Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Социально-гигиенические и клинические аспекты перинатальной смертности (Литературный обзор)
1.1. Перинатальная смертность (характеристика показателя, статистика, причины, факторы риска)
1.2. Характеристика основных медицинских причин перинатальной смертности
1.3. Социально-гигиенические аспекты перинатальной смертности 16
1.4. Пути снижения и профилактики перинатальных потерь 23
Глава 2. Характеристика базы, материала и методов исследования 28
2.1. Характеристика базы исследования 28
2.2. Материалы исследования 33
2.3. Методы и этапы исследования 34
Глава 3. Состояние репродуктивного здоровья женского населения в Республике Хакасия
3.1. Демографические показатели, влияющие на репродуктивное поведение
3.2.Репродуктивное здоровье женского населения Республики Хакасия 43
3.3. Аборты и их влияние на репродуктивное здоровье 52
Глава 4. Клинические аспекты перинатальных потерь в Республике Хакасия 56
4.1. Анализ причин и структура младенческой и перинатальной смертности в Республике Хакасия 56
4.2.Состояние пренатальной диагностики в Республике Хакасия
4.3.Анализ причин и структура мертворождаемости в Республике 61
Хакасия 66
4.4.Предотвратимость случаев перинатальной смертности
Глава 5. Анализ социально-гигиенических и медико-организационных факторов, влияющих на показатели перинатальной смертности в Республике Хакасия
5.1. Социально-гигиеническая характеристика семей у женщин беременность которых завершилась перинатальными потерями , 77
5.2.Медико-организационные факторы, влияющие на показатели перинатальной смертности в Республике Хакасия
Глава 6. Региональная модель оптимизации медико-организационных мероприятий, направленных на снижение и профилактику перинатальной смертности в Республике Хакасия
6.1 .Основные подходы к формированию модели
6.2.Региональная модель оптимизации организационных и медико-диагностических мероприятий, направленных на снижение и профилактику перинатальных потерь в Республике Хакасия
Обсуждение полученных результатов 107
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы 119
Список условных сокращений 147
- Перинатальная смертность (характеристика показателя, статистика, причины, факторы риска)
- Демографические показатели, влияющие на репродуктивное поведение
- Анализ причин и структура младенческой и перинатальной смертности в Республике Хакасия
- Социально-гигиеническая характеристика семей у женщин беременность которых завершилась перинатальными потерями
Введение к работе
Медико-демографическая ситуация в России на протяжении последних лет характеризуется низким уровнем рождаемости, высоким уровнем показателей общей, материнской и младенческой смертности, низким уровнем репродуктивного здоровья населения [8, 10, 63, 94, 129].
Об актуальности проблемы свидетельствует появление послания Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации 10 мая 2006г., реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в Российской Федерации.
Перинатальная смертность - важный интегральный показатель, характеризующий уровень здоровья нации, здоровья матери и новорожденного, качество медицинской помощи вообще и акушерской в частности [48, 107, 136, 247].
На перинатальную смертность приходится в среднем около 70% фетоинфантильных потерь [122, 146, 148, 216, 231].
Снижение уровня смертности в перинатальном периоде способствует сохранению потенциала жизни при воспроизводстве населения. Медико-социальная значимость перинатальной смертности обусловлена потерей функционально сформировавшихся желанных детей [49, 58, 214].
Причины перинатальной заболеваемости и смертности многообразны и, в тоже время, их можно разделить на отдельные блоки: социально-биологические, социально-гигиенические, медико-организационные и чисто медицинские [35, 155, 170, 208, 251].
Создание научно обоснованных программ и рекомендаций, направленных на рождение здорового потомства, невозможно без углубленного социально-экономического, медико-демографического и медико-организационного изучения проблем здоровья населения, семьи, рождаемости и смертности [29, 79, 112].
Актуальность проблемы определила необходимость изучения социально-гигиенических и медико-организационных факторов, влияющих на уровень перинатальной смертности в Республике Хакасия и научного обоснования мероприятий, направленных на ее снижение. Ведущие специалисты нашей страны считают, что для уменьшения репродуктивных потерь и сохранения здоровья популяции необходима оптимизация перинатальной помощи, прежде всего, акушерской и неонатологическои на региональном уровне [6, 39].
В связи с этим были определены цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Разработка и научное обоснование комплекса медико-организационных мероприятий, направленных на снижение и профилактику перинатальной смертности в Республике Хакасия. Задачи исследования:
1.Изучить динамику и провести анализ показателей перинатальной смертности и ее составляющих в Республике Хакасия за 2000 - 2005 годы. 2.Изучить состояние репродуктивного здоровья женщин Республики Хакасия и оценить его влияние на показатели перинатальной смертности. 3.Провести анализ клинических факторов, оказывающих влияние на показатель перинатальной смертности в Республике Хакасия. 4.Выявить социально-гигиенические и медико-организационные факторы, влияющие на показатель перинатальной смертности в Республике Хакасия. 5.Разработать региональную модель оптимизации медико-организационных мероприятий, направленную на снижение и профилактику перинатальной смертности в Республике Хакасия.
Научная новизна
Впервые на территории Республики Хакасия проведен комплексный научный анализ причин и факторов риска перинатальных потерь с клинических, медико-организационных и социально-гигиенических позиций.
Изучено и установлено существенное влияние семьи, в частности, ее социально-гигиенических и медико-демографических особенностей, на репродуктивное поведение женщин и распространенность перинатальных потерь.
На республиканском уровне научно обоснована, разработана и апробирована эффективная модель медико-организационных мероприятий, направленных на профилактику и снижение частоты перинатальных потерь.
Практическая значимость
Результаты исследования расширяют представления об основных социально-гигиенических, клинических и организационных факторах, оказывающих негативное влияние на показатели перинатальной смертности и состояние репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста в Республике Хакасия.
Исследование проводилось в рамках реализации федеральной целевой программы: «Дети России», республиканской целевой программы «Дети Хакасии», подпрограммы «Здоровый ребенок», ведомственной' целевой программы «Здоровое поколение» а также приоритетного научного направления ГОУ ВПО «Красноярской государственной медицинской академии Росздрава» «Здоровье семьи».
Полученные новые данные о социально-гигиенических, медико-демографических и медико-организационных факторах перинатальных потерь являются теоретическим обоснованием для создания многофункциональной модели их прогнозирования и профилактики.
Результаты исследования используются на кафедрах управления, экономики здравоохранения и фармации; общественного здоровья и здравоохранения; акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярской государственной медицинской академии для студентов, интернов, врачей ординаторов и врачей — организаторов в системе последипломной подготовки.
7 Положения, выносимые на защиту:
1. Перинатальные исходы и уровень перинатальных потерь в
Республике Хакасия обусловлены комплексом социально-гигиенических,
медико-организационных и клинических факторов.
Перинатальная смертность (характеристика показателя, статистика, причины, факторы риска)
Список условных сокращений 147 Перинатальная смертность (ПС) - важный интегральный показатель, характеризующий уровень здоровья матери, новорожденного и качество оказываемой медицинской помощи [123, 172, 233, 234].
Причины перинатальной заболеваемости и смертности многообразны и, в тоже время, их можно разделить на отдельные блоки: социально-биологические, социально-гигиенические, медико-организационные и чисто медицинские [77, 94, 169, 171, 182].
Ежегодно в мире регистрируется 7 млн. случаев перинатальной смертности и 8 млн. случаев смерти детей в возрасте до одного года [225, 243]. В экономически развитых странах Европы, Северной Америки и некоторых странах Азии показатель ПС составляет менее 10%о. По данным литературы показатель ПС в Северной Америке составлял 9%о, в странах Западной Европы - 13%о, в странах Скандинавии и Японии - на уровне 5%о [79, 80, 190, 219].
В некоторых странах Азии, Африки и Южной Америки показатель ПС превышает 120%о, с учетом того, что отсутствует полная достоверная статистика и регистрация [5, 18, 241, 244].
R.K. Sachar и R.K Soni. [245], приводят данные о показателях ПС в штате Пенджаб за период 1991-1996 гг. - уровень перинатальной смертности составлял 34-57 на 1000 живорожденных, а мертворождаемости - 30-94.
В тоже время имеются публикации о неполной регистрации случаев ПС в некоторых странах Европы, что связано с развитой системой частной практики. По данным T.W. Schulpen [248], в Нидерландах недостатками такой статистики, особенно регистрации перинатальной смертности, является то, что 12% от всех родов ведут частнопрактикующие врачи общей практики, которые сведения в Центр не передают. Характеристика перинатальной смертности в Российской Федерации
В последние годы демографическая ситуация в Российской Федерации оценивается как критическая и обусловлена низкой рождаемостью и высоким уровнем общей смертности [28, 62, 126, 156].
К факторам, влияющим на этот процесс в России, относятся социально-экономические условия жизни большинства населения, большое число абортов, относительно высокий уровень материнской и младенческой смертности, высокая частота невынашивания беременности, быстрый рост числа больных инфекциями, передающихся половым путем [74, 158, 164, 209].
Уровень ПС на протяжении последних 10 лет двадцатого столетия находился на стабильном, относительно высоком уровне - в пределах 12 — 18%о и только в последние пять лет наметилась отчетливая тенденция снижения этого показателя [6, 48, 108, 150].
Структура причин перинатальной смертности в большинстве регионов России на протяжении многих лет остается стабильной: внутриматочная асфиксия и гипоксия в родах, синдром респираторных расстройств, врожденные аномалии развития, внутричерепная и другая родовая травма, инфекции, специфические для перинатального периода [95, 211, 236]. Таким образом, на эти пять ведущих причин ПС приходится - 89,22%, следовательно, мероприятия по снижению перинатальной смертности должны разрабатываться с учетом, в первую очередь, влияния на эти причины [12, 39, 105, 120, 175, 180, 198, 204, 222].
В последние годы в экономически развитых странах, при относительно низком уровне перинатальной смертности, 75% перинатальных потерь и заболеваемости приходится на недоношенных новорожденных и соответственно лишь 25% на доношенных [220, 255, 259]. В тоже время, в России за последние годы (1999 — 2007) наблюдается обратная тенденция. По данным Л.П. Сухановой [136], удельный вес доношенных в общей структуре перинатальной смертности устойчиво увеличивался и в 2005 году достиг недопустимой величины - 48,6% (47,5% среди умерших на первой неделе жизни и 49,3% среди мертворожденных).
В отличие от мертворождаемости показатель ранней неонатальной смертности среди доношенных детей не только в разных странах, но и в разных регионах России, до недавнего времени колеблется незначительно. По данных большинства специалистов раннюю неонатальную смертность среди доношенных детей можно снизить за счет организации интенсивной помощи новорожденным в родильном зале и создания) блоков реанимационно-интенсивной терапии в отделении новорожденных, г совершенствования методов диагностики; при этом удается снизить летальность при родовой травме и респираторном дистресс-синдроме [154, 250, 260]. Таким образом, многочисленные данные о состоянии перинатальной смертности в России свидетельствуют о том, что за последние пять лет наметилась положительная тенденция ее снижения и в значительной мере она предотвратима среди доношенных детей.
Характеристика перинатальной смертности в Сибирских регионах Большинство Сибирских и Дальне-Восточных регионов Российской Федерации относятся к регионам со стабильно высокими показателями не только материнской, но и младенческой и перинатальной смертности. [97, 106,112].
Сравнительные показатели ПС и темпы ее прироста по г. Новокузнецку, представленные в исследовании Р.В. Горина (1984-88 и 1998-2002 гг.), свидетельствуют о том, что показатели перинатальной смертности с 1988 по 2002 гг. стабильно превышают аналогичные показатели по РФ, при этом отрицательные темпы прироста населения в г. Новокузнецке существенно выше. Так, показатель ПС с 11,2%о в 1999 г. увеличился до 16,8%о в 2002 г., а показатель младенческой смертности - соответственно с 16,0%одо 18,6%.
Демографические показатели, влияющие на репродуктивное поведение
В соответствии с принятой в социальной гигиене классической схемой исследование проводилось по четырем этапам. На первом этапе проводилось составление программы исследования, которая включала: обоснование актуальности данной темы, формулировка цели и задач исследования; определение перечня изучаемых признаков; составление регистрационного документа; определение методов сбора информации; составление макетов таблиц конечных результатов; составление программы обработки информации. «Карта экспертной оценки случаев перинатальной смертности в Республике Хакасия» включала 77 пунктов и состояла из четырех разделов.
Первый раздел касался сведений общего характера (паспортная часть).
Второй раздел содержал пункты о социально-гигиенической характеристике матерей, роды которых завершились гибелью плода или новорожденного в перинатальный период (профессиональные вредности, образование, социальная группа, семейное положение, жилищно-бытовые условия, вредные привычки матери и отца).
Третий раздел касался акушерско-гинекологического анамнеза з (становление и развитие менструальной функции, репродуктивный анамнез и репродуктивное поведение, инфекции, передаваемые половым путем, хронические соматические заболевания, осложнения беременности и родов в анамнезе, течение и осложнение первой и второй половины беременности, особенности течения и осложнения родов).
Четвертый раздел - комплексная экспертная оценка случая: Комплексный экспертный анализ каждого случая смерти плодов и новорожденных осуществлялся согласно общепринятым принципам экспертной оценки случаев перинатальной и младенческой смертности с использованием критериев предотвратимости смерти.
На втором этапе исследования сбор информации осуществлялся с использованием метода выкопировки сведений из первичной медицинской документации: индивидуальной карты беременной и родильницы УФ - Ш/У, медицинской карты стационарного больного УФ 003/У, обменной карты родильного дома УФ/113, истории родов УФ 096/У, истории развития новорожденного, данных клинико-лабораторных и инструментальных обследований, протокола патологоанатомического вскрытия УФХПЗ/У, акта судебно-медицинского исследования, протокола клинико-анатомических конференций, рецензии на случай перинатальной смерти ведущих специалистов. Собранная информация вносилась в разработанную нами карту. По окончании сбора информации проводилась сортировка карт мертворожденных и умерших детей по причинам смерти. При этом по каждой карте проводилась экспертная оценка своевременности, обоснованности, полноты, адекватности и последовательности обследования, диагностики и лечения на всех этапах оказания медицинской помощи.
На третьем этапе проводилась обработка полученной базы данных. На основе рядов заполненных абсолютными числами макетов таблиц проводилось вычисление относительных и средних величин, ошибок этих показателей.
Степень достоверности различий полученных результатов оценивались с помощью t-критерия Стьюдента для средних величин при нормальном распределении вариационных и дополнительно непараметрическим методом - по критерию % (хи-квадрат). Для выявления связи между изучаемыми явлениями применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Четвертый этап включал в себя логический и статистический, анализ полученных результатов исследования, оформление обработанных статистических материалов, построение модели оптимизации оказания медицинской помощи беременным и роженицам, направленной на снижение перинатальной смертности в Республике Хакасия. Решение первой задачи исследования проводилось путем углубленного анализа статистических материалов и годовых отчетов показателей службы родовспоможения информационно - аналитического центра Министерства здравоохранения Республики Хакасия.
По мнению ряда авторов, социологический опрос наряду с объективными статистическими материалами расширяет информационную базу и, с точки зрения системного анализа, служит элементом обратной связи. Он позволяет выявить существенные содержательные характеристики мнения населения о качестве медицинской помощи и организации ее оказания.
Интегральным показателем мнения населения о качестве предоставляемых услуг может выступать удовлетворенность медицинским обслуживанием. Как показал проведенный обзор литературы по проблеме использования социологических методов в научных исследованиях, они могут быть достаточно информативным и надежным источником информации по той или иной проблеме.
В качестве критерия социальной оценки использовался показатель адекватности ответов ожиданиям органов управления здравоохранением, удовлетворенности, измеряемый структурой распределения опрошенных лиц по степени адекватности ответов.
Анализ причин и структура младенческой и перинатальной смертности в Республике Хакасия
Младенческая смертность (МС) в Республике Хакасия в. течение последних 8 лет характеризуется заметной устойчивой тенденцией к снижению (за последние 5 лет показатель снизился на 26%), но, тем не менее, остается высокой и превышает среднероссийский показатель.
В 2005 году Республика Хакасия находилась на 3 месте в Сибирском Федеральном Округе среди неблагополучных территорий по показателю МС после Республики Тыва (20,7%о), Эвенкийского Автономного Округа (18,6%о). Показатель младенческой смертности в 2007 году в РХ составил 13,3 %о(в 2006 г. - 15,5%о). В 2007 году умерло 98 детей в возрасте до одного года жизни (в 2006 г. - 100, 2005 г. - 109).С 2000г по 2007 г показатель младенческой смертности снижен на 44 2% - это один из самых высоких темпов снижения младенческой смертности за последний период. Вместе с тем, показатель превышает среднероссийский показатель на 23,3% и средний по СФО на 18,4% (табл. 11).
Структура младенческой смертности в Республике Хакасия по ведущим причинам в основном соответствует таковой в Российской Федерации, которая в 2007 году выглядела следующим образом: - на 1-м месте - отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде - 47% (в 2004 г. - 50,5%); - на 2-м месте - врожденные пороки развития - 29,2% (в 2004 г. - 19,0%); - на 3-м месте - болезни органов дыхания - 12,5% (2004г. -5,9%); - на 4 месте - несчастные случаи, травмы и отравления - 7,3% (в 2004 г. -13,0%); - на 5-м месте - прочие болезни - 14,6% (в 2006 году - 9,1%). y///////?////////////////////SS/S/S//////i ]36,Є 2007 2006 2005 2004 12,5 )50, 2,6 2003 w vwwwwiww ,8 20 40 ПОСПП 0ВПР 0НС ОБОД шипе Рис.5. Структура младенческой смертности в Республике Хакасия за период 2003 - 2007 гг. (в %).
Примечание: ОСВПП - отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; ВПР - врожденные пороки развития; НС - несчастные случаи, травмы и отравления; БОД - болезни органов дыхания; ИПЗ -инфекционные и паразитарные болезни
За анализируемый период структура младенческой смертности существенно не изменилась. Ведущими причинами в структуре смертности остаются отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде и врожденные аномалии, составляющие в совокупности в 2005 г. - 85,4%, в 2006 г. - 67,7%, в 2007 г. - 65,7%. Обращает особое внимание, что в 2007 году существенно возрос в структуре младенческой смертности удельный вес врожденных пороков развития: Доля таких детей составила 29,2%, что значительно выше, чем в предыдущем году (19,2%) и практически в 2 раза превышает аналогичный средний показатель в РФ.
Структура младенческой смертности в республике по первым четырем ведущим причинам последние годы соответствует таковой в Российской Федерации (табл.12).
Следует отметить, что в момент планирования и начала проведения нашего исследования уровень перинатальной смертности в Республике Хакасия стабильно превышал средний общероссийский показатель, а в отдельных территориях республики эти превышения были очень значительными.
Из данных, представленных в таблице наглядно видно, что за период 2000-2002 гг. в структуре перинатальной смертности наибольшую долю занимала ранняя неонатальная смертность, которая почти в два раза превышала мертворождаемость. Последние два года значения этих двух показателей (РНС и MP) примерно равны. Следует отметить, что в 2007 году в крупных городах (Абакан,
Саяногорск) и некоторых районах показатели ПС ниже, чем в среднем по Республике Хакасия. В тоже время, в городах Черногорске и Сорске и большинстве районов, особенно Бейском, Таштыпском, Ширинском — эти показатели существенно превышают средние общереспубликанские и общероссийские (табл.13). В Боградском и Орджоникидзевском районах не допущено случаев РНС. Таблица 13
Динамика показателя перинатальной смертности по территориальным зонам Республики Хакасия за 1999-2007 гг. (в %о) в учреждениях родовспоможения
В целом по РФ 13,2 12,8 12,1 11,4 10,6 10,2 10,2 Значительному снижению РНС способствовало проведение комплекса медико-организационных мероприятий, одним из которых явилось организация в Республике с декабря 2004 года работы выездной реанимационной неонатальной бригады. Это позволило своевременно переводить новорожденных на искусственную вентиляцию легких с дальнейшей госпитализацией в реанимационное отделение АГДБ.
Структура ранней неонатальной смертности на территории Республики Хакасии имеет определенную специфику, по сравнению с другими регионами страны. Наибольшую долю в общей структуре РНС за последние пять лет занимают отдельные состояния перинатального периода - от 51,1 до 76,6%. При этом ведущее значение среди всех отдельные состояния перинатального периода отводится респираторным нарушениям у новорожденных (в подавляющем большинстве случаев РДС синдром среди недоношенных детей), несмотря на то, что имеется выраженная
Социально-гигиеническая характеристика семей у женщин беременность которых завершилась перинатальными потерями
В свете современных научных представлений здоровье населения обуславливается комплексом различных по своему характеру факторов (генетических, медико-биологических, демографических, социально-экономических, культурных, связанных с окружающей средой), чрезвычайно сложно взаимодействующих между собой, которые действуют на плод во время беременности и родов и на ребенка после его рождения на протяжении всей последующей жизни.
Согласно принятому определению, факторы риска - это характеристики или условия жизни лиц и групп лиц, сочетающихся с высокой вероятностью возникновения у них заболеваний или других отклонений в состоянии здоровья и развитии. Напротив, характеристики и условия жизни, способствующие достижению высокого уровня здоровья, могут быть названы факторами благополучия.
Социальные факторы условно объединены в следующие группы: -социально-гигиенические (возраст, образование, семейное положение женщины, отношение к общественному труду, профессиональные вредности, вредные привычки, жилищные условия); -медико-социальные (отягощенность наследственности, срок беременности при взятии на учет в женской консультации, данные обо всех лечебных и диагностических процедурах в период беременности, характер лечебно-профилактического обследования матери и ребенка).
Подавляющее большинство женщин, имевших перинатальные потери в Республике Хакасия за последние 3 года, относились к возрастной группе 20-29 лет — 62,9%, то есть к самому оптимальному репродуктивному возрасту (рис.16). до 16 лет 17-19 лет 20-29 лет 30-39 лет 40 лет и Возраст старше
Остальные возрастные группы в порядке убывания составляли: 21,9% группа женщин в возрасте 30-39 лет, 9,8% - 17-19 лет, 4,3% - 40 лет и старше, 1,1% - до 16 лет. Данное распределение женщин, перенесших перинатальные потери, соответствует возрастному распределению общей повозрастной рождаемости в республике. В то же время, как показал анализ, отмечается высокая степень корреляции между возрастом матери, порядком беременности (0,66) и порядком родов (0,60).
Выявлено, что среди женщин с перинатальными потерями возраст матери оказывает значительное влияние на риск рождения детей с аномалиями развития. Так, в возрастной группе женщин 20-29 лет, аномалии развития отмечаются в 12,5%, а в группе 30-39 лет в 75% (р 0,001).
Анализ выявил, что среди исследуемых отмечается равная доля женщин, имеющих среднее специальное и высшее и, женщинами, имеющими среднее и ниже среднего образование - по 50,0% (рис.17).
В то же время, удельный вес женщин с перинатальными потерями, имеющими высшее и среднее специальное образование в 1,4 раза выше, уровня общей популяции рожающих женщин в Республике Хакасия (35,7%) (р 0,05). начальное неполное среднее общее среднее высшее среднее специальное
Брак представляет собой совокупность формальных предписаний, определяющих права, обязанности и привилегии в отношении мужа и жены между собой, а также в отношениях к своим детям, родственникам и обществу в целом. Иными словами, брак представляет собой контракт, который заключается тремя сторонами - мужчиной, женщиной и государством [126]. В отношении брака, семьи и их влиянии на здоровье можно выделить ряд аспектов. Во-первых, это проблемы здоровья молодых людей, которые они приносят в брак; во-вторых, это проблемы отношения семьи к здоровью и болезни ее членов; в третьих, это, собственно, влияние семьи и брака на здоровье [117].
Исследования показали, что в структуре степени брачности женщин, понесших перинатальные потери, наибольшая доля приходится на респонденток, состоявших в официальном браке (57,9%), что в 1,7 раза выше удельного веса женщин, состоявших в незарегистрированном браке (33,3 %) (рис.18).
По видимому, это связано со значительно меньшей долей женщин состоявших в незарегистрированном браке, решившихся на рождение ребенка. В то же время, среди респонденток имевших перинатальные потери, отмечается значительная доля женщин никогда не бывших замужем (4,7%).
