Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организационно-методические подходы к оценке эффективности использования ресурсов здравоохранения 14
1.1. Актуальность формирования системы оценки эффективности использования ресурсов здравоохранения 14
1.2. Международный опыт финансового обеспечения и контроля в сфере здравоохранения 16
1.3. Основные тенденции формирования системы финансирования и планирования отрасли на современном этапе 20
1.3.1. Основные источники финансирования системы здравоохранения в РФ. Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи 20
1.3.2. Некоторые аспекты формирования системы планирования в Российском здравоохранении ...29
1.4. Методологические подходы к оценке эффективности ресурсов системы здравоохранения 31
1.4.1. Эффективность управления кадрами в здравоохранении 36
1.4.2. Оценка эффективности системы здравоохранения по данным социологических опросов 39
Глава 2. Организация и методика проведения исследования 44
Глава 3. Анализ состояния здоровья населения читинской области как основного критерия качества медицинской помощи населению на региональном уровне 65
3.1. Экономико-географическая характеристика региона 65
3.2. Основные тенденции в изменении состояния здоровья населения за период 2003-2007гг 68
Глава 4. Ресурсное обеспечение системы здравоохранения читинской области за период 2003-2007 гг 84
4.1. Основные источники финансирования территориальной системы здравоохранения 84
4.1.1. Анализ расходов населения при получении медицинской помощи 88
4.2. Анализ затрат на оплату медицинской помощи в учреждениях здравоохранения 92
4.3. Анализ укомплектованности медицинскими кадрами территориального здравоохранения 99
4.3.1. Профессиональная и социальная характеристика кадрового состава медицинских организаций региона 105
Глава 5 Анализ реализации территориальной программы государственных гарантий за 2003-2007 гг 110
5.1. Характеристика медицинских организаций, участвующих в реализации ПГГ на территории Читинской области 110
5.2. Финансирование территориальной Программы государственных гарантий за 2003-2007гг 111
5.2.1. Распределение финансовых средств из государственных источников по видам медицинской помощи за 2003-2007гг 131
5.3. Финансирование территориальной программы государственных гарантий за 2006-2007 гг. с учетом расходов на реализацию приоритетных направлений национального проекта «Здоровье» 138
Глава 6. Оценка доступности и качества медицинской помощи в рамках ТПГГ 143
6.1. Анализ удовлетворенности застрахованных доступностью и качеством медицинских услуг за период 2003-2007 гг. с учетом уровня финансирования территориальной программы ОМС 143
6.2. Оценка доступности и качества медицинской помощи по данным социологических опросов 151
6.3. Комплексная оценка эффективности использования ресурсов здравоохранения при оказании медицинской помощи за 2003-2007гг...156
6.3.1. Оценка доступности медицинской помощи в рамках ТПГГ за 2003-2007 гг 157
6.3.2. Комплексная оценка уровня реализации ТПГГ за период 2003- 2007гг 160
6.3.3 Анализ медико-социального эффекта реализации ТПГГ Читинской области за 2003-2007 гг 169
6.3.4. Оценка эффективности управления больничной помощью на территории Читинской области за 2003-2007гг 181
6.3.5. Оценка эффективности кадровых ресурсов медицинских организаций Читинской области за период 2003-2005гг 185
6.4. Научное обоснование системы мер совершенствования эффективности использования ресурсов здравоохранения, обеспечивающих качество и доступность медицинской помощи 190
Заключение 198
Выводы 200
Практические рекомендации 205
Приложения 207
Список использованных источников и литературы 243
- Международный опыт финансового обеспечения и контроля в сфере здравоохранения
- Основные тенденции в изменении состояния здоровья населения за период 2003-2007гг
- Основные источники финансирования территориальной системы здравоохранения
- Финансирование территориальной Программы государственных гарантий за 2003-2007гг
Введение к работе
Современный этап развития государства характеризуется активным
переходом органов власти всех уровней от анализа здоровья населения к
управлению им. В стране обостряется актуальность повышения
эффективности использования ресурсов вследствие общего изменения
медико-демографической ситуации, постарения населения, роста
заболеваемости, хронизации болезней [99]. В последние десятилетия в
системе здравоохранения сложилась крайне неблагоприятная обстановка,
проявляющаяся снижением уровня здоровья населения, качества и
доступности медицинской помощи. Одной из основных причин негативного
состояния отрасли является недостаточное финансирование в сочетании с
низкой эффективностью использования ресурсов и несбалансированностью
структуры медицинской помощи [74]. Имеются диспропорции в развитии
здравоохранения в целом, в ресурсном обеспечении городского и сельского
здравоохранения, в распределении объемов деятельности между
амбулаторно-поли клиническими и стационарными лечебными
учреждениями [158]. На протяжении многих лет наблюдается неблагоприятная динамика кадрового потенциала. Отсутствуют механизмы экономического стимулирования работников здравоохранения за достижение наилучших показателей в обеспечении населения медицинской помощью надлежащего качества, не определены показатели результативности. Таким образом, состояние системы здравоохранения в Российской Федерации характеризуется наличием организационно-экономических проблем, требующих безотлагательного принятия управленческих решений по оптимизации использования ресурсов [162]. Разработка необходимых для этого исследовательских и организационных технологий признана стратегической задачей отрасли. Одним из действенных организационно-финансовых механизмов, направленных на повышение эффективности управления ресурсами в здравоохранении, является разработка Программы
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ПГТ), утверждаемая ежегодно Правительством РФ. Посредством данного документа государство, определив на федеральном уровне и уточнив на территориальном уровне объем государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи, через систему планирования устанавливает порядок эффективной реализации этих гарантий [85]. В настоящее время Программа во многом носит декларативный характер, так как не обеспечена в полном объеме финансовыми средствами. Дефицит их усиливается нерациональным использованием имеющихся в отрасли ресурсов и сопряженной с этим слабой структурной перестройкой службы оказания медицинской помощи населению в регионах. С принятием ГИТ особое значение приобретает вопрос о нормировании медицинских кадров, поскольку потребность в медицинских кадрах определяется объемом и структурой медицинской помощи, условиями ее предоставления [136]. Стратегия реформирования здравоохранения нуждается в системном подходе к проблемам отрасли. С принятием приоритетного НП «Здоровье» есть очевидные признаки постепенного преодоления «остаточного» подхода к решению проблем отрасли. Вместе с тем, реализация НП «Здоровье» обнадеживает, но отнюдь не снимает проблему более четкого определения меры государственных гарантий медицинской помощи и снижения бремени личных платежей населения за медицинскую помощь. В последнее время в отечественной литературе широко обсуждается вопрос оценки эффективности ресурсов системы здравоохранения, отмечается отсутствие единых подходов и систем оценки эффективности. Разные авторы предлагают методологические подходы для решения проблемы комплексной оценки эффективности здравоохранения в условиях ограниченных ресурсов, отмечается значимость критериев экономической и социальной эффективности. Важнейшим критерием социального эффекта является степень удовлетворенности населения бесплатной медицинской помощью. Результаты проведения
социологических исследований среди населения являются основой для пересмотра организационно-правовых механизмов в системе здравоохранения. Особую значимость приобретает распространение успешного опыта отдельных регионов в повышении эффективности здравоохранения. Всё это доказывает актуальность и необходимость организации специальных исследований на региональном уровне, позволяющих провести анализ и оценку эффективности использования ресурсов здравоохранения.
Цель исследования: обоснование комплексной оценки реализации территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи и системы мер повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения на региональном уровне.
Задачи исследования:
Исследование основных подходов к оценке эффективности использования ресурсов в здравоохранении и методик проведения аудита.
Анализ состояния здоровья населения Читинской области в динамике за период 2003-2007 гг.
Оценка использования финансовых и кадровых ресурсов системы здравоохранения на региональном уровне с учетом мнения руководителей медицинских организаций.
Анализ реализации территориальной Программы государственных гарантий (ТПГГ) за период 2003-2007гг. с учетом основных направлений приоритетного национального проекта «Здоровье».
5. Проведение выборочных исследований домашних хозяйств по
определению денежных расходов населения на медицинские услуги и
удовлетворенности качеством и доступностью медицинской помощи.6. Комплексная оценка доступности и качества медицинской помощи
на региональном уровне во взаимосвязи с показателями здоровья населения и
оказания медицинской помощи.7. Разработка и внедрение системы мер, направленных на повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения на региональном уровне, обеспечивающих качество доступность медицинской помощи.
Научная новизна результатов и выводов состоит в том, что на основании комплексного исследования, проведенного на территории Читинской области (ныне Забайкальского края) - крупном регионе с особыми природно-климатическими, социально-экономическими условиями, типом расселения населения впервые обоснована и внедрена методика комплексной экспертной оценки реализации ТГТГГ. Разработана программа, включающая систему мер, повышающих эффективность использования ресурсов здравоохранения. Обоснован алгоритм совершенствования управления региональной системой здравоохранения, включающий схему информационного обеспечения мониторинга эффективности использования ресурсов региональной системы здравоохранения и проводимых мероприятий по оптимизации управления медицинской помощью населению, повышающих её доступность и качество. Впервые в регионе дана оценка использования финансовых и кадровых ресурсов системы здравоохранения, проведен анализ реализации ТПГГ, качества и доступности медицинской помощи во взаимосвязи с показателями здоровья населения и организации медицинской помощи. Впервые получены мнения домашних хозяйств о денежных расходах населения, связанных с оказанием ему медицинских услуг и данные пациентов о степени удовлетворенности качеством и доступностью медицинской помощи. Получено мнение руководителей медицинских организаций по вопросам эффективности управления, планирования и расстановки медицинских кадров в рамках реализации ТППГ с учетом территориальных особенностей расселения населения, транспортной обеспеченности в зоне обслуживания.
Научно-практическая значимость полученных результатов и выводов состоит в том, на территории Читинской области (ныне Забайкальского края) - крупном регионе с особыми природно-климатическими, социально-экономическими условиями, типом расселения населения разработана и внедрена система комплексной оценки использования ресурсов здравоохранения. Обоснована методика анализа медицинской, социальной и экономической эффективности реализации территориальной программы государственных гарантий, основанная на показателях и критериях аудита.
Примененные в ходе исследования показатели и критерии аудита использования ресурсов здравоохранения, обеспечивающих качество и доступность медицинской помощи составили теоретическую и практическую основу для оценки эффективности системы здравоохранения и управления ресурсами.
На основании поведенного исследования разработан и внедрен в практику здравоохранения Читинской области (Забайкальского края) алгоритм комплексной оценки эффективности медицинской помощи населению, оказываемой в рамках ТШТ. Предложенная программа оптимизации использования ресурсов здравоохранения позволила повысить доступность и качество медицинской помощи в регионе с особыми условиями.
Результаты исследования по эффективности ПГТ на уровне региона с особыми условиями имеют большую научно-практическую значимость для стратегического планирования ресурсов здравоохранения, повышения эффективности самой ПГТ и ее дальнейшего структурно-функционального совершенствования.
Полученные мнения домашних хозяйств позволили определить участие населения в оплате медицинской помощи, удовлетворенность качеством и доступностью медицинской помощи, мнения руководителей медицинских организаций составляют важную базу для принятия адекватных
управленческих решений, планирования и расстановки медицинских кадров
на разных этапах оказания медицинской помощи в рамках реализации ТГШГ.
Внедрение в практику полученных результатов и материалов
диссертации имеет многоуровневый и комплексный характер.
Материалы диссертации представлены в Министерство здравоохранения и социального развития РФ и приняты для применения в работе по оценке и планированию ресурсов и разработки ПГТ (акт внедрения от 15.06. 2008г. прилагается).
Результаты исследования рекомендованы и используются в деятельности Администрации Читинской области (акт внедрения от 10.06 2008г. прилагается) и усиливают эффективность планирования и использования ресурсов медико-социальной сферы.
Методические рекомендации по результатам исследования -«Методические подходы к оценке эффективности использования ресурсов здравоохранения, обеспечивающих качество и доступность медицинской помощи» утверждены Комитетом здравоохранения Читинской области (акты внедрения от 10.05.2008г. прилагаются) и используются при оценке реализации ресурсов на уровне:
- Комитетов здравоохранения Читинской области и города Читы (акты
внедрения от 10.05.2008г. прилагаются);- Читинского территориального фонда обязательного медицинского
страхования (акт внедрения от 3.06.2008г. прилагается).Рекомендации направлены в соседние территории - республику Бурятия и приняты для использования в работе органов и учреждений здравоохранения (акт внедрения от 28.08.2008г. прилагается).
Результаты исследования используются в учебном процессе на до- и последипломном уровнях на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения в ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Росздрава» (акт внедрения от 14.04. 2008г. прилагается), ГОУ ВПО «Иркутский институт усовершенствования врачей Росздрава» (акт внедрения
от 10.05. 2008г. прилагается), ГОУ ВПО «Хабаровский медицинский университет Росздрава» (акт внедрения от 3.09. 2008г. прилагается).
Апробация полученных результатов. Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на многих конференциях и съездах, важнейшими из которых являются: III Межрегиональная электронная научно-практическая конференция (Кемерово, 2003г.); Межрегиональная конференция «Народы Забайкалья: межкультурный диалог» (Чита,2003г.); Всероссийская научно- практическая конференция, посвященная 50-летию ЧГМА (Чита, 2003г.); XII Международный русско-японский медицинский конгресс (Красноярск, 2005г.); научно-практическая конференция «Совершенствование управления ресурсами в здравоохранении», посвященная 50-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ЧГМА (Чита, 2005г.); Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири (Иркутск, 2008г.); Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ММА им.И.М. Сеченова (Москва, 2007г.); научно-практическая конференция, посвященная 15-летию системы ОМС на территории Читинской области (Чита, 2008г.), Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 1-2 октября 2008г.).
По результатам исследования издана монография «Анализ эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении на основе комплексной оценки качества и доступности медицинской помощи населению Читинской области». По теме диссертации опубликована 41 научная работа, из них 7 - в журналах рекомендованных ВАК.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Состояние здоровья населения и участие домашних хозяйств в
финансировании медицинской помощи в крупном регионе с особыми
природно-климатическими, социально-экономическими условиями, особым
типом расселения населения.Алгоритм комплексной оценки эффективности реализации территориальной программы государственных гарантий.
- Состояние кадровых ресурсов, обеспечивающих эффективность
реализации территориальной программы государственных гарантий.- Научное обоснование программы повышения эффективности
использования ресурсов здравоохранения, обеспечивающих качество и
доступность медицинской помощи.Объем и структура работы. Диссертация изложена на 267 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических предложений, списка литературы, приложений. Текст иллюстрирован 62 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 219 источников, в том числе 164 отечественных и 55 иностранных.
Международный опыт финансового обеспечения и контроля в сфере здравоохранения
На продолжающемся этапе реформирования отечественного здравоохранения опыт зарубежных стран представляет не только умозрительный интерес. Прежде всего, это касается проблемы осмысленного заимствования и адаптации всего положительного, что может оказаться полезным в социально-экономических и общественно-политических условиях российской действительности [133]. По данным ряда исследований, на современном этапе системы здравоохранения зарубежных стран подразделяют на два типа - Системы спроса и Системы предложения, в которых планирование основывается либо на потребностях (спросе) населения, либо на имеющихся в распоряжении ресурсах здравоохранения (предложении) [155]. Страны, в которых планирование основано на спросе, чаще сталкиваются с планированием будущего, поскольку потребности населения постоянно изменяются. В странах, в которых планирование затрат в системе здравоохранения основано на предложении, отмечена меньшая потребность в долгосрочном прогнозировании. Например, финансирование объектов здравоохранения Испании привязано к росту валового национального продукта (ВНП), основываясь на том, что если растет ВНП, то должны расти и расходы на нужды здравоохранения. Основанная же на спросе система здравоохранения США требует постоянного прогнозирования и планирования затрат для оценки обоснованности государственных программ. Степень с которой страны занимаются прогнозированием затрат на расходы в системе здравоохранения, столь же различна, насколько отличаются сами страны. В США разработана наиболее сложная экономометрическая модель, осуществляющая ежегодные прогнозы на 10- 75-летние периоды развития здравоохранения. Канада использует актуарный подход к прогнозированию на 2-летний период, основываясь на ретроспективных темпах роста. Во Франции прогнозируют затраты переносом ретроспективных темпов роста на будущие периоды. Методики прогнозирования в разных странах весьма разнообразны, но есть одна общая идея, лежащая в основе выбора методологий. Это противопоставление государственных и негосударственных расходов в системе здравоохранения. Чем больше участие населения в расходах на здравоохранение, тем больше отрасль здравоохранения находится под влиянием рыночных сил, которые могут быть смоделированы достаточно точно. По мнению доктора Тома Гетцена прогнозирование расходов на здравоохранение требует различных методологий и переменных в зависимости от того, на какой срок выполняется прогноз - короткий, средний или долгий [189]. Опыт экономически развитых стран к наиболее адекватным инструментам анализа, моделирования и прогнозирования финансирования здравоохранения относит Систему счетов здравоохранения (ССЗ) [156].
В настоящее время многие развитые страны с рыночной экономикой (США, страны ОЭСР и др.) используют системы национальных счетов для проведения экономического анализа и оценки затрат в области здравоохранения. К созданию системы счетов здравоохранения приступили страны Восточной Европы, СНГ и развивающиеся страны. Информация, формируемая в системе счетов в здравоохранении, позволяет анализировать экономические результаты функционирования системы здравоохранения, планировать потребность в финансовых ресурсах по всем основным направлениям и программам здравоохранения, оперативно реагировать на потребности развития отрасли. Результаты аналитической обработки этой информации используются для принятия научно обоснованных управленческих решений на всех уровнях организации медицинской помощи по каждому её виду.
Используя вышеуказанные подходы к формированию финансовой политики в области здравоохранения, развитые страны мира неоднократно удваивали, а также утраивали внутренний валовой продукт (ВВП) в течение ряда среднесрочных периодов (десятилетий) [100]. В США, Европейском союзе, Японии и Канаде добились выдающихся успехов в снижении показателей смертности, как в среднесрочной, так и в долгосрочной ретроспективе. В результате, за четыре десятилетия интенсивного макроэкономического роста ожидаемая продолжительность жизни при рождении в этих странах для всех основных категорий населения выросла примерно на 9-11 лет. В основе этих достижений - значительные по своим размерам и динамике макрорасходы на здравоохранение. Например, по оценке Национального центра статистики здравоохранения США, в 2003 году суммарные расходы на здравоохранение составили 15,3% от ВВП. Динамика макрорасходов на здравоохранение и на душу населения была самым тесным образом связана с макроэкономическим ростом.
По мнению И.М. Шеймана в последние 10-15 лет в негосударственном секторе финансирования отрасли представляют интерес соплатежи населения как форма привлечения дополнительных средств в сферу здравоохранения. Некоторые страны уже ввели соплатежи (Эстония, Венгрия, Польша, Болгария, Кыргызстан) [127]. При такой системе основная часть затрат на медицинскую помощь покрывается из государственных средств, а пациент доплачивает определенную сумму. Соплатеж - это форма участия населения в покрытии расходов на медицинскую помощь. Соплатеж делается в момент потребления медицинской помощи, этим он отличается от других форм участия населения в покрытии расходов на услуги - страхового взноса самих застрахованных в фонды обязательного медицинского страхования (ОМС), а также приобретения полисов добровольного медицинского страхования (ДМС).
Основные тенденции в изменении состояния здоровья населения за период 2003-2007гг
Читинская область является восточным фрагментом обширной территории за Байкалом, относится к уникальному природному и экономическому региону РФ. Регион - область, район, территория, часть страны, отличающиеся совокупностью естественных или исторически сложившихся экономико-географических условий и национального состава населения. Функции Читинской области определяются богатым и разнообразным природно-ресурсным потенциалом и геополитическим положением. Она граничит на востоке с Амурской областью, на севере с Иркутской и республикой Саха-Якутия, на западе с Республикой Бурятия. По юго-востоку проходит государственная граница с Монголией и Китаем. По территории Читинской области пролегает более всей протяженности государственной границы с КНР, проходят важные железнодорожные и автодорожные переходы через границу. Территориально в состав Читинской области входит Агинский Бурятский автономный округ, который с 1992г. имел статус субъекта федерации и рассматривался как самостоятельное образование, не подчиняющееся юридически администрации Читинской области. В марте 2008г., после проведения референдума на территории Читинской области и Агинского бурятского автономного округа произошло объединение двух субъектов РФ в один - Забайкальский край. Юридически статус субъекта Забайкальский край приобретет с 1 января 2009г. Административное устройство территории включает 376 муниципальных образований, в том числе: 3 городских округа, 28 муниципальных районов, 43 городских поселения, 302 сельских поселения. Читинская область имеет ряд особенностей с учетом социально-экономических, природно-климатических условий и геополитического положения: - сильный экономический спад и длительная депрессия, сохраняющаяся в большинстве отраслей; многолетняя зависимость от федеральной помощи. В переходный период к унаследованным проблемам добавилось резкое сокращение государственных расходов на содержание Забайкальского военного округа и его инфраструктуры. Роль этих расходов в развитии области была экстремально высокой, поэтому негативные последствия оказались очень сильными; - маргинализация населения многочисленных промышленных поселков и малых городов с неразвитыми городскими функциями; - разрушение института семьи и высокая внебрачная рождаемость в сельской местности, что наиболее заметно в депрессивных регионах Урала и Сибири (Читинская область входит в число регионов с повышенной внебрачной рождаемостью, доля детей, рожденных в незарегистрированном браке, достигает 46% от общего числа родившихся в сельской местности); - пониженный уровень образования населения, особенно сельских мужчин, высокая доля имеющих только неполное среднее (основное) образование - низкая плотность населения, составляющая менее 3 чел/км2, низкий уровень благоустройства жилья; - доля городского населения в Читинской области ниже средней по стране - только 64% (в РФ - 73%); - горный рельеф с множеством межгорных котловин, создающий условия для особенностей теплового и гидрологического режима. Климат характеризуется резкой континентальностью с наклонностью к искусственному и естественному загрязнению. Многообразие природно-растительных зон от таежных до степных с участками вечной мерзлоты, катастрофическими паводками и опасными экзогенными процессами, особой и опасной проницаемостью пород, климатическими соединениями и накоплением их в водоносные горизонты; - особенность структуры хозяйства территории, выделяющейся по экономическим показателям: низким удельным весом промышленности, повышенным удельным весом сельского хозяйства, наличием развитой транспортной службы (Забайкальская железнодорожная магистраль);- особенность развития базовых отраслей хозяйства: добыча и обогащение цветных металлов, черная металлургия, машиностроение и металлоремонт. Основным потребителем до недавнего времени был военно-промышленный комплекс; - наличие межведомственной раздробленности. На территории области находятся множество ведомств, многие из которых по своим территориальным подчинениям выходят далеко за пределы Читинской области. Географически область расположена в умеренных широтах материка и удалена более чем на 1000 км от Тихого океана и почти на 2000 км от Северного Ледовитого океана. Такое положение в сочетании с горным рельефом местности определяет континентальный и суровый климат. Климат характеризуется большими контрастами температур, как годовыми , так и суточными, достигающими 15-20С, холодной продолжительной зимой, недостаточным количеством атмосферных осадков и резкими перепадами давления. В Забайкалье резко ослаблено влияние западного переноса воздушных масс. Застои околоземных слоев воздуха, особенно в холодный период времени сказывается на предельном потенциале загрязнения атмосферы (что особенно характерно для областного центра - города Чита). Количество солнечной радиации из-за малой облачности по годовым величинам в Читинской области больше, чем в европейских районах России. Максимальные годовые значения радиационного баланса от 1700 до 2248,8 мДж/м . В недрах области большое количество радиоактивных месторождений (урановых и ториевых) и радоновых вод. По качественным показателям подземные воды, в основном, соответствуют требованиям ГОСТа питьевой воды. Но в воде некоторых месторождений отмечается повышенное содержание фтора, железа, марганца, что делает невозможным её употребление без предварительной подготовки. Есть геохимические аномалии, вызывающие эндемические заболевания (болезнь Кашина - Бека, Кешана, базедова и др.). Прогнозы социально-экономического развития региона наиболее полно отражают все многообразие и обширность влияния уровня общественного здоровья на темпы роста экономического благосостояния государства, так как общественное здоровье есть основной трудовой потенциал страны.
Основные источники финансирования территориальной системы здравоохранения
Основными источниками финансирования были: консолидированный бюджет субъекта и муниципальных образований, средства ОМС, формирующиеся из средств единого социального налога и взносов на ОМС неработающих граждан, а также личные средства граждан. С 2006г. на реализацию приоритетного НП «Здоровье» осуществляется поступление финансовых средств из федерального бюджета. Совокупные расходы на здравоохранение в регионе за период 2003-2007 гг. возросли на 86%, с 3 297 089,2 тыс. до 6 146 462,130 тыс. рублей. За период 2003-2005 гг., до начала реализации НП, рост расходов на здравоохранение выражался в объеме 28%, с 3 297 089,2 тыс. до 4 230 694,84 тыс. рублей за счет всех источников.
Среди государственных источников преобладали средства консолидированных бюджетов, составляющие в 2003г. 68%, в 2004г. 67%, в 2005г. 63%, в 2006г. 57,6% и в 2007г. 54,4%. Средства обязательного медицинского страхования за анализируемый период возросли с 2003 по 2005 гг. с 42% до 47%, а период 2006-2007 гг. характеризуется сокращением средств ОМС в структуре государственных источников финансирования до 34,4% в 2006г. и 30,3% в 2007г.
В структуре консолидированных бюджетов основную нагрузку несли бюджеты муниципальных образований - 57% в 2003г., 55% - в 2004г., 59% в 2005г., 35,4 в 2006г. и 35,7 в 2007г. При этом сформировалась тенденция сокращения расходов из средств субъекта Федерации с 43% в 2003г. до 22,1% в 2006г. и 18,7% в 2007г. при росте общего объема финансирования. С 2006г. осуществляется финансирование системы здравоохранения Читинской области из средств федерального бюджета. Доля средств федерального бюджета в 2006г. составила 7,6%, а в 2007г. 15,1%. Это связано с реализацией приоритетного НП «Здоровье», средства которого существенно повлияли на общие объемы финансирования системы здравоохранения.
Расходы личных средств граждан проанализированы по данным отраслевой отчетной формы № 62 и данным Федеральной службы государственной статистики (ФСГС). По данным формы №62, в 2003г. расходы граждан на здравоохранение составили 101 704,40 руб.; в 2004г. 127 366,87 руб.; в 2005г. 177 436,34 руб.; 2006г. 346 179,58руб.; 2007г. 268 772,61. В среднем на одного жителя в 2003г. приходилось 87,8 руб., в 2004г.- 117,5 руб., в 2005г.- 165,6 руб., в 2006г.- 334,02 руб., в 2007г. - 255,47 руб. При этом, доля расходов населения в совокупных затратах на здравоохранение составляла в 2003г. - 3%, в 2004г. - 3,4%, в 2005г. - 3,9%, в 2006г. - 6,4%, в 2007г. - 4,3%, что значительно ниже показателей по РФ (в 10 раз).
По данным ФСГС, фактические расходы из личных средств на здравоохранение составили в 2003г. 828000,0 тыс. руб.; в 2004г. 1 489 000,0 тыс. руб.; в 2005г. 1 742 000,0 тыс. руб.; в 2006г. 1 976 600,0 тыс. руб. Отмечен рост расходов из личных средств населения за анализируемый период в 2,3 раза. Структура расходов населения из личных средств на здравоохранение по официальным данным ФСГС представлена в таблице 12. Исходя из представленных данных, совокупные расходы на здравоохранение с учетом личных средств граждан по данным ФСГС возросли, в 2003г. до 4 125 089,2 тыс. руб.; в 2004г. - 5 183 503,07 тыс. руб.; в 2005г. -6 187 812, 95 тыс. руб.; в 2006г. - 7 708 810,06 тыс. руб. Подушевые расходы в 2003г. составили 702,8 руб., в 2004г. -303,4 руб., в 2005г. - 1 535,8 руб., в 2006г. - 1 735,8 руб. Наибольший удельный вес в структуре расходов личных средств граждан занимали расходы на оплату медикаментов и лекарственных средств. В течение анализируемого периода отмечен рост по данной статье расходов в 2,5 раза. Стабильно высокой остается оплата медицинских услуг из личных средств граждан, расходы населения возросли в 2 раза за период 2003-2006 гг. Расходы на санаторно-курортное лечение увеличились на 81%, но в структуре доля их невысока (8% в 2003г., 6% в 2006г.). Подушевые расходы населения из личных средств и долевое участие населения в совокупных расходах на здравоохранение по данным отраслевой статистической формы №62 и данным ФСГС представлены в таблице 13. Таким образом, доля личных средств населения Читинской области в совокупных затратах на здравоохранение по данным ФГСГ, составили в 2003г. - 20%, в 2004г. - 28,7%, в 2005г. - 28,2%, в 2006г. - 25,7%. При сравнении подушевых расходов населения из личных средств и долевого участия личных средств в совокупных расходах на здравоохранение по данным отраслевой статистической формы № 62 и официальным данным ФСГС за отчетный период, мы получили достоверную разницу показателей 12,4 при сравнении показателей за 2003г., 16,7 - за 2004г., 16,2 - за 2005г. и 12,1 - за 2006г. Нельзя не принимать во внимание и тот факт, что данные официальной статистики не учитывают «теневые платежи» граждан. Это обосновало необходимость углубленного изучения проблемы, включая проведение выборочных исследований расходов домашних хозяйств. Таким образом, результаты анализа за 2003-2007 гг. выявили особенности финансирования здравоохранения Читинской области. В течение всего анализируемого периода преобладали средства консолидированных бюджетов, среди которых основная нагрузка приходилась на бюджеты муниципальных образований. При этом средства обязательного медицинского страхования неуклонно сокращались. Доля личных средств граждан в совокупных затратах на здравоохранение по данным ФСГС, составила в 2006г. - 25,7%. Существенно повлияли на общие объемы финансирования средства выделяемые из федерального бюджета в рамках реализации приоритетного НП «Здоровье».
Финансирование территориальной Программы государственных гарантий за 2003-2007гг
Финансирование ТПГГ осуществлялось из средств бюджета субъекта РФ, средств бюджетов муниципальных образований, включая расходы на содержание медицинских организаций, работающих в системе ОМС, а также средств системы ОМС, складывающихся из единого социального налога, страховых взносов на неработающих граждан и прочих поступлений. Расчетная стоимость ТПГГ определялась с учетом районных коэффициентов и составляла в 2003г. - 4 292 305,1 руб., в 2004г. - 4 321031,9 руб., в 2005г.4 821 525,39 руб., в 2006г. - 5 755 077,32 руб. и в 2007г. - 6 771 867, 17 руб. Фактическое финансирование представлено в таблице 25.
При сопоставлении расчетной стоимости ТПГГ с фактическим её финансированием выявлен дефицит в течение всего анализируемого периода. Дефицит программы составил в 2003г. - 28,5% (1 222 672,1 руб.), в 2004г. -17,8% (765 695,5 руб.), в 2005г. - 12,3% (590 830,6 руб.), в 2006г. - 7,2% (417 988,8 руб.) и в 2007г. - 13,1% (884 206,2). Наибольший дефицит ТППГ зарегистрирован в 2003г. (28,5%), наименьший в 2006г. (7,2%) , в 2007г. недофинансирование ТППГ возросло до 13,1%
Основным источником финансирования ТПГГ в Читинской области за период 2003-2007 гг. был бюджет муниципальных образований, доля которого составила в 2007г. 42,2%, расходы возросли с 2003г. до 2007г. на 1 278 595,7 руб., т.е. в 2 раза. Доля расходов территориального бюджета на ТПГГ сократилась с 39,3% в 2003г. до 22,1% в 2007г.
Расходы системы обязательного медицинского страхования на ТПГГ в Читинской области за пятилетний период возросли, как и в целом по РФ. Анализ показателей динамического ряда свидетельствует, что изменения расходов системы обязательного медицинского страхования на ТПГГ происходили неравномерно в течение анализируемого периода. Наибольшая доля приходится на 2006г., когда расходы системы обязательного медицинского страхования составили 1852,8 млн. рублей (37,7%), в 2007г. удельный вес расходов сократился до 35,7%.
Реализация ТПГТ характеризуется одним из наиболее точных показателей финансовой обеспеченности - размерами подушевого финансирования, представленного в таблице 26.
Фактические показатели финансирования ТПГТ в расчете на 1 жителя (без учета средств федерального бюджета) составили в 2003г. 2 651,7 руб., в 2004г. 3 279,0 руб., 2005г. 3 948,1 руб. в 2006г. 5 149 рублей, в 2007г. - 5 586,7 рублей с учетом районных коэффициентов. За период 2003-2007 гг. финансирование в расчете на одного жителя увеличилось в 2 раза, но при этом нормативы подушевого финансирования оставались значительно ниже показателей по РФ (таблице 26).
Наиболее наглядно это прослеживается при сравнении фактических подушевых нормативов финансирования (очищенных от районных коэффициентов) из разных источников с расчетными нормативами финансирования по РФ.
Анализ фактических подушевых нормативов ТПГТ показал, что подушевые нормативы финансирования, несмотря на тенденцию к увеличению, оставались ниже расчетных нормативных показателей по РФ в течение всего анализируемого периода.
Сохранялись отличия от нормативных в уровнях фактического подушевого финансирования и по источникам финансирования. Так, подушевой норматив из средств ОМС имели тенденцию к увеличению, но при этом в течение всего анализируемого периода сохранялся ниже рекомендуемого в 3,5 раза в 2003г., в 2 раза в 2004г., в 1,5 раза в 2005г., в 2006г. на 29%, в 2007г. на 32%. Доля подушевого финансирования из средств ОМС в структуре общего подушевого норматива составила 31,4% в 2003г., 32,5% в 2004г., 33,6% в 2005г., в 2006г.35,8%, в 2007г. 35,6%, что отличается от структуры, сложившейся в РФ за аналогичный период времени - 41, 43, 38,47, 48,9% соответственно. Прежде всего, это связано с отсутствием законодательно установленных финансовых нормативов страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан. До настоящего времени размер платежа на обязательное медицинское страхование неработающих граждан носит рекомендательный характер. Фактические взносы на неработающее население в регионе значительно ниже рекомендуемого подушевого норматива и составили в 2003г.-87,4 руб., в 2004г. - 277,7 руб., в 2005г. - 688,0 руб., в 2006г.-816,2 руб., в 2007г.- 906,7 руб.
Похожие диссертации на Научное обоснование эффективности использования ресурсов здравоохранения на региональном уровне, обеспечивающих качество и доступность медицинской помощи населению
