Введение к работе
Актуальность проблемы. В соответствии с Законом о медицинском страховании граждан РФ, одной из основных функций страховой медицинской организации (СМО) является контроль качества медицинской помощи (КМП), как неотъемлемый элемент защиты прав застрахованных граждан на медицинскую помощь надлежащего качества, механизм оптимизации расходования финансовых средств обязательного медицинского страхования (ОМС) (Маймулов В.Г. и др., 1997; Щепин О.П. и др., 2002; Лучкевич В.С. и др., 2007; Поляков И.В. и др., 2007; Старченко А.А. и др., 2007; Вишняков Н.И. и др., 2009).
В отчетах Федерального фонда ОМС (2005 – 2008 гг.), а также в многочисленных публикациях приводятся сведения о постоянном увеличении количества проводимых СМО экспертиз, экспертов КМП, объемов финансовых санкций (Губин В.Г., 2001; Орел В.И., 2004; Кравчук С.Г., 2008; Еругина М.В., 2008). Наряду с этим, отмечается отсутствие фактов улучшения КМП в ответ на мероприятия по его контролю, низкий уровень удовлетворенности пациентов КМП, увеличение количества дефектов в оказании медицинской помощи на фоне увеличения расходов на здравоохранение (Линденбратен А.Л. и др., 1999; Шабров А.В. и др., 2005; Могучая О.В., 2006; Серегина И.Ф., 2006). Для изменения ситуации СМО должны перейти от выполнения контрольных функций к участию в управлении КМП при активном взаимодействии с территориальными фондами ОМС, органами управления и учреждениями здравоохранения (Юргель Н.В. и др., 2007; Малахов А.Б., 2008). Необходимым условием является применение СМО для проведения экспертизы КМП методов, отвечающих требованиям к современным информационным технологиям, в частности, Автоматизированной технологии экспертизы КМП (АТЭ КМП) (Хуторской М.А., 1999; Чавпецов В.Ф., 2001; Михайлов С.М., 2004). Однако до настоящего времени отсутствуют систематизированные данные о возможности применения СМО метода АТЭ КМП для проведения всех видов экспертизы КМП в ОМС.
В Санкт-Петербурге, в условиях построения единой системы управления КМП в соответствии с Постановлением Правительства Санкт-Петербурга № 730 от 03.07.2007, для активного включения СМО в систему управления КМП потребовались новые механизмы мониторирования и стимулирования деятельности СМО по экспертизе и управлению КМП (Тимофеев И.В. и др., 2007; Карачевцева М.А. и др., 2007). Однако до настоящего времени отсутствуют обоснованные показатели, характеризующие организацию, проведение и результаты деятельности СМО по экспертизе КМП. Оценка деятельности страховщиков преимущественно строится на основе показателей, отражающих финансовую стабильность СМО, количество застрахованных граждан, количество проведенных экспертиз, размеры финансовых санкций (Сергеева О., 2006).
Одним из механизмов стимулирования деятельности страховщиков является формирование конкурентной среды, в частности, с применением механизмов их ранжирования (Евдокимов Д.В., 2007; Кравченко Н.А. и др., 2008), однако до настоящего времени методика определения рейтинга СМО в зависимости от показателей деятельности по экспертизе КМП не разработана.
Для того чтобы экспертиза КМП стала планомерной деятельностью СМО, направленной на реализацию права застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, необходимо специальное исследование для обоснования показателей деятельности СМО по экспертизе КМП, разработки методики их интегрированной оценки и ранжирования СМО.
Цель исследования: научно-практическое обоснование показателей деятельности страховой медицинской организации по экспертизе качества медицинской помощи, разработка методики их интегрированной оценки для ранжирования страховых медицинских организаций по результатам деятельности.
Задачи исследования:
1. Обосновать возможность применения единого метода – Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи для выполнения страховыми медицинскими организациями основных видов экспертизы качества медицинской помощи (целевой и тематической), разработать порядок их проведения в условиях обязательного медицинского страхования.
2. Конкретизировать задачи и функции страховой медицинской организации в части экспертизы качества медицинской помощи и обосновать состав показателей, характеризующих структуру, основные технологические процессы и результаты данного вида деятельности; провести сравнительный анализ показателей деятельности страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга в 2008 году и изучить динамику показателей в период 2005-2008 гг.
3. Разработать методику интегрированной оценки показателей структуры, процессов и результатов деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи для ранжирования страховых медицинских организаций и определить рейтинг страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга по результатам их экспертной деятельности в 2008 г.
4. Систематизировать условия, необходимые для организации в субъекте Российской Федерации системы мониторирования и стимулирования деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования
Доказана возможность применения единого метода – Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи для выполнения страховой медицинской организацией основных видов экспертизы качества медицинской помощи (целевой и тематической).
Впервые предложен комплекс показателей деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи, характеризующих необходимые структурные составляющие данного вида деятельности, основные технологические процессы и результаты каждого вида экспертизы; проанализированы различия в показателях деятельности страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга в 2008 г. и изучена динамика показателей за период 2005 -2008 гг.
Впервые разработана методика интегрированной оценки показателей структуры, процессов и результатов деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи, предложена шкала стандартизации количественных показателей, определен порядок экспертной оценки показателей, не имеющих количественного выражения, разработан способ ранжирования страховых медицинских организаций.
Впервые систематизированы условия, необходимые для организации в субъекте РФ системы мониторирования и стимулирования деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи.
Практическая значимость и внедрение в практику
Разработан и внедрен в работу страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга порядок проведения основных видов экспертизы качества медицинской помощи с применением единого метода – Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи, что позволило повысить эффективность работы экспертов – организаторов страховых медицинских организаций.
Конкретизированы основные задачи и функции страховых медицинских организаций в части экспертизы качества медицинской помощи, разработана и внедрена форма сбора и обобщения отчетных данных страховых медицинских организаций для мониторирования показателей, характеризующих структуру, основные технологические процессы и результаты деятельности по экспертизе качества медицинской помощи, что позволило унифицировать подходы к оценке и сравнительному анализу показателей экспертной деятельности страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга для совершенствования деятельности по экспертизе качества медицинской помощи.
Разработана и внедрена в систему информационного обмена Санкт-Петербурга новая форма кодирования экспертных решений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, что позволяет анализировать структуру нарушений медицинскими учреждениями договорных обязательств в соответствии с классификацией ненадлежащего качества медицинской помощи.
Разработан способ ранжирования страховых медицинских организаций по результатам интегрированной оценки показателей их деятельности по экспертизе качества медицинской помощи, обеспечивающий условия для реализации права граждан и страхователей на обоснованный выбор страховой медицинской организации.
Материалы диссертации использованы при подготовке следующих нормативных и методических документов:
- Постановление Правительства Санкт-Петербурга «Об утверждении плана мероприятий по совершенствованию экстренной медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения в Санкт-Петербурге на 2008-2010 годы» от 10.07.2007 № 798;
- Постановление Правительства Санкт-Петербурга «Об утверждении Плана мероприятий по развитию единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2009 год» от 20.01.2009 № 9;
- Положение о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, утв. приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 05.07.2006 № 190-А;
- Справочник «Единые коды экспертных решений в информационной системе ОМС Санкт-Петербурга», утв. приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 12.09.2006 № 261-А;
- форма отчетности страховой медицинской организации "Основные показатели работы страховой медицинской организации системы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в части организации деятельности по защите прав застрахованных граждан», утв. приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 29.03.2007 № 63-А;
- Положение о Службе качества медицинской помощи в страховой медицинской организации Санкт-Петербурга, утв. приказом ТФ ОМС от 27.12.2007 № 265-А;
- форма отчетности страховой медицинской организации «Паспорт Службы качества медицинской помощи в страховой медицинской организации», утв. приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 30.12.2008 № 304-А;
- «Положение о службе качества медицинской помощи в страховой медицинской организации» утв. совместным приказом департамента здравоохранения и ТФ ОМС Вологодской области от 04.12.2008 № 942/772;
- совместный приказ Министерства здравоохранения, ТФ ОМС, Росздравнадзора Мурманской области «О пилотном проекте по организации служб КМП и проведении экспертизы» от 29.10.2008 №774/232/143/236;
- Методические рекомендации по порядку создания и развития Служб качества медицинской помощи в страховых медицинских организациях системы ОМС Санкт-Петербурга, утв. Методическим советом СПб ГМА им. И.И. Мечникова, приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 01.11.2008 № 251-А;
- Методические рекомендации по созданию администрациями районов систем управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге, утв. Методическим советом СПб ГМА им. И.И. Мечникова, распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга № 248-р от 12.05.2008.
Материалы диссертации использовались для разработки методических подходов и рекомендаций по оценке деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе КМП при подготовке методического пособия Федерального фонда ОМС «Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. Вопросы организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС». - Москва, 2008.- С. 123-139.
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи ФПК СПб ГМА им. И.И. Мечникова.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Проведение основных видов экспертизы качества медицинской помощи (целевой и тематической) с применением единого метода - Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи, обеспечивает получение необходимой информации для обоснованных действий страховой медицинской организации в целях защиты прав застрахованных граждан, оптимизации расходования финансовых средств обязательного медицинского страхования, улучшения качества медицинской помощи застрахованным гражданам.
2. Мониторирование и анализ деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи на основе предложенного комплекса показателей позволяет комплексно оценить структурные составляющие данного вида деятельности (документы, штаты, технологии); основные технологические процессы (проведение целевых экспертиз по жалобам и в процессе приема-сдачи работ, тематических экспертиз); результаты экспертизы (действия страховой медицинской организации в целях защиты прав застрахованных граждан, оптимизации использования финансовых средств обязательного медицинского страхования, улучшения качества медицинской помощи).
3. Для определения рейтинга страховых медицинских организаций необходимо осуществлять интегрированную оценку показателей структуры, процессов и результатов деятельности по экспертизе качества медицинской помощи в соответствии с разработанной методикой.
4. Для организации в субъекте РФ системы мониторирования и стимулирования деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи необходимо: наличие нормативного и договорного регулирования данного вида деятельности, включая метод экспертизы качества медицинской помощи; наличие обоснованных показателей деятельности и методики их интегрированной оценки для определения рейтинга страховых медицинских организаций.
Личный вклад автора
Автором полностью и самостоятельно разработан порядок проведения основных видов экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, осуществлена организация и анализ результатов целевой экспертизы (экспертизы по жалобе и в процессе приема-сдачи работ), тематической при острых нарушениях мозгового кровообращения; предложены способы кодирования экспертных решений по случаям нарушений договорных обязательств медицинским учреждением; обоснованы показатели структуры, процессов и результатов деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи; проведен сравнительный анализ показателей деятельности страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга по экспертизе качества медицинской помощи и оценка динамики показателей в период 2005-2008 гг.; разработана методика интегрированной оценки показателей деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи; определен рейтинг страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга по итогам работы за 2008 г.; систематизированы условия, обеспечивающие возможность мониторирования и стимулирования деятельности страховых медицинских организаций по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования.
Автор принимала непосредственное участие в разработке всех нормативных и методических документов, регулирующих деятельность страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге.
Доля личного участия автора в накоплении эмпирических данных, использованных в работе, более 80%, в обобщении и анализе материала – 100%.
Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на двух всероссийских научно-практических конференциях: «Медицина и качество» (Москва, 2007); «Медицина за качество жизни» (Санкт-Петербург, 2007); четырех межрегиональных научно-практических конференциях: «Система управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Первые результаты и проблемы развития» (Санкт-Петербург, 2007); «Улучшение качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Профессиональная ответственность» (Санкт-Петербург, 2007); «Развитие системы управления качеством медицинской помощи в Северо-Западном федеральном округе» (Санкт-Петербруг, 2008); «Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербруг, 2009); заседаниях Медицинского совета Ассоциации страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга (2007- 2008).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 249 источников (отечественных - 198, зарубежных - 51). Работа содержит 40 таблиц и иллюстрирована 5 рисунками.
