Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Современные тенденции распространенности и структуры болезней органов кровообращения 13
1.2. Медико-социальные аспекты детской инвалидности 24
1.3. Современные организационные технологии при оказании медицинской помощи детям с сердечно-сосудистой патологией 34
Глава 2. Организация, материалы и методы исследования 45
Глава 3. Состояние детской заболеваемости болезнями органов кровообращения
3.1. Динамика уровней и структура заболеваемости болезнями органов кровообращения у детей в городе Оренбурге 58
3.2. Сравнительный анализ состояния детской заболеваемости болезнями органов кровообращения в г. Оренбурге, Оренбургской области и Российской Федерации 67
Глава 4. Состояние детской инвалидности по причине патологии сердечно-сосудистой системы 83
4.1. Динамика уровней и структура инвалидности вследствие болезней органов кровообращения у детей в городе Оренбурге 83
4.2. Сравнительный анализ состояния детской инвалидности по причине сердечно-сосудистой патологии в г. Оренбурге, Оренбургской области и Российской Федерации 96
Глава 5. Медико-социальная характеристика детей-инвалидов с патологией органов кровообращения 110
5.1. Медико-социальные особенности детей-инвалидов по причине сердечно-сосудистых заболеваний 110
5.2. Социальный «портрет» семей, воспитывающих детей-инвалидов с патологией сердечно-сосудистой системы 127
Глава 6. Состояние и направления совершенствования организации медицинской помощи детям-инвалидам с болезнями органов кровообращения 139
6.1. Оценка организации медицинской помощи детям-инвалидам с патологией сердечно-сосудистой системы 139
6.2. Пути оптимизации медицинской помощи детям-инвалидам с болезнями органов кровообращения 161
Заключение 184
Выводы... 195
Практические рекомендации 197
Список литературы 198
Приложения 216
- Современные тенденции распространенности и структуры болезней органов кровообращения
- Динамика уровней и структура заболеваемости болезнями органов кровообращения у детей в городе Оренбурге
- Динамика уровней и структура инвалидности вследствие болезней органов кровообращения у детей в городе Оренбурге
- Медико-социальные особенности детей-инвалидов по причине сердечно-сосудистых заболеваний
Введение к работе
Детская инвалидность, наряду с демографическими показателями и заболеваемостью, является важнейшим критерием здоровья детской популяции (Д.И. Зелинская, 2001; Ю.Е. Вельтищев, 2001; А.А. Баранов, 2003).
Инвалидность детей - одна из острейших медико-социальных проблем общества (В.И. Орел, 2003; Т.И. Стукалова, 2003; Л.П. Чичерин, 2006).
В последнее десятилетие отмечен рост заболеваемости болезнями сердечно-сосудистой системы среди детского населения Российской Федерации (М.А. Школьникова, 2005; Л.А. Бокерия, 2006). Многие болезни этого класса в детском возрасте имеют хроническое рецидивирующее течение и приобретают инвалидизирующий характер, что приводит к нарушению в состоянии здоровья, ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты больных детей (А.А. Баранов, 2005).
Публикации последних лет свидетельствуют о росте детской инвалидности вследствие патологии органов кровообращения и врожденных аномалий развития, среди которых доминирующую позицию занимают врожденные пороки сердца (Г.Г. Осокина, 2001; А.И. Исмагилова, 2002; ЗА. Хуснутдинова, 2005). За прошедшие пять лет, с 1999 по 2003 годы, в России уровень общей детской инвалидности по причине болезней сердечнососудистой системы увеличился на треть (с 1,5 до 2,0 на 10 000), ВПС - на 10,2% (с 8,8 до 9, 7 на 10 000). При этом в Оренбургской области произошел более существенный рост аналогичных показателей: общая инвалидность вследствие болезней органов кровообращения увеличилась на 69,5% (с 2,3 до 3,9 на 10 000 детского населения), вследствие ВПС - на 27,6% (с 11,2 до 14,3 на 10 000).
Особую значимость в настоящее время приобретают вопросы изучения региональной распространенности и медико-социальных аспектов инвалидности детей с сердечно-сосудистой патологией, которые должны лежать в основе планирования приоритетных для данного субъекта федерации мероприятий по улучшению состояния здоровья детской популяции (Н.Н. Ваганов, 2001; В.Ю. Альбицкий, 2006; Л.С. Балева, 2006). В то же время в регионах недостаточно проводится исследований, посвященных поиску путей оптимизации медицинской помощи детям-инвалидам (Д.И, Зелинская, 2006).
В условиях модернизации национального здравоохранения приоритеты по укреплению здоровья россиян должны принадлежать охране материнства, младенчества и детства (О.В. Шарапова, 2006; Т.В. Яковлева, 2006).
Немногочисленные публикации, в которых рассматриваются проблемы организации медицинской помощи детям, страдающим хроническими, в том числе инвалидизирующими, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, свидетельствуют о необходимости совершенствования оказания специализированной помощи такому контингенту пациентов (М.А. Школьникова, 2005; В.А. Таболин, 2005). Все вышеизложенное обосновывает актуальность проведения настоящего исследования.
Настоящая диссертация является фрагментом комплексной научно-исследовательской работы кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФППС ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» на тему «Медико-социальные проблемы детской инвалидности» (Регистрационный номер 224 228.01).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - научное обоснование путей оптимизации организации медицинской помощи детскому населению г. Оренбурга на основе изучения медико-социальных аспектов инвалидности детей по причине болезней органов кровообращения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Проанализировать динамику уровней и структуру болезней органов кровообращения среди детского населения.
2. Установить динамику уровней и структуру детской инвалидности по
причине патологии сердечно-сосудистой системы.
Выполнить анализ медико-социальных аспектов инвалидности детей с болезнями органов кровообращения.
Установить социальный «портрет» семей, воспитывающих детей-инвалидов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Оценить существующую организацию медицинской помощи детям-инвалидам с патологией сердечно-сосудистой системы.
Разработать пути совершенствования организации медицинской помощи детям-инвалидам с заболеваниями органов кровообращения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящем исследовании представлены новые сведения об уровнях и структуре детской заболеваемости и инвалидности по причине сердечнососудистой системы в городе Оренбурге. Впервые выполнен сравнительный анализ распространенности и структуры заболеваемости и инвалидности детей с болезнями органов кровообращения в Оренбурге, Оренбургской области и Российской Федерации.
В результате исследования впервые дана медико-социальная характеристика детям-инвалидам с заболеваниями органов кровообращения. Впервые изучен социальный «портрет» семей, воспитывающих детей-инвалидов с изучаемой патологией.
Впервые дана оценка существующей организации медицинской помощи детям-инвалидам с болезнями сердечно-сосудистой системы в г. Оренбурге.
Определены тенденции и приоритеты развития первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи детям, страдающим патологией сердечно-сосудистой системы.
На основе полученных данных научно обоснованы пути совершенствования организации медицинской помощи детям-инвалидам с болезнями органов кровообращения в городе Оренбурге.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
В результате работы изучена динамика уровней детской заболеваемости и инвалидности вследствие патологии сердечно-сосудистой системы в городе Оренбурге, Оренбургской области и Российской Федерации. Выполнено картографирование муниципальных образований региона с учетом распространенности заболеваемости и инвалидности детей, страдающих болезнями органов кровообращения.
В городе Оренбурге составлена компьютерная база данных (регистр) детей, инвалидность которых обусловлена болезнями органов кровообращения. Наличие такой информации имеет большое практическое значение для муниципальных учреждений здравоохранения, образования и социальной защиты.
В результате работы дана оценка существующей организации медицинского обслуживания детей с патологией сердечно-сосудистой системы в учреждениях здравоохранения г. Оренбурга. Показана целесообразность реформирования детской городской кардиологической службы. Научно обоснованы пути оптимизации организации медицинской помощи детям-инвалидам с болезнями органов кровообращения, что должно быть широко использовано в практической деятельности муниципальных учреждений здравоохранения города Оренбурга.
Научно обоснованные направления изменения организационных технологий при оказании медицинской помощи детям с сердечно-сосудистой патологией представляют собой конкретные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи детям.
Разработанные этапы и уровни оказания медицинской помощи городскому детскому населению имеют высокую практическую значимость, ведь их применение позволит повысить эффективность медицинского обслуживания детей с болезнями органов кровообращения при недостатке финансовых средств в учреждениях здравоохранения.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
В городе Оренбурге составлена и используется компьютерная база данных (регистр) детей, инвалидность которых обусловлена болезнями органов кровообращения и врожденными пороками сердца и сосудов.
Научно обоснованные этапы и уровни оказания медицинской помощи городскому детскому населению с патологией сердечно-сосудистой системы внедрены в муниципальных учреждениях здравоохранения города Оренбурга (Акт внедрения от 11.05.06 г.).
Материалы настоящего исследования изложены в учебном пособии «Детская инвалидность как показатель общественного здоровья», которое рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.
Результаты научного поиска включены в лекционный курс и практические занятия на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ФППС ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» (Акт внедрения от 28. 04. 06 г.).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Особенностями заболеваемости и инвалидности по причине болезней органов кровообращения у детей Оренбургской области являлись высокий уровень и прирост этих показателей, существенно превышающие средне-российские.
2. Медико-социальные особенности детей-инвалидов с патологией
сердечно-сосудистой системы заключались в исходно низком уровне
индивидуального здоровья, отягощенном акушерском и гениалогическом
анамнезе, а также наличии сопутствующих заболеваний.
3. Основными недостатками организации медицинской помощи детям-
инвалидам с изучаемой патологией были отсутствие принципа этапности и
разделения видов и объемов оказанной им медицинской помощи.
4. Приоритетным направлением совершенствования организации
медицинского обслуживания детей с инвалидизирующей патологией органов
кровообращения является функционирование этапной многоуровневой системы
оказания им медицинской помощи.
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основные результаты диссертации были доложены на:
Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2004» (г. Москва, 2004 г.);
Всероссийской конференции «Критические пороки сердца периода новорожденное» (г. Москва, 2005 г.);
Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (г. Оренбург, 2005 г.);
Второй Всероссийской конференции «Актуальные вопросы кардиологии раннего возраста» (г. Москва, 2006 г.);
V Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2006 г.).
По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 156 отечественных и 13 зарубежных источников и приложения.
Диссертация изложена на 235 страницах машинописного текста и иллюстрирована 54 таблицами, 45 рисунками и 3 схемами.
Современные тенденции распространенности и структуры болезней органов кровообращения
В начале XXI века сердечно-сосудистые заболевания остаются основной проблемой медицинских, общественных и социальных организаций в индустриально развитых странах в связи с высокой заболеваемостью, инвалидностью и смертностью наиболее трудоспособной части населения [32].
Заболевания органов кровообращения - достаточно распространенная патология и в детской популяции [147].
Медико-социальная значимость болезней сердечно-сосудистой системы обусловлена их широкой распространенностью в детском и подростковом возрасте, возникновением осложнений в виде острой и (или) хронической сердечной недостаточности, что приводит к инвалидности и нередко - к смертности [122].
В Российской Федерации одной из ведущих причин общей смертности населения остаются болезни органов кровообращения [39, 131]. За последнее десятилетие зарегистрирован неуклонный рост показателя смертности, в структуре которой более половины составляет сердечно-сосудистая патология [58,65, 132].
В Материалах расширенной Коллегии Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14 октября 2005 г. «О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения» [71] отмечено, что в настоящее время наиболее острыми проблемами являются: низкий уровень рождаемости (10,5%о), высокий уровень общей смертности (16,0%о) и отрицательный естественный прирост населения.
В Государственном докладе «О состоянии здоровья населения РФ в 2004 году» [32] обращено внимание на то, что в России сохраняются высокие показатели смертности, основной причиной которой являются болезни органов кровообращения, доля их достигла 56,1%. Так, в 2004 году всего умерших было 1596,0 на 100 тыс. населения, из них по причине болезней органов кровообращения - 895,4 на 100 тыс.
В послании Президента Российской Федерации Путина В.В. Федеральному собранию РФ в 2006 году [92] сказано, что «самой острой проблемой современной России является демография. Для решения этой проблемы необходимо следующее. Первое - снижение смертности; далее -последовательное повышение уровня и качества жизни населения; обеспечение всеобщей доступности основных социальных услуг, прежде всего качественной медицинской помощи; обеспечение занятости населения. Правильный акцент сделан в рамках национального проекта «Здоровье» в части выявления, профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний».
По мнению В.И. Стародубова и соавт. [117], в целом современную медико-демографическую ситуацию в Российской Федерации можно охарактеризовать следующим образом: депопуляция; сокращение и стагнация показателя ожидаемой продолжительности предстоящей жизни; увеличение в структуре причин общей смертности доли сердечно-сосудистой патологии, несчастных случаев, травм и отравлений; изменение половозрастной структуры населения; увеличение инвалидизации населения; рост распространенности сердечно-сосудистых, психических и ряда других болезней.
Неблагоприятные медико-демографические изменения описаны во многих субъектах Российской Федерации [72, 118, 152]. По официальным данным [86], в Оренбургской области в 2005 году общая смертность населения достигла уровня 15,5%о, и в ее причинной структуре 1-е место принадлежит болезням сердечно-сосудистой системы (56,1%).
В регионе за пятилетний период уровень младенческой смертности снизился с 14,4 на 1 000 родившихся живыми в 2001 году до 13,1 на 1000 в 2005 году. В структуре основных причин младенческой смертности в 2005 году оставались заболевания, возникающие в перинатальном периоде, доля которых равнялась 43,4%, а также врожденные аномалии (21,9%) и болезни органов дыхания (11,4%). Среди врожденных пороков развития доминировали врожденные пороки сердца [86]. В многочисленных публикациях [13, 59, 81] отмечено, что повсеместно сохраняется острой проблема, обусловленная высоким уровнем заболеваемости населения болезнями органов кровообращения, которые являются основной причиной смертности россиян, а также вносят существенный «вклад» в инвалидность.
В структуре общей заболеваемости населения Оренбургской области в 2005 году 1-е место занимали болезни органов дыхания - 21,2%, 2-е место -болезни системы кровообращения (13,8%) и 3-е место - болезни глаза (9,1%).
Из официальных источников известно [120], что в 2005 году региональный показатель первичного выхода на инвалидность составил 225,9 на 10 тыс. взрослого населения. В структуре причин первичной инвалидности 1-е место принадлежало болезням органов кровообращения (54,5%). Распределение причин первичного выхода на инвалидность в классе болезней органов сердечно-сосудистой системы имело следующий вид: ишемическая болезнь сердца - 41,2%; цереброваскулярные болезни - 32,0%; гипертоническая болезнь - 20,8%.
Установлено, что в Оренбуржье продолжается рост показателя детской инвалидности. Несмотря на снижение абсолютного числа детей-инвалидов в регионе (2002 год - 12 133 ребенка, 2003 год - 12 029 детей, 2004 год - 11 910 детей, 2005 год - 11 358 детей), показатель детской инвалидности в 2005 году достиг уровня 240,9 на 10 000 детей, против 228,7 на 10 000 в 2002 году. В причинной структуре детской инвалидности доминирующими были врожденные аномалии - 20,7%, психические расстройства и расстройства поведения - 19,4%, а также болезни нервной системы - 12,4%.
В исследованиях ряда авторов [76, 111, 148, 139] доказано, что болезням сердечно-сосудистой системы принадлежат лидирующие позиции в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности как взрослого, так и детского населения.
По официальным данным [18, 40, 57, 113], смертность от болезней системы кровообращения в России на протяжении последних двух десятилетий остается самой высокой в мире. В 1996 году от этих заболеваний умерло 1 млн. 1145 тыс. человек. Стандартизованный коэффициент смертности в этом году составил 12,1 на 1000 у мужчин и 8,1 на 1000 - у женщин, что более чем в 3 раза - во Франции и Японии [107].
По мнению академика А.А. Баранова [9], с начала 90-х годов в России отмечено ухудшение показателей здоровья детей и подростков. Так, с 1990 по 2000 годы отмечен рост заболеваемости детей: всеми болезнями - на 31,9%, болезнями системы кровообращения - в 3,6 раза, врожденными аномалиями (пороками развития) - в 2,5 раза [10]. Здоровье подростков ухудшалось с не меньшей скоростью, чем здоровье детей. Динамика роста заболеваемости подростков с 1991 по 1998 гг. была следующей: уровень врожденных аномалий развития увеличился в 2,0 раза; уровень болезней системы кровообращения - в 2,1 раза [9].
Динамика уровней и структура заболеваемости болезнями органов кровообращения у детей в городе Оренбурге
С целью изучения заболеваемости детей и подростков болезнями органов кровообращения, проживающих в Оренбурге, был выполнен анализ официальной государственной статистической отчетности за последние семь лет (1999 - 2005 годы). В ходе исследования использованы сведения из официальных информационно-аналитических сборников бюро медицинской статистики Министерства здравоохранения Оренбургской области и управления здравоохранения города Оренбурга. Кроме того, выполнен сравнительный анализ региональных и средне-российских показателей.
В ежегодных отчетных формах в IX классе «Болезни органов кровообращения» выделены только отдельные нозологические формы: острая ревматическая лихорадка; хронические ревматические болезни сердца; ревматические пороки клапанов; болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением. Это создавало трудности для проведения анализа нозологической структуры болезней ССС.
С учетом значимости ВПС в структуре сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте был выполнен расчет показателей общей заболеваемости болезнями системы кровообращения вместе с ВПС.
Установлено, что в 2005 году в структуре общей заболеваемости детей (в возрасте от 0 до 14 лет) г. Оренбурга болезни системы кровообращения, включая ВПС, занимали 12-е место; их доля не превышала 2,5%. При этом в структуре общей заболеваемости подростков (от 15 до 17 лет), проживающих в г. Оренбурге, болезни сердечно-сосудистой системы, вместе с ВПС, находились на 9-м месте. На долю этой патологии приходилось 3,7%. В Оренбурге на протяжении последних 7 лет прослеживалось увеличение числа больных детей с патологией сердечно-сосудистой системы. Прирост показателя общей заболеваемости болезнями органов кровообращения за этот период составил 27,4% у детей и 59,7% у подростков. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний неуклонно возрастала, так если в 1999 г. она равнялась 30,7 на 1 000 детей в возрасте до 14 лет и 44,2 на 1 000 - в возрасте 15-17 лет, то к 2005 г. этот показатель составил 39,1%о у детей и 44,2%о у подростков. Динамика распространенности ВПС детей Оренбургской области была следующей: в 1999 г.- 10,1%о, в 2000 г. - 19,8%о, в 2001 г. - 13,0%о, в 2002 г. - 11,1%о, в 2003 г. - 20,0%о, в 2004 г. - 24,5%о, в 2005 г. - 25,4%о. Как видно, прирост этого показателя за 7 лет составил 151%. При этом, у подростков в 1999 г. показатель общей заболеваемости ВПС составил 8,9%о, в 2005 г. - 10,4%о. Прирост уровня этого показателя у подростков равнялся 16,8%. Установлено, что ВПС в 2,3 раза чаще стали регистрироваться у детей и в 1,1 раза - у подростков.
Обращено внимание на то, что показатели общей заболеваемости подростков болезнями ССС в Оренбурге в 2005 году были в 1,8 раза выше, чем у детей, а распространенность ВПС - ниже в 2,4 раза, чем у детского населения (от 0-14 лет).
Вероятно, это объясняется тем, что у подростков отмечается более выраженная клиническая симптоматика таких заболеваний, как нарушения ритма сердца и кардиомиопатии, благодаря чему улучшается их выявление. Некоторые виды патологии, например артериальная гипертензия, манифистируют преимущественно в подростковом возрасте. Кроме того, в связи со склонностью многих заболеваний сердечно-сосудистой системы к хроническому течению с возрастом у детей происходит накопление «груза» симптомов заболевания, что сопровождается выраженными клиническими проявлениями и повышает обращаемость подростков в ЛПУ. В ходе проведения настоящего исследования был выполнен анализ показателей первичной заболеваемости детского населения болезнями ССС.
В Оренбурге число детей с впервые установленной сердечно-сосудистой патологией, включая врожденные пороки сердца и сосудов, неуклонно увеличивалось (табл. 6, 7). Уровень первичной заболеваемости болезнями ССС у детей до 14 лет в 1999 г составлял 8,5%о, а к 2005 г. достиг значения 16,6%о; у подростков этот показатель равнялся в 1999 г. 7,1%о, а к 2005 г. достиг уровня 14,7 %о.
Показатель первичной заболеваемости по причине ВПС у детей составлял в 1999 г. - 3,3 %о, а в 2005 г. достиг 10,2%о; у подростков данный показатель варьировал от 0,3%о в 1999 г. до 2,0 %о в 2005 г.
За период 1999 - 2005 гг. рост первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения у детей г. Оренбурга составил почти 2 раза, а ВПС стали в 3 раза чаще регистрироваться. За 7 лет у подростков первичная заболеваемость БСК увеличилась в 2 раза, а ВПС в 6,6 раз. Рост этой заболеваемости обусловлен ухудшением состояния здоровья детского населения, с одной стороны, и повышением уровня и качества диагностики, с другой стороны, что произошло преимущественно за счет внедрения в педиатрическую практику эхокардиографии, лекарственных и нагрузочных ЭКГ проб, холтеровского мониторирования ЭКГ и суточного мониторирования АД.
«Передача» подростков (до 17 лет включительно) в детские поликлиники повлекла за собой увеличение регистрации случаев заболеваемости болезнями органов кровообращения в подростковом возрасте, что, в целом, ухудшили показатели заболеваемости по отчетам педиатрической службы. Представлялось важным рассчитать удельный вес первичной заболеваемости в структуре общей детской заболеваемости болезнями сердечно-сосудистой системы в Оренбурге.
Установлено, что за прошедшие 7 лет удельный вес первичной заболеваемости в структуре общей заболеваемости детей болезнями ССС варьировал от минимальных значений 31,8% (2001г.) до максимальных 50,3% (2002 г.), а доля первичной заболеваемости ВПС также колебалась от минимальной 34,0% (2003 г.) до максимальной 51,5% (2001г.).
Динамика уровней и структура инвалидности вследствие болезней органов кровообращения у детей в городе Оренбурге
В последние десятилетия, особенно в 90-е годы XX века, согласно данным официальной статистики, в РФ произошло постепенное повышение заболеваемости детей по всем классам болезней. При этом в детском возрасте отмечается высокая степень общесистемных поражений, наблюдается абсолютный и относительный рост врожденных и наследственных заболеваний. Зарегистрировано прогрессирующее увеличение хронических форм болезней, что обуславливает развитие тяжелых осложнений, которые в свою очередь приводят к ограничению жизнедеятельности, и это диктует необходимость социальной защиты детей [191, 29, 62, 11, 43]. В России отмечено постоянное нарастание инвалидности среди детей [68].
Среди причин инвалидности детей и подростков значительный процент составляют кардиологические заболевания как врожденной, так и приобретенной этиологии, что определяет социальную значимость данной проблемы.
До настоящего времени не проводилось исследований по изучению распространенности, возрастно-половой и нозологической структуры детской инвалидности вследствие болезней органов кровообращения в областном центре Оренбуржья. В представленной главе диссертации выполнена комплексная оценка показателей инвалидности детей и подростков, имеющих заболевания ССС. Эти сведения имеют большое информационное значение не только для здравоохранения, но и для учреждений образования и социальной защиты, поскольку позволяют определить основные направления работы в области профилактики детской инвалидности и совершенствования системы реабилитации.
С целью изучения показателей инвалидности вследствие заболеваний ССС у детей и подростков, проживающих в крупном промышленном городе (Оренбурге), был проведен анализ сведений, полученных из годовых форм №19 государственной статистической отчетности «Сведения о детях - инвалидах», информационно-аналитических сборников «Состояние инвалидности в Оренбургской области», подготовленных Главным бюро государственной службы медико-социальной экспертизы по Оренбургской области и информационно-аналитических сборников Управления здравоохранения г. Оренбурга; информационно-аналитических сборников Министерства здравоохранения Оренбургской области.
В ходе исследования была изучена динамика следующих показателей: распространенность инвалидности вследствие заболеваний органов кровообращения у детей и подростков, проживающих в г. Оренбурге за пять лет (2001 - 2005 гг.); первичная инвалидность детей и подростков по причине болезней ССС за 2001 - 2005 годы; возрастно-половая структура детской и подростковой инвалидности по причине болезней ССС за 2001 - 2005 годы; структура детской и подростковой инвалидности по главному нарушению в состоянии здоровья; структура детской и подростковой инвалидности по ведущему ограничению жизнедеятельности.
Данные официальной статистики по г. Оренбургу свидетельствуют о том, что за последние семь лет отмечен рост показателя детской инвалидности по всем классам болезней на 22,7%. Так, в 1999 году в результате первичного и повторного освидетельствования в городе были признаны инвалидами 2201 человек, что соответствовало показателю 228,6 на 10 000 населения в возрасте от 0 до 14 лет. В 2000 году численность инвалидов возросло до 2341 человек, таким образом, показатель распространенности инвалидности составил 253,3 на 10 000 детского населения до 14 лет. С 2001 года в России в группу «инвалиддетства» вошли дети до 17 лет включительно. Поэтому в 2001 году в Оренбурге насчитывалось уже 2820 детей-инвалидов в возрасте от 0 до 17 лет, что соответствовало 240,6 на 10 000. В 2002 году в Оренбурге насчитывалось 3122 детей-инвалидов (266,4 на 10 000); в 2003 году - 3177 детей-инвалидов (281,4 на 10 000); в 2004 году - 32267 детей (293,7 на 10 000). В 2005 году численность детей-инвалидов в Оренбурге увеличилась до 3082, при этом интенсивный показатель общей детской инвалидности был равен 280,6 на 10 000.
По данным Управления здравоохранения города Оренбурга, в 2005 году из 3082 детей-инвалидов проживали в интернатных учреждениях 144 ребенка (4,6%), из них в системе Минздрава России - 34 детей (1,1%), Минтруда России 8 детей (0,2%), Минобразования России 102 детей (3,3%).
Изучение структуры классов болезней, обусловивших возникновение инвалидности у детей, проживающих в г. Оренбурге, показало, что в 2005 году психические болезни и расстройства поведения занимали первое место (17,2%). На втором месте находились болезни нервной системы (16,9%), на третьем -врожденные аномалии развития (16,5%). Болезни системы кровообращения, в причинной структуре детской инвалидности, занимали девятое место, тогда как врожденные аномалии системы кровообращения послужили причиной признания 288 городских детей инвалидами (9,3%). Показатель распространенности инвалидности вследствие ВПС составил 27,1 на 10 000 детей в возрасте от 0 до 17 лет. Таким образом, врожденные и приобретенные заболевания сердечно-сосудистой системы заняли пятое место в структуре всех причин детской инвалидности, что обуславливает их медико-социальную значимость на сегодняшний день., проживающих в г. Оренбурге, 2005 г.
Изучение половых особенностей детей-инвалидов в Оренбурге показало, что мужской пол преобладал над женским. Мальчиков-инвалидов было на 19,7% больше, чем девочек. Среди всех возрастных групп детей-инвалидов лидировал возраст от 10 до 14 лет «накопленная инвалидность» - 31,9%, затем возрастной период от 5 до 9 лет - 23,3%, следующим был возрастной период от 16 до 17 лет - 21,6%, затем от 0 до 4 лет - 13,9% и возраст детей 15 лет - 9,3%.
Анализ распространенности детской инвалидности по причине болезней органов кровообращения в г. Оренбурге свидетельствует о том, что за последние семь лет (1999 - 2005 гг.) отмечен рост показателя общей детской инвалидности по причине болезней сердечно-сосудистой системы. Зарегистрированы следующие колебания этого показателя: 1999 г - болезни органов кровообращения.- 4,0 на 10 000 детей от 0 до 15 лет, ВПС - 10,4 на 10 000 соответствующего возраста; 2000 г. - БСК - 8,5 на 10 000 детей до 14 лет, ВПС- 11,6 на 10 000 соответствующего возраста. Распространенность инвалидности по причине болезней системы кровообращения в 2001 году составила 8,5 на 10 000 детского населения от 0 до 17 лет и ВПС - 11,0 на 10 000 соответствующего возраста. В 2002 году показатель общей инвалидности по причине болезней ССС составил 6,0 на 10 000 детей до 17 лет и ВПС - 12,8 на 10 000 соответствующего возраста. В 2003 году показатель общей инвалидность вследствие патологии ССС равнялся 7,2 на 10 000 и ВПС -15,1 на 10 000. В 2004 году распространенность детской инвалидности по причине сердечно-сосудистых заболеваний составила 6,9 на 10 000, по причине врожденных аномалий системы кровообращения - 17,9 на 10 000 детей. В городе Оренбурге в 2005 году уровень общей детской инвалидности вследствие болезней ССС 6,9 и 17,9 соответственно. Как видно, прирост за последние семь лет (1999-2005 гг.) составил по болезням системы кровообращения 122,5%, по ВПС - 74,0%.
Медико-социальные особенности детей-инвалидов по причине сердечно-сосудистых заболеваний
Результаты собственных наблюдений показали, что из четырех детей инвалидов с кардиомиопатиями, 3 страдают ГКМП, 1 ребенок дилатационной кардиомиопатией. Все дети получают медикаментозную терапию, а одному пациенту с ГКМП по показанием выполнена операция устранение зоны обструкции левого и правого желудочков из конусной части правого желудочка в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Выживаемость оперированного ребенка в настоящее время составила 3 года. После проведенной миэктомии ребенок продолжает получать медикаментозную терапию бета-блокатарами в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, хотя градиент давления на аорте в настоящее время снова близок к первоначальным цифрам. У детского кардиолога КДЦ наблюдалось 3 ребенка-инвалида по причине первичной АГ. Из них 2 девочки в возрасте 15 лет и 1 мальчик в возрасте 17 лет. Давность заболевания этих пациентов: до 3-х лет - 2% и до 10 лет - 1%. Стаж инвалидности до 1 года - у 2%, до 3-х лет - у 1%. Все дети-инвалиды по причине артериальной гипертензии получали медикаментозную терапию (бета-блокаторы или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики), психосоматическую коррекцию. По данным собственных наблюдений, инвалидность по причине хронических ревматических болезней сердца (ХРБС) составляла всего 3%. Все дети-инвалиды по причине ХРБС были мужского пола, давность их заболевания была: до 3-х лет - у 1 ребенка, до 10 лет - у 2-х детей; стаж инвалидности у всех пациентов не превышал 3-х лет. Частота неревматических кардитов, как причина детской инвалидности, составляла 2%. Эти заболевания диагностированы у мальчиков. Давность их болезни: до 3-х лет - один случай и до 10 лет - один случай. Стаж инвалидности этих детей-инвалидов не превышал 3-х лет. Врачом кардиологом КДЦ МДГКБ наблюдался один ребенок-инвалид по причине опухоли сердца, у которого были рабдомиозные образования множественные. Ребенок-инвалид - женского пола. Диагноз поставлен девочке с рождения. Давность заболевания и инвалидности составили 2 года. Рабдомиома была первым признаком заболевания, а последующее обследование больного выявило симптомокомплекс туберозного склероза. С целью выявления таких осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, как хроническая сердечная недостаточность, были проанализированы результаты клинического и лабораторно-инструментального обследования детей-инвалидов.
В настоящем исследовании для определения степени тяжести сердечной недостаточности у детей использовалась классификация, разработанная Нью-Йоркской ассоциацией сердца (NYHA).
Установлено, что среди детей-инвалидов по причине патологии органов кровообращения, которые наблюдались у кардиолога Городского детского КДЦ МДГКБ, у 51% отмечались признаки сердечной недостаточности. Причинами сердечной недостаточности были: у 68,6% детей-инвалидов перегрузка объемом сердечной мышцы при различных видах ВПС; у 27,4% детей миокардиальная дифункция была обусловлена миокардитом, кардиомиопатией, нарушением ритма сердца, опухолью сердца. У 4% детей сердечная недостаточность имела смешанный тип. Таким образом, сердечная недостаточность у детей с ВПС возникала преимущественно за счет перегрузки объемом и, в меньшей степени, за счет поражения миокарда.
Дети-инвалиды по причине болезней кровообращения с сердечной недостаточностью имели следующие функциональные классы (по классификации NYHA): I функциональный класс - 11,7%, II функциональный класс - 47,0% и III функциональный класс - 41,3%. Как видно, большинство детей-инвалидов с сердечной недостаточностью имели II функциональный класс.
Постановка хронической сердечной недостаточности (ХСН) не представляла диагностических трудностей для врача-кардиолога. Основные симптомы ХСН - одышка, слабость и тахикардия. Значение жалоб и симптомов в диагностике сердечной недостаточности неодинаково.
На основании жалоб и симптомов нельзя точно диагностировать хроническую сердечную недостаточность. Оптимальную информацию дает лишь полное обследование больного, включая инструментальные методы.
При ХСН нет типичных изменений на ЭКГ. Однако ЭКГ позволяет получить некоторые сведения об этиологии сердечной недостаточности. Блокада левой ножки пучка Гиса, изменения ST и признаки перегрузки левого желудочка указывали на хроническую дисфункцию левого желудочка, что отмечено у 25% детей-инвалидов, которые наблюдались в КДЦ МДГКБ.
Отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса и признаки гипертрофии правого желудочка указывали на дисфункцию правого желудочка (32% случая). Комбинированная гипертрофия желудочков выявлена в 5% случаях. Различные виды нарушения ритма сердца и проводимости по данным ЭКГ выявлены в 20% случаев. Патологический зубец Q выявлен в 5% случаев при миокардите и кардиомиопатиях. В остальных случаях изменения на ЭКГ носили неспецифический характер (13%).
