Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Политравма как организационно- клиническая проблема 15
Глава 2. База, методика и организация исследования
2.1. База исследования 43
2.2. Методика и организация исследования 46
2.3. Понятийный аппарат и принципы отбора пациентов 50
2.4. Принципы изучения ятрогений 56
Глава 3. Медико-социальная характеристика сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы в городах с различной численностью населения 57
3.1. Медико-социальная и клинико-статистическая характеристика пострадавших в городах с различной численностью населения 58
3.2 Клинико-статистическая характеристика повреждений черепа и головного мозга 65
3.3. Анализ оперативных вмешательств, выполненных пострадавшим на голове и лице 70
3.4. Клинико-статистическая характеристика внечерепных повреждений 74
Глава 4. Смертность и больничная летальность при сочетанной и множественной черепно-мозговой травме в городах с различной численностью населения 95
4.3. Смертность населения и больничная летальность от сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы в Санкт-Петербурге 95
4.2. Смертность населения и больничная летальность от сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы в Сыктывкаре 105
4.3. Смертность населения и больничная летальность от сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы в Калуге 112
Глава 5. Клинические особенности сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы 122
5.1. Клинические проявления псевдосиндромов со стороны головного мозга 123
5.2. Особенности клинического течения черепно-мозговой травмы при сочетанных повреждениях 131
5.3. Клинические синдромы при кранио-фациальной травме 135
5.4. Клинические проявления псевдосиндромов при внечерепных поражениях 144
5.5. Атипичное течение внечерепных повреждений 148
Глава 6. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой в городах с различной численностью населения 155
6.1. Организация медицинской помощи пострадавшим в Санкт-Петербурге 156
6.1.1. Медицинская помощь на догоспитальном этапе 157
6.1.2. Медицинская помощь в травмоцентрах I уровня 160
6.1.3. Медицинская помощь в травмоцентрах II уровня 166
6.2. Организация медицинской помощи пострадавшим в Сыктывкаре 170
6.2.1. Медицинская помощь на догоспитальном этапе 171
6.2.2. Медицинская помощь в травмоцентрах I уровня 172
6.2.3. Медицинская помощь в травмоцентрах II уровня 173
6.3. Организация медицинской помощи пострадавшим в Калуге 175
6.3.1. Медицинская помощь на догоспитальном этапе 175
6.3.2. Медицинская помощь в травмоцентрах I уровня 176
6.3.3. Медицинская помощь в травмоцентрах II уровня 178
Глава 7. Оценка качества и дефекты медицинской помощи пострадавшим с сочетанной и множественной черепно- мозговой травмой 185
7.1. Качество медицинской помощи на догоспитальном этапе 185
7.2. Качество медицинской помощи в травмоцентрах I и II уровней 191
7.3. Характеристика ятрогений у пострадавших 206
7.4. Пути совершенствования организации медицинской помощи при сочетанной и множественной черепно-мозговой травме 213
Заключение 218
Выводы 232
Практические рекомендации 235
Список литературы 237
Список сокращений 278
Приложения
- Политравма как организационно- клиническая проблема
- База исследования
- Медико-социальная и клинико-статистическая характеристика пострадавших в городах с различной численностью населения
- Смертность населения и больничная летальность от сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы в Санкт-Петербурге
Введение к работе
Актуальность проблемы. Травматизм в современных условиях становится все более важной социально-экономической проблемой в связи с урбанизацией и механизацией жизни. На заседании президиума Госсовета в ноябре 2005 г. президент Российской Федерации подчеркнул актуальность вопросов, связанных с тяжелыми травмами, в результате которых гибнут и становятся инвалидами лица наиболее трудоспособного возраста нашей страны. Политравма, в том числе и сочетанная ЧМТ, по своей частоте, социальной значимости и исходам занимает существенное место в срезе нозологических форм, приводящих к гибели и стойкой утрате трудоспособности пациентов, а, следовательно, снижению трудовых ресурсов государства (Фраерман А.П. и соавт., 1977 - 2003; Лебедев В.В. и соавт., 1998; Гайдар Б.В., 2002; Берснев В.П. и соавт., 2004; Гуманенко Е.К., 2006; Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Петрова Н.Г. и соавт., 2007; Стожаров В.В. и соавт., 2007). Поэтому вопросы организации медицинской помощи на различных этапах при множественных и сочетанных повреждениях в настоящее время являются достаточно актуальными. Участники совещания, проходившего в 2005 г. в рамках «круглого стола» на базе ГУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в Санкт-Петербурге, с момента основания занимающегося проблемой сочетанной травмы, пришли к выводу, что на сегодняшний день следует продолжить разработку единых научно обоснованных принципов дифференцированной лечебной, в том числе нейрохирургической, тактики у пострадавших с политравмой (круглый стол «Оказание помощи пострадавшим с нейротравмой в Тропкина О. ДТП как угроза нацбезопасности / О. Тропкина // Рос. Газета. - 2005 . - № 257 . - С. 1 - 3.
многопрофильном стационаре»). Это особенно важно в связи с тем, что эксперты Всемирной организации здравоохранения считают одной из важнейших задач по совершенствованию системы оказания медицинской помощи - повышение качества медицинского обслуживания и достижение соответствия его современным технологиям, а также эффективное управление людскими и финансовыми ресурсами. Однако организационные мероприятия могут быть успешными только тогда, когда имеют достаточное научное обоснование (доклад о состоянии здравоохранения в Европе, ВОЗ, 2002; National Health Research Systems, WHO, 2002; Word Report on Knowledge for Better Health, WHO, 2004).
У нас в стране, в связи с введением обязательного медицинского страхования в корне изменились сложившиеся ранее в системе здравоохранения отношения, и повысилась ответственность всех звеньев, оказывающих медицинскую помощь, за ее качество, а также адекватность и эффективность принимаемых решений (Филатов В.Б., 1999). Это, в свою очередь, определило значимость и актуальность вопросов научного обоснования мероприятий по совершенствованию организации различных видов медицинской помощи, особенно в плане улучшения ее качества при тотальном всеохватывающем непрерывном управлении им, которое осуществляется на основе обратной связи. В то же время сложность и комплексность системы здравоохранения порождают значительные организационные трудности ее совершенствования и обеспечения социальной доступности (Линденбратен А.Л., 1992; Филатов В.Б. и соавт., 2001; Щепин О.П. и соавт., 2002; Поляков И.В. и соавт., 2005, 2007). В таких условиях вопросы оптимизации охраны здоровья населения остаются актуальными и ставятся как одними из основных президентом и правительством РФ.
Таким образом, актуальность проблемы сочетанной травмы определяется ее значительным социально-экономическим ущербом, наносимым обществу, а также тем, что сочетанные и множественные черепно-мозговые повреждения часто имеют существенные клинические особенности, что обуславливает особые подходы к организации медицинской помощи и осложняет решение диагностических и лечебных задач. Все это создает необходимость разработки научно обоснованных мероприятий, направленных на оптимизацию лечебно-диагностического процесса.
В связи с этим, для возможности экстраполяции выводов работы на различные контингенты пострадавших с политравмой и использования результатов в масштабах страны, было проведено многоплановое исследование сочетанной ЧМТ в городах с различной численностью населения — Санкт-Петербурге, Сыктывкаре и Калуге.
Цель и задачи исследования.
Цель исследования - разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи больным с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой на этапах ее оказания.
В соответствии с поставленной целью для ее достижения были сформулированы следующие задачи.
1. Выявить клинико-статистические особенности сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы в городах с различной численностью населения путем сравнения параметров за 2004 г.
2. Изучить организацию медицинской помощи пострадавшим на различных ее этапах в Санкт-Петербурге, Сыктывкаре и Калуге.
3. Установить особенности клинического течения повреждений головы у пострадавших с сочетаннои и множественной черепно-мозговой травмой, а также внечерепной ее составляющей.
4. Провести анализ смертности и больничной летальности при сочетанных черепно-мозговых повреждениях с выделением случаев предотвратимой смерти и дефектов ведения больных, повлиявших на исход.
5. Оценить качество медицинской помощи пациентам с сочетаннои и множественной черепно-мозговой травмой на различных ее этапах, а также в лечебно-профилактических учреждениях различного типа.
6. Разработать практические рекомендации организационно-клинического плана по улучшению качества медицинской помощи пациентам с сочетаннои черепно-мозговой травмой.
Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Росмедтехнологий», № государственной регистрации 01.200.111.989, шифр проблемы 2500.
Научная новизна исследования.
Научная новизна исследования состоит в том, что на основе единых методик и подходов глубоко и всесторонне изучена клинико-статистическая характеристика сочетаннои и множественной черепно-мозговой травмы в мегаполисе, столице республики и небольшом городе России и дан сравнительный анализ показателей. На основе полученных результатов составлен медико-социальный портрет пострадавшего для городов с различной численностью населения, что позволяет с целью профилактики наметить определенные пути и группы лиц, на которые необходимо обратить особое внимание.
На большом клиническом материале выделены и представлены особенности клинического течения травмы головы и внечерепных повреждений у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой.
Проанализирована смертность и больничная летальность при сочетанных и множественных черепно-мозговых повреждениях с акцентом на дефекты оказания медицинской помощи и ятрогении, повлиявшие на исход.
На модели трех городов с различной численностью населения и укладом жизни, изучена организация медицинской помощи при сочетанной и множественной черепно-мозговой травме на различных этапах ее оказания. В ходе работы проанализированы особенности организации медицинской помощи и систематизированы лечебно-профилактические учреждения, в которые госпитализируются такие пациенты, в зависимости от оснащенности, кадрового состава и системы работы с пострадавшими.
В процессе исследования оценено качество медицинской помощи больным на различных этапах, выявлены типичные дефекты, подлежащие устранению, выделены и охарактеризованы ятрогении.
Новым, в отличие от проведенных ранее исследований, является то, что разработаны современные организационные технологии для оптимизации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой, апробированные в городах Российской Федерации с различной численностью населения, инфраструктурой и укладом жизни.
Практическая значимость работы.
Практическая значимость проведенных разработок и данных, полученных в результате исследования, состоит в том, что они позволили предложить практические рекомендации организационно-клинического плана по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи пациентам с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой, которые могут быть применены в масштабе страны.
Значимость выполненной работы определяется еще и тем, что на основании материалов исследования выделены и описаны клинические особенности течения сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы, знание которых позволяет облегчить диагностику и, тем самым, улучшить результаты лечения.
Положения, выносимые на защиту.
1. Сравнительный анализ основных клинико-статистических параметров при сочетанной и множественной черепно-мозговой травме показал их схожесть в городах с различной численностью населения. Однако в Санкт-Петербурге повреждения носят более обширный и многообразный характер. Медико-социальный портрет пострадавшего мало отличается в крупном городе, столице республики и небольшом городе.
2. Особенностями клинической картины как краниальных, так и внечерепных повреждений являются развитие псевдосиндромов, а также атипичное течение компрессии головного мозга и повреждений других анатомических областей.
3. Применяемые при лечении сочетанной и множественной травмы организационные технологии должны быть ориентированы на создание центров сочетанной травмы в многопрофильных больницах. На догоспитальном этапе следует обратить особое внимание на подготовку медицинского персонала бригад, оказывающих помощь пострадавшим.
4. Выявлены существенные резервы улучшения качества медицинской помощи пострадавшим с СЧМТ на догоспитальном и госпитальном этапах, что особенно четко выявляется при анализе дефектов диагностики и лечения, а также и ятрогений.
5. Внедрение организационных мероприятий, разработанных на основе изучения организации и качества медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном и госпитальном этапах в различных городах России, а также в разных лечебно-профилактических учреждениях, позволит существенно улучшить качество лечебно-диагностического процесса и добиться снижения летальности.
Внедрение результатов в практику.
Результаты исследования внедрены в работу Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Коми республиканской больницы Сыктывкара, республиканской детской больницы Сыктывкара, Сыктывкарской станции скорой медицинской помощи, областной клинической больницы Калуги, городской многопрофильной клинической больницы им. А.Н. Кабанова Омска. На основе полученных данных разработаны и предложены мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой, внедренные в практику здравоохранения на федеральном уровне.
Результаты исследования используются в процессе обучения на кафедре нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова, кафедре неврологии и нейрохирургии Омской государственной медицинской академии.
По материалам диссертации опубликованы методические рекомендации «Пути оптимизации медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме», которые утверждены Министерством здравоохранения и социального развития РФ.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III съезде нейрохирургов Украины (Алушта, 2003), научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга (СПб., 2005), научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2005), юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб., 2006), международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (М., 2006), IV Всероссийском съезде нейрохирургов (М., 2006), научно- практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Чебоксары, 2006), конференции нейрохирургов Украины «Новые технологии в нейрохирургии» (Ужгород, 2006), VIII съезде травматологов- ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (М., 2006), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (СПб, 2006), Ш международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (М., 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб., 2007), II Всероссийской научно-практической конференции «Детская нейрохирургия» (Екатеринбург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Скорая помощь - 2007» (СПб., 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Йошкар-Ола, 2007), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи» (Новосибирск, 2007) и научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2007), 590-м заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина (Санкт-Петербург, 2007).
По теме диссертации опубликовано 54 научные работы (из них 9 - в ведущих журналах, рекомендованных ВАК), в том числе изданы учебное пособие по нейрохирургии (СПб., 2003) и монография «Сочетанная черепно-мозговая травма, особенности клиники и организационных технологий» (СПб, 2007).
В опубликованных научных работах и монографии описаны основные показатели медицинской помощи пострадавшим с множественной и сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном и госпитальном этапах лечения в городах с разной численностью населения. Представлены результаты интегрированной оценки качества диагностики и лечения, особенности клинического течения таких повреждений, а также мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 308 страницах машинописи. Она состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 339 источников, из них 207 отечественных и 132 зарубежных авторов. В приложении представлены акты внедрения материалов исследования в практику здравоохранения и учебный процесс. Текст сопровожден 25 клиническими примерами. Диссертация иллюстрирована 41 рисунком, содержит 44 таблицы.
Личный вклад автора.
Автору работы принадлежит инициатива изучения проблемы множественной и сочетанной черепно-мозговой травмы в городах с разной численностью населения на протяжении единого периода времени. Им разработана концептуальная модель, программа и методика системного медико-социального изучения различных показателей среди пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой. Сбор первичной информации осуществлен лично автором на 60%, кодирование и статистическая обработка - на 90%. С участием автора анализировалось качество диагностики и лечения на различных этапах оказания медицинской помощи, проводилось экспертное заключение о предотвратимости летального исхода в каждом случае сочетанного повреждения. Анализ и обобщение полученных результатов проведены автором самостоятельно.
Политравма как организационно- клиническая проблема
В ежегодном обращении Президента Российской Федерации к гражданам России в ноябре 2005 г. подчеркнута актуальность проблемы тяжелых травм для нашей страны, при этом особое внимание обращено на дорожно-транспортный травматизм, в результате которого из-за полученных множественных и сочетанных травм гибнут и становятся инвалидами лица наиболее трудоспособного возраста. По данным Е.К. Гуманенко (2006), за один 2004 г. на дорогах России погибло в 1,5 раза больше людей, чем за последние четверть века в вооруженных конфликтах и войнах. Более 80% травм, возникающих в результате ДТП - это политравмы (Журавлев СМ., 1997; Косинец А.Н. и соавт., 2006). Х.А. Мусалатов (1998) отмечает значительный рост доли политравмы в повреждениях мирного времени; такие пострадавшие составляют от 15 до 30% среди пациентов травматологических отделений больших городов. Результаты исследований, проведенных Л.Н. Анкиным (2004), свидетельствуют о том, что при сочетанной и множественной травме инвалидами становятся от 28 до 50% пострадавших.
Проблема тяжелых травм характерна не только для России. В литературе приводятся данные о том, что на Украине доля умерших на месте ДТП составляет 14,7%, в то время как в развитых странах этот показатель равен 1,4% (Рынденко СВ. и соавт., 2006). Экономические потери вследствие травм со смертельным исходом составляли в Англии в 90-х гг. прошлого века до 1% национального дохода ежегодно (Driscoll Р.А., 1992). Имеются сообщения о том, что травмы являются основной причиной смерти лиц до 40 лет (Анкин Л.Н., 2004;McMurtry R. et al., 1990). Тропкина О. ДТП как угроза нацбезопасности / О. Тропкина // Рос. Газета. - 2005 . - № 257 . - С. 1 - 3. Известно, что среди умерших в результате ДТП примерно половину составляют пешеходы, имеется статистически достоверная тенденция роста смертности среди женского населения, особенно репродуктивного возраста (Боровков В.Н. и соавт., 2006).
Для планирования объема и структуры медицинской помощи пострадавшим с политравмой необходимо знать потребность в ней, а с целью предупреждения травматизма должны быть изучены его эпидемиологические особенности. Таким образом, вопросы распространенности множественных и сочетанных травм, а также их эпидемиологических показателей становятся чрезвычайно важными, тем более в условиях, когда ВОЗ провозгласила в качестве одного из основополагающих принципов построения национальных систем здравоохранения неразрывную связь охраны здоровья с профилактикой (Задачи по достижению здоровья, ВОЗ, 1993; Оганов Р.Г. и соавт., 2002 -2005; Карасева Т.В., Толстов С.Н., 2005; Агранович Н.В., 2005, 2006; Орлов Д.А., Жиляева Е.П., 2005; Проданчук Н.Г. и соавт., 2005; Шипова В.М. и соавт., 2005; Иванов В.В. и соавт., 2006; Педаченко Е.Г., 2006; Царик Т.Н. и соавт., 2006; Gansslen A. et al., 1996; Wick М. et al., 1997; Milliner Т. et al., 1998).
A.B. Бондаренко и соавт. (2006) приводят данные о том, что в Барнауле, городе с населением около 650000 жителей, ежегодно регистрируется 600 - 650 пострадавших с политравмой (то есть распространенность таких повреждений составляет около 0,9 - 1,0 случая на 1000 человек населения), однако среди них наиболее высока доля погибших. В частности, больничная летальность достигает 50%. В Алтайском крае, крупном регионе России с низкой плотностью населения, в год также фиксируется примерно 1 случай политравмы на 1000 человек населения (Пелеганчук В.А. и соавт., 2006). К.А. Апарицин и соавт. (2006) провели мониторинг травматизма при сочетанных механических повреждениях в Иркутске, одном из промышленных центров страны, за 2003 - 2005 гг., для чего были проанализированы истории болезни во всех стационарах города и акты судебно-медицинских исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы. Распространенность политравмы составила 1,6 - 1,8 %о. Среди пострадавших преобладали мужчины молодого, трудоспособного возраста. В динамике отмечен рост общей и больничной летальности. В Витебске множественные и сочетанные повреждения составляют до 27,2% случаев всех обращений в стационары по поводу травм (Косинец А.Н. и соавт., 2006).
Из года в год отмечалось увеличение доли тяжелой политравмы в Екатеринбурге. В этом городе зафиксирован значительный удельный вес так называемого «социально-управляемого» травматизма, а также высокий уровень смертности и инвалидизации в результате тяжелых травм. Проведенными А.И. Прудковым и соавт. (2006) исследованиями было определено, что проблема травматизма имеет социальную и медицинскую составляющие. Основываясь на полученных данных, авторами был разработан и приводится в исполнение проект, основанный на межведомственном управленческом подходе. На первом месте в нем -совершенствование системы профилактики, а на втором - разностороннее улучшение диагностики и лечения, а также системы реабилитации. Эффективность предпринятых мер определяется тем, что значительно снизились показатели общей и послеоперационной летальности при тяжелых травмах на фоне существенного повышения хирургической активности.
В последние годы зафиксирован рост политравмы, одним из составляющих которой являлась ЧМТ, в крупных городах Сибири — Омске и Красноярске (Гальчиков Ю.И. и соавт., 2005; Дралюк М.Г. и соавт., 2005; Калиничев А.Г. и соавт., 2005; Трифонов СБ. и соавт., 2005). Согласно данным, приводимым Н. Tscherne (1997), при политравме конечности травмируются в 86% случаев, голова - в 69%, грудь - в 62%, живот - в 36%, таз - в 28% и позвоночник - в 19%.
Одним из элементов, позволяющих быстро выявить у пострадавшего как доминирующее, так и другие повреждения, является знание механизма травмы. Исследование, проведенное В.В. Колесниковым (2006) показало, что при ДТП чаще всего (38,8%) доминировала травма живота, которая в 73,7% сочеталась с черепно-мозговой травмой. Повреждение черепа и головного мозга являлось ведущим у 15,0% больных, а позвоночника и спинного мозга - лишь у 1,5%. При падении с высоты также велика была доля пострадавших с доминирующим повреждением органов брюшной полости (43,6%о), далее следовали травма груди (16,9%), конечностей (13,3%), таза (10,8%), черепа и головного мозга (8,2%), позвоночника и спинного мозга (7,2%).
При кататравме тяжесть повреждения зависит от высоты, с которой произошло падение, массы пострадавшего, положения его тела в момент удара о поверхность и плотности этой поверхности. Характерными для такого механизма считаются переломы нижних конечностей в сочетании с повреждениями позвоночника, груди, живота, а также травмой черепа и головного мозга (Мовшович И.А., Каплан М.Б., 1989; Соколов В.А., 2006; Aufmkolk М. et al., 1999).
В связи с этим СВ. Рынденко и соавт. (2006) подчеркивают, что в отделение политравмы должны госпитализироваться не только пострадавшие с явными признаками множественных и сочетанных травм, но и в том случае, если механизм травмы может привести к таким повреждениям.
База исследования
Известно, что объективный анализ тенденций развития системы охраны здоровья населения можно получить лишь в том случае, если учитывается социально-гигиеническая и социально-экономическая среда изучаемых регионов, а таюке интегральная популяционная характеристика уровня здоровья населения (Милосердов В.П., 2005). Эксперты ВОЗ считают, что надлежащая медицинская технология должна обладать свойствами не только безопасности и эффективности, но быть приемлемой для населения, то есть адаптированной к местным условиям (Technologie in der Medizin: Folgen und Probleme, 1983). В то же время для разработки научно обоснованных рекомендаций необходимо иметь сведения о наиболее типичных административно-хозяйственных единицах. В связи с этим базой для проведения исследования были выбраны три города Российской Федерации с различной численностью населения - Санкт-Петербург, Сыктывкар и Калуга. Эти города имеют и различия, и общие черты.
Население Санкт-Петербурга на 1 января 2004 г. составило 4,6 млн, человек. Город изначально планировался и строился в дельте реки Невы как столица Российской империи. Климат морской, достаточно мягкий. Является крупным портом, а также железнодорожным узлом, через него проходят транзитные автотрассы вглубь страны, имеется хорошо развитая промышленность, множество учреждений науки и культуры. Особенностью этого крупного города является тесное срастание науки и промышленного комплекса, уникальность их развития и возможностей. Большая протяженность города и наличие городов-спутников (Пушкин, Петродворец, Сестрорецк, Кронштадт) определяет выраженную ежедневную маятникообразную миграцию в виде поездок на работу и учебу. Миграционные процессы связаны и с тем, что в мегаполисе имеются рабочие места, которые неохотно занимают постоянные жители. Поэтому, особенно в последние десятилетия, Санкт-Петербург стал особенно привлекателен для иногородних и иностранцев, согласных выполнять тяжелую и не престижную работу. Таким образом, для Санкт-Петербурга, являющегося крупным городом, характерна высокая концентрация транспорта, учреждений науки и промышленных предприятий, интенсивные миграционные процессы. Основные черты демографической ситуации - это низкий уровень рождаемости, высокая общая смертность, а также преобладание среди жителей женщин, лиц пожилого возраста (Основные показатели демографических процессов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области в 2004 году, 2005).
Сыктывкар (население на 01 января 2004 г. 244,2 тыс. человек) с 1936 г. - столица Коми республики. Он расположен в 1410 км к северо-востоку от Москвы в левобережье рек Сысолы и Вычегды на Мезенско-Вычегодской низменности. Несмотря на то, что сведения о наличии поселения людей в этом месте относятся к XVI веку, Сыктывкар лишь в 30-е годы прошлого века, став столицей республики, приобрел городские черты. В настоящее время город является историческим, промышленным, научным и культурным центром. Климат характеризуют как переходный от морского к континентальному. Северное положение города обусловливает более ограниченный, по сравнению с Санкт-Петербургом, световой режим. В настоящее время площадь Сыктывкара составляет 152 кв. км. Особенностями возрастно-половой структуры населения всегда являлись повышенная доля лиц молодого возраста - жители до 39 лет составляют две трети всего населения, и незначительное преобладание женщин. Лишь в последние годы наметилась тенденция изменения возрастной структуры в сторону увеличения лиц среднего и старшего возраста. Одной из острых проблем города является неполная занятость трудоспособного населения, несмотря на имеющиеся в нем и активно работающие мощные комплексы тяжелой, лесной и индустриально-строительной промышленности, а также достаточно развитое сельскохозяйственное производство. Это ведет к социально-экономической поляризации общества. Основными видами транспорта являются железнодорожный и водный, кроме того, имеется аэропорт и три автодороги республиканского значения (Обедков А.П., 1996, Савельева Э.А., 2001).
Областной центр Калуга (население 347 тыс. человек) является одним из старинных русских городов. Временем его основания считается 1371 г., первоначально поселение строилось как крепость, охраняющая подступы к Москве, но оно быстро превратилось в крупный торговый центр за счет выгодного географического положения - город расположен к юго-западу от Москвы на возвышенном левом берегу Оки. Однако социально-экономический расцвет Калуги начался, когда она стала одним из губернских городов России после административной реформы, проведенной в 1777 г. Екатериной Великой. В настоящее время Калужская область является промышленным регионом, основные отрасли которой -машиностроение, металлообработка и пищевая промышленность. Промышленные предприятия в основном распределены по территории области, в самом городе их небольшое число и одной из острых проблем является неполная занятость трудоспособного населения. Площадь Калуги составляет 125,8 кв. км. Демографическая ситуация характеризуется преобладанием лиц старше 40 лет, невысоким уровнем рождаемости и превышающим его уровнем смертности, вследствие чего наблюдается естественная убыль населения, составляющая примерно 7 — 8% в год (Бочкарева Н.Ф., Зубарев А.Е., 2006; Коробцов С.Д., 2006).
Таким образом, Санкт-Петербург отличается от Сыктывкара и Калуги большей протяженностью, выраженными миграционными процессами, высокой концентрацией транспорта и промышленных предприятий. Сыктывкар отличается от Калуги значительным удельным весом лиц молодого возраста и более развитым промышленным комплексом.
Медико-социальная и клинико-статистическая характеристика пострадавших в городах с различной численностью населения
Исследование показало, что во всех городах среди пострадавших преобладали мужчины (р 0,001).
Наиболее травмоопасным является трудоспособный возраст — от 18 до 59 лет. На этот возрастной интервал в Санкт-Петербурге пришлось 79,2% мужчин и 58,5% женщин, в Сыктывкаре - 84,7% и 73,4%, в Калуге -77,3% и 66,7% соответственно.
Основными обстоятельствами, при которых произошло травмирование, в порядке убывания, были дорожно-транспортные происшествия (Санкт-Петербург - 46,9%, Сыктывкар - 33,6%, Калуга -49,6%), избиение (22,8%, 46,7% и 29,8% соответственно) и падения с высоты (18,8%, 16,7% и 16,4%) -рис. 3.
Не известны 108 1,9 - - - Всего 5710 100,0 330 100,0 171 100,0 На рис. 4 представлено распределение пострадавших по месяцу получения травмы. Для всех городов характерно увеличение доли пострадавших в летние месяцы и в начале осени (сентябрь - октябрь). На нашем материале пик травматизма в Санкт-Петербурге и Сыктывкаре пришелся на май (9,4% и 11,8% соответственно), а в Калуге - на январь (25,7%).
Наиболее велика была доля пациентов с повреждением двух анатомических областей (в Санкт-Петербурге - 44,4%, в Сыктывкаре -49,4%, в Калуге - 35,2%) - табл. 9. На втором месте в Санкт-Петербурге были травмы трех областей (20,3%), в Сыктывкаре - множественные повреждения головы и лица (26,7%), а в Калуге доля таких повреждений была одинаковой и составляла по 18,1%.
В Санкт-Петербурге черепно-мозговая травма оценена как доминирующая у 58,1% больных, в Сыктывкаре - у 62,1%, в Калуге - у 55,0%. Далее следовали в Санкт-Петербурге - переломы конечностей (15,8%), а в Сыктывкаре и Калуге - тупая травма груди (12,7% и 16,9% соответственно).
Доля пострадавших, находившихся в момент получения травмы в алкогольном опьянении, существенно отличалась в различных городах и составила в Санкт-Петербурге 23,0%, в Сыктывкаре - 7,6%, в Калуге -46,8%. При анализе коэффициентов сопряженности установлена прямая сильная связь между механизмом травмы и наличием алкогольного опьянения в Санкт-Петербурге (С = 0,98). В Сыктывкаре и Калуге степень связи между этими параметрами слабая (С = 0,27 и С = 0,14 соответственно). Различия, вероятнее всего, связаны с особенностями уклада жизни в крупном городе, которые требуют от жителей повышенного внимания и собранности, в частности - интенсивностью дорожного движения, выраженной маятникообразной миграцией, концентрацией криминальных элементов.
Таким образом, в общих чертах медико-социальный портрет пострадавшего с сочетаннои черепно-мозговой травмой выглядит следующим образом: это мужчина трудоспособного возраста, получивший травму двух анатомических областей с доминирующим черепно-мозговым повреждением в быту в результате дорожно-транспортного происшествия, будучи пешеходом. Учитывая это, необходимо проводить профилактическую работу со всеми лицами трудоспособного возраста, направленную на неукоснительное соблюдение ими правил дорожного движения. 3.2. Клинико-статистическая характеристика повреждений черепа и головного мозга
Тяжесть повреждения черепа и головного мозга характеризуют характер повреждения головного мозга, наличие его сдавления, субарахноидального и внутрижелудочкового кровоизлияния, переломов костей черепа, ликвореи, а также число поврежденных сегментов лицевого скелета.
В Санкт-Петербурге у 1676 (29,3%) больных зафиксировано субарахноидальное кровоизлияние, а у 463 (8,1%) - его сочетание с внутрижелудочковым. В Сыктывкаре было 97 (29,4%) пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, в Калуге - 68 (39,8%), а еще у 25 (14,6%) отмечено его сочетание с внутрижелудочковым.
Анализ данных о пострадавших, имевших те или иные переломы костей черепа (табл. 11) свидетельствует о том, что в Санкт-Петербурге и Калуге при возникновении переломов чаще повреждались как свод, так и основание черепа (64,1% имевших переломы в Санкт-Петербурге и 60,5% - в Калуге). В Сыктывкаре на первом месте были переломы свода черепа (55,6%).
В табл. 12 представлено распределение пострадавших с сочетанной и множественной травмой по характеру повреждений головного мозга в различных городах. В Санкт-Петербурге и Сыктывкаре велика доля пострадавших с сотрясением головного мозга (55,6% и 65,5% соответственно), на втором месте - тяжелый ушиб головного мозга (27,6% и 23,0%). В Калуге первое место занимал тяжелый ушиб головного мозга (44,4%), а сотрясение смещалось на второе место (43,9%). .
Всего 5710 100,0 330 100,0 171 100,0 В ряде случаев при обширном характере повреждений черепа и головного мозга судебно-медицинскими экспертами был установлен диагноз «разрушение головного мозга»; все эти пострадавшие погибли на месте происшествия.
Сдавление головного мозга зафиксировано у 419 (7,3%) пострадавших в Санкт-Петербурге, у 15 (4,5%) - в Сыктывкаре и у 23 (13,4%) - в Калуге (табл. 13). Во всех городах наибольшим среди причин сдавления был удельный вес субдуральных гематом (39,4%, 66,6% и 69,7% соответственно). Иногда, в случаях, когда пострадавший погиб на месте происшествия, судебно-медицинским экспертом не уточнялся вид гематомы и им выставлялся диагноз «внутричерепная гематома».
Внутричерепная гематома 50 11,9 1 6,7 - Всего 419 100,0 15 100,0 23 100,0 При повреждении основания черепа возникали условия для развития ликвореи, которая, однако, клинически была отмечена лишь у 150 пострадавших в Санкт-Петербурге, что составляет 2,6% получивших сочетанную и множественную черепно-мозговую травму.
Смертность населения и больничная летальность от сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы в Санкт-Петербурге
В ходе работы проанализировано 1545 случаев смерти пострадавших с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой, погибших на протяжении 2004 г. в Санкт-Петербурге. Коэффициент смертности составил 3,2 случая на 10 000 человек населения.
На месте получения травмы или в процессе транспортировки погибли 883 (57,1%) пострадавших. В различные стационары города были госпитализированы 662 пациента (42,9%).
Среди умерших преобладали лица мужского пола (1049 человек, 67,9%). Распределение умерших по полу и возрасту представлено на рис.7.
На первом месте была возрастная группа 60 лет и старше (407 человек, 26,3%), за ними следовали лица в возрасте от 40 до 49 лет (295 пациентов, 19,1%) и от 18 до 29 лет (281 пострадавший, 18,2%).
Несколько меньше оказалась доля умерших от 50 до 59 лет (252, 16,3%) и от 30 до 39 лет (247 - 16,0%). Эта закономерность практически полностью сохранялась как для мужчин, так и для женщин.
По обстоятельствам травмы умершие распределились следующим образом (рис. 8). Преобладали пострадавшие в дорожно-транспортных происшествиях (726 человек, 47,0%) - в основном это были пешеходы (589 случаев или 81,1% получивших травму в дорожно-транспортных происшествиях) и травмированные при падении с высоты (453 - 29,3%). На такие механизмы травмы пришлось более 3/4 умерших. Остальная четверть пострадала в результате насильственных действий (избиение — 148 - 9,6%), рельсовой травмы (107 - 6,9%), падения с высоты роста (18 -1,2%) и тяжелого предмета на голову (6 - 0,4%). В 2 случаях (0,1%) имел место сложный механизм травмы при выполнении работ на производстве. У 85 пострадавших (5,5%) уточнить механизм получения повреждения не удалось.
Доля повреждений одной анатомической области составила 4,5% (69 человек), однако такие травмы имели определенные особенности. У большинства пострадавших (64 случая, 92,7%) была отмечена аспирация кровью в результате повреждения костей лицевого скелета и почти у половины из них (31 человек, 48,4%) именно гемаспирация и асфиксия стали непосредственной причиной смерти. У одного больного смерть наступила в результате острой кровопотери из-за возникшего носового кровотечения. В целом, среди умерших такие осложнения как гемаспирация и асфиксия, встречались достаточно часто, и были выявлены в 244 (15,8%) случаях. Это следует учитывать при оказании первой помощи пациентам, особенно получившим травму лицевого скелета в сочетании с тяжелым черепно-мозговым повреждением.
Исследование показало, что при сочетанной черепно-мозговой травме наиболее часто доминирующей является травма головы (944 пострадавших, 61,1%) и груди (360 случаев, 23,3%). Значительно реже в качестве доминирующего отмечены повреждения живота, таза, конечностей и позвоночника (рис. 11).
Основной причиной смерти у большинства являлись тяжелая сочетанная травма тела (1076 случаев, 69,6%) и осложнения травматической болезни (250 - 16,2%), значительно реже - тяжелая черепно-мозговая травма (197 - 12,7%), кранио-фациальная травма (10 -0,7%), тупая травма груди (4 - 0,3%) и живота (3, 0,2%), позвоночно-спинномозговые повреждения (3 - 0,2%) и тяжелые переломы конечностей (2, 0,1%).
Больничная летальность составила 13,7%. У 662 пациентов, поступивших в стационар, продолжительность жизни от момента госпитализации до наступления смерти была различной (рис. 12).
Чуть более четверти пострадавших погибли в первые 3 часа (25,0%), значительна была доля умерших от 13 часов до 3 суток (22,9%) и от 4 до 10 суток (24,5%). Подавляющее большинство из них имели тяжелые сочетанные повреждения с доминированием черепно-мозговой травмы. Шок различной степени обнаружен у 529 (79,9%) пострадавших. У 534 (80,7%) больных выявлено субарахноидальное, внутрижелудочковое кровоизлияние, либо их сочетание. Как и среди умерших, в целом, среди погибших в стационаре наиболее велика была доля тех, кто имел повреждение трех анатомических областей (209 больных, 31,6%); на втором месте была травма двух (164 - 24,8%), далее следовали четыре (142, 21,4%) и пять (98 - 14,8%) областей. Доля одной (28 - 4,2%) и шести (21 -3,2%) анатомических областей была невелика.
В качестве основной причины смерти в стационаре чаще всего фигурировала тяжелая сочетанная травма тела (344 случая, 52,0%), далее следовали различные осложнения травматической болезни (240 больных, 36,3%), тяжелая черепно-мозговая травма (59 пострадавших, 9,0%), кранио-фациальная травма (8 пациентов, 1,2%), тупая травма груди, живота и позвоночно-спинномозговая травма (по 3 наблюдения, 0,4%), а также повреждения конечностей (2 - 0,3%).
Непосредственной причиной смерти могли быть несколько осложнений или патологических состояний у одного и того же пациента. У значительной доли пострадавших (285 - 43,0%) такими патологическими состояниями стали шок и острая массивная кровопотеря. Удельный вес тромбоза и эмболии (20 - 3,0%), а также аспирации (13 - 2,0%) был невелик, однако такие случаи смерти подлежат более тщательному анализу в плане адекватности тактики лечения пациентов.
Ближайшей причиной гибели пострадавших чаще всего являлась сердечно-легочная недостаточность (536 - 81,0%), реже - полиорганная недостаточность (86 - 13,0%) и эндотоксикоз (40 - 6,0%).
При комплексной экспертной оценке случаев смерти каждый из них был отнесен к одной из трех категорий исходов - предотвратимый, условно предотвратимый и непредотвратимый. В процессе анализа ориентировались на следующие критерии. Непредотвратимый исход определяется таким нерегулируемым фактором, как тяжесть политравмы. При условно предотвратимом исходе имеет место сочетание нерегулируемых и регулируемых факторов, чаще в виде дефектов лечебно-диагностического процесса. Предотвратимый исход, как правило, обусловлен значимостью регулируемых факторов.
Группа пострадавших с непредотвратимым исходом была довольно значительной и составила 320 (48,3%) наблюдений. Однако для совершенствования лечебно-диагностического процесса существенен ретроспективный анализ случаев с условно предотвратимым (256 пациентов - 38,7%) и предотвратимым исходом (86 пациентов - 13,0%). Именно эти группы пострадавших являются существенным резервом улучшения результатов лечения сочетанной черепно-мозговой травмы. В качестве примера приводим одно из клинических наблюдений.
![Медико-социальные аспекты онкологической заболеваемости женского населения и пути совершенствования профилактики [Электронный ресурс]](/i/i/4372/211275.png "Медико-социальные аспекты онкологической заболеваемости женского населения и пути совершенствования профилактики [Электронный ресурс] Сыч Галина Владимировна")
