Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний в России и за рубежом 8
1.1. Эпидемиология сердечно-сосудистых болезней и ее особенности в России 8
1.2. Факторы риска и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний 19
Глава 2. Методика исследования 29
Глава 3. Заболеваемость болезнями системы кровообращения: возрастные и региональные аспекты 35
3.1. Тенденции заболеваемости в России 35
3.2 Региональные особенности заболеваемости 40
Глава 4. Смертность от болезней системы кровообращения: возрастные и региональные аспекты 63
4.1. Основные тенденции смертности в РФ 63
4.2. Региональные особенности смертности и ее тенденций в 90-е годы 79
Глава 5. Моделирование недоучета заболеваемости патологией сердечно-сосудистой системы по данным о смертности от этих причин на российских территориях 115
Выводы и предложения 137
Список литературы 140
- Эпидемиология сердечно-сосудистых болезней и ее особенности в России
- Тенденции заболеваемости в России
- Основные тенденции смертности в РФ
- Моделирование недоучета заболеваемости патологией сердечно-сосудистой системы по данным о смертности от этих причин на российских территориях
Введение к работе
Актуальность
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной утраты здоровья в большинстве развитых стран. В Европейском регионе в 2000 г они составили 21,8%, в регионе Юго-Восточной Азии - 25% потерь DALY1, обусловленных всеми неинфекционными заболеваниями. Для России патология сердечно-сосудистой системы также является крайне актуальной проблемой, поскольку определяет более половины случаев инвалидности и смертности взрослого населения. Помимо этого, в России смертность от болезней системы кровообращения поражает в среднем более молодое население, что ведет к дополнительным потерям.
Направления исследований в отношении болезней системы кровообращения, как за рубежом, так и в нашей стране, особенно в последнее десятилетие, сконцентрированы в основном на исследовании факторов риска (Оганов P.L., 2002; Жуковский ТС ,1996; Максимова. Т.М., 2001; Psaty В.М.,1990; МсКее М., 1998; Kesteloot Н.Е.С.,2001; Labarthe D.R.,1999; РоЫе К., Haffert R.,2001). Анализу эпидемиологической ситуации, уделяется существенно меньше внимания, и при этом, основной акцент исследований сосредоточен на рассмотрении смертности.
Ориентация на смертность при оценке эпидемиологической ситуации является специфичной для стран Запада из-за особенностей, связанных с регистрацией заболеваемости населения. В нашей стране традиционно сильна статистика заболеваемости, и игнорирование ее данных не всегда оправдано аргументами о недостаточной достоверности статистики. В связи с этим не происходит комплексного рассмотрения сложившейся в отношении сердечно-сосудистых заболеваний эпидемиологической обстановки.
Большинство работ по эпидемиологии в нашей стране посвящено изучению ситуации и тенденций в Российской Федерации в целом, тогда как анализ на региональном уровне ограничивается зачастую определением групп территорий с более высо-
' Показатель DALY выражает число лет жиінк, утраченных ш-ы преждевременной смерти, а также годы, прожитые с инвалидностью Одна единица DALY равняется одному утраченному году моровой жизни
РОС НАЦИОНАЛЬНА*
БИБЛИОТЕКА
3 С(1етер«И>Г }0
кими или низкими уровнями. Специфика основных групп риска и причин смертности, а также заболеваемости населения в региональном аспекте остается практически неизвестной. В 90-е годы, на исследовании которых мы сконцентрировались в нашей работе, встречаются лишь единичные публикации, касающиеся отдельных аспектов регионального анализа патологи сердечно-сосудистой системы (Вирганская И.М., Дмитриев В.И.,1992; Овчаров В.К.,1998), хотя в 70-80-х годах были созданы классические монографии, посвященные данному вопросу (Роменский Л.А., 1978 и Случан-ко И С, 1977)
Наряду с ухудшением ситуации в 90-е годы в отношении сердечно-сосудистой патологии, активизировалась работа по реализации программ, направленных на преодоление существующих проблем. Особенностью является разработка единых подходов к профилактике сердечно-сосудистой патологии, без учета особенностей ее распространения, ведущих групп и причин риска на российских территориях. Глубокий комплексный региональный анализ ситуации, связанной с болезнями системы кровообращения, позволит оптимизировать в отношении них политику здравоохранения и добиться более эффективных результатов.
Таким образом, с учетом актуальности темы, степени ее разработанности в научной литературе и востребованности для прикладного использования научных результатов, цель настоящего исследования заключается в том, чтобы определить региональные зоны риска сердечно-сосудистой патологии в России их возрастную, тендерную и нозологическую специфику на основе комплексного анализа заболеваемости и смертности населения.
Задачи:
оценить роль процессов заболеваемости населения в формировании эпидемиологической ситуации в отношении сердечно-сосудистой патологии на российских территориях;
выявить группы и причины повышенного риска смертности от болезней системы кровообращения на территориях России;
определить устойчивость региональных зон риска смертности от сердечнососудистой патологии населения на основе анализа тенденций их изменения в 90-е годы;
- разработать с учетом возможностей имеющейся статистики методику оценки недоучета заболеваемости и моделировать масштабы недоучета на российских территориях.
Научная новизна исследования заключается в том, что:
1. Обоснованы четыре этапа формирования эпидемиологической ситуации в
отношении болезней системы кровообращения и роль критерия заболеваемости в ка
чественной характеристике конкретного этапа:
ведущий показатель в прогнозе эпидемиологической ситуации: США, европейские страны;
индикатор полного выявления патологии и адекватного лечения заболевших: Австралия, благополучная группа российских регионов;
фактор наличия диспропорций между выявлением больных и их 'дальнейшим лечением: большинство российских регионов;
значимый фактор риска повышенной смертности за счет плохой работы здравоохранения, как на этапе выявления, так и при оказании помощи: неблагополучные территории России.
2. Разработана типология российских территорий, учитывающая уровни, а так
же специфику причин и групп риска смертности от болезней системы кровообраще
ния, в рамках которой:
благополучными (показатели смертности ниже среднероссийских во всех возрастных группах мужчин и женщин от основных причин), могут считаться 12% территорий, относящихся к Южному и Приволжскому округам;
неблагополучными (выше среднероссийского уровни смертности в тех же группах) - 17% территорий, расположенных на севере Центрального и Северо-Западного округов;
избирательно неблагополучными - по структуре основных причин смерти: часть Урала, Сибири и Дальнего Востока, либо по повышенной смертности в подростковых и ранних трудоспособных возрастах, причем или у мужчин (Центральный регион), или у женщин (Дальний Восток).
3. Обоснована роль сердечно-сосудистой патологии, как маркера негативных
социально-экономических процессов в 90-е годы, которая проявилась:
в региональных сдвигах смертности (перемещение зон неблагополучия из Восточной Сибири и Дальнего Востока в Северо-Западный и Центральный регионы в соответствии с характером регионального экономического расслоения);
возрастных сдвигах (опережающими темпами росла смертность населения в молодых трудоспособных возрастах, особенно среди женщин);
нозологических сдвигах (перераспределение значимости причин смерти в пользу других болезней сердца, что свидетельствует о ненацеленности служб здравоохранения на группы населения, оказавшиеся под основным прессом экономических реформ).
4. Разработана методика, позволяющая оценить масштабы недоучета истинной заболеваемости взрослого населения патологией сердечно-сосудистой системы, исходя из фактических уровней смертности от данных причин, основанная на предварительной группировке российских территорий по этим показателям и определении в соответствии с отработанными критериями «эталонных» регионов, для которых моделируются искомые взаимосвязи.
Научно-практическая значимость результатов заключается в том, что:
На основании проведения комплексного регионального анализа было показано, что, даже используя существующую статистику, возможно выделить территории, для которых будут определены приоритетные направления профилактической деятельности, нацеленные на конкретные возрастные и нозологические группы риска. Поэтому результаты данной работы могут быть использованы как методическое пособие и информационное обеспечение для классификации регионов России с целью построения типовых региональных программ, нацеленных на специфические приоритеты для каждого типа территорий.
Проведенное исследование показало, что в действующей статистике в отношении сердечно-сосудистой патологии существуют значительные пробелы, которые требуют устранения и внесения корректив. По результатам работы внесены конкретные предложения, прежде всего, в отношении статистики заболеваемости. Однако, проведенное исследование показало, что исходя из существующих ограничений статистики отнюдь не следует вывод о необходимости прекращения ее сбора, на чем настаивает ряд ведущих российских специалистов. Полученные результаты свидетельствуют, что статистика (прежде всего, статистика заболеваемости) остается важнейшим аргументом для принятия решений в сфере здравоохранения практически на всех властных уровнях.
Апробация
Основные положения диссертации были обсуждены на двух межотделенческих конференциях ЦНИИОИЗ МЗ РФ в 2003 г., представлялись на общероссийском семинаре по неинфекционным заболеваниям и пропаганде здорового образа жизни (Москва, декабрь 2002 г.), на научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва,
июнь 2003 г.). Результаты диссертационного исследования опубликованы в четырех авторских научных работах общим объемом 2,5 п.л.
Основные положения, выносимые на защиту:
Уровни и тенденции заболеваемости, как критерий эпидемиологической ситуации в отношении сердечно-сосудистой патологии на российских территориях.
Типология российских территорий по уровням и основным группам риска смертности от сердечно-сосудистой патологии: тендерным, возрастным и нозологическим.
Значимость сердечно-сосудистых заболеваний как маркера последствий социально-экономических реформ в России в период 90-х годов.
Методика и результаты оценки недоучета новых случаев заболеваемости от болезней системы кровообращения на российских территориях.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и предложений, списка литературы (140 отечественных и 60 зарубежных источников), снабжена 28 таблицами, 9 диаграммами, 24 картами и 1 схемой.
Эпидемиология сердечно-сосудистых болезней и ее особенности в России
XX век ознаменовался так называемым эпидемиологическим переходом, когда на смену инфекционным заболеваниям - ведущей причины смертности населения -пришли неинфекционные (эндогенные) заболевания, основная роль среди которых принадлежит сердечно-сосудистым болезням. Таким образом, по доле болезней системы кровообращения в структуре причин смерти можно судить о "прогрессивности" сложившейся в стране эпидемиологической ситуации. В странах Западной Европы и США на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится около 40% всех случаев смерти. В Юго-Восточной Азии по вкладу сердечно-сосудистых заболеваний в общую смертность государства делятся на 3 типа, причем неразвитые страны этого региона относятся к I типу с минимальным вкладом до 10%, а максимальный - 3 тип стран с наиболее развитой экономикой - определяется от 35 до 55%. (Health Situation in the SEA-Region,2002).
В РФ на протяжении 80-90-х годов доля болезней системы кровообращения остается стабильной в пределах 52,7-56%. На Украине доля сердечно-сосудистых болезней среди причин смерти в 2000 г. составила 60,7%, в Узбекистане -52%. При этом важно отметить, что в развитых странах доля болезней системы кровообращения растет на фоне снижения общей смертности, а на пространстве бывшего СССР в новых независимых государствах (ННГ) - остается стабильной или даже несколько снижается на фоне роста общей смертности, за счет опережающей роли экзогенных причин. Таким образом, в группе стран осуществивших эпидемиологический переход, доля умерших от болезней системы кровообращения является мало информативным показателем в отрыве от уровней и тенденций смертности.
Со второй половины XX века в результате проведения активных мероприятий, направленных на борьбу с болезнями системы кровообращения в странах Западной Европы, Северной Америки, Австралии стало происходить постепенное снижение показателей смертности по сравнению с Восточной и Центральной Европой и ННГ, где наблюдался их неуклонный рост, что привело, по мнению ВОЗ, к так называемому "огромному разрыву в уровне смертности между Востоком и Западом" (Д.Росс, 2002).
Тем не менее, и в развитых странах, ситуация относительно сердечнососудистых заболеваний по-прежнему остается достаточно напряженной. В Северной Америке, Европе и Австралии "эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний" началась в первые десятилетия прошлого века, когда на долю данной патологии приходилось не более 10-15% всей смертности. При этом пик смертности во многих промыш-ленно развитых странах пришелся на 60-70-е годы, когда сердечно-сосудистые заболевания определяли около 60% всех случаев смерти, после чего пошел на спад. Число случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в США, Австралии, Новой Зеландии, Западной Европе сократилось к настоящему времени более чем на 50% в сравнении с началом 70-х годов. В Канаде за период с 1950 по 1999 г. смертность мужчин сократилась с 702 до 288, а у женщин - с 562 до 175 на 100 тыс. населения. В странах Европейского Союза в 2001 г. ее уровень находился в пределах 240-260 на 100 тыс. населения (Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2002; Chavkin W,1997; Manuel DG,2003).
В странах Восточной и Центральной Европы общее постарение населения, стиль поведения, усвоение нездоровых привычек при отсутствии эффективных программ нацеленных на профилактику и лечение данного вида патологии, сформировали высокий уровень смертности, особенно в Болгарии, Венгрии и Румынии, в последнее время имеющий тенденцию к некоторому снижению и находящийся на отметке 560-580 на 100 тыс. населения. Самые большие уровни смертности регистрируются в новых независимых государствах бывшего СССР (ННГ), включая Россию, и отталкиваются от отметки 750 на 100 тыс. населения. В 2001 г. уровень стандартизованной смертности в РФ от сердечно-сосудистых заболеваний достиг 803 на 100 тыс. населения, при том, что самые высокие показатели среди ННГ регистрировались в Туркменистане - 844 на 100 тыс., где с 1980 г. произошел резкий подъем уровней и в Молдавии - 834 на 100 тыс., где она не менялась. Несмотря на то, что на пространстве бывшего СССР есть ряд республик с формально более высокими, чем в России, уровнями смертности от болезней системы кровообращения, наша страна представляет собой уникальный регион, не совпадающий ни с высоко развитыми индустриальными странами, ни со странами "третьего мира" по напряженности эпидемиологической ситуации. Считается, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России достигла рекордного уровня, который является одним из самых высоких в мире. Поиск аналогий и объяснение расхождений требует детального изучения сложившейся в настоящее время эпидемиологической ситуации.
Проблемы ухудшения здоровья населения России, обострившиеся в 90-е годы прошлого века, определили ряд первоочередных задач, решение которых носит государственный характер и касается национальной безопасности. Среди целого ряда политико-правовых, социально-экономических и медицинских проявлений этих проблем главная роль принадлежит резко возросшей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Оганов Р.Г., 2000; Стародубов В.И.,2001; Чазов В.Е., 2002 и др.). Причины сложившейся ситуации неоднозначны и носят многофакторный характер. Справедливости ради надо сказать, что 90-е годы лишь придали ускорение негативной тенденции роста смертности от болезней системы кровообращения, которая наблюдалась на протяжении последних трех десятилетий.
Существуют определенные сомнения в идентичности диагнозов, касающихся сердечно-сосудистой патологии, поставленных в разных странах. По данным экспертной группы Всемирной Организации Здравоохранения сообщения о причинах наступления смерти поступают из стран, охватывающих всего 1/3 (!) населения земного шара. В основном это Австралия, европейские страны, некоторые страны Америки и т.д. При этом сведения о причинах смерти не всегда достоверны, т.к. приводятся со слов окружающих (Доклад ВОЗ, 1996). Точная диагностика смерти у людей старших возрастов затруднительна, поскольку они чаще страдают от нескольких болезней и реже подвергаются диагностическому тестированию или аутопсии (вскрытию). Например, в некоторых странах (Швеция) процент вскрытия сравнительно высок - 36%, в других - низок (менее 3% в Японии). И почти совсем неизвестны причины смертности населения во многих странах Африки, в Китае, Индии, то есть в странах с населением свыше 4,5 миллиардов человек. В этих же странах вполне вероятен существенный недоучет данных о смертности, что также приводит к искажению действительности.
По мнению Е.П.Какориной (2001) на выбор и шифровку основной причины смерти влияют уровень диагностики, наличие соответствующей материально-технической базы, квалификация врачей, особенности постановки диагноза. В России более привычно всегда было в качестве основной причины смерти указывать болезни системы кровообращения, чем может частично объясняться резкое превышение в показателях по сравнению с другими странами. Так, например, смертность от нарушений мозгового кровообращения по сравнению с Францией в 1992 г. оказалась в 5-6 раз выше, хотя в 1965 г. эта разница составляла всего 50%. В то же время заметное снижение уровня смертности от артериальной гипертензии, начавшееся еще в 70-е годы, по мнению В. Школьникова (2001), в большей степени может быть связано с изменением практики кодирования причин смерти, чем с ее реальным падением.
Анализ литературы о динамике уровней заболеваемости и смертности в разных странах позволяет судить о неоднозначном их соотношении. Так, в Австралии, на фоне происходящего снижения смертности почти в 3 раза до уровня 256 на 100 тыс. населения в 2000 г., вклад сердечно-сосудистых заболеваний в общую заболеваемость за это время увеличился с 8 до 21%. Этот факт расценивают как положительный и объясняют улучшением медицинского обслуживания и информированности населения (Sexton РТ, Sexton T-L Н.,2001). В ряде других развитых стран (США, страны За-падной Европы) снижение смертности происходит на фоне сокращения числа новых случаев заболеваний, что оценивается как результат проводимой профилактической деятельности (Kesteloot Н.Е.С,2001). В странах Юго-Восточной Азии, в отличие от Запада, происходит совместный неуклонный рост смертности и заболеваемости, который дал в 2001 г. такие цифры, как 29% смертности и 11% заболеваемости болезнями системы кровообращения в соответствующей структуре причин. В России рост смертности также соответствует увеличению заболеваемости среди населения. За период с 1997 по 2001 годы распространенность этой патологии возросла со 146,5 до 183,1 на 1000 нас, а первичная заболеваемость - с 17,2 до 21,1 на 1000 нас. Только за период с 2000 по 2001 годы, и общая, и первичная заболеваемость населения возросли на 5%.
Тенденции заболеваемости в России
Сердечно-сосудистые заболевания представляют важную проблему в системе организации здравоохранения России, в связи с высокой их распространенностью и тяжестью последствий: инвалидизацией и смертностью. При этом доля болезней системы кровообращения в структуре первичной заболеваемости не превышает 4%, что не согласуется с существующей актуальностью проблемы. Отчетливо выявляемая диспропорция основных статистических показателей послужила основой для проведения нами исследования динамики первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения за последние десять лет в региональном и возрастном аспектах.
На основании полученных данных установлено, что за последние 10 лет заболеваемость болезнями системы кровообращения населения России выросла в среднем в 1,5 раза. Следует отметить неравномерность темпов ее роста на протяжении рассматриваемого периода в разных возрастных группах: заболеваемость у детей возросла в 2,5 раза, у подростков - в 2,1-2,3 раза, у взрослых - в 1,5 раза (табл.1)
У детей отчетливо просматриваются два периода подъема: 1992-1995 гг. и 1998-2001 гг. при относительной стабилизации показателей в середине десятилетия. У подростков и взрослых повышение первичной заболеваемости отмечено со второй половины 90-х годов.
Введение в действие МКБ-10 затруднило изучение динамики первичной заболеваемости большинства нозологии. Полностью это осуществимо только в отношении острых и хронических ревматических заболеваний. Для других нозологических форм динамика заболеваемости либо не подлежит сравнению из-за изменения формулировок и состава заболеваний, либо рассматривается по двум периодам - до 1999 года и после, принимая во внимание, что 1999 год является адаптационным, и данные статистики могут быть недостоверными.
Анализ динамики первичной заболеваемости в течение последнего десятилетия показал сокращение новых случаев ревматических болезней среди всего населения. Однако темпы снижения заболеваемости острых и хронических форм среди разных групп населения были не равнозначны. У детей число новых случаев острых ревматических заболеваний снизилось на 28% и хронических ревматических заболеваний на 23%. Такая же тенденция наблюдалась среди подростков, но темпы снижения были выше: число новых случаев острых ревматических заболеваний сократилось на 44%, хронических - на 41%. При этом у юношей более высокими темпами сокращались острые (49 и 38% соответственно), у девушек - хронические ревматические заболевания (36 и 45% соответственно). Во взрослом населении также отмечено снижение первичной заболеваемости острыми ревматическими заболеваниями, причем темпы еще выше, чем у детей и подростков (на 56%). Однако хронические заболевания практически стабилизировались, что отличает их динамику от детской и подростковой заболеваемости (табл. 2).
На фоне общей тенденции снижения в 90-е годы ревматических заболеваний, обращает внимание подъем показателей острых ревматических заболеваний в 1992-1994 годы, преимущественно у детей и подростков. Не исключено, что "скачок" статистических показателей подтверждает прогнозируемый рядом авторов (В.Н.Анохин, 1996; О.М.Фоломеева, Л.И.Беневолевская,1996) возврат ревматизма при сохранности в популяции стрептококковой инфекции, а также, вследствие нарастания тревожных тенденций к свертыванию ревматологических учреждений, сокращения ревматологических коек и кабинетов, ликвидации детской кардиоревматологической службы.
В отличие от острых и хронических ревматических заболеваний гипертоническая болезнь отмечена неуклонным ростом первичной заболеваемости среди всего населения. Несмотря на трудность сопоставления МКБ-9 и МКБ-10, можно констатировать, тем не менее, отчетливую тенденцию ее повышения как в период с 1992 по 1998, так и с 1999 по 2001 годы.
В 1992-1998 г. число новых случаев гипертонической болезни детей увеличилась на 50%, взрослых - на 19%. Динамика первичной заболеваемости подростков была неоднозначной с подъемами и спадами, однако с общей тенденцией к росту, особенно у юношей (табл. 3). За последние 3 года число заболеваний, характеризующихся повышенным кровяным давлением возросло у детей на 28%, у подростков - на 8%, у взрослых на 29% (табл. 4).
К сожалению, имеющаяся статистика не позволяет исследовать более подробно нозологическую структуру заболеваемости детей и подростков, поэтому остается неясным, за счет чего произошел рост показателей в 2-2,5 раза за десятилетие. Некоторое увеличение заболеваемости, связанной с повышенным кровяным давлением на фоне сокращения ревматологических заболеваний, не объясняют такого прироста первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения. В свою очередь, сложившаяся эпидемиологическая ситуация требует внесения корректив в статистические отчетные формы с целью расширения числа основных встречающихся заболеваний данного класса. Это даст возможность наиболее четко представить картину пораженное молодого поколения сердечно-сосудистыми заболеваниями и, соответственно, правильно определить направления их предотвращения.
Что касается взрослого населения, то в период 1992-2001 г. роль основных нозологии в структуре первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения изменилась незначительно. Если в 1992 г. доля ишемической болезни сердца составила 20% , то в 2001 г. - 20,6%). Доля цереброваскулярных болезней в 1992 г. составляла 18%, в 2001 г.-21,6%.
Более детальный анализ возможен только за последние 3 года. Он позволил обнаружить некоторые структурные сдвиги. Заболеваемость ишемической болезнью сердца в целом выросла на 4%. При этом показатели острого инфаркта миокарда уменьшились на 3%, повторного инфаркта миокарда возросли на 4%, а стенокардии на 18%. Число осложнений острого инфаркта миокарда за этот период сократилось на 41%, что является, несомненно, позитивной тенденцией. За это же время выявлен рост численности цереброваскулярных заболеваний на 12%, а эндартериита, тромбан-гита на 6% (табл. 5). По-видимому такая ситуация объясняется непреходящей ролью факторов риска, недооценка отношения к которым, несмотря на пропаганду здорового образа жизни и подтверждения опасности их существования, у населения не меняется.
В результате проведенного анализа установлено, что, несмотря на рост в 1,5 раза за 10 лет, сохраняется низкая (около 4% в структуре) учтенная заболеваемость населения болезнями системы кровообращения. Более высокие темпы роста заболеваемости отмечались у детей и подростков с заметным пиком в середине 90-х годов. Попытки выявить источники роста столкнулись с тем, что причины сердечнососудистых болезней, выделенные в статистической отчетности объясняют лишь 5% новых случаев заболеваний детей и 70% - взрослых, что требует внесения соответствующей коррекции. Что касается значимых причин заболеваемости о которых мы имеем информацию, то у детей возросла роль заболеваний, характеризующихся повышенным давлением (с 0,9 до 2,7% в структуре заболеваемости), а у взрослых роль основных причин заболеваемости изменилась незначительно. Последнее обстоятель ство свидетельствует о сохранении ведущих факторов риска, влияние которых особенно возрастает в неблагоприятные для населения моменты.
Основные тенденции смертности в РФ
В России на протяжении 90-х годов сердечно-сосудистые заболевания определяли около 55% всех случаев смерти населения, чем и объясняется приоритетное внимание к этой проблеме при анализе смертности.
В целом за рассматриваемый период 1992-2001 г. можно говорить о росте смертности от болезней системы кровообращения. При проведении исследования мы пользовались общими и стандартизованными показателями. Их сравнение позволило выявить эффекты возрастной структуры населения и влияние этого фактора на динамику смертности. Как показало исследование, стандартизованный коэффициент смертности за 10 лет увеличился на 19%, общий - на 34%. Это свидетельствует не только о росте повозрастной смертности населения, но и о том, что увеличилась доля возрастных групп с повышенным риском смерти. В плане прогноза распространения сердечно-сосудистых болезней этот фактор является негативным, несмотря на наблюдаемую стабилизацию и даже некоторое сокращение вклада сердечно-сосудистых заболеваний в общую структуру смертности.
Особенно заметны расхождения динамики общих и стандартизованных показателей смертности с учетом тендерного фактора. Так у мужчин общие показатели выросли на 49%, стандартизованные - на 20%, у женщин рост общих составил 24%, стандартизованных - 13%». Таким образом, у мужчин смертность растет более высокими темпами, чем у женщин, о чем свидетельствует увеличение обоих типов показателей, при этом у мужчин сильнее выражен эффект влияния возрастной структуры, т.к. для них расхождение в показателях составляет почти 2,5 раза, а для женщин -около 2 раз.
В течение 10 лет, с 1992 по 2001 годы, просматривались четкие колебания в динамике смертности населения РФ от болезней системы кровообращения, обусловленные как рядом медицинских и социально-экономических факторов, так и негатив ной психологической реакцией самих граждан на происходящие события. О возрастании роли "стрессогенной патологии" неоднократно указывают в своих работах О.П.Щепин и Е.А.Тишук, 2001, Оганов Р.Г., 2002 г. и др. Выделяются два переломных момента в росте показателей - 1994 и 1998 годы, между которыми наблюдалось их незначительное снижение, в том числе объясняющееся относительной стабильностью политической ситуации в стране в этот период. За 1992-94 г. смертность всего населения повысилась на 25% (у мужчин на 28%, у женщин - на 21%). С 1994 по 1998 г. она уменьшилась на 15% (у мужчин - на 18%, у женщин - на 13%). С 1998 по 2001 г. рост смертности произошел на 12% (у мужчин на 14%, у женщин на 8%). Можно говорить о том., что в течение данного периода изменения смертности мужского населения были более выразительными по сравнению с женским, что свидетельствует о большей зависимости мужской смертности от напряженности социально-экономических условий в стране (табл. 10)
Темпы роста смертности и соотношения их у мужчин и женщин существенно различаются в зависимости от возраста. Были выделены следующие возрастные группы: 0-19 лет (детский и подростковый период), 20-39 лет (молодые трудоспособные возраста), 40-59 лет (старшие трудоспособные возраста) и 60 лет и выше (пожилые).
Очевидной закономерностью является увеличение смертности от болезней системы кровообращения с возрастом. Так, наименьший уровень смертности регистри руется в группе 0-19 лет и в 2001 г. составляет 2,8 на 100 тыс. населения, наибольший - в группе 60 и выше - 4024,7 (увеличение от детей к пожилым в 1400 раз). При этом от младших (20-39 лет) к старшим трудоспособным возрастам (40-59 лет) показатель увеличивается почти в 10 раз (соответственно 53,3 и 529,7 на 100 тыс. соответствующего населения). Во всех возрастных группах мужская смертность превышает женскую, однако масштабы отличий разные. В 20-39 и 40-59 лет показатели различаются в 3 раза, в 0-19 - в 2 раза, а в 60 и выше - в 1,2 раза. По мнению многих авторов (Ю.Е. Разводовского, 2002; В.К. Овчарова, 1998; В.И.Харченко, 1996; О.М.Санковой, 1992 и др.), высокая смертность мужчин среднего возраста зависит от распространенности алкогольных проблем в этих группах населения.
При изучении динамики возрастных показателей выявлено, что наибольшими темпами смертность росла в 90-е годы в трудоспособных возрастах, причем практически с одинаковой скоростью, как в младших (20-39 лет), так и в старших (40-59 лет), соответственно на 43 и 41%, тогда как у детей и подростков (0-19 лет) и пожилых (60 лет и выше) темпы роста смертности были существенно ниже: соответственно 17 и 14 %. Таким образом, за 10-летний период рост смертности у людей 20-59 лет был в 3 раза больше, чем у пожилых, что позволяет говорить о постепенном омоложении смертности от болезней системы кровообращения, несмотря на продолжающие оставаться высокими показатели у лиц после 60.
Во всех возрастах, кроме молодых трудоспособных, темпы роста смертности мужчин были выше, чем у женщин: в 0-19 лет 31 и 21% соответственно, в 40-59 лет -24 и 15%, старше 60 лет - 28 и 12% соответственно. При этом, чем старше возраст, тем больший был разрыв в темпах роста смертности мужчин и женщин: если у мальчиков и юношей смертность росла на треть быстрее, чем у их сверстниц, у мужчин старших трудоспособных возрастов - на две трети быстрее, то у пожилых мужчин смертность росла в 2,3 раза более высокими темпами, чем у их ровесниц. Абсолютным исключением явилась группа молодых трудоспособных возрастов. В этом наиболее активном во всех отношениях периоде жизни смертность женщин росла заметно быстрее, чем у мужчин. Это новое явление 90-х годов требует повышенного внимания для установления причин, приводящих молодых женщин к смерти, нарастающей с каждым годом (табл. 11)
Как уже было сказано в предыдущей главе, переход к МКБ-10 внес определенную сложность в изучение динамики, как заболеваемости, так и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. При сопоставлении отдельных нозологии проблемы не возникают только в отношении активной и хронической форм ревматизма. Относительно остальных заболеваний это не представляется возможным. К тому же трудности присутствуют и при сопоставлении нозологических форм заболеваемости и смертности даже в рамках одной МКБ-10, т.к. существуют различия в перечне заболеваний, входящих в соответствующую статистическую отчетность. Поэтому анализ динамики смертности за десятилетний период возможен только по группам заболеваний. По отдельным болезням мы будем либо ограничиваться прослеживанием динамики с 1999 по 2001 годы, либо приводить данные только за 2001 год.
Были выделены четыре группы заболеваний, являющихся основными причинами смерти от болезней системы кровообращения: ишемическая болезнь сердца, це-реброваскулярные болезни, гипертоническая болезнь, заболевания сосудов. Кроме того, была рассмотрена группа прочих поражений сердца, занимающая не последнее место в структуре смертности. В состав рассматриваемых групп в 1992 г. входили: гипертоническая болезнь - с поражением сердца, с поражением почек, с сочетанным поражением и прочие формы; ишемическая болезни сердца - острый инфаркт миокарда с гипертонией и без нее, кардио-склеротический атеросклероз с гипертонией и без нее, другие формы с гипертонией и без нее; цереброваскулярные болезни - сосудистое поражение мозга с гипертонией и без нее; заболевания сосудов - болезни артерий, тромбофлебиты. В 2001 г. структура гипертонической болезни осталась прежней, а остальные группы претерпели существенные изменения, главным из которых явилось исчезновение деления: с гипертонией и без нее. В структуре ишемической болезни сердца помимо острого появился повторный инфаркт миокарда, атеросклероз заменили на атеросклеротическую болезнь сердца, другие формы поделили на принадлежность к хронической и острой ишемии. Состав цереброваскулярных болезней определился и стал включать: инфаркт мозга, инсульт, субарахноидальные и внутри-мозговые кровоизлияния, а также другие цереброваскулярные болезни. К заболеваниям сосудов прибавились атеросклероз и другие заболевания вен и лимфатических сосудов.
При изучении динамики показателей с 1992 по 2001 г. выявилось следующее. Смертность от гипертонической болезни выросла с 8,6 до 17,1 на 100 тыс. населения, т.е. в 2 раза, от других болезней сердца - с 30,9 до 46,6 на 100 тыс., т.е. в 1,5 раза, от цереброваскулярных болезней - с 247,4 до 302,2 на 100 тыс. - на 22%, от ишемической болезни сердца - с 324 до 377 на 100 тыс., т.е. на 16%. Смертность от заболеваний сосудов уменьшилась на 13% - с 55,2 до 48 на 100 тыс.
Таким образом, рассмотрение причин смертности всего населения от болезней системы кровообращения позволило назвать главными общепризнанные ишемиче-скую болезнь сердца и цереброваскулярные болезни. Их доля в структуре сердечнососудистых заболеваний практически не изменилась: если в 1992 г. они составляли 48 и 36%, то в 2001 г. - 47 и 38%. Гипертонической болезни, которую многие авторы также относят к числу ведущих причин смерти (Оганов Р.Г, 2001; Константинов В.В. с соавт.,2002, Kannel W.B.,1996), в изолированном варианте отведена незначительная роль, хотя ее доля за данный период времени увеличилась вдвое и составила в 2001 г. 2 % в общей структуре смертности. Несмотря на то, что сама она непосредственно редко выступает причиной смерти, несомненно, служит одной из главных предпосылок в развитии ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней. Доля сосудистых заболеваний (артериитов, флебитов и т.д.), наоборот, уменьшилась с 8 до 6%, из которых 5% в 2001 г. составляет атеросклероз, также являющийся предопреде ляющим фактором в возникновении основных причин смерти. Стоит обратить внимание на так называемые прочие болезни сердца, доля которых увеличилась с 4,6 до 5,8 % и по существу занимает такое же место, что и заболевания сосудов. Раскрытие данного понятия может способствовать снижению смертности от них (табл. 12 ).
Моделирование недоучета заболеваемости патологией сердечно-сосудистой системы по данным о смертности от этих причин на российских территориях
В двух предыдущих главах мы рассматривали отдельные аспекты эпидемиологической ситуации на российских территориях, основываясь на анализе нозологической и возрастной структуры заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний порознь. Задача настоящей главы заключается в комплексной оценке ситуации на основании имеющихся данных.
Для исследования был взят 10-летний период времени с 1992 по 2001 годы и 78 территорий. Рассматривалось только взрослое население, так как заболеваемость детей и подростков от данного вида патологии невелика и показатели крайне неустойчивы. Первичная заболеваемость рассматривалась для лиц от 18 лет и старше, а смертность - от 20 и старше, то есть в соответствии с той возрастной группировкой, которая возможна в рамках существующей отчетности по заболеваемости и смертности. Поскольку по данным отчетности невозможно рассчитать стандартизованные показатели заболеваемости, для анализа использовались общие коэффициенты, как заболеваемости, так и смертности. В качестве контролирующего фактора при сопоставлении показателей была взята доля лиц пожилого возраста (от 60 лет и старше).
Исследование показало, что между смертностью и первичной заболеваемостью не прослеживается никакой связи - коэффициент корреляции равен 0. В связи с этим было рассмотрено две гипотезы.
Соответственно первой из них, такой корреляции и не должно существовать, поскольку смертность от болезней системы кровообращения наступает у людей преимущественно в пожилом возрасте, в то время как возникновение новых случаев для них не является характерным. Этого недостатка лишен показатель общего числа зарегистрированных случаев обращения за медицинской помощью. Однако и между этим показателем, с одной стороны, и смертностью населения с другой, зависимости обнаружено практически не было, что, впрочем, не удивительно, поскольку, как показало наше исследование (параграф 3.2.1), между заболеваемостью и числом зарегистрированных случаев обращения существует достаточно тесная зависимость. Таким образом, полученный нами результат не укладывается ни в одну из схем взаимодействия заболеваемости и смертности, рассмотренных в первой главе на материалах различных стран.
Другая гипотеза предполагает плохую работу кардиологической службы здравоохранения на большинстве территорий, которая не ориентирована на раннее выявление новых случаев сердечно-сосудистых заболеваний у населения и предотвращение смертности от них, в результате чего можно говорить о происходящем недоучете новых случаев заболевания населения, а, следовательно, о том, что адекватная медицинская помощь не оказывается вовремя..
Более детальный анализ совокупности российских территорий по уровням заболеваемости и смертности показал, что по этим критериям могут быть выделены несколько групп. Мы поделили территории в зависимости от уровней заболеваемости на три группы: с высокими, средними и низкими значениями показателя. С учетом сложившегося регионального разброса показателей, в среднюю группу вошли территории, у которых показатели заболеваемости варьировали вокруг среднероссийского уровня в пределах +15% и -15%. Территории, на которых уровень заболеваемости более чем на 15% превышал среднероссийский уровень, образовали группы с высокими значениями показателя. Соответственно территории, в которых уровень заболеваемости взрослого населения более чем на 15% был меньше среднероссийского уровня, образовали группы с низкими значениями показателя. Аналогичным образом, была независимо проведена группировка территорий по уровню смертности взрослого населения.
Подбор границ экспертным путем объяснялся тем, что мы не могли воспользоваться существующими формальными критериями группировки из-за крайней неравномерности распределения, в результате чего до 70% территорий оказались бы в средней группе, что было показано в главе 3. При экспертном подборе границ групп мы руководствовались двумя основными правилами. Во-первых, чтобы группа состояла из территорий не с крайними значениями, а с реально высокими или, наоборот, низкими. Во-вторых, чтобы деление происходило на достаточно равномерные группы для получения статистически значимых результатов.
Из 9 групп, образованных в результате произведенной группировки (табл. 24 ) был выделен так называемый «благополучный тип» (в таблице выделен курсивом), куда вошли территории с высоким уровнем заболеваемости и средним или низким уровнями смертности, а также со средними по уровню показателями заболеваемости и низкой смертностью. С точки зрения охраны здоровья населения, это соотношение является оптимальным и означает полную и раннюю выявляемость болезней системы кровообращения, приводящую к своевременному и правильному лечению и, соответственно снижению и отдалению летальных исходов, и характеризуется относительно полным использованием ресурсов отрасли здравоохранения и налаженностью организации помощи больным с данным видом патологии.
Не все территории, входящие в «благополучный тип» в действительности могут быть признаны таковыми. Низкая смертность может быть следствием, как качественной работы службы здравоохранения, так и молодой возрастной структуры населения. Поэтому для дальнейшего анализа из «благополучного типа» были отобраны только те территории, в которых низкая смертность регистрировалась при возрастной структуре населения, близкой к общероссийским параметрам, или превышающей по доле пожилого населения среднероссийский уровень. Болезни системы кровообращения должны являться прерогативой пожилых и невысокий уровень смертности от них на территориях с такой структурой населения по праву является заслугой здравоохранения. С учетом доли пожилых, которая должна была быть не ниже, чем в среднем по России, из 22 территорий, входящих в «благополучный тип», действительно благоприятной эпидемиологической обстановкой по критерию: заболеваемость/смертность отличались только 8 объектов: Алтайский край, Башкортостан, Татарстан, Чувашия, Курганская, Оренбургская, Пензенская и Ростовская области. На остальных территориях преобладает молодое население, поэтому их невысокие показатели смертности от болезней системы кровообращения могут объясняться этим фактором. Такое небольшое число территорий, отобранных для рассмотрения, может объясняться тем, что определение сложившейся на оставшихся территориях ситуации без предоставления дополнительных данных практически не представляется возможным.
Помимо «благополучного типа», в рамках проведенной группировки был выделен так называемый «неблагополучный тип» (в таблице отмечен жирным шрифтом). К нему были отнесены территории с низкой заболеваемостью и высоким или средним уровнем смертности, а также со средним уровнем заболеваемости и высокой смертностью. С учетом доли пожилых, из 27 были оставлены 23 объекта, преимущественно расположенные в Европейской части России.
Остальные территории являлись пограничными, где без дополнительного исследования, только на основании сравнения статистических показателей заболеваемости и смертности, невозможно оценить степень благополучия или неблагополучия ситуации в отношении болезней системы кровообращения и обусловленных ими потерь. Территории из пограничной группы захватывали все округа, кроме Уральского, но большей частью находились в Приволжском и Центральном.
Обоснование критериев благополучия и неблагополучия региональной эпидемиологической ситуации мы проводили с учетом изучения мирового опыта в процессе борьбы со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Первого этапа, как было показано в первой главе, достигли США и страны Западной Европы, где заболеваемость являлась ведущим показателем в прогнозе эпидемиологической ситуации, поскольку снижение ее влечет за собой и снижение смертности. Австралия и российские территории «благополучного типа» находятся на втором этапе, когда заболеваемость выполняет роль индикатора полного выявления патологии и адекватного лечения заболевших, в результате чего сокращение смертности происходит при достижении высоких показателей заболеваемости. На третьем этапе находятся большинство российских территорий, выделенных в пограничную группу и требующих глубокого рассмотрения, где заболеваемость выступает как фактор наличия диспропорций между выявлением больных и их дальнейшим лечением, что проявляется в отсутствии зависимости между уровнями заболеваемости и смертности. «Неблагополучный тип» российских территорий находится на четвертом этапе, на котором заболеваемость является значимым фактором риска повышенной смертности за счет плохой работы здравоохранения как при выявлении заболеваний (низкая учтенная заболеваемость), так и при оказании соответствующей помощи (высокая и преждевременная смертность).
Наличие среди российских территорий группы, в которой низкая смертность населения может быть в значительной мере объяснена усилиями службы здравоохранения по своевременному выявлению и лечению больных сердечно-сосудистой патологией, позволяет рассматривать ее в качестве своеобразного ориентира для неблагополучных по этим критериям территорий. Иными словами, опираясь на соотношение смертности и заболеваемости населения от болезней системы кровообращения на благополучных территориях, мы можем попытаться оценить, какой должна быть заболеваемость на неблагополучных территориях, исходя из существующих там уровней смертности населения. Рис. 25
![Социально-гигиенические и медико-организационные аспекты первичной профилактики урологической патологии в семье [Электронный ресурс]](/i/i/4282/194605.png "Социально-гигиенические и медико-организационные аспекты первичной профилактики урологической патологии в семье [Электронный ресурс] Усков Роман Петрович")
