Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы управления качеством медицинской помощи и его обеспечения (обзор литературы) 12
1.1. Методологические основы управления качеством медицинской помощи 12
1.2. Контроль качества медицинской помощи - как неотрывная составляющая системы управления КМП 31
Глава 2. Организация, материал и методы исследования 40
2.1. Организация и материал исследования 40
2.2. Характеристика базы исследования 42
2.3. Методический аппарат исследования 46
Глава 3. Оценка деятельности Центра медицинской инспекции Департамента здравоохранения г. Москвы по контролю за качеством медицинской помощи 53
3.1. Результаты проверок соответствия деятельности медицинских учреждений лицензионным требованиям 53
3.2. Исследование отношения медицинского персонала к системе контроля качества медицинской помощи 58
3.3. Оценка значимости лицензионных требований в обеспечении качества медицинской помощи 64
Глава 4. Направления совершенствования вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи 73
4.1. Изучение удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи 73
4.2. Анализ причин, приводящих к снижению качества медицинской помощи 82
4.3 Оценка влияния деятельности лечебно - профилактического учреждения на формирование у пациентов удовле творенности качеством медицинской помощи 88
4.4. Направления совершенствования работы ЛПУ и Центра медицинской инспекции по обеспечению качества медицинской помощи 94
Заключение 100
Выводы 108
Практические рекомендации 111
- Контроль качества медицинской помощи - как неотрывная составляющая системы управления КМП
- Характеристика базы исследования
- Результаты проверок соответствия деятельности медицинских учреждений лицензионным требованиям
- Анализ причин, приводящих к снижению качества медицинской помощи
Введение к работе
В период реформирования здравоохранения Российской Федерации одной из наиболее приоритетных, требующих первоочередного решения, является проблема повышения качества медицинской помощи (КМП) населению, значимость которой возрастает в связи с экономическими преобразованиями в государстве.
В докладе председателя комитета Государственной Думы по охране здоровья на парламентских слушаниях "Здоровье населения как фактор обеспечения национальной безопасности России" 13 мая 1997 г. сказано: "Цель реформы здравоохранения — улучшение качества медицинской помощи". Для достижения этой цели в России необходимо создать систему управления КМП [67, 68, 118, 145]. Основным нормативным документом по этому вопросу является совместный приказ Минздрава РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) № 363/77 от 24 октября 1996 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", в приложении к которому цель ведомственного контроля качества (КК) медицинской помощи определяется как "обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества". В Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, принятой в 1994 г., сформулированы права пациентов и в их числе "право на качественную медицинскую помощь, отвечающую как высоким технологическим стандартам, так и принципам человечности в отношениях между пациентом и производителями медицинских услуг". В здравоохранении экономически развитых стран широкое распространение получили идеи тотального менеджмента качества, непрерывного повышения качества (НІЖ) клинической работы. Труды У. Эдвардса Деминга "Система глубинных знаний", "Доказательная медицина" свидетельствуют, что основная работа по управлению качеством МП должна проводиться на уровне медицинского учреждения. Именно в нем разрабатываются и реализуются программы НІЖ и управления удовлетворенностью
5 пациентов (УУП) [7, 12, 18, 19, 26, 46, 60, 62, 71, 77, 94, 159 и др.].
Отмечаемый в настоящее время рост заболеваемости приводит к увеличению потребности населения в медицинской помощи. Однако, в современных условиях оказание специализированной медицинской помощи встречает на своем пути ряд трудностей. В первую очередь это обусловлено низкой доступностью диагностических мероприятий для широких слоев населения. Известно, что наиболее современное диагностическое оборудование, позволяющее с высокой степенью точности выявлять патологические изменения, главным образом сосредоточено в стационарных лечебно - профилактических учреждениях, что не позволяет проводить полноценную диагностику субклинических форм заболеваний и формирующейся хронической патологии на ранних стадиях у значительной части граждан. Кроме того, на настоящий момент отсутствует достаточно эффективная система мониторинга состояния здоровья населения, а. мероприятия диспансеризации, направленные на раннее выявление хронических заболеваний, недостаточно эффективны [5, 10, 19, 22, 27, 29-32, 34, 35, 40, 53, 54, 59, 63, 64, 74-76, 79].
Необходимо отметить, что в условиях недостаточного финансирования учреждений здравоохранения, осуществляемого по остаточному принципу, возрастает роль получения денежных средств из внебюджетных источников. Это позволяет восполнять дефицит финансовых средств и совершенствовать материально — техническую базу. Кроме того, достаточное финансирование лечебно - профилактических учреждений создает возможность материального стимулирования сотрудников в зависимости от результатов работы конкретного специалиста и, таким образом, формировать материальную заинтересованность их в конечном результате труда (профессиональной деятельности), а при достаточно значимом денежном премировании - и заинтересованность к работе в условиях конкретного учреждения. Последнее значительно облегчает укомплектование учреждения высококвалифицированным персоналом. Вместе с тем получение дополнительных финансовых средств за счет оказания платных ме- дицинских услуг или участия учреждения в системе ДМС возможно лишь при условии получения учреждением лицензии на оказание соответствующих видов медицинской деятельности [14-16, 24, 36, 66, 80, 133, 136, ].
С другой стороны, участие учреждения в названных выше программах подразумевает под собой конкурентноспособность учреждения, которое в самом обобщенном виде представляет собой предоставление качественных медицинских услуг или качественной медицинской помощи, при этом одним из критериев качества является показатель удовлетворенности пациентов медицинским обеспечением или медицинскими услугами. В то же время в современных условиях качество медицинской помощи, с одной стороны, является неотрывной составляющей медицинского обеспечения населения в целом, а с другой, -одним из показателей эффективности деятельности лечебно - профилактического учреждения либо конкретного лечебно - диагностического отделения. С целью обеспечения КМП проводятся мероприятия по оценке качества как на уровне самого ЛПУ, так и экспертиза КМП, осуществляемая извне [1, 3, 9, 11, 14-17, 18-21, 23-25, 53, 54, 56, 57, 65, 67-72, 81, 82, 83, 86 и др.].
Вопросы контроля качества медицинской помощи широко освещаются на страницах научной печати, обсуждаются в ходе научных симпозиумов и научно-практических конференций [13, 15, 29-31, 37-39, 41, 43-46, 48-54, ]. Вместе с тем частные вопросы вневедомственной экспертизы КМП в учреждениях, как свидетельствует анализ доступной литературы, рассматривается крайне редко. Уникальность ситуации состоит в том, что Центр медицинской инспекции, как структурное подразделение органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, создан и функционирует только в г. Москве. Вполне очевидно, что опыт работы, ее эффективность в обеспечении качества оказываемой медицинской помощи, соответствия деятельности учреждения лицензионным требованиям, нуждаются в обобщении и соответствующем научном анализе.
Изложенное определило актуальность исследования, послужило побуди-
7 тельным мотивом к выбору его темы и цели.
Цель работы: обоснование организационных направлений совершенствования вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ г. Москвы.
Задачи исследования:
Проанализировать результаты вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ г. Москвы и определить причины возникновения и характер нарушений в их работе
Изучить отношение медицинского персонала к системе лицензирования и контроля качества медицинской помощи и оценить значимость лицензионных требований в его обеспечении.
Определить показатели удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи в ЛПУ.
Выявить причины, приводящие к снижению качества медицинской помощи пациентам.
Обосновать организационные направления совершенствования работы ЛПУ и Центра медицинской инспекции по обеспечению качества оказываемой медицинской помощи.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на современном этапе: оценена деятельность Центра медицинской инспекции Департамента здравоохранения г. Москвы по проверке соответствия показателей деятельности медицинских учреждений различных форм собственности лицензионным требованиям; определены показатели, характеризующие отношение медицинского персонала к системе контроля качества медицинской помощи; оценена значимость лицензионных требований в обеспечении качества медицинской помощи; определены показатели удовлетворенности пациентов качеством меди-
8 цинской помощи в муниципальных ЛПУ; установлены причины, способствующие снижению качества медицинского обеспечения населения; обоснованы направления совершенствования вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой в лечебно - профилактических учреждениях.
Практическая значимость исследования заключается в том, что полученные результаты имеют непосредственное отношение к практической работе лечебно - профилактических учреждений, Центра медицинской инспекции Департамента здравоохранения г. Москвы. В частности это касается: причин, способствующих снижению качества медицинской помощи, что входит в противоречие с лицензионными требованиями; отношения медицинского персонала к проведению вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, что, в свою очередь, требует соответствующей разъяснительной работы; удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи, требующей совершенствования работу ЛПУ по различным организационным и клиническим направлениям; алгоритма работы Центра медицинской инспекции и этапности проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ.
Разработанный алгоритм работы по поведению вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи может быть использован в практической деятельности других контрольных органов.
Основные результаты исследования внедрены в Главном воєнно - медицинском управлении МО РФ, Департаменте здравоохранения г. Москвы, ряде лечебно - профилактических учреждений г. Москвы. Основные положения настоящего исследования использованы при подготовке указаний ГВМУ МО РФ о порядке лицензирования воєнно - лечебных учреждений МО РФ и проведения экспертизы качества медицинской помощи.
На защиту выносятся следующие положения, обоснованные в дис-
9 сертации:
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи должен осуществляться с учетом отношения к нему медицинского персонала ЛПУ, степени удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи и причин, приводящих к его снижению.
Дальнейшее совершенствование работы Центра медицинской инспекции по обеспечению качества медицинской помощи возможно путем внедрения эффективного алгоритма его работы и оптимизации этапов проведения экспертизы.
Апробация работы и публикации
Материалы исследования доложены и обсуждены на: учебно - методическом сборе профессорско - преподавательского состава ГИУВ МО РФ (Москва, 2004); научно - практической конференции «Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно — профилактическом учреждении » (Красногорск, 2005); научно - практической конференции «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Подольск, 2005)
Публикация материалов исследования
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 145 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, главы «Организация, материалы и методы исследования», двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, и 3 приложений. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 20 рисунками. Список литературы включает 174 источника, в том числе 19 на иностранных языках.
Содержание работы.
Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и за-
10 дачи исследования, изложены научная новизна, практическая значимость, а также положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен аналитический обзор литературы, обобщающий развитие и современное состояние проблемы управления качеством медицинской помощи и его составляющей - контроля качества. Проведенный анализ литературных источников позволил сделать вывод о необходимости изучения данного вопроса с учетом комплекса факторов, влияющих на качество медицинской помощи, в том числе роли вневедомственной экспертизы в его обеспечении.
Во второй главе изложен алгоритм проведения собственного исследования, дана характеристика предмета и объекта исследования, приведены методологический аппарат и статистические методики обработки результатов исследования.
В третьей главе на основе анализа результатов деятельности Центра медицинской инспекции Департамента здравоохранения г. Москвы определены основные недостатки, выявленные при поведении проверок соблюдения в медицинских учреждениях лицензионных требований, установлено их влияние на снижение качества медицинской помощи, а также определено отношение медицинского персонала ЛПУ к системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
В четвертой главе определены показатели, характеризующие удовлетворенность пациентов качеством медицинского обеспечения, выявлена зависимость этих показателей от самочувствия больных и их субъективной оценки своего состояния здоровья, а также определены значимые для пациентов критерии деятельности лечебно - профилактических учреждений. Установлены причины, снижающие качество медицинской помощи, разработаны организационные направления совершенствования работы ЛПУ и Центра медицинской инспекции по обеспечению качества оказываемой медицинской помощи.
Прежде чем приступить к изложению материалов исследования, автор считает своим долгом выразить глубокую признательность научному руководителю доктору медицинских наук, профессору Кулевичу Аркадию Юлиановичу за бескорыстную помощь и ценные советы при подготовке настоящего труда, а также коллективу Центра медицинской инспекции Департамента здравоохранения г. Москвы, чью поддержку автор ощущал на всем протяжении работы над диссертацией.
Контроль качества медицинской помощи - как неотрывная составляющая системы управления КМП
По мнению ряда авторов [29, 53, 67-69, 130, 133, 142, 144], управление КМП включает в себя ряд понятий: контроль, обеспечение качества медицинской помощи и собственно управление. При этом в управлении КМП объективно действуют две основных составляющих: административная и клиническая, от продуктивного взаимодействия которых во многом зависит КМП [16, 53, 130]. Исходя из этого, представляется целесообразным задействовать в управлении КМП как администрацию ЛПУ, так и персонал, непосредственно участвующий в оказании медицинской помощи.
В настоящее время наиболее проработанными являются вопросы контроля (оценки) качества медицинской помощи. Внедрение в практику здравоохранения системы медицинского страхования создало объективные предпосылки создания ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи, который осуществляется в первом случае медицинским персоналом учреждений или соответствующими комиссиями органов управления, а во втором - страховыми медицинскими организациями, фондами медицинских страхований и обществами по защите прав пациентов. Кроме того, в гражданском здравоохранении развита и система независимого контроля, т.е. аудита и арбитража, осуществляемого независимыми экспертными службами [38, 51, 71, 77].
Контроль качества медицинской помощи рассматривается как неотъемлемая составляющая системы управления качеством. При этом выделяется 3 подхода к контролю качества в здравоохранении: структурный, процессный и по конечному результату [16, 29, 53].
Структурный подход реализуется в лицензировании и аккредитации медицинских учреждений, аттестации и сертификации медицинских специалистов. При этом контролю подвергаются непосредственно медицинские учреждения (оценивается их соответствие установленным требованиям, оснащение лекарственными средствами, медицинской аппаратурой и др.), а также специалисты, работающие в лицензируемом ЛПУ (оценивается уровень профессиональной подготовки и соответствия занимаемой должности).
Процессный подход к контролю качества медицинской помощи дополняет структурный и реализуется путем проведения экспертизы качества процесса оказания медицинской помощи. Он основан на определенных техноло 33 гических стандартах и требует привлечение экспертов для его проведения.
Контроль качества медицинской помощи по конечному результату представляет собой контроль соответствия результативности деятельности учреждения планируемому конечному результату.
Необходимо отметить, что вышеназванные подходы к контролю качества в здравоохранении не лишены ряда недостатков, связанных с многочисленностью и изменчивостью факторов, влияющих на качество медицинских услуг, что, в свою очередь, создает трудности для их объективной оценки [83].
В настоящее время большая роль в оценке качества принадлежит медицинским (медико - экономическим) стандартам, которые имеют непосредственное отношение ко всем трем вышеперечисленным подходам [28, 53].
Стандарты могут быть рекомендательными и законодательными. Задачами стандартов являются: повышение качества медицинской помощи, уменьшение дублирования работы, сокращение длительности лечение, повышение безопасности больных и защищенности медицинских работников от необоснованных обвинений, а также обеспечение возможности оценки необходимых ресурсов. В медицинском глоссарии стандарт определен как «реально достижимый и нормативно утвержденный на определенный период времени уровень медицинской помощи» [130].
Контроль (оценка) качества медицинской помощи позволяет получить информацию о фактическом состоянии дел в учреждении, на основе которой вырабатываются мероприятия по обеспечению качества медицинской помощи.
Учитывая то, что в процессе управления одним из ключевых блоков является наличие информации о состоянии объекта управления, то представляется целесообразным обратить внимание на источники и методику получения данных о состоянии медицинской помощи в учреждении. Для этого необходимо определить факторы, оказывающие влияние на КМП, и критерии их оценки. Общепризнано, что на формирование качества медицинской помощи оказывают влияние ряд факторов [16, 28, 53, 54, 57, 58, 130]:
- собственно медицинская помощь, т.е. фактор, обусловленный деятельностью медицинских работников по удовлетворению потребности пациентов в медицинской помощи;
- условия, в которых медицинская помощь оказывается (обусловлен качественным состоянием ЛПУ, его оснащенностью лекарственными препаратами, медицинской аппаратурой и др.);
- индивидуальные особенности пациента (исходное состояние здоровья, его образ жизни, пол, возраст и др.)
Характеристика базы исследования
Центр медицинской инспекции Департамента здравоохранения г. Москвы организован по распоряжению мэра Москвы от 20.08.97 N 643-РМ в целях усиления государственного контроля за деятельностью субъектов, оказывающих медицинскую помощь в г. Москве. В соответствии с этим нормативным документом основными задачами Центра медицинской инспекции являются:
-контроль за соблюдением действующего законодательства об охране здоровья граждан всеми субъектами указанных отношений;
-контроль за качеством оказания медицинской помощи самостоятельно хозяйствующими субъектами медицинской деятельности, независимо от форм собственности и организационно-правовых форм;
-надзор за использованием выданных лицензий на виды медицинской деятельности;
-надзор за допуском к самостоятельной профессиональной деятельности медицинских работников;
- надзор за использованием предоставленных льгот в сфере охраны здоровья отдельным категориям населения;
-контроль за выполнением городского заказа по медицинскому обслуживанию населения.
В целях выполнения основных задач Медицинская инспекция:
- проводит плановые и внеплановые проверки учреждений и предприятий государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения;
- контролирует соблюдение указанными субъектами законодательства об охране здоровья граждан;
- осуществляет надзор за качеством оказания медицинской помощи в пределах выданных лицензий на виды медицинской деятельности;
- проверяет соответствие объема оказания медицинских услуг выданным лицензиям, срокам их выдачи;
- осуществляет надзор за исполнением нормативных актов, регулирующих предоставление льгот в области охраны здоровья определенным категориям населения;
- изучает основания допуска медицинских работников к осуществлению самостоятельной профессиональной деятельности; - осуществляет личный прием граждан, рассматривает жалобы и заявления населения в пределах своей компетенции;
- применяет в отношении нарушителей предусмотренные законодательством санкции в случаях выявления нарушений действующего законодательства об охране здоровья населения;
- анализирует деятельность государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в пределах своей компетенции, разрабатывает предложения по совершенствованию нормативной базы, организации деятельности учреждений и предприятий здравоохранения, участвует в разработке и реализации целевых и комплексных программ, направленных на охрану здоровья населения Москвы.
Данная работа осуществляется под постоянным и непосредственным руководством Департамента здравоохранения города Москвы.
Одной из основных задач центра медицинской инспекции являются проверки юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность на территории г. Москвы, которые проводятся в соответствии с Федеральным законом от 08.08.01 N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)". Порядок проведения проверок, определяющий исчерпывающий перечень предмета контроля медицинской деятельности, установлен приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 22.01.02 N 19 "О совершенствовании контроля за юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность на территории города Москвы". Этим же приказом утверждён перечень должностных лиц центра медицинской инспекции, уполномоченных осуществлять государственный контроль.
Деятельность центра медицинской инспекции при проведении государственного контроля за медицинской деятельностью осуществляется в соответствии с планами, утверждаемыми руководителем Департамента здравоохра 45 нения г. Москвы.
В отношении одного юридического лица или индивидуального предпринимателя плановое мероприятие по контролю проводится не более чем один раз в два года.
Результаты проверок соответствия деятельности медицинских учреждений лицензионным требованиям
На основе изучения квартальных отчетов Центра медицинской инспекции, а также данных, полученных путем выкопировки сведений из актов проверок юридических лиц (государственных и коммерческих организаций) и индивидуальных предпринимателей, оказывающих медицинские услуги населению, была получена информация о количестве и структуре нарушений, выявленных в ходе проверок.
В течение 2001 - 2004 г.г. Центром медицинской инспекции Департамента здравоохранения г. Москвы проводились проверки юридических лиц государственной и негосударственной формы собственности, а также индивидуальных предпринимателей, предоставляющих медицинские услуги населению, в ходе которых решались следующие задачи:
- контроль за соблюдением действующего законодательства об охране здоровья граждан всеми субъектами указанных отношений;
- контроль за качеством оказания медицинской помощи самостоятельно хозяйствующими субъектами медицинской деятельности, независимо от форм собственности и организационно-правовых форм;
- надзор за использованием выданных лицензий на виды медицинской деятельности;
- надзор за допуском к самостоятельной профессиональной деятельности медицинских работников;
- надзор за использованием предоставленных льгот в сфере охраны здоровья отдельным категориям населения;
- контроль за выполнением городского заказа по медицинскому обслуживанию населения. За указанный период было проведено 2150 проверок, из которых 1964 (91,3%) составили инспекции государственных лечебно - профилактических учреждений и юридических лиц, оказывающих медицинские услуги населению, а в 186 случаях (8,7%) оценивалось соответствие работы частных предпринимателей нормативно - правовым актам в сфере здравоохранения.
Исследованием установлено, что имеет место тенденция к увеличению количества проверок, проводимых ЦМИ. Так, если в 2001 г. было проведено 321 проверка юридических лиц и 5 проверок индивидуальных предпринимателей, то в 2004 г. эти показатели возросли соответственно до 576 и 63, то есть за 4 года количество проведенных вневедомственных экспертиз КМП увеличилось на 96% (рис. 3).
Результаты проверок показали, что только у 6% проинспектированных учреждений отсутствовали нарушения лицензионных требований, при этом отмечена определенная положительная динамика в деятельности юридических лиц и частных предпринимателей. Так, если в 2001 г. различные нарушения были выявлены в 100% проведенных проверок, то в 2004 г. инспекции 6,94%) юридических лиц и 5,52% индивидуальных предпринимателей показа 55 ли полное соответствие их деятельности лицензионным требованиям. Вместе с тем более чем в 12% случаев объект инспекции самостоятельно прекратил деятельность, а в остальных случаях были выявлены различные нарушения, отраженные в актах и повлекшие за собой наложение санкций на ЛПУ (табл. 2).
Анализ причин, приводящих к снижению качества медицинской помощи
В соответствии с целью и задачами исследования предполагалось установить значимость соблюдения в лечебно - профилактических учреждениях лицензионных требований, предъявляемых к учреждениям здравоохранения, на формирование у пациентов чувства удовлетворенности качеством медицинской помощи.
С целью определения направлений совершенствования вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи и установления влияния лицензионных требований на деятельность ЛПУ в ходе исследования были определены причины, обусловливающие, по мнению пациентов, снижение степени их удовлетворенности качеством медицинской помощи (рис. 16).
Оказалось, что практически в 90% случаев причиной неудовлетворенности качеством медицинского обеспечения в амбулаторно - поликлиниче 83 ских ЛПУ, по мнению пациентов, является недостаточно полное обследование и лечение, в 74,5% случаев больные остались неудовлетворены санитар-но - гигиеническим состоянием учреждений, а низкую квалификацию специалистов и недостаток внимания со стороны персонала в качестве причины низкой удовлетворенности назвали 64,3% и 74,3% пациентов соответственно. Достаточно значительная доля больных, обращающихся за медицинской помощью в амбулаторно - поликлинические учреждения, указала, что причиной неудовлетворенности качеством медицинского обеспечения они считают некорректное обращение медицинского персонала учреждения (47,4%) и низкую материально - техническую оснащенность учреждений (52,0%), а 24,9% указали на другие недостатки в работе поликлиник.
Основными причинами неудовлетворенности больных работой стационарных ЛПУ явились: недостаток внимания со стороны специалистов (65,7%); плохие санитарно - гигиенические условия (65,7%); недостаточно полное обследование и лечение (43,4%); недостаточная квалификация медицинских работников (33,3%о), некорректное обращение персонала с пациентами (31,3%) и недостаточная материально - техническая оснащенность (30,8%).
В качестве предварительного можно сделать вывод о том, что на формирование у пациентов чувства удовлетворенности качеством медицинской помощи оказывают влияние требования, предъявляемые к ЛПУ в ходе лицензирования медицинской деятельности, а именно: соблюдение санитарно -гигиенических норм и правил, соответствие лечебно - диагностического процесса технологическим требованиям (стандартам оказания медицинской помощи), требованиям к оснащению учреждения лечебно - диагностической аппаратурой и материально - техническими средствами.
В то же время необходимо отметить, что оценка профессиональной подготовленности специалиста, то есть уровня его квалификации, может осуществляться только на основании объективных результатов проверки знаний, а со стороны пациента она носит сугубо субъективный характер ввиду специфики деятельности медицинского работника и, по нашему мнению, использование этого показателя в медико - социальных исследованиях должно осуществляться лишь с целью косвенной оценки эффективности деятельности лечебно - профилактического учреждения и ни в коей мере не должно служить основанием для оценки его работы. Целесообразно отметить, что проблема общения медицинских работников и пациентов, в том числе и возникающие в ходе этого процесса конфликтные ситуации, лежат в области психологии общения и конфликтологии, к которой тесно примыкают медицинская этика и деонтология. Изложенное, на наш взгляд, свидетельствует о необходимости развития системы обучения медицинского персонала по вопросам общения с пациентами. Кроме того, негативное впечатление от общения с медицинским работником продиктовано его личностными характерологическими особенностями, зачастую формирующимися под воздействием недуга, поэтому оно не является объективным показателем отношения врача или медицинской сестры к больному. Однако возникновение части конфликтных ситуаций возможно при отсутствии согласованности в работе отдельных подразделений, и устранение этого недостатка позволяет снизить вероятность формирования неудовлетворенности пациентов от общения с персоналом ЛПУ. На наш взгляд, последнее обстоятельство может быть устранено за счет активного внедрения в практическую деятельность учреждений здравоохранения медицинских стандартов (протоколов ведения больных), в которых было бы четко регламентированы сроки выполнения лечебно - диагностических мероприятий.
Таким образом, результаты исследования показали, что на степень удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи оказывает существенное влияние соблюдение лицензионных требований, предъявляемых к учреждениям, оказывающим медицинские услуги.
Необходимо отметить, что изучение исключительно мнения пациентов о причинах, приводящих к снижению удовлетворенности КМП, не позволяет получить целостной картины и определить основные направления в работе по вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи.
В целях определения направлений совершенствования системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ г. Москвы авторами проводено изучение мнения врачебного персонала по разработанной нами оригинальной анкете - опроснику, которое предусматривало выявление причин, оказывающих влияние на качество медицинской помощи, и определение возможных мероприятий по их нивелированию.
Как ранее упоминалось, в ходе исследования было изучено мнение 285 врачей различных специальностей в возрасте от 26 до 65 лет, средний возраст опрошенных составил 43,9 года. Из числа опрошенных 29 (13,6%) составили специалисты, имеющие первичную специализацию по дисциплине «Организация здравоохранения и общественное здоровье». Стаж работы врачей по специальности в среднем составил 18,3 года, все обследованные специалисты проходили тематическое усовершенствование в течение 1998 — 2003 г.г.
В ходе исследования предполагалось выявить причины, которые, по мнению специалистов, способствуют снижению качества медицинской помощи. Результаты исследования группировались для двух категорий респондентов, принимавших участие в опросе: врачебный персонал ЛПУ и эксперты (п=61), привлеченные к настоящему исследованию. Оценка причин проводилась по 10-балльной шкале, с последующей статистической обработкой и ранжированием по уровню значимости (табл. 9).
Результаты исследования показали, что эксперты основными причинами, оказывающими влияние на снижение качества медицинской помощи пациентам считают: отсутствие материальной заинтересованности специалиста в исходах лечения (коэффициент значимости 0,86), отсутствие объективных критериев оценки качества медицинской помощи (0,73) и недостаточный уровень оснащенности учреждений современной лечебно - диагностической аппаратурой (0,72).
