Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Заболеваемость населения урологическими заболеваниями и их социально-гигиенические аспекты 8
1.2. Организация медицинской помощи при урологических заболеваниях и обоснование малозатратных, и эффективных методов организации амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи 18
Глава 2. Программа и методы исследования 35
Глава 3. Основные показатели заболеваемости населения урологическими заболеваниями и оценка уровня и объема медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях 43
3.1. Уровень и динамика урологической заболеваемости городского населения 43
3.2. Организационные аспекты урологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях 48
Глава 4. Медико-организационные аспекты стационарной медицинской помощи городскому населению при урологических заболеваниях 62
4.1. Клинико-статистическая характеристика урологических больных, получивших стационарную помощь 62
4.2. Основные показатели деятельности больничной койки при лечении урологических больных 77
Глава 5. Обоснование малозатратных и эффективных форм организации урологической помощи населению г. Уфы 97
Заключение 109
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 126
Приложения 151
- Заболеваемость населения урологическими заболеваниями и их социально-гигиенические аспекты
- Уровень и динамика урологической заболеваемости городского населения
- Клинико-статистическая характеристика урологических больных, получивших стационарную помощь
- Обоснование малозатратных и эффективных форм организации урологической помощи населению г. Уфы
Введение к работе
Актуальность темы. Развившийся в течение последнего десятилетия в стране
социально-экономический кризис привел к негативным сдвигам в состоянии здоровья
населения страны, чю затрагивает все его составляющие как медико-
демографические процессы, так и заболеваемость населения (ТЦепин О П , Тищук F А . 2001) В настоящее время увеличивается число больных с хроническими заболеваниями, растет показатель инвалидности С 1992 по 2002 год заболеваемость населения болезнями мочеполовой системы в Российской Федерации возросла в 1,8 раза (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ, 2003) В структуре ia-болеваемости, по данным обращаемости населения Республики Башкортостан, болезни мочеполовык органов сосіавляют в 8,0-8 5% Урологические заболевания являются наиболее распространенными среди болезней мочеполовой системы. В последние годы отмечается рост заболеваемости населения пиелонефритом, мочекаменной бо-ісінью, патологией предстательной железы (Зайцев В В , 2002)
Известно, что нормашвы амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи при урологических патологиях не соответствуют уровню заболеваемости населения и не удовлетворяю! потребноаи в них (Кульчинский В В,1999, Калиниская А А , 200, Кутип Л А , 2000) С принятием территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи повышается необходимость улучшения эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения, достижения сбалансированности объема, структуры гарантированной медицинской помощи и имеющихся для этого финансовых ресурсов, что особенно актуально для стационарной медицинской помощи (Кравченко Н Л , 2000, 2001). Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки на 2001-2005 11 и на период до 2010 г предусмотрены реструктуризация коечной сети, расширение объема амбулаторной медицинской помощи, сташгонарозаме-щающих технологий Данные литературы свидетельствуют, что, несмотря на проводимые мероприятия по реформированию здравоохранения, до сих пор эти преобразования идут медленно, особенно первичного звена (Величковский Б Т , 2001; Шейман И М, 2002, Шкарин В.В , 2001, 2002, Сибряев В Ю. 2003).
До последнего времени остаются недостаточно изученными объем, виды и ор-іанизационньїе аспекты амбулаторной и стационарной помощи населению при урологических заболеваниях, не обоснованы критерии амбулаторной хирургии и ее экономическая эффективность. Вышеизложенное диктует необходимость оптимизации системы организации медицинской помощи больным с урологическими заболевания-
РОС HUJ «(МОЛЬНАЯ
ЬИ„ .-.">> КА
t . . ,i>.vpr
ІООбРК
І І
4 ми с обоснованием малозатратных форм организации амбулаторной и стационарной медицинской помощи
Цель исслетования. TFa основании изучения уротогической заботеваемости городскою насетения и организации медицинской помощи больным с урочогической патологией разработать мероприятия по совершенствованию амбучаторно-ноликлинической и стационарной медицинской помощи Задачи исследования:
-
Разработать программу и методику социально-гигиенического исследования организации медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями
-
Выявить медико-сониальньте особенности урологической заболеваемости городского населения
-
Оценить организацию амбулаторно-поликлинической помощи больным с уролоіи-ческой патологией по результатам экспертных оценок медицинских документов и мнения пациентов
-
Дать характеристику урологических больных по клинико-статистическим данным в усчовиях стационара
-
Оцепить основные показатели стационарной медицинской помощи бочьным с урологическими заболеваниями
-
Обосновать критерии амбудаторной хирургии в урологии и экономическую эффективность оперативных вмешательств в условиях поликлиники
-
Разработать мероприятия и обосновать медико-орі анизационные подходы к совершенствованию медицинской помощи городскому населению при уропогических за-ботеваниях
Научная новизна исследования. Проведенное комплексное социально-іитиеническое иссчедование позвозило получигь новые тайные о заболеваемости городского насетения уродогическими бочезнями. распространенноеги их основных тто-зо югических форм в различных возрастно-половых и социальных группах населения что дачо возможность представить современный профиль рассматриваемой паточо-гии и выявить основные тенденции ее изменения за последние годы Впервые в условиях крупного города проанализирована организация амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи при урологических заболеваниях и дана оценка уровня медицинской помощи по мнению потребителей медицинских усчуг Определены показатели стационарной помощи при лечении больных консервативно и оперативно, которые использованы для обоснования критериев амбулаторной хирургии и других медико-организационных форм лечения ботьных Дана оценка экономической
5 эффективности оперативных вмешательств в условиях поликлиники Разработана модель организации амбулаторной хирургии и хирургии одного дня для урологических больных
Практическая значимость исследования. На основании полученных результатов предложены оценочные показатели организации стационарной медицинской помощи, которые использованы при разработке перечня заболеваний для оперативных вмешательств в условиях поликлиники Обоснованы малозатратные и эффективные методы организации медицинской помощи Для врачей-терапевтов и врачей общей практики разработана памятка по ведению больных пиелонефритом Разработано и издано 2 информационно-методических письма «Пути совершенствования урологической помощи городскому населению» (Уфа, 2002), «Организация стационарной медицинской помощи населению при урологических заболеваниях и обоснование методов ее совершенствования» (Уфа, 2004)
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены лечебно-профилактическими учреждениями г Уфы поликлиникой № 1. больницей № 8 и больницей скорой медицинской помощи, центром социального обслуживания в Кировском районе г Уфы Материалы исследования используются в учебном процессе в Башкирском государственном медицинском университете и Российском государственном медицинском университете
Апробация результатов исследования. Отдельные разделы диссертационной работы доложены и обсуждены на 67-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ посвященной 70-летию БГМУ, Году здоровья и 55-летию студенческого научного общества БГМУ (Уфа, 2002)- конференции ученых РБ. посвященной Году спорта и здорового образа жизни, Дню республики (Уфа, 2003), республиканской конференции молодых ученых РБ, посвященной Году окружающей среды. 250-летию со дня рождения Салавата Юлаева, Дню медицинского работника (Уфа, 2004); пленуме правтения Российскою общества урологов (Саратов, 2004).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 9 работ, в том числе 3 статьи в центральной печати
Основные положения диссертации, выносимые на зашиту
1 Значение медико-социальных, клинико-статистических данных о больных с уроло-і ическими заболеваниями для оценки уровня оказания им медицинской помощи
2 Целесообразность применения оценочных показателей амбутаторно-
поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с урологической
патологией для обоснования ресурсосберегающих медико-организационных технологий
3 Совершенствование медицинской помощи населению при урологических заболе
ваниях предполагает:
расширение объема и видов оперативных вмешательств в условиях поликлиник;
лечение больных в дневных стационарах, пациентов пожилого возраста -в центрах социального обслуживания
увеличение объема стационарной медицинской помощи за счет интенсификации деятельности больничной койки, амбулаторно-поликлинической - на основе внедрения общей врачебной практики
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста состоит из введения, обзора литерагуры, главы, отражающей программу и методику исследования, трех і лав результатов собственных исследований, заключения, выводов, предложений для внедрения результатов исследования в практику, списка лиіературьт (233 источника, из которых 195 отечественных и 38 зарубежных авторов) Работа иллюстрирована 12 рисунками. 2 схемами, статистические данные представлены в 33 таблицах
Заболеваемость населения урологическими заболеваниями и их социально-гигиенические аспекты
Медицинская помощь населению направлена на поиски оптимальных форм, методов обслуживания, дающих возможность при существующих нестабильных социально-экономических условиях не только сохранить необходимый объем медицинских услуг, но и повысить их качество путем привлечения местных ресурсов и неиспользованных резервов (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 г.). По данным государственной статистики, болезни мочеполовой системы в конце 80-х - начале 90-х годов составляли 4-5% в общих показателях заболеваемости населения России, а в 1996 году этот показатель возрос до 7% . В 2000 г. впервые выявленная заболеваемость болезнями мочеполовой системы увеличилась на 3,6 %. Наибольшее увеличение наблюдалось при болезнях предстательной железы - на 9,1 %, мочекаменной болезни - на 5,3 %.
Отмечается неуклонный рост заболеваемости калькулезным пиелонефритом, инфекциями почек, беспрецедентный рост болезней репродуктивной сферы. Так, общая заболеваемость патологией предстательной железы возросла с 1991 по 2002 год более чем в 6 раз, мужским бесплодием - в 3,7 раза [Мавзютов А.Р. и др., 1993; Казинхуров А.А., 1999; Arrighi Н.М. et al., 1991; Norman R.W. etal, 1994].
Отрицательная демографическая ситуация и ухудшение состояния здоровья населения, прежде всего, происходит за счет преждевременной смертности мужского населения и роста заболеваний среди них, влияющих на воспроизводство населения. С.Н. Дехнич, СВ. Дульченко (2002) путем опроса 3 тыс. мужчин Смоленской области изучили здоровье по критерию заболеваемости. Первое место по распространенности занимают болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (на 100 опрошенных 74,6), на втором месте - болезни органов дыхания (33,8) и на третьем - болезни органов пищеварения (19,6). На четвертом месте по распространенности заняли заболевания, напрямую связанные с репродуктивной функцией - урологические и андрологические (19,0). Как отмечают авторы, с: позиции общества, заинтересованного в сохранении и пополнении здоровых людских ресурсов, данная патология требует пристального изучения. Кроме того, эта патология резко снижает качество жизни мужского населения. В структуре заболеваемости населения в возрасте старше 60 лет урологические и андрологические заболевания занимают второе место (51,9 на 100 опрошенных) после болезней костно-мышечной системы. Частота встречаемости их в этой возрастной группе по сравнению с другими возрастными категориями в 3 раза выше.
Основными факторами риска урологических заболеваний являются социальный стресс (отсутствие возможности дать образование детям, невозможность материального обеспечения семьи, неуверенность в завтрашнем дне, потеря работы, смерть близких и т.д.), употребление алкогольных напитков и гиподинамия [Дехнич С.Н., Дульченко СВ., 2002].
Несмотря на актуальность, в доступной литературе медико-социальные аспекты урологической заболеваемости освещены крайне скудно [Грачев А.Д., Ларионов А.С., 1990; Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., 1997]. Трудности изучения данного вопроса объясняются во многом тем, что в официальной отчетности абсолютное большинство урологических заболеваний специально не разрабатываются и рассматриваются под общим названием "Болезни мочеполовой системы". Большинство исследований, касающихся этой проблемы, решали в основном те или иные узкие вопросы урологической заболеваемости [Депрейс Г.А 1994; Решетников СВ., Рагозин М.В., 1995; Драчева Т.Н., Егорова И.А., 1996; Морозов А.В., 1998; Мумладзе Э.Б., 1999; Полюдов СИ., 1998; Байков А.Х., 1999; Калининская А.А., Рамишвили В.Ш., 2000].
Уровень госпитализации также характеризует тяжесть заболевания [Зозуля О.В. и др., 1988; Зозуля О.В., 1988; Белицкая Е.Я. и др., 1989; Железняк Е.С. и др., 1999]. Наиболее высокий уровень госпитализации при мочеполовом туберкулезе (941,2%о), а при болезнях мужских половых органов и неспецифических болезнях почек и мочевых путей она ниже - соответственно 390,1%о и 305,3%о [Хай Г.А., 1992; Лутцев А.Б., 2002].
Л.А. Скорвяк (1975), А.Е. Федоренко и др., (1999), изучая; распространенность заболеваний почек, выявили, что по обращаемости первое место по удельному весу занимают циститы (36,2 - 43,0%), второе - мочекаменная болезнь с почечной коликой (22,9 - 26,0%), третье - пиелонефриты (16,3 - 20,7 %) [Биктемирова Р.Г., 1994].
По данным ряда исследований, неспецифические воспалительные болезни почек и мочевых путей составляли в среднем 1А всех случаев болезней мочеполовых органов, а удельный вес болезней мужских половых органов был равен 2,9 % в заболеваемости, 42,1 % - в смертности, не являясь причиной инвалидности [Биктемирова Р.Г. и др., 1994; Арутюнян В.М., Багдасарян А.С., 1996; СураВ.В. и др., 1998].
Так, по данным А.Г. Горбачева (1986), в структуре первичной инвалидности вследствие урологических заболеваний, первое место занимают злокачественные новообразования - 35,5-40,0 %, второе - хронический пиелонефрит - 21,4-23,0 %, %, третье - мочекаменная болезнь - 6,0-14,4 %, далее мочеполовой туберкулез - 12-15,6 % и другие болезни - 10,6-11,9 %. При этом, 95 % инвалидов составляют люди трудоспособного возраста. Болезни органов мочеполовой системы занимают в структуре первичной инвалидности до 4 % при показателе полной реабилитации инвалидов этой группы - 1,2-2,0 %, что в 2,5-3 раза ниже, чем при большинстве других заболеваний. Показатель инвалидизации составляет 5,9 % [Лопаткин Н.А. и др., 1999].
Несмотря на многочисленные исследования, истинную заболеваемость урологическими патологиями установить сложно. Так, Л.А. Скорвяк (1975), указывает, что частота болезней органов мочеполовой системы, по данным обращаемости, составляет 15,7 на 1000 человек, комплексные осмотры выявляют еще 4,5, т.е. в целом - 20,2. В возрасте 40-49 лет она возрастает до 23,6, а в возрасте 50-59 лет - до 26,3. Частота заболеваний среди женщин, при этом, в среднем в 2,8 раза выше, чем у мужчин. Эти данные подтверждаются так же исследованиями Р.Г. Биктемировой (1994).
В каждом возрастном интервале населения есть свои, достаточно часто встречающиеся; заболевания органов мочеполовой системы [Максимова Т.МІ и др., 2001; Козлова В Т. и др., 1996; Руднева Л.Ф., 1995; Фетисова Ю.Г., 2000]. Так, аденома и рак предстательной железы, мочекаменная болезнь встречаются у лиц старшего возраста, простатит —у мужчин в возрасте 20-50 лет и т.д. [Борисов И.А., 1990; Зайцев В.И., 1998; Arrighi Н.М. et al., 1991; Lurbe Е., Redon J., 1999; Magkanas E., Prassopoulos P. et al., 1999].
Для того, чтобы рационально организовать медицинскую помощь и использовать экономические ресурсы целесообразно использовать максимум информации для всестороннего анализа заболеваемости [Дягина Т.В., Пан-ченко Л.А., 1996; Поповкин Н.Н., 1996; Гажев Б.Н. и др., 1997; Есенин В.И., 1998; Чернова Т.В., 1998; Varagas V.A., 1999; Неймарк А.И., 2000].
Отрицательные демографические сдвиги в нашей стране, наблюдающаяся тенденция общего постарения населения поставили на государственный уровень проблему профилактики и лечения болезней старости, к которым из урологических заболеваний относятся, прежде всего, доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы [Мина Г.С., 1988; Arrighi Н.М. et al., 1991; Лопаткин Н.А. и др., 1995; Трапезникова М.Ф. и др., 1996]. Эта проблема касается не только сохранения жизни и работоспособности большинства групп населения, но и имеет широкую социально-экономическую перспективу.
Уровень и динамика урологической заболеваемости городского населения
В г. Уфе амбулаторная урологическая помощь оказывается в 29 поликлиниках. Заболеваемость населения урологическими заболеваниями была изучена по данным официальных отчетных данных амбулаторно-поликлинических учреждений г. Уфы за 1999-2003 гг., т.е. за последние пять лет. Следует отметить, что истинная заболеваемость урологическими заболеваниями может быть значительно выше, чем зарегистрированная по данным обращаемости. Такая ситуация обеспечивается за счет недостаточной и неравномерной укомплектованности поликлиник врачами-урологами. В нескольких поликлиниках г. Уфы нет врачей-урологов, в отдельных поликлиниках в штате предусмотрено только 0,5 ставки врача-уролога, в других -полная ставка или 1,5 ставки. Так, в 1999 г. она составила 5391,7 на 100000 населения, а к 2003 г. возросла до 6286,3. В течение последних 5 лет она возросла на 16,6 %. Увеличение заболеваемости происходит не только за счет истинного роста числа урологических заболеваний среди населения, но и улучшения уровня оказания медицинской помощи. Рост заболеваемости происходит в результате увеличения среди населения мочекаменной болезни, острого и хронического пиелонефрита, цистита, простатита, аномалий развития мочеполовых органов.
Анализ обратившихся по поводу урологических заболеваний по полу, возрасту, социальному положению, диагнозу и другим признакам был проведен путем обработки талонов амбулаторного пациента поликлиники № 1 г.
Уфы, обслуживающей 30 тысяч населения, среди которых 24300 были старше 15 лет. Результаты показали, что большая часть обращений по поводу урологических заболеваний пришлась на мужчин (55,8 %). Среди пациентов обоего пола 7,0 % составили лица в возрасте 15-19 лет, 12,4 % - 20-24 года, 6,0 % - 25-29 лет, 4,9 % - 30-34 года, 5,2 % - 35-39 лет, 4,4 % - 40-44 года, 5,3 % - 45-49 лет и т.д. В целом 59,7 % обратившихся были в возрасте от 15 до 59 лет, а 40,3 % - в возрасте старше 60 лет. Распределение пациентов по социальному положению свидетельствует, что среди них большинство - пенсионеры (40,3 %). Рабочие и служащие со ставили 35,4 %, учащиеся и студенты - 14,8 %, неработающие (домохозяйки, безработные) - 5,3 %, инвалиды - 2,9 %, военнослужащие - 1,3 %. Пенсионеров среди мужчин, больных урологическими заболеваниями, несколько выше (42,0 %), чем среди женщин (38,0 %) (рис. 3.1).
Анализ структуры урологической заболеваемости по полу и возрасту позволил выявить, что среди лиц обоего пола наибольшую долю составила доброкачественная, гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) (20,8 %), т.е. каждый пятый больной был у врача по поводу данного заболевания. Второе место в структуре принадлежало хроническому пиелонефриту (17,2 %), третье - хроническому простатиту (14,3 %), четвертое - мочекаменной болезни (9,6 %), пятое - хроническому циститу (7,1 %) (табл. 3.3). Таким образом, 70,0 % больных к врачу-урологу обращаются по поводу хронических заболе ваний мочевыделительной системы и заболеваний мужских половых органов. Среди мужчин на первом месте в структуре заболеваемости находится ДГПЖ (36,1 %), на втором месте - хронический простатит (24,9 %), на третьем - хронический пиелонефрит (5,3 %) и т.д. У мужчин хронические урологические заболевания заняли 66,6%.
Удельный вес отдельных болезней в структуре урологической заболеваемости женщин выглядел следующим образом: 3 4;3 % - хронический пиелонефрит, 16,8 % - хронический цистит, 15,9 % - мочекаменная болезнь, 6,8 % -нефроптоз и т.д.
В возрастной группе 15-19 лет в структуре урологической заболеваемости превалировали варикоцеле (17,1 %), хронический пиелонефрит (12,8 %). В последующих возрастных группах до 50— летнего возраста первые два места в структуре заняли хронический простатит и хронический пиелонеф рит. В возрасте 50-54 года первое место принадлежало хроническому простатиту, второе - мочекаменной болезни, третье - хроническому пиелонефриту. В возрасте старше 60 лет третью часть всех зарегистрированных заболеваний составила ДГПЖ.
Обращения больных по дням недели имели некоторую закономерность: максимально их было в понедельник и вторник (22,3 и 20,1 % соответственно) и минимально в пятницу - 14,2 % и субботу - 6,9 % (рис. 3.2).
Клинико-статистическая характеристика урологических больных, получивших стационарную помощь
В г. Уфе стационарная урологическая помощь оказывается в трех больницах с количеством коек в урологических отделениях 160. Для изучения организации стационарной медицинской помощи городскому населению при урологических заболеваниях и клинико-статистической характеристики больных были выкопированы данные из медицинских карт стационарного больного в урологическом отделении муниципальной больницы города Уфы за календарный год. Была разработана карта стационарного больного, которая включала 36 вопросов. Разработка материала и его анализ проводился с использованием современных статистических методов.
Анализ собранного материала свидетельствует о том, что 65,9 % пациентов были мужчины, 34,1% - женщины. Распределение их по возрасту показало, что 13,5 % составили пациенты в возрасте до 20 лет, 13,7 % - 20-29 лет, 10,0 % - 30-39 лет, 13,6 % - 40-49 лет, 13,5 % - 50-59 лет, 20,9 % - 60-69 лет и 16,7 % - в возрасте старше 70 лет (табл. 4.1). Большинство урологических заболеваний носит возрастной характер, т. е. они возникают в процессе жизни и достигают эпидемиологического пика в определенном возрасте. По результатам наших исследований выяснилось, что довольно большой удельный вес составляют пациенты пожилого возраста (37,6 %). Среди мужчин лица старше 60 лет составили 43,1 %, а среди женщин - 26,7 %.
Такое различие в поло-возрастном распределении пациентов обусловлено особенностью распространенности урологических заболеваний среди мужчин и женщин.
Известно, что во многом исходы лечения, в том числе оперативного вмешательства, зависит от пола, возраста и социального статуса пациентов. Последнее определяет отношение пациентов к своему здоровью, своевременность обращения за медицинской помощью, выполнения назначений врача, мероприятий по профилактике заболеваний.
Как показали исследования, в структуре заболеваемости по данным госпитализации, первое место заняла мочекаменная болезнь (18,4 %), второе - ДГПЖ (14,7 %), третье - острый пиелонефрит (9,7 %), четвертое - хронический пиелонефрит (4,6 %), пятое - острый орхоэпидидимит (3,6 %). Остальные заболевания заняли в структуре менее 3,5 % (табл. 4.2).
Статистическая обработка научного материала позволила определить структуру заболеваемости по данным госпитализации в зависимости от возраста. В возрасте до 20 лет первое место среди урологических заболеваний заняло варикоцеле (15,6 %), второе - острый пиелонефрит (14,9 %), третье -фимоз, парафимоз (8,6 %), четвертое - острый пиелонефрит беременных (8,0 %) (табл. 4.3)
В следующей возрастной группе госпитализированных (20-29 лет) частыми урологическими заболеваниями были острый пиелонефрит (20,4 %), мочекаменная болезнь (13,9 %), острый пиелонефрит беременных (8,6 %), фимоз, парафимоз (6,7 %). Первые четыре ранговых места в возрастной группе 30-39 лет распределились следующим образом: мочекаменная болезнь (31,8 %), острый пиелонефрит (12,5 %), травма мочеполовых органов (5,5 %), хронический пиелонефрит (4,7 %). В возрасте 40-49 и 50-59 лет в структуре заболеваний, послуживших причиной госпитализации больных, первые два ранговых места принадлежали мочекаменной болезни и острому пиелонефриту.
В возрасте 40-49 лет третье место занял хронический пиелонефрит (6,0 %), четвертое - хронический простатит (5,6 %), а в возрасте 50-59 лет соответственно гидроцеле (7,1 %) и опухоль мочеполовых органов (6,2 %). Следует отметить, что у лиц старше 60 лет основной причиной госпитализации была доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Так, в возрасте 60-69 лет эти заболевания заняли в структуре 32,8 %, в 70 лет и старше - 43,9 %.
Распределение пациентов по социальному положению показало, что среди них третья часть представлена пенсионерами (35,5 %) (табл. 4.4). Рабочие составили 28,3 %, служащие - 16,0 %. Среди мужчин доля пенсионеров была выше, чем среди женщин, соответственно 36,7 и 33,0 %, рабочих было больше (30,4 %), чем служащих (13,1%), а в группе женщин доля рабочих и служащих была одинакова.
В урологическое отделение 49,4 % больных были направлены амбула-торно-поликлиническими учреждениями, 31,8 % доставлены службой скорой медицинской помощи, 5,3 % - обратились самостоятельно и 13,5 % составили группу прочие (направление других учреждений, переведены из других отделений и т.д.) (рис. 4.1). Среди женщин поступивших через службу скорой медицинской помощи было достоверно (р 0,05) больше (42,8 %), чем среди мужчин (25,6 %), видимо, в связи с большей экстренностью медицинской помощи женщинам.
От качества организации медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях зависит распределение потока больных, поступающих в стационарные учреждения экстренно или планово. Увеличение количества больных, поступающих экстренно, создает определенные трудности в размещении больных, из-за того, что урологические отделения имеются только в трех крупных многопрофильных стационарах.
Обоснование малозатратных и эффективных форм организации урологической помощи населению г. Уфы
Стационарная плановая и экстренная медицинская помощь населению при урологических заболеваниях организована в трех больницах г. Уфы. Урологические отделения на 60 коек имеются в; больнице № 8 и в больнице скорой-медицинской помощи.1 В урологическом отделении больницы № 21 г. Уфы имеется 40 коек. Итак, всего в г. Уфе развернуто 160 урологических коек. В штате этих отделений предусмотрено 24 врача-уролога. Работа урологической койки в году составляет 364 дня (2003 г), оборот койки - 27,2, средняя длительность лечения больного - 13,4 дня. Как видно, койка работает с перегрузкой, что отражается на качестве лечения. В 2003 г. летальность урологических больных по данным стационаров составила 0,6 %, послеоперационная летальность - 0,93 %. Среди экстренно поступивших больных послеоперационная летальность была выше - 2,0 %, чем среди плановых больных -0,3% (табл. 5.1).
Планово поступившие больные в стационар составили лишь 39,6 %. Большое число поступивших экстренно больных свидетельствует о недостаточной преемственности деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров при оказании урологическим больным медицинской помощи. В свою очередь увеличение экстренно поступивших больных является причиной роста средней длительности пребывания больных в стационаре.
Как видно по таблице 5.1, среднегодовая занятость коек за все годы остается высокой и превышает нормативы. Параллельно возросло и среднее время лечения больных на койке (с 12,9 до 13,3 дня). Таким образом, больничные койки урологических отделений используются нерационально. Выполнение плана койко-дней и удовлетворение потребности больных в стационарном лечении происходит за счет приставных и коридорных коек, что является нерациональным в плане использования ресурсов здравоохранения, и как уже было отмечено, снижает качество лечения, объем медицинской помощи в стационарах.
Анализ других показателей организации стационарной медицинской помощи свидетельствует об увеличении средней длительности лечения больного, оборота больничной койки. Положительным моментом можно отметить рост хирургической активности.
Выяснилось, что лишь в 7 поликлиниках г. Уфы организована амбулаторная хирургическая помощь. Нами путем выкопировки информации из медицинской карты амбулаторного хирургического больного изучены продолжительность оперативного вмешательства и средняя длительность временной нетрудоспособности. Известно, что продолжительность пребывания больных после амбулаторного хирургического вмешательства составляет один день (табл. 5.2).
Сравнительная оценка длительности оперативного вмешательства в поликлинике и стационаре почти не отличается, а при некоторых оперативных вмешательствах даже ниже. Обращает на себя внимание то, что перечень операций в амбулаторных условиях небольшой. Для выполнения в амбулаторных условиях нами обоснованы критерии амбулаторной урологической хирургии. Критериями выбраны метод анестезии, продолжительность предоперационного периода, длительность оперативного вмешательства и послеоперационного пребывания больного в стационаре, отсутствие осложнений. К заболеваниям, оперативное вмешательство при которых возможна в амбулаторных условиях, мы отнесли варикоцеле, гидроцеле, фимоз и парафимоз, киста головки придатка, полип наружного отверстия уретры, парауретральная киста, короткая уздечка поло вого члена и т.д. Нами разработан перечень оперативных вмешательств, выполнимых в условиях поликлиники, включающий 15 видов операций: 1. Френулотомия; 2. Циркумцизио; 3. Полипэктомия, клиновидная резекция наружной уретры у женщин; 4. Удаление атером, липом мошонки; 5. Удаление инородных тел; 6. Биопсия простаты, яичка, мочевого пузыря до 1,5 см; 7. Цистолитотрипсия; 8. ДЛТ камней почек до 1,5 см; 9. Пункционная эпицистостомия при острой задержке мочи; 10. Пункция, вскрытие травматических неосложненных гематом мошонки; 11. Коагуляция кондилом и папиллом полового члена и крайней плоти; 12.Меототомия; 13.Лапароскопическая перевязка вен при варикоцеле; 14. Операция Иваниссевича; 15.Операция Винкельмана при водянке яичка. Согласно этим критериям 25,0 % оперативных вмешательств, выполненных в стационаре, можно проводить в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
