Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-социальные аспекты инвалидизации детского населения 13
1.1. Теоретико-концептуальные и медико-организационные основы детской инвалидности 13
1.1.1. История развития отношения общества к социальному феномену детской инвалидности 16
1.1.2. Нормативно-методические подходы к определению детской инвалидности 19
1.1.3.Организационно-функциональные подходы к комплексной медико-социальной реабилитации детей с ограниченными возможностями 24
1.2. Актуальные проблемы социальной адаптации семей с детьми инвалидами в меняющихся условиях внешней среды 30
Глава 2. База и методика исследования 36
2.1. Характеристика базы исследования 36
2.2. Характеристика методики исследования 38
2.2.1. Методика определения модуса здоровья детского населения и факторов, его определяющих 38
2.2.2. Методика изучения региональной специфики и прогнозирование детской инвалидности 45
2.2.3. Методика изучения организации медико-социальной помощи детям-инвалидам 46
Глава 3. Медико-социологический анализ здоровья детей с ограниченными возможностями 47
3.1. Характеристика здоровья детского населения: состояние и основные тенденции 47
3.1.1. Модус, профиль и формула детского здоровья 48
3.2. Региональные особенности эпидемиологии детской инвалидности 59
3.2.1. Структура детской инвалидности по нозологическим формам, главным нарушениям и ведущим ограничениям 60
3.2.2.Прогнозирование основных тенденций инвалидизации детского населения в Архангельской области 68
Глава 4. Медико-социальный портрет семей, воспитывающих детей с ограниченными возможностями 71
4.1. Социально-гигиеническая характеристика семей с детьми-инвалидами , 71
4.2. Биопсихосоциальные детерминанты здоровья детей с ограниченными возможностями 75
4.3. Контекстуальные проблемы медицинской активности родителей детей-инвалидов и ближайшего окружения 80
Глава 5. Совершенствование организации системы медико-социальной помощи детям-инвалидам 93
5.1. Анализ состояния действующей системы медико-социальной помощи детям-инвалидам 93
5.2. Содержание и методика социально-медицинской работы с детьми- инвалидами 107
5.3. Управление рисками здоровью детей в условиях современного образа жизни и состояния окружающей среды 115
Заключение 122
Выводы 128
Предложения 131
Список литературы 134
Приложения 164
- Нормативно-методические подходы к определению детской инвалидности
- Модус, профиль и формула детского здоровья
- Контекстуальные проблемы медицинской активности родителей детей-инвалидов и ближайшего окружения
- Управление рисками здоровью детей в условиях современного образа жизни и состояния окружающей среды
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Высокая значимость проблемы нездоровья детей и подростков обусловлена особой важностью этих возрастных периодов в жизни каждого человека. Она в значительной степени определяется сохранением старых и появлением новых негативных тенденций в здоровье детей, связанных с современным образом жизни и состоянием окружающей среды.
Очень актуальна эта проблема и для Архангельской области. Комплекс неблагоприятных природно-климатических факторов: дефицит тепла, охлаждение, интенсивные теплопотери приводит к адаптационно-регуляторным сдвигам и обусловливает повышенную заболеваемость, ее выраженную сезонность и устойчивую тенденцию к хронизации болезней.
В настоящее время одной из основных задач социальной политики государства в области охраны материнства и детства является развитие профилактического направления в системе первичной медико-санитарной помощи и совершенствование всех видов медицинской, социальной и экономической поддержки семей, воспитывающих детей с нарушениями в физическом и психическом развитии. В связи с этим изучению проблем детской инвалидности отечественными учеными в последние годы уделяется все большее внимание, что нашло отражение во все возрастающем числе публикаций (Вельтищев Ю. Е., 2000; Зелинская Д.И., 2001; Макарова В.И., 2003; Камаев И.А., Позднякова М.А., 2004; Трошин О.В., Жулина Е.В., Кудрявцев В.А., 2005; Дьячкова М.Г., 2005$ Бочарова Е.А., Соловьев А.Г., Сидоров П.И., 2009). Они направлены на адаптацию Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности к отечественной педиатрической практике; обоснование проведения системного мониторинга детской инвалидности с учетом специфики отдельных территорий; внедрение в работу медико-социальных служб международных подходов к организации системы социальной защиты детей-инвалидов на основании использования единых унифицированных стандартов обеспечения доступной медико-социальной помощью должного объема и качества и др.
Целью исследования явилось научное обоснование путей совершенствования организации системы медико-социальной помощи детям с ограниченными возможностями и их семьям, проживающим на территории Архангельской области.
Для достижения поставленной цели представлялось необходимым решить следующие научные задачи:
1. Определить модус здоровья детского населения Архангельской области: профиль и формулу, в динамике за 10 лет (1998-2007гг.) и по состоянию на год исследования, а также измерить силу влияния каждого из определяющих здоровье факторов и их групп.
2. По данным официальной статистики и специально разработанной программе выявить региональные особенности инвалидизации детского населения на Севере (состояние и тенденции, структуру причин, главных нарушений и ограничений жизнедеятельности) и сделать прогноз до 2015 года.
3. Дать медико-социальный портрет семей высокого социального риска и установить факторы, позитивно и негативно влияющие на процесс социализации и интеграции детей-инвалидов в общество.
4. Изучить и оценить организацию и управление медико-социальной помощью детям-инвалидам и воспитывающим их семьям во всех муниципальных образованиях области.
5. Обосновать концептуальную модель социально-медицинской работы с детьми-инвалидами и предложить алгоритм разработки региональной программы управления рисками здоровью детского населения на Севере.
Объект исследования: семьи, воспитывающие здоровых и больных детей с разной степенью выраженности жизнеограничений. В исследовании приняли участие родители 732 практически здоровых детей и 1 268 детей-инвалидов. Доля последних составила 26,1% от общего их числа, зарегистрированных в Архангельской области по состоянию на 01.01.08.
Предмет исследования: биопсихосоциальные детерминанты детского здоровья, состояние здоровья детей-инвалидов, организация медико-социальной помощи детям-инвалидам и их семьям.
Гипотеза исследования. Здоровье ребенка определяется целым комплексом факторов. В процессе экономического развития общества изменяются его социальная структура, трансформируется роль и значение биопсихосоциальных детерминант здоровья. Переход к рыночным отношениям усиливает влияние факторов, выходящих за пределы сектора здравоохранения. В таких условиях необходимо определение наиболее значимых факторов риска, негативно воздействующих на здоровье детей, и установление силы влияния каждого из них. В неблагоприятном климате северных территорий вредное воздействие факторов на здоровье детского населения носит комбинированный характер. Основополагающее значение приобретают социально-экономические и социально-психологические (поведенческие) детерминанты. Единственно возможным способом решения данной проблемы является реализация системных мероприятий по управлению рисками здоровью детей.
Научная новизна.
1. Впервые дана комплексная оценка здоровья детского населения Архангельской области на основании определения модуса здоровья, характеристики профиля и расчета его формулы. Разработана методика измерения индивидуальных различий в физическом, психическом, социальном и экономическом благополучии, влияющих на здоровье здоровых и больных детей.
2. В условиях социально-экономического расслоения общества и роста социального градиента определена сила влияния социально-экономических и социально-психологических факторов, негативно влияющих на формирование здоровья подрастающего поколения на Севере.
3. Доказана несостоятельность существующей системы организации медико-социальной помощи детям-инвалидам и их семьям: несоответствие изменившимся социально-экономическим условиям и неспособность обеспечить семьи высокого социального риска доступной медико-социальной помощью и достойным уровнем жизни.
4. Разработаны и обоснованы конкретные рекомендации по совершенствованию организации медико-социальной помощи детям-инвалидам и воспитывающим их семьям. Предложена концептуальная модель социально-медицинской работы с детьми-инвалидами и определен алгоритм разработки региональной программы управления рисками здоровью детского населения «Здоровое поколение».
5. Впервые систематизированы и предложены новые показатели для оценки факторов риска здоровью здоровых и больных детей, а также системы организации и оказания медико-социальной помощи детям с ограниченными возможностями и воспитывающим их семьям.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. В условиях системных преобразований общества, связанных с переходом к рыночной системе экономических отношений в здоровье подрастающего поколения сохраняются старые и появляются новые негативные тенденции. Усиление социальной дифференциации общества усугубляет экономическое положение малообеспеченных групп населения и особенно высокого социального риска, к которым относятся семьи с детьми-инвалидами. Наряду с традиционными медико-организационными факторами здоровья важное значение приобретают социально-экономические и социально-психологические детерминанты. Более быстрыми темпами начинает истощаться потенциал здоровья девочек.
2. Особенно усиливается негативное влияние на здоровье детей социально-экономических и социально-психологических факторов в неблагоприятных условиях северных территорий России. Здесь выше показатели первичной, общей заболеваемости, смертности детей и ниже — средней продолжительности ожидаемой жизни населения.
3. Сложившаяся система медико-социальной помощи детям-инвалидам не адекватна изменившимся социально-экономическим условиям жизни общества и возросшим медицинским, социальным и экономическим потребностям семей высокого социального риска.
4. Реальным способом эффективного решения проблемы детской инвалидизации служит разработка и реализация региональной программы управления рисками здоровью детского населения на основе реорганизации существующей системы медико-социальной помощи в соответствии с концептуальной моделью социально-медицинской работы с детьми-инвалидами.
Методологическая база работы. Изучение условий и факторов, максимально полно способствующих эффективной самореализации и социальной интеграции детей-инвалидов требует целостного интеграционного решения с методологических позиций социологии медицины (Решетников А.В., 2002). В исследовании использован понятийный аппарат, методы и методики, разработанные данной научной дисциплиной. Это позволило применить социологический подход к изучению места и роли системы медико-социальной помощи в реабилитации и социализации детей-инвалидов и воспитывающих их семей; выявить факторы, позитивно и негативно влияющие на процесс социальной гармонизации групп высокого социального риска; исследовать мнение и провести анализ оценок отношения родителей детей-инвалидов к медико-организационным, социально-экономическим и социально-психологическим факторам здоровья и болезни и др. В работе использованы социологические (интервьюирование, анкетирование), социально-гигиенические (документального наблюдения) и статистические методы исследования.
Теоретическая и практическая значимость работы.
1. Предложенные и внедренные в практику рекомендации по алгоритму разработки региональной программы управления рисками здоровью детей могут способствовать оптимизации региональной социальной политики властных структур, а также послужить моделью для других северных территорий Европейской части России.
2. Определенное значение для совершенствования управления рисками здоровью детей может иметь комплекс специально разработанных показателей, используемых для анализа и объективной оценки изменений в детском здоровье и организации медико-социальной помощи детскому населению.
3. В условиях экономической дестабилизации и ограничении выделяемых на здравоохранение и социальное обеспечение финансовых средств применение в практике работы с детьми-инвалидами новых социальных технологий обеспечивает более четкое планирование и эффективное использование всегда ограниченных материальных, кадровых и финансовых ресурсов.
4. Материалы исследования могут быть использованы для обоснования управленческих решений руководящих органов, а также в до- и последипломной подготовке специалистов и руководителей медицинских и социальных учреждений.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина, физическая культура, спорт и здоровье нации в XXI веке» (4-6 апреля 2006г., г. Архангельск), научной сессии студентов и молодых ученых СГМУ (14 апреля 2006г.), научно-практической конференции «Роль сестринского персонала в системе общественного здравоохранения» (20 апреля 2006г., г. Архангельск), научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием, посвященной 75-летию СГМУ и 60-летию студенческого научного общества (20 апреля 2007г.), итоговой научной сессии СГМУ «Здоровье северян — итоги и перспективы в свете реализации национальных проектов» (15 ноября 2007г.), научно-практической конференции «Биосоциальные ресурсы психического здоровья: проблемы профилактики и сестринской помощи» (5 декабря 2007г.), итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Повышение качества жизни семьи и развитие здравоохранения Европейского Севера» (17 ноября 2008г.), научно-практической конференции «Инновации в сестринском деле: образование, наука, практика» (23 апреля 2009г., г. Архангельск), научной сессии студентов и молодых ученых СГМУ (14 мая 2009г.), международной научно-практической конференции «Системный мониторинг инновационного развития высшей школы» СГМУ (10-11 сентября 2009г.). По материалам диссертации опубликовано 21 научная работа.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, практических рекомендаций, списка литературы и приложений; изложена на 175 страницах машинописного текста. Работа содержит 5 рисунков и 18 таблиц. Список литературы включает 303 наименования, из них 226 публикаций отечественных и 77 иностранных авторов.
Данное исследование выполнено в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера», имеет номер государственной регистрации 01200602797.
Нормативно-методические подходы к определению детской инвалидности
В нашей стране в динамике общих тенденций нормативно-методических подходов к изучению детской инвалидности можно выделить три основных этапа.
Первый этап охватывал период до 1980 года. В этот период научные клинические изыскания [41, 63, 177, 201] касались исследования лишь отдельных нозологических форм болезней с тяжелыми для физического и психического здоровья детей последствиями: детский церебральный паралич, эпилепсия, шизофрения, полиомиелит, врожденные пороки развития и др.
Второй этап приходится на 1980-е годы. Начало систематическому изучению эпидемиологии детской инвалидности было положено приказом МЗ СССР № 1265 от 14.12.1979 г., утвердившим порядок выдачи медицинских заключений детям-инвалидам в возрасте до 16 лет. В результате чрезвычайно узкого понимания самого явления детской инвалидности и весьма ограниченного перечня клинических показаний для ее установления государственная статистика не отражала действительного положения дел в этой области, что существенно затрудняло развитие системы медико-социальной помощи этой категории детского населения. Ситуация усугублялась отсутствием единых методических подходов к определению причин инвалидизирующей патологии. По мнению одних [63, 201], в структуре причин детской инвалидности следовало учитывать органную принадлежность поражения. Другие [41] предлагали для этого использовать международную классификацию болезней. Третьи [194] обосновывали необходимость учета этиологических характеристик болезни и ее клинических проявлений.
Третий этап начался в 1991 году с утверждения приказом МЗ РФ № 117 от 04.07.1991г. нового расширенного перечня медицинских показаний для установления инвалидности у детей в возрасте до 16 лет. В этот период стратегия и тактика государственной политики в области социальной защиты населения существенно изменились.
Значительный вклад в совершенствование действовавшей системы государственного статистического учета внес приказ МЗ РФ "О совершенствовании системы информационного обеспечения проблем детской инвалидности в Российской Федерации" №95 от 18.03.1996г. Этим документом впервые были утверждены единые организационные и методические подходы к установлению и порядку регистрации детской инвалидности в соответствии с требованиями международных стандартов. В 2008 году принят Федеральный закон «Об опеке и попечительстве» (от 24.05.2008г. 348-ФЗ), регулирующий отношения, возникающие в связи с осуществлением и прекращением опеки и попечительства над недееспособными и не полностью дееспособными гражданами.
В 1990-е годы негативные тенденции в здоровье населения страны приобретают особо выраженный характер. На фоне роста показателей общей и младенческой смертности и сокращения средней продолжительности жизни отмечается резкое ухудшение состояния здоровья беременных и новорожденных, увеличивается число детей с врожденными и хроническими заболеваниями и, как следствие, возрастает частота инвалидизации детского населения. Основные причины плохого здоровья детей исследователи [189, 193, 207, 216] связывают с ухудшением общих условий жизни населения.
Ситуацию усугубляет низкий уровень осведомленности населения о риске, который представляет для здоровья современный образ жизни и неблагоприятная окружающая среда.
В этот период широкое распространение получили комплексные социально-гигиенические исследования, посвященные изучению эпидемиологии детской инвалидности с учетом медико-демографических факторов [17, 39, 49] и в зависимости от региональных особенностей [58, 66, 81], выявлению основных причин инвалидизации детского населения [109], а также разработке научно-обоснованных рекомендаций по их медицинской профилактике [87, 141]. Одновременно увеличивается число клинических исследований, посвященных обобщению и систематизации множества диагностических критериев инвалидизирующих заболеваний, а также разработке организационно-методических подходов по их ранней диагностике [36,]. В своих работах авторы обращают внимание на наличие серьезных трудностей в применении принципов доказательной медицины в связи с недостаточным уровнем внедрения в клиническую практику достижений научно-технического прогресса, новейших методов диагностики и лечения.
В научной разработке проблемы детской инвалидности исследователями особое значение придается изучению факторов, влияющих на распространенность инвалидизирующих заболеваний среди детского населения. Первоначально ведущую роль в возникновении инвалидности с детства ученые придавали медико-биологическим факторам [29, 171, 176]. По данным этих авторов, основной причиной детской инвалидности является наследственная отягощенность детей в связи с алкоголизацией родителей.
Последующая разработка проблемы связана с расширением научных представлений относительно факторов, влияющих на здоровье и выходящих за пределы узкого биомедицинского детерминизма. Следствием изменения методологических подходов явились попытки разработки системных классификаций факторов риска детской инвалидности [47, 123].
Так, классификация, предложенная Н.Г. Веселовым (1996), включала три группы факторов: социально-гигиенические (плохие материально-бытовые условия, наличие профессиональных вредностей, низкий экономический статус); медико-демографические (многодетная семья, неполная семья, наличие ребенка с врожденными аномалиями, случаи мертворождения в семье, смерть ребенка до 1 года); социально-психологические (психические заболевания родителей, неблагоприятный психологический климат, низкая общая и санитарная культура, наличие вредных привычек).
С.А. Овчаренко (1995) все многообразие учитываемых факторов так же объединил в три группы: медико-биологические (недостаточная медицинская активность родителей и низкое качество медицинского обслуживания); социально-психологические (низкий уровень образования родителей, плохие жилищные условия, отсутствие условий для нормальной жизнедеятельности); экономико-правовые (низкий материальный достаток, незнание или неиспользование своих прав на льготы).
Особую группу факторов, которые практически не представлены в приведенных классификациях, составили причины, обусловливающие повышение риска возникновения врожденной патологии. Изучению проблем профилактики детской инвалидности и разработке принципов протекторной медицины в этой области посвящены работы Ю.В. Вельтищева (2000), Д.И. Зелинской (2001), СЯ.Волгиной (2002), И.Г.Низамова (2003), Т.Е.Туленковой (2008) и др.
Большинство отечественных авторов основное значение в профилактике детской инвалидности отводит деятельности медико-генетических служб и, в частности, скрининговым методам обследования беременных женщин: ультразвуковым, биохимическим (определение альфа-фетопротеина) и цитогенетическим (кариотипирование, амниоцентез, плацентоцентез) исследованиям. Так, Ю.В. Вельтищев (2000) считает, что профилактику дегской инвалидности следует начинать с охраны здоровья семьи и женщин репродуктивного возраста. Д.И. Зелинская (2001) предлагает создание специальной сети медицинских учреждений, включающей центры планирования семьи и репродукции, детские гинекологические центры, а также улучшение технологической оснащенности действующих медицинских учреждений: женских консультаций, родильных домов и детских поликлиник.
По мнению отечественных исследователей [90, 101, 138], одним из необходимых условий дальнейшей разработки проблемы детской инвалидности является принятие государственных мер по улучшению системы статистического учета детской инвалидности. В частности, научными работами Д.И. Зелинской и Л.С. Балевой (2001) была обоснована целесообразность введения более совершенной системы статистической регистрации путем создания федерального регистра детей-инвалидов на основе персонифицированного учета сведений о состоянии их здоровья, а также объемах, видах и качестве оказанной им медико-социальной помощи.
Модус, профиль и формула детского здоровья
Содержание термина "модус" применительно к характеристике здоровья представляет собой и состояние, и тенденцию, и преходящую ситуацию, подобно понятию modus vivendi. Понятие данного термина практически совпадает с определением "профиль" здоровья. Научная категория "профиль" здоровья означает собой его обобщенную характеристику, представляемую на основании использования стандартного набора индикаторов здоровья, величина которых рассчитывается по данным официальной статистики. Исходя из этих представлений, становится очевидным необходимость значительного расширения содержания термина "модус" здоровья. Его новое понимание включает наряду с "профилем" также и "формулу", представляющую собой наличие определенных количественных пропорций между основными детерминантами здоровья, или обусловливающими его факторами, значение которых определяется на основании результатов специальных исследований.
По данным официальной статистики в здоровье детей Архангельской области, как и в целом по стране, за последние 10 лет (1998-2007 гг.) произошли существенные сдвиги, выразившиеся, главным образом, в увеличении частоты распространенности хронических заболеваний (рис. 1). Так, величина показателя общей заболеваемости у детей возросла на 58,3% (в РФ - на 40,9%) и в 2007 году составила 2 961,6 случаев заболеваний на 1000 детского населения (в РФ - 2 321,2).
При этом наиболее высокими темпами росла заболеваемость врожденными аномалиями [пороками крови], деформациями и хромосомными нарушениями (227,8%), болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (211,1%), новообразованиями (210,7%), болезнями крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный ответ (194,0%), болезнями системы кровообращения (178,0%), эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ (172,3%), органов пищеварения (152,3%) и мочеполовой системы (141,8%), то есть заболеваниями, которые впоследствии становятся наиболее частыми причинами ранней инвалидизации и смертности детского населения.
Особую тревогу вызывает сохраняющийся на протяжении всего исследуемого периода устойчивый рост первичной заболеваемости. Величина показателя увеличилась на 61,6% (РФ - на 40,2%) и составила в 2007 году 2 370,7 случаев болезней на 1 000 детского населения (РФ - 1 826,6), превысив аналогичный среднероссийский показатель на 29,8%. При анализе причин первичной и общей заболеваемости детей в динамике нами не выявлено значимых различий в их структуре. Поэтому мы специально изучили распределение причин общей и первичной заболеваемости по состоянию на последний год анализируемого периода (табл. 4).
Как видно из таблицы 4, основными причинами общей и первичной заболеваемости детей в Архангельской области служат пять классов болезней: болезни органов дыхания (49,9% и 58,0% соответственно), болезни нервной системы (10,0% и 7,4% соответственно), болезни органов пищеварения (7,7% и 6,2% соответственно), некоторые инфекционные и паразитарные болезни (4,9% и 5,9%) соответственно) и болезни кожи и подкожной клетчатки (4,8% и 4,9% соответственно). На долю этих классов приходится от 77,3%) до 82,4% всей заболеваемости соответственно. Ведущей причиной обоих видов детской заболеваемости являются болезни органов дыхания, частота обращений по поводу которых в 3,5 раза превышает соответствующий показатель у взрослых.
Существенно расширяет представление о здоровье детей статистическая информация о состоянии и динамике процессов их инвалидизации. За последние 10 лет (1998-2007 гг.) уровень распространенности детской инвалидности в стране возрос на 9,6%, и в настоящее время составляет 193,7 на 10 000 детского населения (в возрасте от 0 до 17 лет включительно).
В Архангельской области данный показатель увеличился более значительно (на 13,0%) и с меньшего уровня (с 172,2 в 1998 году до 194,5 в 2007 году (в расчете на 10 000 детского населения)) (рис. 2).
52 В 2007 году по своей величине он практически совпал со среднероссийским показателем (194,5 и 193,7 на 10 000 детей соответственно).
Особенно выражены различия в коэффициентах инвалидности у детей разного пола.
При этом разрыв между показателями у мальчиков и девочек в динамике имеет тенденцию к сокращению. Его величина за исследуемый период уменьшилась почти вдвое: с 31,7 до 17,9 случаев инвалидности за счет более интенсивных темпов прироста показателя у девочек. Так, у мальчиков он возрос на 15,6 случая (с 187,7 в 1998 году до 203,3 в 2007году), а у девочек показатель увеличился в целом более значительно (на 29,4 случая) и с меньшего уровня (с 156,0 в 1998 году до 185,4 в 2007 году (в расчете на 10 000 детского населения)).
Мы дополнительно изучили структуру причин инвалидизации детей в 2007 году. Как следует из результатов проведенного нами анализа, основными причинами инвалидизации детей в Архангельской области служат лишь три класса болезней: врожденные аномалии развития (27,4%), заболевания нервной системы и органов чувств (26,6%) и психические расстройства (19,6%). На их долю приходится 73,6%) от общего числа всех инвалидизирующих болезней.
Сложившееся на Севере соотношение причин инвалидизации детей лишь частично совпадает со среднероссийской структурой. Так, в среднем по стране первые три ранговые места принадлежат болезням нервной системы и органов чувств (30,6%), психическим расстройствам (24,1%) и врожденным аномалиям развития (19,1%). В общей структуре причин инвалидизации они составляют 73,8%. Выявленные нами отличия, скорее всего, обусловлены стилем и образом жизни населения, а также состоянием окружающей среды, тесно связанными с уровнем социально-экономического развития отдельных административных территорий страны. Немаловажное значение принадлежит климатогеографическим особенностям, а также специфике развития служб здравоохранения и социальной защиты населения. Как известно, более надежным индикатором здоровья являются общие и частные показатели смертности. Именно уровни смертности, определяемые политическими, социальными, экономическими и эпидемиологическими факторами, служат наиболее достоверными измерителями здоровья индивидов, социальных групп и общества в целом. Из всей совокупности показателей, характеризующих смертность детей, наиболее широко используются специалистами показатели детской и младенческой смертности.
По данным официальной статистики, за анализируемый период (1998-2007 гг.) в области отмечается положительная динамика общих тенденций смертности детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно, проживающих в разных административных территориях страны. Показатель снизился с максимального 1,4 в 2001 году до минимального 1,0 в 2006 году, в среднем составив 1,2 случаев смерти на 1 000 детского населения.
В динамике нами не выявлено статистически значимых сдвигов в структуре причин смертности детей (табл.5).
Контекстуальные проблемы медицинской активности родителей детей-инвалидов и ближайшего окружения
Как известно, достижение оптимально возможного уровня здоровья, социального функционирования и адаптации детей с ограниченными возможностями обеспечивается реализацией сложного комплекса мер медицинской, социальной и психолого-педагогической реабилитации. Их эффективность во многом определяется степенью медицинской активности семей, воспитывающих детей-инвалидов. Она отражает принятые обществом нормы и ценности и проявляется в наиболее типичных формах здоровьесберегающего поведения с учетом и в зависимости от конкретных социально-экономических условий.
По нашим данным, большинство (71,2%±1,8) родителей, воспитывающих детей-инвалидов, ответственно относятся к здоровью своего ребенка и поддерживают тесную связь с работниками здравоохранения: врачами и медицинскими сестрами системы первичной медико-санитарной помощи. Они своевременно обращаются в поликлиники и учреждения скорой медицинской помощи при любом, даже незначительном, ухудшении в состоянии здоровья ребенка уже в первые два дня (69,5%±1,9 и 27,0%±1,8 соответственно) с момента начала заболевания и только 3,5% родителей обращаются позднее.
Вместе с гем, почти каждая третья (28,8%±1,8) семья пытается решать возникшие медицинские проблемы преимущественно собственными усилиями и обращается в учреждения здравоохранения лишь в крайнем случае, то есть при значительно более выраженном ухудшении состояния здоровья ребенка. Тем не менее, в первые сутки тяжелой болезни за медицинской помощью обращается половина семей (44,6%±2,0), на вторые 39,4%±2,0 и позднее 16,0% ±1,5.
На осознание родителями степени своей ответственности за здоровье ребенка оказывают влияние биологические, социальные, психологические и экономические факторы. Как показывают результаты исследования, степень ответственности поведения родителей тесно связана с возрастом ребенка: чем меньше его возраст, тем выше доля обращений при любом, даже незначительном, ухудшении в состоянии здоровья ребенка.
Так, поведение родителей детей младшего возраста (0-4 года и 5-9 лет) в подавляющем большинстве случаев (78,4%±5,8 и 79,8%±2,9 соответственно) характеризуется высокой степенью ответственности. В последующем с увеличением возраста ребенка ответственность родителей несколько снижается, составляя 67,1%±3,1 в возрасте 10-14 лет, и достигает минимума (63,8%±4,0) в возрасте 15-18 лет (t=3,8, р 0,01). Различия показателей статистически достоверны (Л=63,3 Л табл.=2,65, р 0,01). В значительно большей степени на величину показателя оказывают влияние социально-гигиенические, психолого-педагогические и медико-организационные факторы: социальное положение семьи, образование матери, ее позитивное или негативное отношение к социуму, особенности внутрисемейных отношений, удовлетворенность качеством медицинской помощи и др. (табл. 10).
Как оказалось, среди работающих родителей доля лиц, поведение которых характеризуется ответственным отношением к здоровью ребенка, почти в 1,5 раза выше (76,5%±1,9) в сравнении с неработающими (49,6%±4,6) (t=5,4, р 0,01). Установлена прямая слабой силы, связь (С 1 =+0,24).
Возможно, наличие у последних свободного времени предоставляет им большие возможности по обеспечению самостоятельного ухода и наблюдения за ребенком в первые дни болезни. Выше среднего уровень ответственности у матерей, получивших высшее образование (80,2%±3,9), в отличие от имеющих лишь общее среднее или среднее специальное (69,3%±2,1) (t=2,5, р 0,05). Наличие позитивного социального настроя служит основой ответственного отношения к здоровью ребенка (77,0%±2,9 против 68,2%±2,3) (t=2,4, р 0,05). Немаловажное значение имеют и особенности внутрисемейных отношений. В семьях с хорошим психологическим климатом выше уровень осознания ответственности (73,1%±2,2) в сравнении с родителями, отношения которых осложнены разного рода конфликтами и разногласиями (67,9%±3,2) (t=l,3, р 0,05 ). В семьях, где ребенок окружен заботой не только родителей, но и других родственников, степень ответственного отношения к здоровью ребенка также существенно выше (80,6%±4,8 против 70,1%±2,0) (t=2,0, р 0,05).
Одной из основных характеристик медицинской активности является своевременность обращения в лечебно-профилактические учреждения. Она является важной предпосылкой успеха лечения, способствуя более благоприятному течению уже имеющейся болезни и предотвращению развития нового патологического процесса. Полученные нами данные, свидетельствуют о высокой медицинской активности родителей детей-инвалидов. Большинство (62,3%±2,0) из них обращаются в медицинские учреждения уже в первые-вторые сутки болезни ребенка, 37,7%±2,0 значительно позднее.
В отличие от них родители здоровых детей обращаются в медицинские учреждения в первые дни только в 19% всех случаев, а в каждом втором-третьем случае (от 30 до 50%) даже на 4-6-й день болезни. Из всей совокупности рассматриваемых факторов на величину показателя статистически достоверное влияние оказывают благоприятные внутрисемейные отношения (71,8%±2,3 против 54,6%±3,4) (t=4,2, р 0,01) и удовлетворенность качеством медицинской помощи. Как и следовало ожидать, величина показателя больше среди лиц, удовлетворенных качеством медицинской помощи (69,1%±2,4), в сравнении с теми, кто в прошлом имел отрицательный опыт общения с системой здравоохранения (52,2%±3,2) (t=4,3, р 0,01).
Информированность родителей относительно особенностей течения и прогноза инвалидизирующего заболевания служит необходимой предпосылкой их высокой медицинской активности и своевременного обращения за медицинской помощью. Осведомленность в медицинских вопросах существенно влияет на отношение к врачебным рекомендациям и их соблюдение. Источниками информации родители чаще всего называют лечащего врача, социального работника, специализированную литературу, телевидение, а некоторые получают сведения от других родителей или знакомых. По нашим данным, подавляющее большинство родителей (84,2±1,5) доверяет только профессиональными источниками — это врач или социальный работник и лишь 15,8%±1,5 дополнительно получают информацию из других источников. Возраст ребенка оказывает влияние на степень информированности родителей. Так, в младшей возрастной группе (0-9 лет) родители поддерживают связь лишь со специалистами (11,7%±2,1). С увеличением возраста ребенка (10-17 лет) социальные связи семьи расширяются и количество информации увеличивается (18,4%±2,0) (t=2,3, р 0,05). На величину показателя статистически достоверное влияние оказывают социально-экономические факторы — образование родителей, социальный статус семьи ее и материальный достаток, а также психологические - отношение родителей к окружающему их миру, характер внутрисемейных отношений, участие всех членов семьи в процессе реабилитации ребенка и степень удовлетворенности медицинской помощью.
Так, матери с высшим образованием наиболее активно заняты поиском дополнительной информации (25,5%±4,2 против 13,7±1,5) (t=2,6, р 0,05). Трудовая занятость неизбежно влечет за собой недостаток свободного времени. В этой связи неработающие родители более осведомлены относительно заболевания ребенка и использую для этого все возможные источники (37% ±4,4 против 10,6±1,4) (t=5,7, р 0,01). Достаточный уровень доходов дает дополнительные возможности родителей в поиске нужных сведений (40,6%±4,3 против 8,8±1,3) (t=7,l, р 0,01). В семьях с открытым стилем жизни (88,3%±2,2 против 82,1±1,9) (t=2,l, р 0,05), с хорошими внутрисемейными отношениями (87,7%±1,7 против 78,0%±2,8) (t=2,9, р 0,05) родители, как правило, с большим доверием относятся к профессиональным источникам информации. Чем больше внимания к проблемам лечения и воспитания ребенка со стороны других членов в семье, тем более полную информацию получают родители о заболевании ребенка (53,7%±6,1 против 11,1%±1,4) (t=6,8, р 0,01).
Для достижения положительных результатов лечения недостаточно одного лишь своевременного обращения к врачу, необходимо тщательное выполнение всех его назначений. Полностью следуют рекомендациям врача большинство родителей (72,0%±2,1) независимо от тяжести состояния ребенка в момент обращения за медицинской помощью. Вместе с тем, каждая третья семья (28,0%±2,1) выполняет их лишь частично. Свой отказ от следования врачебным рекомендациям они объясняют разными причинами: отсутствием в аптеке необходимых лекарственных средств (45,5%±2,0), утратой надежды на благоприятный исход заболевания (28,4%±1,8), а в 26,1%±1,8 случаев даже недостатком времени.
По нашим данным, уровень комплаентности родителей детей-инвалидов определяется социально-гигиеническими, психологическими и медико-организационными факторами (табл. 11).
Управление рисками здоровью детей в условиях современного образа жизни и состояния окружающей среды
Здоровье и благополучие детей неразрывно связаны с общими условиями жизни. Необходимые предпосылки их здоровья и здорового образа жизни включают защищенность от факторов, представляющих угрозу для развития ребенка. Воздействие факторов нездоровья в сочетании с влиянием комплекса экстремальных климатогеографическпх условий северного региона уменьшает резервные возможности организма ребенка и приводит к раннему развитию патологии и инвалидизации. Одновременно становится все более очевидным, что причины инвалидизирующей патологии в значительной степени определяются современным образом жизни и состоянием окружающей среды. Они выступают как факторы повышенного риска для детского здоровья в условиях значительной экологической нагрузки. В этой связи особо важное значение придается формированию здорового образа жизни на основе своевременного, полного и достоверного социально-гигиенического мониторинга здоровья детского населения.
Изучение негативного воздействия отрицательных факторов на здоровье детей обусловливает необходимость рассмотрения этой проблемы с максимально широких медицинских, экономических и социальных позиций. Поэтому важное значение в последнее время приобретает формирование комплексной модели управления здоровьем, целью которой является достижение внутренней и внешней гармонии на индивидуальном, групповом и популяционном уровнях.
Не вызывает сомнения тот факт, что служба охраны здоровья детского населения не может обеспечить сохранение здоровья детей, оказавшихся под воздействием неблагоприятных условий жизни. В настоящее время основная проблема сохранения детского здоровья заключается в минимизации негативного воздействия неблагоприятных условий жизни на организм ребенка путем устранения внешних факторов, отягощающих его здоровье.
Сложный характер формирования показателей детского здоровья обусловил необходимость разработки нового подхода к его укреплению, основанного на многофакторной концепции здравоохранения. Согласно этому подходу, здоровье рассматривается как продукт образа жизни, влияния окружающей среды, биологии человека и здравоохранения. Он является основой международной стратегии в области здравоохранения, включающей включает 4 основные направления деятельности: разработка общественной политики укрепления здоровья детей: создание благоприятной окружающей среды; усиление социальной активности путем развития личных знаний и умений; переориентация деятельности служб здравоохранения из стационарного сектора в амбулаторный.
Основным аспектом осуществляемой деятельности является повышение социального контроля за показателями здоровья детского населения. Важное значение придается необходимости обеспечения межсекторального взаимодействия в целях управления существующими рисками здоровью детей. В перечень участников этой деятельности входят специалисты в области здравоохранения, социальной защиты населения, педагоги, психологи, юристы и др. Межсекторальные программы осуществляются с помощью как формальных, так и неформальных механизмов с привлечением государственных, полугосударственных и негосударственных организаций и самих граждан. Основными направлениями их деятельности являются: формирование установок на здоровый образ жизни; сокращение имущественного и социального неравенства; психологическая поддержка и педагогическое сопровождение детей с ограниченными возможностями; правовое консультирование и социальная поддержка семей с детьми-инвалидами и др.
Улучшение ситуации в сфере детского здоровья не всегда сопровождается большими финансовыми затратами. Существует ряд элементарных низко затратных мер (рациональный режим дня, здоровый образ жизни, соблюдение назначений врача и др.), нарушение которых стоит гораздо дороже. На практике сопоставление вредных факторов и состояния здоровья детей весьма затрудено. В этом случае необходима оценка вероятностей или возможностей нанесения вреда и степени тяжести его последствий.
Как известно, оценка влияния неблагоприятной социальной среды на детское здоровье проводится на основании методологии анализа риска. Ее суть состоит в выявлении факторов риска здоровью, установлении его критериев, разработке методов измерения ущерба здоровью и научном обосновании мер профилактики. Современная концепция оценки риска здоровью является основным инструментом в разработке и принятии управленческих решений на региональном, национальном и государственном уровнях. В настоящее время наблюдение, анализ, оценка и прогноз состояния здоровья населения и окружающей его среды осуществляется с помощью социально-гигиенического мониторинга. На основании его результатов проводится установление причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека. Полученные сведения о реальных угрозах здоровью и жизни человека служат основой для разработки методологии по управлению рисками. Основным системообразующим элементом социально-гигиенического мониторинга является методология оценки риска. Она необходима для в оптимизации отбора приоритетных направлений мониторинга, определения форм и методов контроля на основании выбранных индикаторных показателей.
Управление риском является логическим продолжением оценки риска и направлено на обоснование наилучших решений по его устранению или минимизации, а также динамическому контролю экспозиций и рисков, оценке эффективности и корректировке оздоровительных мероприятий. Управление риском базируется на совокупности политических, социальных и экономических оценок полученных величин риска, сравнительной характеристике возможных ущербов для здоровья детей и общества в целом, возможных затрат на реализацию различных вариантов управленческих решений по снижению риска и тех выгод, которые будут получены в результате реализации мероприятий (например, предотвращенные случаи заболеваний, случаев инвлидизации, смертности).
Управление риском включает четыре этапа: сравнительную оценку и ранжирование рисков; определение уровней вероятности и приемлемости риска; выбор стратегии контроля и снижения риска; принятие управленческих (регулирующих) решений. На начальном этапе проводится сравнительная характеристика рисков и их ранжирование для установления приоритетных направлений деятельности, требующих первоочередного внимания. Второй этап заключается в определении уровней вероятности развития нарушений в состоянии здоровья ребенка, анализе их причинной обусловленности и определении приемлемости риска. Он основан на углубленной характеристике неблагоприятных последствий и ущербов здоровью. На третьем этапе определяется стратегия контроля уровней риска и осуществляется выбор направлений их динамического мониторинга (периодический или постоянный). Заключительный этап состоит в разработке мероприятий, в наибольшей степени способствующих минимизации или устранению риска. Типовые меры заключаются в ограничении контакта ребенка с источниками риска, снижении вероятности развития вредных эффектов и ослаблении их выраженности.
В настоящее время необходимость в проведении комплексных программ управления рисками здоровью детей в Архангельской области у специалистов не вызывает сомнений. В существующих условиях наиболее оптимальным является подход, который позволил бы максимально эффективно (как с медицинской, так и с экономической точки зрения) организовать разработку и проведение такой программы. Этим условиям максимально полно удовлетворяют подходы, ориентированные на комплексную оценку здоровья детского населения (как отправную точку и как критерий эффективности практических мероприятий), использующие выделение приоритетных проблем и направлений деятельности, а также постоянный медико-социальный мониторинг состояния здоровья детского населения, базирующиеся на принципах "планирования с помощью целей". Управление с помощью целей предполагает определение количественных целей, возможных мероприятий для их достижения и постоянное слежение за изменениями в процессе реализации задач.
Нами предложен алгоритм разработки региональной программы управления риском здоровью детей. Разработка программы проводится в соответствии с современной государственной стратегией в области охраны материнства и детства и основными положениями российского законодательства, регулирующего правовые отношения в сфере здравоохранения и социальной защиты населения.
Проекты оздоровления детского населения Архангельской области, создаваемые на основе подходов, заложенных в программе "Здоровое поколение", основываются на последовательном осуществлении комплексного подхода к детскому здоровью; позволяют в процессе проведения работы выявить приоритетные проблемы в области здоровья детского населения данного города (поселения), оценить эффективность проводимых медико-экологических и социально-медицинских мероприятий, выработать и осуществить наиболее рациональную линию поведения как в медицинском, так и в экономическом аспекте проблемы. Проект исходит из картины текущего состояния города (поселения), а также картины того, чем может стать "здоровый город" и "здоровое поселение". Согласно определению, данному западноевропейскими специалистами, "здоровый город" - это "город, который улучшает свою окружающую среду и так распределяет ресурсы, чтобы люди могли помогать друг другу раскрыть свои потенциальные возможности".
![Медико-социальные аспекты онкологической заболеваемости женского населения и пути совершенствования профилактики [Электронный ресурс]](/i/i/4372/211275.png "Медико-социальные аспекты онкологической заболеваемости женского населения и пути совершенствования профилактики [Электронный ресурс] Сыч Галина Владимировна")
