеноз БДС, которые в структуре неудовлетворительных результатов после холецистэктомий составляют от 9 до 85% [5, 11, 99, 114, 150, 186, 201, 217, 223, 250, 272].
Тактика при заболеваниях желчных путей многократно менялась и нередко отличалась полярностью. На сегодняшний день хирургическая активность достаточно высока. Внедрены высокотехнологичные малоинвазивные методики. В мире ежегодно выполняется около 2,5 миллионов плановых и экстренных операций на желчных путях. За десять лет активного внедрения и использования современных технологий количество выполняемых плановых холецистэктомий (ХЦЭ) в стране увеличилось на 64,1% [111]. В то же время, многообразие методов только хирургического лечения ЖКБ (традиционная ХЦЭ, лапароскопическая и операция из мини-доступа, эндоскопические внутрипросветные вмешательства), возможность их сочетания на этапах лечения делают актуальным вопрос выработки оптимальной тактики и определения рационального объема медицинской помощи при различных формах заболевания. Кроме этого, наличие желчных конкрементов у пациентов пожилого и старческого возраста, с тяжелой сопутствующей патологией порой диктует необходимость максимально выжидательной и только консервативной тактики [75,127].
К сожалению, растущее количество и расширяющийся диапазон оперативных вмешательств при ЖКБ не сопровождаются снижением числа отрицательных результатов. Отдаленные результаты малоинвазивной хирургии также не всегда удовлетворяют. Нередко все старые проблемы открытой «традиционной» хирургии становятся актуальными и для новых технологий [16, 40, 91, 92, 142, 164, 168, 169, 170, 183,]. Летальность при хирургическом лечении ЖКБ колеблется от 0,17 до 1,8% и при острых его формах достигает 2 - 10%, в старших возрастных группах до 20 %; калькулёзный холецистит, осложнённый патологией желчных протоков, приводит к летальным исходам в 9-Ю % случаев [65, 85, 106, 131, 135,315,316].
Одной из причин этого является недоучет на предоперационном этапе сопутствующей ЖКБ патологии. Именно она становится частой причиной так называемого постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) [2, 6, 33, 42, 80, 91, 180, 202]. Залог успеха оперативного лечения ЖКБ не только в своевременном хирургическом квалифицированном лечении, но и комплексном подходе к организму пациента с патологией желчных путей, соблюдении правильной методологии, полноте и своевременности всего лечебно-диагностического процесса. Причем, это в одинаковой степени важно при лечении всех форм ЖКБ, при оказании помощи всем пациентам с различной степенью тяжести заболевания и сопутствующей патологии. Именно отда- ленные результаты являются наиболее объективным индикатором качества оказания помощи.
Лечебная тактика с учетом потенциальных возможностей большинства больничных учреждений сегодня многовариантна. В публикациях последних лет нет недостатка в описании преимуществ малоинвазивных способов удаления желчного пузыря (ЛХЭ, ХЦЭ из минидоступа) в сравнении с холеци-стэктомией, выполненной из традиционного лапаротомного доступа. Однако, в отечественной литературе нет комплексных работ, посвященных клини-ко-экономическому анализу различных способов удаления желчного пузыря. Исследования в этом направлении имеют достаточный интерес и практическую значимость, т.к. в современном здравоохранении эффективность оценивается с позиций и клиники и экономики.
Нерешенным и обсуждаемым остается вопрос об этапности лечения больных ЖКБ, о рациональных объемах помощи на каждом из этапов и разных уровнях. Тактика должна определяться и в зависимости от формы ЖКБ, состояния пациента в целом.
Таким образом, до настоящего времени в литературе и, что главное, в масштабах здравоохранения, нет стандартизированного подхода к данной группе нозологических форм, нет единого мнения о лечебно-диагностической тактике и рациональных объемах помощи при заболеваниях внепеченочных желчных путей, нет единого подхода к определению сроков выполнения оперативного пособия, нет общепринятых алгоритмизированных решений, особенно с учетом осложненных и сочетанных заболеваний, что свидетельствует об актуальности проблемы [14, 19, 22, 27, 40, 64, 80, 126, 136, 141, 204, 247, 254, 306, 317].
Цель исследования:
Организационно-клиническое обоснование совершенствования качества медицинской помощи хирургическим больным желчнокаменной болезнью на основе лечебно-диагностического стандарта (протокола ведения больных).
Задачи исследования:
Выявление общих закономерностей организации оказания хирургической помощи при ЖКБ на различных уровнях системы здравоохранения.
Анализ нозологической структуры ЖКБ среди госпитализируемых в хирургические отделения и выявление критериев, характеризующих различные формы заболевания.
Определение причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения ЖКБ - постхолецистэктомического синдрома, обоснование механизмов улучшения отдаленных результатов после операции.
Оценка состояния доказательной базы научных исследований методов диагностики и лечения ЖКБ.
Проведение клинико-экономического анализа целесообразности использования лапароскопической холецистэктомии по сравнению с открытой операцией.
Формирование и наполнение моделей пациентов с ЖКБ в рамках разработки лечебно-диагностического стандарта (протокола ведения больных).
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: описаны общие закономерности организации оказания хирургической помощи при различных формах ЖКБ на региональном уровне; изучены и проанализированы виды, объемы и технологии медицинской помощи при лечении хирургических больных с различными формами ЖКБ на уровне многопрофильного стационара; определена нозологическая структура ЖКБ в типичной хирургической практике и впервые выявлены критерии, характеризующие различные формы заболевания; изучена и проанализирована нозологическая структура ПХЭС в типичной гастроэнтерологической практике; дана оценка состояния научных исследований методов диагностики и лечения ЖКБ с позиций доказательной медицины; дано клинико-экономическое обоснование эффективности использования современных технологий в хирургии ЖКБ; разработан протокол ведения больных ЖКБ: сформированы модели пациентов с ЖКБ, определяющие тактику ведения больных с учетом различных форм и стадий ЖКБ; дана их совокупная клиническая характеристика, определены объемы и перечни медицинских работ и услуг, условия и требования к оказанию медицинской помощи.
Практическая значимость работы.
Разработанный проект протокола ведения больных ЖКБ использован как основа для подготовки и внедрения подобных нормативных документов в данном разделе хирургии на уровне регионов и отдельных лечебных учреждений.
Внедрение разработанного проекта протокола ведения больных ЖКБ в практическую работу позволит получить: дополнительный клинический эффект за счет применения оптимальных объемов и технологий диагностических и лечебных мероприятий, использования малоинвазивных вмешательств как основных, позволяющих улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургических вмешательств при ЖКБ, сократить общие сроки нетрудоспособности; экономический эффект за счет сокращения и оптимизации использования ресурсов, затрачиваемых в настоящее время на диагностику и лечение больных ЖКБ, сокращения сроков стационарного лечения, внедрения ста-ционарозамещающих технологий, оптимальной организации труда медицинского персонала с возможностью нормирования деятельности врача-хирурга.
Использование результатов проведенного клинико-экономического исследования и данных доказательной медицины способствует рациональному решению вопросов организации хирургической службы и ее ресурсному обеспечению.
Технология разработки моделей пациентов с ЖКБ рекомендована для создания протоколов ведения больных с другими нозологическими формами в хирургии.
Внедрение в практику.
Разработанный протокол ведения больных ЖКБ: внедрен в практическую работу ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; принят и утвержден за основу региональных нормативных документов по объемам и алгоритмам хирургической помощи при ЖКБ в Самарской, Читинской, Томской, Смоленской, Тульской, Калужской и Воронежской областях; представлен для утверждения в Министерство здравоохранения и социального развития РФ.
Результаты исследования включены в программу обучения Института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова», ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация работы.
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (2003, 2004 гг.), научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (2005 г.), съездах и пленумах правления Российской ассоциации эндоскопических хирургов (2000 - 2004 гг.), Всероссийском совещании главных хирургов субъектов и округов РФ (2003 г.), совещании главных хирургов субъектов Центрального федерального округа РФ (2005 г.).
Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры факультетской хирургии ММА им. И.М. Сеченова, кафедры хирургии с курсами урологии, травматологии и ортопедии и кафедры хирургических инфекций Института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пиро- гова Росздрава», кафедры общей хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета, ГУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова, кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова. Основные положения работы, выносимые на защиту.
Выявленные общие закономерности организации оказания хирургической помощи при ЖКБ на разных уровнях системы здравоохранения определяют необходимость и возможность совершенствования лечебно-диагностического процесса на основе стандартизации.
Результаты экспертной оценки медицинской помощи больным ЖКБ в типичной практике на этапе хирургического лечения и в отдаленном послеоперационном периоде являются основой для Протокола ведения больных «Желчнокаменная болезнь», регламентирующего объемы и качество специализированной помощи.
Клинические и клинико-экономические исследования методов диагностики и лечения ЖКБ, выполненные в соответствии с принципами доказательной медицины и клинико-экономического анализа, обосновывают высокую степень убедительности рекомендаций по ведению данной категории больных, представленных в Протоколе.
Малоинвазивные технологии (ЛХЭ и операция из мини-доступа) являются клинически и экономически обоснованными методами выбора хирургического лечения больных при хронических неосложненных формах ЖКБ и асимптоматическом холецистолитиазе.
Протокол ведения больных «Желчнокаменная болезнь», разработанный на основе анализа типичной практики и доказательств эффективности, безопасности и экономической целесообразности лечебно-диагностических методов, создает нормативно-правовую базу для совершенствования качества медицинской помощи хирургическим больным ЖКБ.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ, в том числе 14 статей в рецензируемых журналах. Материалы исследования использованы при издании двух монографий.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 354 отечественных и 155 зарубежных авторов, и приложения. Работа иллюстрирована рисунками и диаграммами, содержит таблиц.
Желчнокаменная болезнь как одна из ведущих патологий типичной хирургической практики, современные технологии и тактические подходы в лечении
ЖКБ — одно из наиболее распространенных заболеваний, которое по разным данным встречаются у 10 - 20% населения, при этом отмечается устойчивая тенденция к росту числа ее случаев и «омоложению» заболевания [3, 61, 67, 84, 89, 104, 108, 140, 155, 157, 163, 213, 220, 221, 248, 296, 335, 340, 431, 475, 508]. Примерно четверть населения старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеет желчные камни; у женщин, особенно в возрасте до 50 лет, болезнь встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин [252, 253]. При этом частота ЖКБ в разных странах не одинакова: широкая распространённость отмечается в Западной и Восточной Европе, Северной Америке т.е. в индустриально развитых странах, достигая там 30-40% [396, 475]. В структуре ЖКБ наиболее часто встречается холецистолитиаз. В целом до 15% взрослого населения развитых стран имеют холецистолитиаз. Только в США более чем у 20 миллионов человек отмечается холецистолитиаз, с ежегодным диагностированием у 1 миллиона человек, по поводу которого выполняется в год более 600 тысяч холецистэктомий [155, 253]. По данным г. Москвы, заболеваемость ЖКБ составляет 222 человека, а распространенность 2985 человек на 100 тыс. населения [153], а частота холецистэктомий с 1997г. по 2002г. возросла с 6000 до 7000 операций на 100 тыс. населения [107, 108]. Следует отметить, что за десять лет активного внедрения и использования современных технологий с 1992 г. количество выполняемых плановых холецистэктомий в стране увеличилось на 64,1% [111]. Число больных ЖКБ за каждые 10 лет увеличивается в 2 раза. Рост заболеваемости ЖКБ, отмеченный за последние десятилетия, сопровождается увеличением частоты её осложнённых форм — острого холецистита, холедохолитиаза, стеноза БДС, при которых сохраняется высокой частота интра- и послеоперационных осложнений [8, 9, 10, 12, 20, 24, 26, 32, 37, 78, 85, 93, 94, 96,, 120, 129, 130, 172, 176, 177, 185, 272, 275, 312, 315, 316]. ХЛ занимает ведущее место и наблюдается у 8,1-26,8% больных ЖКБ, в группе больных старше 60 лет его частота достигает 28,1%. Стеноз БДС встречается у 3-40% больных с ХЛ [5, 11, 99, 114, 150, 186, 201, 217, 223,250,272,431].
Существует множество классификаций ЖКБ, предоженных как гастроэнтерологами или хирургами, так и более универсальных по своему содержанию [43, 70, 80, 84, 107, 120, 121, 155, 157, 177, 213, 219, 249, 252, 253, 296, 298,302,304,311].
Основой для современных классификаций многих хирургических школ стал вариант, предложенный в 1934 г. СП. Фёдоровым [283]:
1. Острый первичный холецистит с исходами в: а)полное выздоровление, б) первичную водянку, с) вторичную воспалительную водянку.
2. Хронический неосложнённый рецидивирующий холецистит.
3. Осложнённый рецидивирующий холецистит с подразделением на: а)гнойный, Ь) язвенный, с) гангренозный, d) эмпиема пузыря.
4. Склероз пузыря.
5. Актиномикоз пузыря.
6. Туберкулёз пузыря.
В Воспаление желчных протоков
1. Подострый холангит.
2. Острый холангит.
3. Гнойный холангит.
Широко используется также клинико-морфологическая классификация А.А.Шалимова, 1993 г. [302]:
1. Хронический холецистит: 1.1. Первично-хронический; 1.2. Хронический рецидивирующий; 1.3. Хронический рецидивирующий, осложненный -а) нарушением проходимости желчных протоков, б) септическим холанги том, в) облитерирующим холангитом, г) панкреатитом, д) гепатитом и били-арным циррозом печени, е) водянкой желчного пузыря, ж) склерозированием желчного пузыря, з) околопузырным хроническим абсцессом, и) хронической эмпиемой желчного пузыря.
2. Острый холецистит: 2.1. Простой (катаральный, инфильтративный, язвенный); 2.2. Флегмонозный; 2.3. Гангренозный; 2.4. Перфоративный; 2.5. Осложненный - а) желчным перитонитом (без видимой перфорации), б) околопузырным инфильтратом, в) околопузырным абсцессом, г) механической желтухой, д) абсцессом печени, е) септическим холангитом, ж) острым панкреатитом.
В современных подходах общепринято выделение трех стадий болезни: физико-химической, латентной (бессимптомное камненосительство) и клинически выраженной [80, 84, 252]. На последней стадии выделяют клинически выраженные формы: диспептическую, болевую торпидную, болевую присупообразную (желчная колика). В зависимости от локализации камня и с учетом соответствующих клинических особенностей, выделяются следующие формы ЖКБ: холецистолитиаз, холедохолитиаз (до 25-30 % в общей структуре заболевания) и внутрипеченочный холелитиаз (до 5 %). Среди осложнений выделяют деструктивный холецистит, эмпиему желчного пузыря, перихолецистит, холангит, перитонит, острый панкреатит и другие.
Заслуживающим внимания представляется детализация хронических форм холецистита на первично-хронический, хронический рецидивирующий и хронический резидуальный [80].
Виды, объемы и технологии хирургического лечения ЖКБ, нозологическая структура ЖКБ и критерии, характеризующие различные формы заболевания в многопрофильном стационаре
Исследование типичной практики на уровне многопрофильного областного стационара как ведущего типового ЛПУ региона позволило определить клинические, инструментальные, лабораторные и другие критерии, характеризующие выделенные нозологические группы больных (по сформулированным заключительным диагнозам в историях болезней); оценить применяемые в практике хирургические технологии, частоту и диагностическую ценность используемых процедур при обследовании пациентов, объемы медицинских услуг при лечении.
В исследуемой группе больных были использованы различные варианты консервативного и оперативного лечения (таб. 3.5).
Большая часть больных была госпитализирована в плановом порядке -781 человек (64,7%), среди пациентов преобладали лсенщины - 1043 человека (86,4%), что типично для эпидемиологии ЖКБ. По возрасту больные распре делились следующим образом: до 40 лет - 309 человек (26%), от 41 до 65 лет - 654 человека (54%) и старше 65 лет - 244 человека (20%) (рис. 3.5)
Анализ распределения больных по половому признаку в каждой возрастной группе выявил следующие закономерности (рис.):
- В группе до 40 лет: женщин было 270 (87%), мужчин 39 (13%) человек.
- В группе от 41 до 65 лет: женщин 568 (86%), мужчин 86 (14%) человек.
- В группе старше 65 лет: женщин 205 (84%), мужчин 39 (16%) человек.
При анализе проведенных холецистэктомий установлено, что:
1. Лапароскопическим способом был оперирован 731 пациент (60,6%).
2. Открытым методом оперировано 213 пациентов (17,6%), в том числе у одного пациента в силу технических причин был выполнен переход с лапароскопической на открытую методику. Благодаря повышению профессионализма, накопленному опыту, постоянному совершенствованию оперативных методов и адекватной технической поддержке переход на лапарото-мию осуществлялся достаточно редко.
3. С применением малоинвазивных эндоскопических внутрипрос-ветных технологий прооперировано 58 человек (4,8%).
4. Холецистэктомия в комбинации с эндоскопической операцией выполнена у 41 больного (3,4%). В этой группе 26 операций было выполнено лапароскопическим способом; в 15 случаях произведена открытая холецистэктомия, в том числе в трех случаях была осуществлена конверсия с лапароскопической ХЦЭ на открытую операцию.
Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия была произведена 757 больным (62,7%), открытая традиционная операция 228 (18,9%) и только внутрипросветная эндоскопическая операция - 58 пациентам (4,8%). Остальные больные - 164 человека (13,6%) - были пролечены консервативно.
При создании электронной базы для последующего анализа типичной практики как основной критерий использовался окончательный клинический диагноз, выставленный при выписке больного из стационара. В таблице 3.6 представлены основные клинические диагнозы в исследуемой когорте пациентов.
Отдельному углубленному изучению были подвергнуты каждая из этих групп.
Анализ исследуемого материала показал, что в практике хирургической службы областного многопрофильного стационара преобладающей нозоло гической формой пациентов с ЖКБ является «хронический калькулезный холецистит вне обострения» - 63,4% больных. Причем, еще более преобладающей эта форма является в возрастных группах: от 40 до 65 лет - 67,9% и до 40 лет - 73,1%. Среди пожилых пациентов (старше 65 лет) отмечено равное соотношение хронического и острых осложненных форм холециститов.
Такая формулировка диагноза в традиционной практике свидетельствует о том, что ранее больные уже отмечали какие - либо проявления заболевания, обследовались и лечились по поводу ЖКБ, а данная госпитализация никак не связана с обострением.
В этой группе при поступлении в стационар 433 пациента (56,5%) жалоб не предъявляли. 275 больных (35,9%) жаловались на ноющие преходящие боли в правом подреберье, 80 из них связывают их появление с нарушением диеты, а 101 больной отмечает на фоне болей как ведущее проявление -горечь во рту. Все остальные жалобы, которые отмечены в историях болезни, могут быть объединены в группу диспепсических расстройств, встречаются с гораздо меньшей частотой и больше связаны с сопутствующей гастроэнтерологической патологией.
У всех больных данной группы по анализируемой медицинской документации ранее прослеживаются эпизоды проявления заболевания с различной выраженностью и частотой, но только 130 (17%) больных данной группы лечились и обследовались ранее стационарно. Остальные больные либо не обращались за медицинской помощью, либо наблюдались и лечились амбулаторно.
Клинико-экономический анализ применения лапароскопической и открытой холецистэктомии
Согласно методическим рекомендациям по разработке протоколов ведения больных [54, 215], оценка экономической целесообразности должна проводиться для:
- новых медицинских технологий;
- медицинских технологий, которые на современном этапе не используются в широкой практике;
- медицинских технологий, по поводу использования которых имеются разногласия между разработчиками или среди разработчиков и рецензентов.
Одним из наиболее спорных с точки зрения экономической целесообразности требований протокола ведения больных с ЖКБ является рекомендация использовать преимущественно лапароскопическую, а не открытую холецистэктомию.
В ряде международных и национальных исследований, выполненных в Китае, Австралии, Канаде, Испании, Нидерландах, было показано, что ЛХЭ является доминирующей альтернативой по сравнению с ОХЭ. Применение ЛХЭ характеризуется меньшей продолжительностью пребывания в стационаре, снижением продолжительности периода выздоровления и нетрудоспособности, сокращением потребности в постоперационной анальгезии, уменьшением частоты септических осложнений и более быстрым улучшением качества жизни. Показана таюке меньшая стоимость ЛХЭ по сравнению с литотрипсией [332, 354, 359, 411, 431, 487].
Однако результаты зарубежных клинико-экономических исследований не могут быть напрямую использованы для принятия решений в РФ в связи с существенными различиями в организации медицинской помощи и расценками на медицинские услуги и лекарственные средства [50]. Это определило необходимость проведения собственного клинико-экономического исследования ЛХЭ по сравнению с ОХЭ на базе ГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Из 91 проанализированного законченного случая оперативного лечения ЖКБ в 48,35 % (44 случая) применялась ОХЭ, в 51,65% (47 случаев)- ЛХЭ.
Группы пациентов были сопоставимы по полу и частоте сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта, однако отличались по возрасту и наличию сопутствующих заболеваний.
Средний возраст пациентов в группе ЛХЭ составил 54,0±12,6 года (разброс от 18 до 72 лет); в группе ОХЭ - 62,8±9,8 года (разброс от 37 до 78 лет), различия статистически значимы (табл. 4.2). Большинство пациентов в обеих группах составляли женщины (табл. 4.3).
Несмотря на то, что пациенты в группе ЛХЭ моложе, частота зафиксированной в медицинской карте сочетанной гастроэнтерологической патологии у них несколько выше, чем в группе ОХЭ, хотя статистически значимых различий между группами не было.
Так, в группе ЛХЭ сочетанная гастроэнтерологическая патология имелась у 11 из 47 пациентов (23%), чаще всего - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (6,38%) и хронический гастродуоденит (4,25%). В группе ОХЭ сочетанная гастроэнтерологическая патология имелась у 8 пациентов из 44 (18%), чаще всего встречались полипоз желудка (6,82%) и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (4,54%) (таб. 4.4).
Частота сопутствующей патологии, не связанной с желудочно-кишечным трактом, была значимо выше в группе ОХЭ, что вероятнее всего обусловлено преобладанием там больных боле старшего возраста (таб. 4.5). Сопутствующие заболевания имелись у 45% пациентов перенесших ЛХЭ (21 чел. из 47) и у 70,45% (31 из 44 чел.) пациентов перенесших ОХЭ. В обеих группах преобладали болезни системы кровообращения: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз. У всех больных заболевания были компенсированы.
Совокупная клиническая характеристика разработанных моделей пациентов с ЖКБ, определяющих протоколы ведения больных
На основании конструирования и различного сочетания вышеприведенных «переменных» на первом этапе было сформировано и определено 16 моделей пациентов. Для их практического использования необходимой стала конкретная комплексная характеристика каждой из моделей, включающая клинические, лабораторные и инструментальные критерии. Исходя из такой характеристики, определяется круг больных, на которых распространяются требования соответствующей модели, и регулируется порядок включения пациента в протокол.
Предложенный нами перечень критериев и признаков был сформирован по принципу охвата всех возможных значимых проявлений желчнокаменной болезни. Руководствуясь этим принципом, первоначально нами была предпринята попытка описания каждой из моделей тем реальным и максимальным перечнем критериев, которые в той или иной степени соответствуют рассматриваемой модели. Полученный результат показал, что некоторые из признаков оказались достаточно неспецифичными и были характерными сразу для нескольких моделей. Кроме этого, характеристика моделей получалась довольно громоздкой и неудобной в практическом плане.
Так, к примеру, модель №5 - ЖКБ, стадия холецистолитиаза, фаза стабильного или проградиентного течения, осложнение механическая желтуха, К 80.1 (Камни желчного пузыря с другим холециститом) - может включать в себя следующие критерии и признаки: наличие конкрементов в желчном пузыре при УЗИ, преходящие тупые ноющие боли в правом подреберье, ощущения дискомфорта, тяжести в правом подреберье, горечь во рту, иктерич-ность склер, потемнение мочи, желтушность кожных покровов, отсутствие динамики специфических проявлений холелитиаза или учащение периодов ухудшения состояния (обострения) до нескольких раз в год, нарастание со временем интенсивности периодических клинических проявлений поражения желчных путей, гипербилирубинемия, утолщение стенок желчного пузыря при УЗИ. Отдельные же модели пациентов при использовании такого «сплошного» метода характеристики, такие как №№ 8, 9, 16, насчитывают еще больше критериев - от 15 до 20.
Для выделения специфичных критериев, определяющих главную отличительную характеристику модели, нами была использована следующая простая методология. Все приведенные критерии были разделены на четыре группы, исходя из того, содержание какой ступени классификации они по существу выражали:
1. Признаки стадий заболевания.
2. Признаки фаз заболевания.
3. Специфические признаки упоминаемых осложнений.
4. Общие признаки заболевания.
В группу общих признаков для последующего отдельного анализа мы вносили те критерии, которые могли бы характеризовать в одинаковой степени различные ступени предложенной классификации.
К определяющим признакам стадий ЖКБ были отнесены следующие критерии: стадия - латентная или диспепсическая - отсутствие специфических для заболевания желчных путей симптомов и (или) общие диспепсические расстройства, при отсутствии специфических для поражения желчных путей данных при объективном осмотре;
2 стадия - стадия проявлений холецистолитиаза - боли различного характера и продолжительности в правом подреберье и (или) приступ желчной колики в анамнезе;
3 стадия - стадия проявлений холедохолитиаза - подозрение на холедо-холитиаз при неоднократном УЗ исследовании и (или) подтвержденный хо-ледохолитиаз при рентгеноконтрастировании желчных путей.
Необходимо обратить внимание, что дифференциальными критериями стадий являются как бы неоднородные признаки. Между первой и второй -это клинические проявления, а при определении третьей стадии преобладающим фактором становится результат инструментальных исследований.
Группы признаков и критериев фаз заболевания составили:
Фаза стабильного течения - отсутствие динамики специфических проявлений холелитиаза;
Фаза проградиентного течения - учащение периодов ухудшения состояния (обострения) до нескольких раз в год и (или) нарастание со временем интенсивности периодических клинических проявлений поражения желчных путей;
Фаза болевого обострения (желчной колики) - острые непродолжительные (до 6-8 часов) боли в правом подреберье;
Фаза острого воспаления - продолжительный (более 6-8 часов) некупи-руемый острый болевой приступ в правом подреберье и болезненность в правом подреберье и (или) общевоспалительные изменения крови и (или) повышение температуры тела и (или) отечность («двойной контур») стенок желчного пузыря при УЗИ;
Фаза остаточных явлений - постоянные тупые ноющие боли в правом подреберье и (или) сохранение после купированного обострения умеренного болевого синдрома в правом подреберье;
Фаза острого холангита - озноб, хлопья и взвесь в просвете холедоха при УЗИ и (или) мутная желчь из холедоха при ФГДС и (или) общевоспалительные изменения крови.
Признаки осложнений ЖКБ распределены по группам следующим образом:
Механическая желтуха - иктеричность склер и (или) потемнение мочи и (или) желтушностъ кожных покровов и (или) гипербилирубинемия (за счет фракции прямого билирубина); повышение уровня щелочной фосфатазы в крови, наличие желчных пигментов в моче;
Перитонит - мышечный дефанс в правом подреберье, положительные общие или локальные в правом подреберье перитонеальные симптомы, наличие свободной жидкости (выпота) в брюшной полости или правом латеральном канале при УЗИ;
Острый обтурационный холецистит - пальпируемое дно увеличенного желчного пузыря и увеличение желчного пузыря в размерах при УЗИ, фиксированный конкремент в шейке желчного пузыря при УЗИ, хлопья и взвесь в просвете желчного пузыря при УЗИ;
Хронический обтурационный холецистит - фиксированный конкремент в шейке желчного пузыря и увеличение желчного пузыря в размерах при УЗИ;
![Научное обоснование совершенствования медицинской помощи и качество жизни женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4488/205103.png "Научное обоснование совершенствования медицинской помощи и качество жизни женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы [Электронный ресурс] Исаенко Максим Сергеевич")
