Введение к работе
Актуальность проблемы. Обеспечение качества медицинской помощи (КМП) является одной из актуальных проблем здравоохранения. Процесс реформирования отрасли осуществляется в условиях возрастающей роли системы обязательного медицинского страхования (ОМС), одним из аспектов работы которой является защита прав застрахованных граждан на получение качественной медицинской помощи, что осуществляется с учетом функционирования экспертного института в здравоохранении (Филатов В.Н., Кадыров Ф.Н., 1995; Чавпецов В.Ф. и др., 1995; Денисов И.Н. и др., 1996; Шабров А.В., Маймулов В.Г., 1997; Щепин В.О., 1998; Юрьев В.К., 2000; Вишняков Н.И., и др., 2001; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003; Лучкевич В.С., Бараева А.Н., 2007; Поляков И.В., Максимов А.В., 2007). Введение системы ОМС, основанное на гражданско-правовом характере взаимоотношений ее субъектов, побуждает их внедрять и развивать системы обеспечения КМП (Стародубов В.И., Сквирская Г.П., 1998; Захаров И.А. и др., 2000). Такого рода деятельность стала возможной после вступления в силу Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 и ряда иных нормативных актов, и осуществляется страховщиком посредством процедуры экспертизы КМП. Являясь эффективным механизмом воздействия на качество, экспертиза КМП представляет собой исследование объектов (явлений) профессионально компетентным специалистом с целью установления заключения по существу поставленных задач и подготовки предложений для принятия какого-либо решения (Donabedian A., 1993; McLaughlin C.P., 1994). Основным назначением экспертизы КМП является защита прав пациента при оказании медицинской помощи путем выявления причин влекущих за собой снижение КМП, описание их реальных и возможных последствий, составление рекомендаций по их устранению и предотвращению (Захаров И.А. и др., 2004). Основным назначением экспертизы КМП является защита прав пациента при оказании медицинской помощи путем выявления причин влекущих за собой снижение качества медицинских услуг. Однако, по мнению некоторых авторов, конечным практическим результатом этой работы становится обоснование экономических санкций и статистический учет нарушений (Хайновская И.Я., 2006). Эффективность экспертизы КМП в данном случае приобретает статус одной из ключевых проблем организации ОМС (Линденбратен А.Л. и др. 1999; Тишук Е.А., Щепин В.О., 2003; Чавпецов В.Ф. и др., 2003).
Отрасль здравоохранения оперирует значительными объемами общей и персонифицированной информации, поэтому эффективность управления экспертной работой в системе ОМС во многом зависит от оптимальности информационного взаимодействия двух ее важнейших участников – страховщика в лице страховой медицинской организации или территориального фонда ОМС (в случае выполнения им функции страховщика) и медицинского учреждения. Деятельность института экспертизы КМП сформировала особый класс специалистов – экспертов КМП, заключения которых могут иметь весомые экономические и организационные последствия, поэтому в последние годы для эффективного управления здравоохранением большое внимание уделяется данным экспертных оценок, полученных специалистов органов управления здравоохранением, экспертных комиссий страховых компаний и фондов медицинского или социального страхования. Экспертные оценки по степени важности, объективности и информативности среди источников информации, используемой для принятия управленческих решений, занимают второе место после статистической информации, значительно опережая данные социологических опросов и разного рода обобщающих справок, обзоров (Цыцорина И.А., 2003; Боброва И.П., 2004; Таранов А.М., 2005). В то же время некоторые исследователи считают главной проблемой в управленческой деятельности современного профессионала в области здравоохранения принятие управленческих решений в условиях недостатка информационных ресурсов. Существующее противоречие определяется диссонансом между идеалом оказания медицинской помощи, при котором ее предоставление всем по потребности и на высоком технологическом уровне не подкреплено фактическим наличием систем здравоохранения, отвечающих этим требованиям (Власов В.В., 2000; Андриянова Е.А. и др., 2004).
Современный этап научного осмысления реформ здравоохранения характеризуется тенденцией к анализу состояния системы ОМС и результатов экспертной работы как в целом по России, так и в отдельных регионах. При этом одной из наиболее актуальных проблем становится организация эффективного взаимодействия медицинского учреждения и страховщика с целью принятия обоснованных управленческих решений по результатам экспертизы КМП (Таранов А.М., 2003; Новицкий Е.В. и др., 2003; Борщева А.А. и др., 2003; Черепова А.А., 2004; Боязетова А.Н., 2006).
Цель исследования – научное обоснование модели информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при проведении экспертизы качества медицинской помощи.
Задачи исследования:
-
Изучение современного состояния института экспертизы качества медицинской помощи в российском здравоохранении в контексте информационного обеспечения экспертной деятельности.
-
Исследование документарных и процессуальных инструментов, используемых при экспертизе качества медицинской помощи, а также результативности и эффективности проводимой экспертной работы в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и на региональном уровне.
-
Изучение мнения работников страховых медицинских организаций, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, медицинских учреждений, органов управления здравоохранением по поводу организации и значимости информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при экспертизе качества медицинской помощи в различных субъектах Российской Федерации.
-
Научное обоснование модели организации информационного взаимодействия в процессе экспертизы качества медицинской помощи, удовлетворяющей современным требованиям практического здравоохранения и обязательного медицинского страхования, являющейся одним из важных элементов системы управления качества медицинской помощи на уровне субъекта Российской Федерации.
Научная новизна исследования раскрывается в следующих позициях:
-
Впервые конкретизирована сущность экспертной информации в современном здравоохранении. Раскрыты причины становления института экспертизы качества медицинской помощи в Российской Федерации, роль экспертного института в повышении качества медицинского обслуживания населения и защите прав застрахованных, влияние информатизации здравоохранения на повышение качества экспертной информации. Выявлена специфика информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при осуществлении экспертной работы в процессе управления качеством медицинской помощи.
-
Проведен авторский социологический анализ репрезентации в мнениях экспертов качества медицинской помощи различных регионов Российской Федерации проблемы эффективности организации информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при экспертизе качества медицинской помощи.
-
Впервые обоснована необходимость формирования модели информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при экспертизе качества медицинской помощи на основе использования унифицированного механизма ее проведения для управления качеством медицинской помощи.
-
Сформулированы параметры построения модели информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения, включающие порядок организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи, перечень различных направлений экспертиз, критериев качества медицинской помощи для каждого направления, порядок анализа результатов экспертизы, принятия управленческих решений и контроля их исполнения, механизм обратной связи, сформирована схема функционирования данной модели.
Научно-практическая значимость определяется результатами исследования и состоит в оптимизации документального и процессуального обеспечения экспертной работы в системе ОМС, что позволит принимать эффективные управленческие решения по результатам экспертизы КМП. Представлено научное обоснование мероприятий по повышению эффективности процедуры экспертизы КМП в рамках поставленных задач. Разработана модель информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при проведении экспертизы КМП. Разработан и внедрен авторский пакет документов, обеспечивающих функционирование данной модели и используемых при проведении экспертизы КМП, оформлении ее результатов, включающий в себя экспертные карты, перечень причин дефектов КМП, документы, обеспечивающие анализ показателей экспертизы КМП. Сформулированы практические рекомендации, направленные на повышение качества экспертной работы в территориальной системе ОМС с учетом основополагающих принципов теории управления качеством.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанная модель информационного взаимодействия применяется при экспертизе КМП, проводимой в медицинских учреждениях г. Саратова экспертами страховой медицинской организации ЗАО «МАКС-М». Результаты настоящего исследования используются в образовательном процессе в автономной некоммерческой организации «Центр подготовки кадров здравоохранения и фармации» г. Саратова при подготовке экспертов КМП системы ОМС, на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП ГОУ ВПО «СПбГПМА Роздрава». По результатам исследования для руководителей страховых медицинских организаций, лечебно-профилактических учреждений различного типа разработано информационное письмо «Оптимизация документального и процессуального обеспечения экспертной работы в системе обязательного медицинского страхования», утвержденное территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен анализ отечественных и зарубежных литературных источников по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, проведено социологическое исследование в форме очного анкетирования, выкопировка данных из первичных документов. В совместных публикациях вклад автора составляет до 80%. Промежуточные исследования систематически проверялись научным руководителем. Обработка полученных результатов, анализ и изложение полученных данных, формулировка выводов и разработка практических рекомендаций проводилась автором лично.
Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на 65-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, апрель 2004 г.), на второй осенней научно-практической конференции студентов, молодых ученых и специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Медицина. Экология - 2004» (Саратов, ноябрь 2004 г.), на 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, апрель 2005 г.), на IV Международном симпозиуме по биоэтике «Развитие идей биоэтики в европейском контексте» (Киев, май 2006 г.). Основные результаты исследования обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Саратов, ноябрь 2006 г.), на ежегодной Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Интегрированные маркетинговые коммуникации: от теоретических знаний к практическим навыкам» (Саратов, ноябрь 2006 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы» (Саратов, март 2007 г).
По результатам исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе, в журналах, определенных ВАК РФ – 2.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Состояние института экспертизы качества медицинской помощи в современном российском здравоохранении. Экспертиза как эффективный инструмент управления качеством медицинской помощи.
-
Особенности функционирования и результативность работы системы экспертизы качества медицинской помощи в Российской Федерации и на региональном уровне.
-
Роль и содержание модели информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при проведении экспертизы качества медицинской помощи, важнейшими характеристиками которой является акцент на снижение дублирования полномочий ведомственной и вневедомственной экспертных систем, использование единых документальных и процессуальных экспертных механизмов, совместное принятие управленческих решений по результатам экспертизы качества медицинской помощи.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературных и официальных документов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 207 источников, из них 178 отечественных и 29 зарубежных, 7 приложений. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 8 рисунками.
