Содержание к диссертации
Введение
1. Современное развитие лабораторной службы и диагностических исследований 10
1.1 .Современное состояние лабораторной службы 11
1.2. Предпосылки к совершенствованию организации лабораторной службы 16
1.3. Организация контроля качества лабораторных исследований 22
1.4. Совершенствование доступности и качества лабораторных исследований 27
2. Характеристика базы, объекта и методов исследования 34
2.1. Характеристика базы исследования 34
2.2. Характеристика объекта и методов исследования 37
2.3. Этапы проведения исследования 39
3. Состояние лабораторной службы республики 41
3.1.Структура и техническое оснащение лабораторной службы республики 43
3.1.1 .Распределение лечебно-профилактических учреждений в Республике Тыва 43
3.1.2.Распределение и структура клинико-диагностических лабораторий по лечебно-профилактическим учреждениям Республики Тыва 44
3.2.Техническое оснащение лабораторной службы Республики 54
4. Кадровый состав лабораторной службы здравоохранения республики тыва 61
4.1. Обеспеченность кадрами 61
4.2. Квалификационная характеристика кадрового состава системы лабораторной службы 72
5. Анализ и организация контроля качества проводимых лабораторных исследований в лечебно-профилактических учреждениях республики тыва 80
5.1.Анализ и динамика проводимых лабораторных исследований в ЛПУ Республики Тыва 80
5.2.Современное состояние системы контроля качества лабораторных исследований в лечебно-профилактических учреждениях Республики Тыва 88
5.2.1. Анализ состояния и обеспечения качества на преаналитическом этапе лабораторной диагностики 90
5.2.2. Анализ организации и обеспечения качества на аналитическом этапе лабораторной диагностики 95
5.2.3. Организация и обеспечение качества на постаналитическом этапе 104
5.2.4. Состояние организации межлабораторного контроля качества лабораторных исследований 108
6. Обсуждение результатов и обоснование мероприятий по совершенствованию доступности и качества лабораторных исследований в республике тыва 114
6.1.Предпосылки к разработке мероприятий по совершенствованию доступности и качества лабораторных исследований 114
6.1.1. Работа клинико-диагностических лабораторий лечебных учреждений и мнение пациентов об их работе 118
6.1.2.Оснащение лабораторий и мнение лабораторных работников о соответствии оснащения современным требованиям
6.1.3. Номенклатура исследований и мнение врачей-клиницистов о качестве и сроках получения результатов исследований. 121
6.2. Мероприятия по совершенствованию доступности и качества лабораторных исследований на территориальном уровне 124
6.2.1. Мероприятия по совершенствованию работы КДЛ 128
6.2.2. Предложения по улучшению оснащенности КДЛ. 129
6.2.3. Предложения по расширению номенклатуры лабораторных исследований 130
6.3. Эффективность внедрения рекомендаций 130
Выводы 134
- Предпосылки к совершенствованию организации лабораторной службы
- Характеристика объекта и методов исследования
- Квалификационная характеристика кадрового состава системы лабораторной службы
- Организация и обеспечение качества на постаналитическом этапе
Введение к работе
Актуальность исследования
Лабораторные данные являются ведущей составляющей диагностической информации, как по объему полученных сведений, так и по значимости в распознавании патологического процесса, проведении мониторинга и оценки эффективности лечебных мероприятий (Хоровская Л.А., Петрова Н.Г., Эмануэль В.Л. и др., 2007).
Своевременно поставленный диагноз ускоряет лечение, улучшает прогноз заболевания, позволяет сократить экономический ущерб, иными словами позволяет повысить медицинскую, социальную и экономическую эффективность в процессе оказания медицинской помощи пациентам в ЛПУ (Артюхов И.П., Капитонов В.Ф., Модестов А.А., Новиков О.М., 2005; Федорова Г.В., Редькин А.В., 2009).
В нашей стране становление и развитие системы контроля качества связано с созданием в 1968 г. Всесоюзного научно-методического и контрольного центра по лабораторному делу, который инициировал важные шаги по развитию отечественной лабораторной службы, в частности, по внедрению идеи контроля качества в деятельность лабораторной службы. (Кишкун А.А., 2005).
Как и в любой другой деятельности, в работе клинико-диагностических лабораторий контролю подлежит все, что имеет отношение к производственному процессу, т.е. к проведению лабораторных исследований. Высокое качество должно быть обеспечено на всех этапах - от взятия материала до получения результата анализа, включая его интерпретацию (Меньшиков В.В., Пименова Л.М., 2002).
Разработка и внедрение в практику современных стандартизованных калибраторов и контрольных материалов, последовательное применение программ внутрилабораторного контроля и внешней оценки качества, а также своевременность предоставления результатов существенно повышают
эффективность работы лабораторий (Поляков И.В., Костин О.Н., Зеленская Т.М., 2009).
С помощью контроля качества определяется соответствие полученных результатов установленным стандартам и нормам. Задачи контроля состоят в выявлении возможных ошибок и разработке способов их устранения (Верховодова О.В., 2007).
По мнению В.В. Меньшикова (2001), разработка территориальных моделей системы контроля качества лабораторных исследований, является наиболее актуальной темой, так как она позволяет учитывать ресурсы территории.
Таким образом, разработка мероприятий по совершенствованию доступности и качества лабораторных исследований в Республике Тыва с учетом ее ресурсного обеспечения, является актуальной.
Цель исследования: Разработка мероприятий по совершенствованию доступности и качества лабораторных исследований в Республике Тыва, на основе комплексного анализа работы клинико-диагностических лабораторий.
Задачи исследования:
Провести анализ обеспечения лабораторной службы.
Изучить характеристики лабораторных исследований по объему и качеству на различных уровнях лабораторной службы.
Изучить мнение клиницистов, лабораторных работников и пациентов об эффективности работы различных уровней лабораторной службы.
Разработать мероприятия по совершенствованию доступности и качества лабораторных исследований.
Научная новизна:
Впервые с позиций общественного здоровья и здравоохранения проведена оценка доступности и качества проводимых исследований в многоуровневой системе лабораторной диагностики.
Углубленный анализ деятельности всех уровней лабораторной службы с оценкой мнений врачей-клиницистов, лабораторных работников и пациентов,
позволил научно обосновать мероприятия по совершенствованию доступности и качества лабораторных исследований.
Практическая значимость
Материалы исследования использованы в качестве основы для реализации территориальных программ по совершенствованию системы контроля качества лабораторных исследований.
Материалы и результаты исследования использованы при разработке мероприятий по совершенствованию контроля качества лабораторных исследований в лечебно-профилактических учреждениях разного уровня.
Разработанные мероприятия по совершенствованию системы контроля качества лабораторных исследований могут использоваться в качестве основы для внедрения на других территориях Российской Федерации.
Гипотеза исследования:
Разработка и внедрение мероприятий по совершенствованию доступности и качества лабораторных исследований, позволяют повысить эффективность управления лабораторной службы.
Положения, выносимые на защиту: 1. Дифференцированное ресурсное обеспечение всех уровней лабораторной службы, позволяет повысить качество и доступность лабораторных исследований.
2.Основу для разработки мероприятий по коррекции методической базы, организации проведения лабораторных исследований на различных уровнях лабораторной службы составляют результаты исследований и мнение пациентов, лабораторных работников, врачей-клиницистов. 3. Мероприятия по совершенствованию доступности и качества лабораторных исследований позволяют повысить эффективность работы лабораторной службы.
Апробация работы.
Результаты исследования и основные положения диссертационной работы были доложены: в материалах краевой научно-практической
конференции «Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению» (Красноярск, 2005); в материалах краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению» (Красноярск, 2007); в тезисах научно-практического симпозиума «Объем, организация и экономика лабораторного обеспечения медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения», проводимого в рамках Национальных дней лабораторной медицины - 2006 (Москва, 2006); межрегионального научно-практической конференции «Этносы развивающейся России: проблемы и персперктивы» (Абакан, 2007); республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья населения Республики Тыва» (Кызыл, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Республики Тыва» в рамках ежегодной итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Кызыл, 2008); XII Межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Республики Хакасия» в рамках ежегодной итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Абакан, 2009); постерной секции IV Всероссийского диабетологического конгресса (Москва, 2008), на проблемной комиссии по общественному здоровью и здравоохранению Красноярского государственного медицинского университета.
Публикации.
По материалам исследования опубликовано 20 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, и 8 методических рекомендаций.
Объем и структура работы
Предпосылки к совершенствованию организации лабораторной службы
Одной из ключевых задач лабораторной медицины является повышение взаимосвязи лаборатории и клиницистов [162]. По мнению В.В.Меньшикова, если лабораторная диагностика сегодня ориентирована на получение диагноза, то развитие лабораторной медицины в будущем приведет к ориентации пациента и на предупреждение заболевания [78]. Грамотная координация лабораторной работы позволяет последовательно получить ориентировочную информацию о состоянии пациента, оценить остроту его состояния, возможную этиологию заболевания, локализацию поражения и, наконец, прийти к определенному диагнозу [54, 100]. От степени ориентированности клиницистов в возможностях КДЛ и в новинках в этой отрасли зависит не только содержание деятельности лаборатории, но и ее положение в инфраструктуре медицинского учреждения. Создание комплексной системы лабораторного обеспечения, вызвано ростом потребности в лабораторных исследованиях [26]. Такая система должна включать в себя взаимосвязанные фрагменты: централизованные лаборатории и лаборатории различного уровня, отдельных ЛПУ, что должно резко уменьшить число повторных назначений. Перенос многих лабораторных тестов на амбулаторный этап, позволит сократить сроки пребывания больных в стационаре [21, 88, 114, 175]. В соответствии с Национальной программой «Здоровье» в учреждения первичного звена поступает значительное число современных высокопроизводительных аналитических приборов. Внедрение этого оборудования делает необходимой организацию контроля качества лабораторных исследований во всех без исключения лабораториях структур первичного звена медицинской помощи с учетом конструктивных и технологических особенностей каждого типа оборудования [40]. При оснащении соответствующим оборудованием, на уровне небольшого сельского района возможна современная лабораторная диагностика не только бактериальных, но и вирусных, хламидийных, паразитарных и природно-очаговых инфекций, что делает медико-санитарную помощь более доступной и квалифицированной [23, 110]. Дальнейшее развитие клинико-диагностических лабораторий основывается на принципах централизации, стандартизации аппаратно-инструментальных и лабораторных методик исследований, что достигается внедрением однотипных стандартов для лабораторий одного уровня, использованием существующих и разработкой новых унифицированных методов исследований, современных технологий, постоянным мониторингом контроля качества, повышением профессионализма персонала и совершенствованием клинико-экспертной и организационно-методической деятельности [52, 85, 120, 122, 129].
Своеобразие клинической лаборатории состоит в том, что она призвана выполнять очень разнообразные аналитические процедуры в отношении весьма лабильного объекта - биологического материала и результаты лабораторной работы имеют жизненно важное значение для обследуемых пациентов [61]. Эти особенности диктуют высокие требования к аналитической точности и соблюдению рационального алгоритма работы, обусловленного свойствами биологических материалов, а также потребностями клиники по диагностике болезненных процессов у пациентов и слежению за течением заболеваний, результатами их лечения [72, 164]. В зависимости от клинических задач лабораторные исследования могут производиться однократно и многократно (в динамике), а также в процессе проведения функциональных или фармакологических тестов со стимуляцией или торможением этапов исследуемого вида обмена веществ, клеточных или гуморальных реакций либо других функций или качество которых отражается в параметрах определяемого лабораторного показателя [59, 163]. При массовых осмотрах населения, а также при первом контакте с больным в поликлинике или стационаре применяют общепоисковое многостороннее лабораторное обследование, которое не исключает целенаправленных исследований, проводимых при необходимости для уточнения диагноза [11]. Для правильного выбора метода лабораторной диагностики и интерпретации полученных показателей необходимо знание возможностей каждого из методов, зависимости результатов анализа от условий взятия исследуемого материала, его транспортировки, а также от соблюдения правил выполнения анализов [27, 91, 153]. Надежность результатов зависит от качества применяемых лабораторией методов, приборов, реактивов, калибровочных материалов, от тщательности работы медперсонала [92, 145]. Если отклонение лабораторных показателей обусловлено патологией, то при повторных исследованиях в большинстве случаев выявляются повторяемость и направленность отклонений [103, 187]. Правильность результатов исследования проверяется соответствием среднего значения результатов измерений истинной величине измеряемого параметра [184]. Воспроизводимость результатов исследований характеризуется степенью их совпадений при многократном исследовании одной и той же пробы биологического материала [4, 183]. Известно, что примерно 30% случаев лабораторных ошибок, связано с плохим оснащением клинико-диагностических лабораторий, что отрицательно влияет на клинические результаты, приводя к неправомерным дополнительным исследованиям, а в 7-12 случаев — к ошибочно назначенным или излишним лечебным мерам [173]. Часто уровень аналитического качества устанавливают, исходя из состояния и развития лабораторной диагностики в отдельно взятом лечебно-профилактическом учреждении или системе здравоохранения в целом [1, 179]. Повышение чувствительности и специфичности методов достигается внедрением в аналитический этап лабораторного процесса использования современных анализаторов разного уровня сложности в зависимости от выполняемых видов исследований [20]. Устаревшее лабораторное оборудование - это тормоз, который не позволяет достичь высокого качества лабораторного обеспечения диагностического и лечебного процесса. В равной мере это относится и к реагентам, калибраторам, расходным материалам - ко всему комплексу поставок, используемых в аналитическом процессе [64, 89, 134, 154]. Опыт зарубежных коллег убедительно показал целесообразность, и больше того — необходимость систематического проведения контроля качества всех видов клинических лабораторных исследований. Такой практики в отечественных лабораториях не было [53].
Обеспечение единства измерений в КДЛ как единственно возможный способ обеспечения повсеместной воспроизводимости достоверных результатов исследований биопроб было и остается одной из важнейших проблем, стоящих перед лабораторной медициной во всем мире [4, 188]. Результаты исследований с известной точностью должны воспроизводиться повсеместно. В этом и состоит то самое аналитическое качество, которое должно обеспечиваться лабораториями всех без исключения учреждений здравоохранения [101, 123]. Необходимо, чтобы результаты исследований лабораторных показателей не только имели соответствующую аналитическую точность относительно их измерения в пробах пациентов в лаборатории, но также клинически обоснованную надежность и достоверность относительно конкретного пациента [35, 87, 143, 181]. Видный деятель Международной федерации клинической химии профессор Ж.Сиест отмечает важность внедрения в КДЛ постоянной системы обеспечения качества: «Исследования показали, что в лабораториях, где нет плановой и систематической программы обеспечения качества, велика доля неправильных и неточных лабораторных результатов, что лишает их клинической значимости. При этом не только напрасно расходуются ресурсы лаборатории: такие результаты могут привести к постановке неправильного диагноза и назначению ненужного или несоответствующего лечения. Преимущества надежных результатов лаборатории очевидны как для постановки диагноза, мониторинга заболевания, так и лечения пациентов. Улучшение качества работы лаборатории требует дополнительных расходов, а при игнорировании этой проблемы время и деньги будут расходоваться на получение результатов, на которые нельзя положиться». [118]. Внедрение контроля качества началась в лабораториях нашей страны на тридцать лет позже, чем в зарубежных странах. Был разработан ряд методических указаний по осуществлению контроля качества наиболее часто выполняемых в лабораториях видов анализов, тем самым, расширяя возможности контроля качества и систематизируя его [57]. Однако к концу 80-х годов накопленный опыт зарубежных коллег по системе контроля качества показал серьезные преимущества крупных общенациональных систем [53]. В нашей стране становление и развитие системы контроля качества связано с созданием в 1968 г.
Характеристика объекта и методов исследования
Лабораторная служба Республики Тыва представлена 59 клинико-диагностическими лабораториями различной мощности, из которых 20 находятся на базе республиканских и городских лечебно-профилактических учреждений, 17 в районных центрах, 14 в участковых больницах, 8 во врачебных амбулаториях и ФАПах. Таким образом, 71% клинико-диагностических лабораторий республики приходится на сельскую местность. При проведении социально-гигиенических исследований довольно редко используются данные, характеризующие всю генеральную совокупность. В данном исследовании выборочная совокупность представлена 36 (14 республиканского уровня, 3 городского, 16 центральные кожуунные больницы и 3 маломощные) из 59 лабораторий республики, 202 из 366 средних лабораторных работников КДЛ республики, 171 из 1045 врачей клиницистов республики и 663 пациентами. Сбор первичной информации осуществлялся путем изучения и анализа статистических материалов клинико-диагностических лабораторий учреждений здравоохранения, отчетов лечебных учреждений республики по деятельности лабораторий, полученных результатов из ФСВОК участниц-лабораторий, опроса единиц наблюдения (врачей клинической лабораторной диагностики, средних лабораторных работников, пациентов, обращающихся в лечебно-профилактические учреждения) по специально разработанным анкетам. Метод социально-гигиенического исследования в медицине является составляющей частью комплексных исследований и наравне со статистическими и экономическими методами позволяет, используя минимальные выборочные совокупности, получить глубокие по содержанию материалы к составлению государственной программы укрепления благосостояния общества. Такие исследования позволяют получить новые данные, касающиеся состояния здоровья населения, удовлетворенности его медицинским обслуживанием, выявить потребности в различных видах медицинской помощи. Это, в свою очередь, позволяет населению участвовать в планировании здравоохранения. Анкеты для врачей и среднего персонала клинических лабораторий содержали вопросы, касающиеся оснащенности, удовлетворенности условиями и организацией работы лабораторной службы своих лечебных учреждений; участия во внешней и внутренней оценке качества и их отношение к этой оценке; влияние оценки качества на достоверность получаемых результатов и т.д. (анкета №1). Анкеты для пациентов содержали следующие вопросы: цель прохождения лабораторного исследования, по каким параметрам выбрана лаборатория, уровень качества оказываемых лабораторных услуг (анкета №2).
Анкеты для врачей-клиницистов включали вопросы о качестве проводимых лабораториями исследований, удовлетворенности номенклатурой и сроками получения выдаваемых лабораторией результатов лабораторных исследований (анкета №3). В работе использовались: типологический и сплошной метод выборочного статистического наблюдения; социологический; выкопировки данных; системного подхода, логического анализа. Анализ полученной информации осуществлялся с использованием относительных и средних величин, показателей динамического ряда, коэффициентов соотношения, экспертных оценок, оценка достоверности отдельных показателей и их различий по критерию t (Стъюдента). для относительных показателей t = 2 для средних величин t = 2 В других случаях при парном сравнении использован непараметрический критерий Манна-Уитни, для сравнения качественных признаков - критерий х2- Для выявления взаимосвязи между изучаемыми явлениями применяли коэффициент корреляции Пирсона (г). Обработка информации проводилась на персональном компьютере по специальным программам. В соответствии с принятой в социальной гигиене классической схемой исследование проводилось по четырем этапам: 1-ый этап - составление программы и плана исследования; 2-ой этап — сбор материала; 3-ий этап - обработка материала; 4-ый этап — анализ полученных данных, выводы, предложения, написание диссертации. На первом этапе проведено обоснование актуальности темы, сформулирована цель и определены задачи исследования. Программа и план исследования включали: выбор объекта и единицы статистического наблюдения, места проведения исследования. В соответствии с задачами исследования было выделено база и 4 объекта изучения: совокупность лабораторий; совокупность пациентов; совокупность лабораторных работников; совокупность врачей-клиницистов. По первой задаче исследования изучалась совокупность лабораторий: 17 кожуунных лабораторий, 22 маломощных лабораторий, обслуживающих участковые больницы, врачебные амбулатории, ФАПы и 20 лабораторий учреждений здравоохранения городского и республиканского значения. Анализ проводился путем изучения потребности в кадрах, оборудования, лабораторных исследованиях на основе статистических отчетов вышеуказанных учреждений. Вторая задача решалась на основе изучения структуры лабораторной службы и ее возможностей по совершенствованию доступности качества лабораторных исследований и ее управлению. Третья задача исследования была рассмотрена на основе анализа социального опроса совокупностей пациентов, работников клинических лабораторий и врачей-клиницистов с помощью специально разработанных анкет. Анкеты являлись комбинаторными, так как содержали «открытые» вопросы, требующие самостоятельного ответа анкетируемого, и вопросы «закрытого» типа, включающие готовые варианты ответов. Вопросы в анкете были составлены таким образом, чтобы они не требовали дополнительных разъяснений. Заполнению анкет предшествовала краткая инструкция о цели исследования.
Четвертая задача исследования: «разработка и научное обоснование мероприятий по совершенствованию доступности и качества лабораторных исследований в Республике Тыва» решалась на основе полученных результатов в соответствии с нормативными документами. На II этапе исследования разработанные анкеты были предложены для заполнения персоналом лабораторий, врачам-клиницистам и пациентам. Сбор информации по разработанным анкетам проходил в течение 2006 -2008 гг. На III этапе проводилась обработка полученного материала, сортировка анкет. Анализ анкет проводился с использованием полученных данных, проведено заполнение макетов групповых и комбинационных таблиц. IV этап включал в себя логический анализ полученных результатов исследования и оформление обработанных статистических материалов, построения мероприятий по совершенствованию доступности и качества лабораторных исследований в Республике Тыва. Служба клинической лабораторной диагностики Российской Федерации является одной из важнейших составных частей отечественного здравоохранения и обеспечивает оказание медицинской помощи пациентам при оценке состояния здоровья, диагностике заболеваний, слежении за результатами предпринимаемых лечебных мероприятий, прогнозе исходов заболеваний и качества жизни в последующем, что имеет государственное значение по сохранению и улучшению здоровья населения [36]. Сферой практической деятельности специалистов клинической лабораторной диагностики - выполнения анализов — служат подразделения медицинских учреждений, носящие названия КДЛ или отделений клинической лабораторной диагностики, основной задачей которых служит своевременное и полноценное обеспечение аналитически надежной лабораторной информацией потребностей медицинской помощи пациентам при оценке состояния здоровья, диагностике заболеваний, слежения за результатами лечебных мер, прогнозе исходов заболеваний и качества жизни в последующем. Современная КДЛ - это самостоятельное структурное подразделение медицинского учреждения, работающее на удовлетворение его нужд в объективной информации о составе биоматериалов пациентов. Целью клинического лабораторного исследования является получение диагностически значимой информации о состоянии организма на основании исследований состава и свойств биологических проб, взятых у пациента.
Квалификационная характеристика кадрового состава системы лабораторной службы
На качество лабораторных исследований, большое влияние оказывает профессиональная подготовка и квалификация специалистов клинической лабораторной диагностики. Подготовка врачебных кадров для клинической лабораторной диагностики в настоящее время проводится на последипломном этапе достаточно активно. За последнее время введены интернатура, ординатура и аспирантура по клинической лабораторной диагностике, ведется профессиональная переподготовка. Эти виды обучения дают право сдавать экзамен для получения квалификационной категории и сертификата специалиста по лабораторной диагностике. В медицинских училищах и колледжах для работы в КДЛ готовятся медицинские технологи, медицинские лабораторные техники (фельдшеры- лаборанты) и лаборанты, которые после непродолжительной стажировки направляются на сертификационные курсы усовершенствования. С приобретением стажа и опыта, они, как и врачи клинической лабораторной диагностики имеют право сдавать экзамен для получения квалификационной категории. Лабораторная служба Республики Тыва обеспечена высоко квалифицированными кадрами. Так, на 31. 12. 2008 года, 65,9% врачей клинической лабораторной диагностики имеют квалификационную категорию, что в 1,5 раза выше, чем в целом по Российской Федерации (45,0%), из них высшую - 25,5%, первую - 25,5%) и вторую 14,9%. Удельный вес лабораторных работников среднего звена имеющего квалификационную категорию, несколько ниже (52,7%), что связано с более низким возрастным цензом и стажем работы, из них высшую - 31,0% , первую - 15,7%, вторую - 6,0%. За период с 2004 по 2008 г. квалификация лабораторных работников республики значительно выросла. Так, удельный вес специалистов с высшим и средним образованием, имеющие квалификационные категории увеличился в 3,4 и 1,8 раза соответственно (табл.10) Отсутствие прироста удельного веса врачей клинической лабораторной диагностики имеющих квалификационную категорию в городских и Центральных кожуунных больницах, связан, как показало наше исследование, с нежеланием повышать свою квалификацию или недостаточным стажем работы по данной специальности.
За исследуемый период, прирост удельного веса специалистов среднего звена, имеющих категорию, не отмечался только в городских лечебно-профилактических учреждениях (-19,5%), но в лечебно-профилактических учреждениях республиканского (+35,0%), кожуунного уровня (+0,4%) и в участковых больницах, врачебных амбулаториях и фельдшерско-акушерских пунктах (+10,9%) была положительная динамика (рис. 18) Нами установлено, что отсутствие прироста лаборантов со средним образованием в городских и низкий прирост в Центральных кожуунных больницах связано с омоложением кадров. За период с 2004 по 2008 г., удельный вес специалистов со средним образованием в Республике Тыва, имеющих сертификат увеличился в 1,5 раза, из них специалистов с высшим образованием- 1,1 раза, лабораторных работников среднего звена в 1,6 раза (табл.11). На 31.12.2008 года 91,5% работников лаборатории с высшим образованием имеют сертификат специалиста, лаборантов со средним образованием — 85,3%. Анализ показал, что более низкий удельный вес специалистов со средним образованием, имеющих сертификат связан со значительным притоком молодых лабораторных работников за последние 5 лет. Динамика удельного веса работников лаборатории, имеющих сертификат специалиста за исследуемый период показала, что наибольший его прирост, отмечается в городских и мелких сельских лечебно-профилактических учреждениях (УБ, ВА, ФАП), который увеличился соответственно в 2,6 и 2,2 раз, в то время как в республиканских и кожуунных лечебно-профилактических учреждениях только в 1,3 и 1,2 раза (рис. 19). Анализ показал, что в городских лечебно-профилактических учреждениях и мелких сельских больницах (УБ, ВА, ФАП), удельный вес лабораторных работников со средним образованием, имеющих сертификат специалиста увеличился в 3,7 и 2,2 раза, что мы связываем с выполнением приоритетного национального проекта «Здоровье» по улучшению качества и доступности первичной медико-санитарной помощи населению. Удельный вес сертифицированных специалистов среднего звена в республиканских и центральных кожуунных больницах увеличился в 1,3 и 1,2 раза соответственно (рис.21). Анализ показал, что все лабораторные работники регулярно повышают свою квалификацию, из них 97,0% городских и 52,0% сельских чаще, чем раз в 5 лет, остальные 3,0% и 48,0% соответственно один раз в пять лет. Более редкое повышение квалификации лабораторных специалистов сельских ЛПУ, связано с их меньшей мобильностью, обусловленной транспортной инфраструктурой, наличием семьи, недостаточным материальным уровнем. Как показывает анализ проведенного нами социологического опроса 202 специалистов лабораторной диагностики (55,2% от всех специалистов республики), серьезному пересмотру должна быть подвергнута система усовершенствования. Полностью отсутствуют законодательные побудительные мотивы к самообразованию, повышению своих профессиональных знаний и умений в промежутке между циклами усовершенствования. Из-за этого, для многих специалистов становится лишней обузой участие в семинарах и конференциях, написание статей и выступление с научными докладами, нерациональной подписка на научные журналы. Нами установлено высокая взаимосвязь между частотой обучения, квалификационной категорией и наличием сертификата (г=0,80; р 0,001 и г=0,77; р 0,001). Выводы. Наше исследование показало, что в целом в лабораторной службе Республики Тыва, работают опытные специалисты, из которых у 53,5% стаж работы по специальности свыше 10 лет, у 54,4% имеется квалификационная категория по специальности и у 86,1% имеется сертификат специалиста.
Вызывает тревогу то, что, несмотря на прирост штатных должностей специалистов лабораторной диагностики в целом по республике на 14,0%, отмечается низкая укомплектованность врачами клинической лабораторной диагностики - 58,4%, лаборантами со средним образованием - 84,9%. Несмотря на наличие опытных кадров лабораторной службы в республике, низкая замещаемость опытных специалистов молодыми кадрами в дальнейшем может привести к снижению качества лабораторных исследований. Так, в лабораториях республиканских и городских ЛПУ, полностью отсутствуют специалисты (врачи клинической лабораторной диагностики) в возрасте до 30 лет, а 33,3%) находится в предпенсионном и пенсионном возрасте. Особую озабоченность вызывает то, что всего 2,1% (1) врачей клинической лабораторной диагностики окончили ординатуру по специальности, свыше 60% специалистов с высшим образованием не имеют медицинского образования, а остальные переквалифицировались по состоянию здоровья из других врачебных специальностей. Отсутствие законодательных побудительных мотивов к самообразованию, повышению своих профессиональных знаний и умений в промежутке между циклами усовершенствования, не способствуют самообразованию специалистов лабораторной диагностики. Таким образом, для укомплектования физическими лицами, оптимизации кадрового состава и повышения квалификации специалистов лабораторной диагностики необходимы: - целевая подготовка врачей клинической лабораторной диагностики; - введение стимулирующих надбавок за самообразование; - повышение престижа специалистов лабораторной диагностики. В настоящее время медицинской общественностью уделяется повышенное внимание проблемам доступности и обеспечения качества первичной медико-санитарной помощи. Поскольку лабораторная медицина является неотъемлемой частью лечебного процесса обеспечение качества медицинской помощи невозможно без обеспечения качества клинической лабораторной диагностики. 5.1. Анализ и динамика проводимых лабораторных исследований в ЛПУ Республики Тыва За 2004 год в лабораториях республиканских ЛПУ было выполнено 1 789 687 исследований, городских ЛПУ - 1 054 076, Центральных кожуунных больниц - 2 454 090, УВ, ВА, ФАП - 231 825.
Организация и обеспечение качества на постаналитическом этапе
Постаналитический этап также можно разделить на лабораторную и внелабораторную фазу. Основной элемент лабораторной фазы постаналитического этапа - проверка квалифицированным лабораторным специалистом результата анализа на предмет его аналитической достоверности, биологической вероятности или правдоподобия, а также сопоставления каждого результата с референтными величинами. На этапе проверки результатов исследований важно учитывать факторы, препятствующие определению аналита (такие как гемолиз, липемия, сгусток и др.) и являющиеся критериями отказа, на измерение которых эти факторы могли оказать влияние. Эта часть этапа заканчивается подписью (авторизацией) бланка отчета, и передачей его клиницисту. Трактовку лабораторных исследований проводят и в лаборатории, и в клинических отделениях. Внелабораторная часть - это, прежде всего, оценка лечащим врачом клинической значимости информации о состоянии пациента, полученной в результате лабораторного исследования. Авторизованный отчет с результатами лабораторных исследований поступает клиницисту, который интерпретирует полученную лабораторную информацию, сопоставляет ее с данными собственного наблюдения за пациентом и результатами других видов исследований и использует ее для оказания пациенту медицинской помощи. Как и для преаналитического этапа, основная форма контроля качества проведения постаналитического этапа - это периодические внешние и внутренние проверки (аудит). Принципиально важен вопрос о медицинской значимости полученных результатов и необходимости повышения роли врача клинической лабораторной диагностики в формировании диагностического алгоритма и интерпретации результатов. В этой связи нельзя недооценивать значимость действенного сотрудничества клинициста и специалиста по лабораторной медицине - в клинической практике и сейчас актуальны сказанные много лет назад слова академика Е.М. Тареева: «Особенно существенным я считаю знание врачом истинной ценности лабораторных исследований, правильную и глубокую интерпретацию получаемых ответов. Без этого даже прекрасно оборудованная лаборатория работает в какой-то степени впустую...». Традиционная информационная модель взаимоотношений клинициста и лаборатории подразумевает: заказ лабораторного теста — его выполнение — выдачу результата. В условиях модернизации здравоохранения для планирования клинической и экономической эффективности лабораторных исследований важен мониторинг оценки результатов деятельности КДЛ со стороны заказчиков лабораторных анализов.
С этой целью, нами в Республике Тыва впервые проведено анкетирование врачей-клиницистов различных ЛПУ, которым предлагалось оценить свою профессиональную удовлетворенность результатами клинико-лабораторной диагностики в части: а) номенклатуры исследований, б) сроков получения результатов лабораторного анализа, в) соответствия клинической картины заболевания результатам лабораторного теста. Ответы предусматривали следующие варианты: -да, -нет, -чаще да, чем нет, -чаще нет, чем да, -затрудняюсь с ответом. Всего в анкетировании приняли участие 171 клиницист различных специальностей, из которых 56% - врачи 9 городских ЛПУ г. Кызыла, 23% -врачи 13 отделений Ресбольницы №1 и 21% - врачи 5 кожуунов республики. В целом, чуть больше четверти опрошенных по республике специалистов не удовлетворяет спектр лабораторных исследований, причем в ЛПУ кожуунов уже половина респондентов недовольны имеющимся возможностям лабораторного обеспечения диагностического и лечебного процесса (табл. 19). Такое несоответствие может объясняться целым рядом причин от неправильного клинического диагноза до ошибок на пре-, аналитическом и постаналитическом этапе собственно лабораторного исследования. Поиск этих причин необходим в каждом конкретном случае и может быть эффективным только при совместных усилиях клинициста и специалиста лаборатории. Полученные в ходе анкетирования данные требуют более детального осмысления и анализа, что, несомненно, будет способствовать эффективной организации лабораторного обеспечения лечебно-диагностического процесса на территории республики. Одним из самостоятельных видов контроля качества является межлабораторный контроль качества, который может служить критерием правильности и сопоставимости результатов. Межлабораторный контроль качества — это сравнительный контроль качества результатов лабораторных исследований, полученных в ряде лабораторий при исследовании тождественного контрольного материала. В зависимости от длительности проведения контроля качества различают кратковременный контроль, когда лаборатории исследуют контрольный материал один день и долгосрочный контроль, когда лаборатории исследуют контрольный материал в течение нескольких дней (месяцев). В Республике Тыва межлабораторный контроль качества лабораторных исследований начали проводить по инициативе специалистов клинико-диагностической лаборатории Республиканской больницы №1 с 2000 года. До этого года, лабораторные работники, получившие сомнительные результаты аннализов, не соответствующих симптомам заболевания пациента, обращались в крупные лаборатории с целью проверки воспроизводимости исследования на конкретный компонент биожидкости между лабораториями. При этом на проведенные исследования не оформлялись протоколы контроля качества.
С момента начала официального проведения межлабораторного контроля качества и в течение года этот вид контроля внедрили всего 6 (16,7%) лабораторий, в основном краткосрочный контроль качества. Между руководителями лабораторий, при участии главных врачей, оговаривались дата и сроки проведения контрольного эксперимента, своевременно оповещались участники контроля, составлялись и размножались протоколы контрольного определения, выбирали способ транспортировки и рассылки контрольного материала. Определение компонентов контрольного материала проводилось в 2 параллельных пробах методом, используемым в лабораториях и последующей пересылкой бланка результатов исследования в лабораторию Республиканской больницы № 1 для обработки полученных данных, оценки качества работы и рекомендациями для устранения источников ошибок. Копия бланка с результатами исследования оставалась в лаборатории, проводившей эксперимент. Также основным условием проведения контроля является обязательность выполнения анализа контролируемой пробы в ходе обычной работы лаборанта, проведение исследований тем же персоналом, который выполняет эти исследования ежедневно и использование при анализе одинаковых методов исследования (что не всегда выполнялось). По оговоренным договорам между лабораториями в основном проводили контроль сходимости результатов. При заполнении протоколов исследования указывали точное название метода исследования, название применяемого набора реактивов, обращали внимание на единицу измерения. Для статистической обработки использовался способ оценки, основанный на принципе диагностической значимости контролируемого компонента по формуле Тонкса для расчета допустимого предела ошибок (ДПО) 1А области полученных значений Среднее полученных значений Полученные результаты сравнивались с допустимым пределом погрешности, рассчитанной с применением диагностически значимых референтных величин или аттестованными значениями. Анализ динамики проводимого межлабораторного контроля качества лабораторных исследований показал, что с 2001 года в целом по Республике Тыва, удельный вес лабораторий разного уровня выполняющих контроль качества увеличился к 2008 году в 5,0 раз. Наибольший удельный вес прироста отмечался в лабораториях Центральных кожуунных больниц -76,4%, наименьший в лабораториях городских больниц - 41,7% (р 0,05) (рис.36).
