Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Организация работы скорой и неотложной медицинской помощи, помощи на дому в российской федерации и за рубежом (обзор литературы)
1.1. История развития служб скорой и неотложной медицинской помощи в Российской Федерации 15
1.2. Организация работы скорой и неотложной медицинской помощи в нашей стране 27
1.3. Объемы работы скорой и неотложной медицинской помощи 29
1.4. Обоснованность вызовов скорой медицинской помощи 32
1.5. Преемственность в работе скорой медицинской помощи и помощи на дому 34
1.6. Организация работы стационаров на дому в Российской Федерации 36
1.7. Организация работы медицинской помощи на дому и стационаров на дому за рубежом 40
ГЛАВА 2. Методика и организация исследования
2.1. Программа исследования и методические подходы 49
2.2. Характеристика баз исследования 63
ГЛАВА 3. Скорая и неотложная медицинская помощь. объем и характер их работы в российской федерации и в базовых территориях
3.1. Анализ основных показателей деятельности скорой медицинской помощи населению Российской Федерации и базовых территорий (по отчетным данным Минздрава РФ) 68
3.2. Медицинские кадры и подготовка специалистов скорой медицинской помощи 89
3.3. Неотложная медицинская помощь и опыт ее работы в Российской Федерации 96
ГЛАВА 4. Объемы работы и потребность городского населения в скорой и неотложной медицинской помощи 100
ГЛАВА 5. Организационно-функциональные модели и нормативная база неотложной медицинской помощи городскому населению
5.1. Организационные основы деятельности служб скорой и неотложной медицинской помощи в условиях города (на примере г. Самары) 117
5.2. Организаіщонно-функциональная модель и нормативная база неотложной медицинской помощи в
условиях города (на примере базового АПУ в г. Самары) 120
5.3. Организационные формы и объемы работы служб скорой и
неотложной медицинской помощи городскому населению 165
ГЛАВА 6. Помощь на дому, анализ и динамика развития стационарозамещающих форм организации медицинской помощи населению Российской Федерации
6.1. Основные показатели деятельности учреждений по оказанию медицинской помощи на дому населению Российской Федерации и базовых территорий (по отчетным данным Минздрава РФ) 172
6.2. Основные показатели деятельности стационаров на дому в Российской Федерации и в базовых территориях 176
ГЛАВА 7. Организационно-функциональная модель деятельности стационара на дому на базе амбулаторно-поликлинического учреждения
7.1. Организационные формы и основные показатели деятельности стационара на дому на базе амбулаторно-поликлинического учреждения 192
7.2. Медико-социальная эффективность деятельности стационара на дому 204
7.3. Экономический эффект от организации стационара на дому 206
7.4. Структура затрат рабочего времени и нормирование труда врача и медицинской сестры стационара на дому
на базе амбулаторно-поликлинического учреждения 208
Заключение 226
Выводы 235
Предложения 239
Внедрение результатов исследования в практику 241
Список литературы 243
Приложения 277
- История развития служб скорой и неотложной медицинской помощи в Российской Федерации
- Анализ основных показателей деятельности скорой медицинской помощи населению Российской Федерации и базовых территорий (по отчетным данным Минздрава РФ)
- Организационные основы деятельности служб скорой и неотложной медицинской помощи в условиях города (на примере г. Самары)
- Основные показатели деятельности учреждений по оказанию медицинской помощи на дому населению Российской Федерации и базовых территорий (по отчетным данным Минздрава РФ)
Введение к работе
Принципы первичной медико-социальной помощи должны развиваться по мере появления новых политических и социальных парадигм. Стратегия развития здравоохранения в условиях интеграции медико-социальной помощи населению требует повышения эффективности первичного ее звена, ориентированную на преемственность в работе служб скорой и неотложной помощи и помощи на дому, поиск и разработку качественно новых организационных форм и механизмов реструктуризации отрасли.
Скорая медицинская помощь (СМП) является высокозатратным сегментом здравоохранения. Стоимость одного вызова СМП, определенная Программой государственных гарантий на 2002 г., составляет 408,1 руб. На обслуживание 50,4 млн. вызовов в год СМП ежегодно тратится около 20,6 млрд. руб. Увеличение доли экстренной помощи отрицательно сказывается на экономическом состоянии отрасли. В структуре расходов на оказание медицинской помощи населению на долю СМП на догоспитальном этапе приходится около 7% расходов на здравоохранение. В сфере первичной медико-социальной помощи аккумулируется в целом почти 40% средств, направляемых на охрану здоровья населения.
Ежегодно за скорой медицинской помощью обращается каждый 3-й житель страны. Одной из основных причин высокой потребности населения в скорой медицинской помощи является ослабление профилактической направленности в деятельности первичной медицинской помощи, хронизация патологии. В среднем по Российской Федерации до 60% обращений на СМП поступает именно от хронических больных и больных с острыми простудными заболеваниями. Около 5% хронических больных в течение года потребляют 25% объемов скорой медицинской помощи. Таким
образом, СМП зачастую приходится дублировать функции амбулаторно-поликлинических учреждений (Н.Н.Симонова и др., 1988; Л.В.Макарова, Л.Г.Воронцова и др., 1990; Г.В.Бекина, 1991; А.А.Калининская, В.Г.Розенкрон и др., 2000; В.И.Стародубов и др., 2003 и др.).
Нужно отметить, что в службе скорой и неотложной медицинской помощи с начала ее организации постоянно накапливалось большое количество проблем, которые пытались решить очередной реорганизацией службы с периодичностью 15-20 лет.
В литературе 50-80-х годов много внимания уделялось вопросам функционирования раздельных служб скорой и неотложной медицинской помощи (А.Г.Светляков, 1957; Э.Р.Агаев, 1960; М.А.Мессель, 1968; ГЛ.Эйдельман, 1988 и др.) и целесообразности единой службы скорой и неотложной медицинской помощи (В.НХужевский и др., 1971; Э.Н.Григорьева, 1971; Е.А.Кустова, 1978; Б.Д.Комаров, 1979; Т.Н.Богницкая и др., 1990 и др.).
В 70-х годах в стране проведена очередная реорганизация, объединяющая в единую две параллельно существующие службы - скорую медицинскую помощь и неотложную медицинскую помощь. После объединения основная часть вызовов (более 80%) стала поступать из квартир, при этом 1/3 из них приходилась на часы работы поликлиник (Б.Д.Комаров, П.М.Исаханов и др., 1982; Н.М.Каверин и др., 1984; И.Ш.Элышс, 1997; Г.С.Шестаков, 2001,2003 и др.).
Отдельные научно-исследовательские работы 50-90-х годов были посвящены изучению потребности населения в скорой медицинской помощи (АЛ.Юркевич, 1952; Ф.А.Любин, 1961; Э.С.Антипенко, 1967; М.А.Мессель, 1968; А.Н.Бабенко, 1970; М.Л.Котляренко, 1974; Е.А.Кустова, 1978; Л.Ш.Гаджиева, 1989; В.Г.Розенкрон, 1995 и др.).
В организации и оказании скорой медицинской помощи населению имеются серьезные недостатки и нерешенные вопросы, которые отрицательно сказываются на своевременности и качестве оказания экстренной медицинской помощи (И.Ш.Элькис, 1997; А.Л.Верткин, 2003).
Определенные приказом Минздрава СССР № 404 от 20 мая 1988 г. меры по передаче неотложной медицинской помощи амбулаторно-поликлинической службе так и остались повсеместно не выполненными, хотя с момента принятия приказа прошло более 15 лет.
Последующим приказом Минздрава РФ № 100 от 26 марта 1999 г. «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» определено, что основными задачами службы должны явиться оказание больным и пострадавшим доврачебной медицинской помощи и доставка их в кратчайшие сроки в стационар. Эта работа должна осуществляться, в основном, фельдшерскими бригадами. При этом соотношение бригад СМП должно постепенно перерасти в сторону преобладания фельдшерских.
Вместе с тем представление об экстренной медицинской помощи, как о едином специализированном организационно-техническом комплексе в нашей стране еще не реализовано. Стационары не готовы к росту экстренных госпитализаций при активном переходе на фельдшерские бригады (В.А.Фиалко, ИБ.Улыбин, 2000).
Несмотря на постоянный процесс реорганизации (объединения и разъединения) скорой и неотложной медицинской помощи (НМЛ) в ряде субъектах Российской Федерации накоплен положительный опыт раздельного функционирования этих служб.
Решение проблем организации скорой и неотложной медицинской помощи возможно в тесном взаимодействии их с работой амбулаторно-
поликлинических учреждений, при переходе первичной медицинской помощи на принцип общей врачебной (семейной) практики, дневных стационаров, стационаров на дому (СД) и др. Все вышесказанное свидетельствует о необходимости совершенствования организации неотложной медицинской помощи и помощи на дому, определения путей структурного реформирования отрасли и разработки нормативной базы деятельности этих служб.
Целью настоящего исследования является научное обоснование медико-организационных и нормативных основ построения и повышения эффективности работы скорой и неотложной медицинской помощи и помощи на дому городскому населению.
Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи:
Провести комплексный анализ объема и характера деятельности скорой медицинской помощи в Российской Федерации в динамике за 1990-2002 г.г., а также в субъектах РФ за 2002 г..
Изучить объем и характер работы СМП в условиях города, рассчитать потребность в скорой и неотложной медицинской помощи городскому населению, а также определить объемы неотложной медицинской помощи, в том числе частоту вызовов НМЛ, которую возможно передать общей врачебной (семейной) практике в зависимости от времени поступления вызова.
Апробировать в условиях эксперимента две организационно-функциональные модели неотложной медицинской помощи. Модель I включала: организационные формы работы НМЛ: объемы и характер работы НМЛ; преемственность в работе СМП и НМЛ; анализ частоты экстренной госпитализации больных бригадами НМЛ; нормативную базу:
нормирование труда выездных бригад НМЛ и расчет потребности в выездных бригадах НМЛ; экономический эффект от организации НМЛ. Модель II включала: организационные формы и объемы работы Центра медицинской помощи на дому (ЦМПД) в состав которого входят НМЛ и стационар на дому.
4. Проанализировать объемы медицинской помощи на дому и
стационаров на дому населению Российской Федерации и основные
показатели их деятельности за 1990-2002 г.г., в разрезе федеральных округов
и субъектов РФ за 2002 г. (по отчетным данным Минздрава РФ)
5. Апробировать в условиях эксперимента организационно-
функциональную модель стационара на дому на базе амбулаторно-
поликлинического учреждения, включающую: организационные формы
работы СД, положение о СД, функциональные обязанности врача и
медицинской сестры СД, объемы работы и технологии лечения больных в
СД, изучение медико-социальной эффективности организации СД, расчет
экономического эффекта от организации СД, нормирование труда врача и
медицинской сестры СД.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
Проведена сравнительная оценка частоты и характера вызовов скорой медицинской помощи населению в целом по РФ в динамике за последние 13 лет (1990-2002 г.г.), а также в разрезе федеральных округов и субъектов РФ за 2002 г.
Проанализированы характер и объем деятельности СМП в условиях города: частота вызовов по классам болезней; нозологическим формам и возрастным группам; на основе экспертных оценок рассчитана потребность в объемах скорой и неотложной медицинской помощи городскому населению; определена частота вызовов НМЛ, которые могли
быть выполнены врачами общей практики (семейными врачами) (ВОП/СВ), а также врачами-специалистами или средним медицинским персоналом поликлиники.
В условиях эксперимента отработана организационно-функциональная модель и нормативная база неотложной медицинской помощи городскому населению, преемственность в работе служб СМП и НМЛ; проанализированы объемы работы скорой и неотложной медицинской помощи в условиях их раздельной организации; изучена частота экстренной госпитализации больных бригадами НМЛ; разработано положение о НМЛ, должностные обязанности врача и фельдшера НМЛ; отработана нормативная база неотложной медицинской помощи, включающая: нормирование труда выездных бригад НМЛ и потребность в выездных бригадах НМЛ; рассчитан экономический эффект от организации НМЛ.
Отработана в условиях эксперимента организационно-функциональная модель Центра медицинской помощи на дому городским жителям, включающая службы НМЛ и стационар на дому. Проанализированы организационные формы и объемы работы службы, преемственность в работе ЦМПД и скорой медицинской помощи.
- Дана сравнительная оценка объемов медицинской помощи на дому и стационаров на дому населению Российской Федерации в динамике за 1990-2002 г.г., в разрезе федеральных округов и субъектов Российской Федерации за 2002 г.
В условиях эксперимента отработана организационно-функциональная модель стационара на дому на базе амбулаторно-поликлинического учреждения: разработано положение о СД, функциональные обязанности врача и медицинской сестры СД, изучены
объемы и характер работы СД, определен контингент больных подлежащий лечению в СД, отработаны технологии лечения в СД, оценена медицинская, социальная эффективность и рассчитан экономический эффект от организации СД, разработана нормативная база (нормы нагрузки врача и медицинской сестры стационара на дому).
Научно-практическое значимость исследования заключается в том, что результаты исследования нашли применение при подготовке:
методических рекомендаций № 99/196 Минздрава РФ, ЦНИИОИЗ «Модели системы первичной медицинской помощи населения (с учетом поэтапного перехода на систему общей врачебной практики) и стационарного обслуживания населения с учетом реструктуризации сети учреждений здравоохранения» (Москва, 1999);
приказа Минздрава РФ № 438 от 9 декабря 1999 г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях»;
- методических рекомендаций № 2000/166 Минздрава РФ по
организации дневных стационаров в больничных учреждениях (Москва,
2000);
итоговой коллегии Минздрава РФ «О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 годы и на период до 2010 года» (Москва, 20-21 марта 2001 г.);
методических рекомендаций № 2002/106 Минздрава РФ, ФФОМС, ЦНИИОИЗ «Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению» (Москва, 2002);
- коллегии Минздрава РФ «Совершенствование организации и
развития скорой медицинской помощи в Российской Федерации»
(Москва, 24 декабря 2002 г.);
- Всероссийского совещания по вопросам реформирования
учреждений здравоохранения (Екатеринбург, 25 июня 2003 г.).
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы были доложены на:
- Всероссийской научно-практической конференции «Роль и
значимость сестринской службы в практической медицине» (Москва, 2-3
ноября 1999 г.);
Всероссийском семинаре-совещании «Внедрение внебольничных форм оказания медицинской помощи в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений» (Новомосковск Тульской области, 15-16 июня 2000 г.);
Первом Всероссийском Съезде врачей общей практики (Самара, 5-7 декабря 2000 г.);
Российской научно-практической конференции «Реформа здравоохранения на региональном уровне» (Москва, ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, 25-26 мая 2000 г.);
- Российско-Норвежском семинаре по проблемам законодательства в
здравоохранении (Москва, ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, 1-2 марта 2001г.);
- Межвузовской научно-теоретической конференции «Актуальные
вопросы гигиены, общественного здоровья и здравоохранения в
современных условиях» (Москва, Минздрав РФ, МГМСУ, 16 октября
2001 г.);
- Межвузовской научно-практической конференции «Итоги и
перспективы вузовской науки в области гигиены, общественного здоровья и
здравоохранения», посвященной 80-летию образования Московского
государственного медико-стоматологического университета (Москва,
Минздрав РФ, МГМСУ, 28 марта 2002 г.);
Республиканской научно-практической конференции «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения (Москва, ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, 28-30 мая 2002 г.);
курсе повышения квалификации руководителей органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. Проблемы реформирования здравоохранения» (Москва, Минздрав РФ, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, 2002 - 2004 г.г.);
- лекционных занятиях заочно-очного сертификационного цикла «Актуальные вопросы управления, экономики и финансирования медицинских учреждений в условиях экономической реформы» (Москва, МГМСУ, 2004).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Показатели деятельности скорой медицинской помощи в
Российской Федерации в динамике за 13 лет (1990-2002 г.г.), включающие
объемы работы, обеспеченность кадрами и профильными бригадами
(сменами), частоту экстренной госпитализации, а также выраженные
региональные различия в работе скорой медицинской помощи в субъектах
РФ свидетельствуют о низкой эффективности работы службы и
обуславливают необходимость совершенствования организационных форм
ее работы и разработки нормативной базы деятельности службы.
2. Потребность в объемах скорой и неотложной медицинской
помощи в условиях раздельной организации служб, а также объемы НМЛ,
которые возможно передать общей врачебной практике были рассчитаны на
основе экспертизы обоснованности вызовов скорой медицинской помощи.
3. Организационно-функциональная модель неотложной
медицинской помощи на базе амбулаторно-поликлинического учреждения
(АПУ), включающая: организационные формы, объем и характер работы, нормативную базу: нормирование труда бригад НМЛ и потребность в выездных бригадах НМЛ, экономический эффект от ее организации.
Организационно-функциональная модель Центра медицинской помощи на дому, включающая организацию и объемы работы скорой и неотложной медицинской помощи, преемственность в работе этих служб и стационар на дому.
Выраженные региональные различия в объемах медицинской помощи на дому и стационаров на дому населению в разрезе субъектов РФ (за 2002 г.) и динамика показателей деятельности службы за последние 13 лет (1990-2002 г.г.) свидетельствует об отсутствии регламентации деятельности стационаров на дому и о необходимости разработки организационной и нормативной базы СД.
Организационно-функциональная модель стационара на дому на базе амбулаторно-поликлинического учреждения, включающая: положение, показания и технологии лечения больных в СД; характер и объемы работы; оценку медицинской, социальной эффективности и экономического эффекта от организации СД; норматив нагрузки врача и медицинской сестры СД.
История развития служб скорой и неотложной медицинской помощи в Российской Федерации
Деятельность служб скорой и неотложной медицинской помощи тесно связаны между собой. Первая станция скорой медицинской помощи для оказания срочной помощи пострадавшим от несчастных случаев была организована в 1881 г. в г. Вене (А.СПучков, 1947; М.А.Мессель, 1968).
Вскоре была создана станция СМП в г. Берлине, а затем и в целом ряде городов европейских государств. В составе Российской империи первая станция СМП возникла в 1897 г. в г. Варшаве. В 1898 г. в г. Москве были открыты первые три станции СМП, а в 1899 г. - в г. Петербурге. Всего до революции станции СМП работали в 7 городах России, так же как и в других странах они функционировали за счет благотворительных пожертвований частных лиц. После начала первой мировой войны все станции СМП прекратили свою деятельность и к началу революции страна оказалась без службы СМП (Д.В.Горфин, 1934; В.А.Михайлович, 1986).
После революции из всех отраслей здравоохранения СМП получила наибольшее развитие. В 1918 г. были разработаны основные принципы и формы организации работы учреждений скорой и неотложной медицинской помощи. В Москве 18 июля 1919 г. была открыта станция СМП на базе Шереметьевской больницы. В этом же году были созданы станции СМП в г.г. Петрограде, Киеве и Одессе.
На П Всероссийском съезде здравоотделов в 1920 г. было принято решение о расширении учреждений скорой помощи и помощи на дому (Б.Т.Бидерман, 1920). В декабре 1920 г. на I Всероссийском совещании заведующих лечебными подотделами здравоотделов была отмечена необходимость организации СМП в первую очередь в крупных городах. В небольших городах и промышленных центрах решался вопрос об организации СМП при несчастных случаях на заводах и помощи на дому застрахованным рабочим и членам их семьей. В апреле 1922 г. издано «Положение о порядке обеспечения медицинской помощью рабочих, служащих и членов их семейств» (Бюллетень Наркомздрава РСФСР, 1922). В 1924 г. в СССР работало 33 станции СМП, в 1925 г. - 46, в 1926 г. - 68 (Я.С.Моносвон, В.С.Злот, 1944).
Научные проблемы развития СМП были призваны решать организованные в г. Москве 23 июля 1923 г. Институт травматологии и неотложной помощи имени Н.В. Склифософского (ныне Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В.Склифософского) и в 1932 г. — Ленинградский НИИ скорой помощи, получивший позже в 1950 г. имя своего основателя И.И.Джанелидзе (в настоящее время Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе). С созданием институтов начался поиск наиболее рациональных методов диагностики и лечения внезапных заболеваний, травм (Б.Д.Комаров, 1979; Б.Д.Комаров, ЕА.Кустова, 1982, 1984; НА.Тестемицану, И.Ф.Присакарь, А.В.Ленину, 1990).
Неотложная медицинская помощь в нашей стране в разные годы переживала периоды организационных изменений. С 1921 по 1926 г.г. она функционировала в виде пунктов ночной квартирной помощи при амбулаториях и поликлиниках, которые входили в структуру медицинской помощи на дому (Э.Р.Агаев, 1960). В 1924 г. в стране работало 407 пунктов медицинской помощи на дому, в 1925 г. — 435, в 1926 г. - 457 (Я.СМоносвон, В.СЗлот, 1944).
Народным Комиссариатом здравоохранения (Наркомздравом) РСФСР от 11 марта 1926 г. была утверждена «Инструкция о порядке и правилах оказания первой неотложной медицинской помощи», которая определила, что первую НМЛ пострадавшим от несчастных случаев на дому оказывает СМП, при отсутствии таковой - персонал пункта помощи на дому, а при его отсутствии - ближайшее медицинское учреждение.
В Москве с 1926 г., а в Ленинграде - с 1927 г. пункты ночной квартирной помощи были объединены со станциями СМП и получили название «пунктов неотложной медицинской помощи» (А.СПучков, 1947).
Функции пунктов неотложной помощи включали оказание медицинской помощи внезапно заболевшим или лицам, у которых наступило внезапное ухудшение в течение уже имеющегося заболевания, если состояние больных не угрожало их жизни и не требовало вызова СМП, но и не позволяло ожидать прибытия врача медицинской помощи на дому. Кроме того, к функциям неотложной помощи было отнесено проведение на месте больному простейших медицинских процедур (МА.Мессель, 1932; Д.В.Горфин, 1934).
Так, в г. Ленинграде вызовы НМЛ принимались по тем же телефонам, что и вызовы СМП («03»), но обслуживались штатными врачами НМЛ, выезжающих на своем транспорте (мотоциклы с колясками), к больным, которым требовалось принятие срочных мер (кровотечение, острая сердечная недостаточность и др.) (М.А.Мессель, 1949).
Важным значением для развития скорой и неотложной медицинской помощи в стране было опубликование в бюллетени Наркомздрава РСФСР № 24 (1927 г.) первого «Положения о станции СМП», которое регламентировало работу учреждений скорой и неотложной помощи. Положением были определены штаты, задачи, объем и порядок работы, оснащение, права и обязанности станций СМП по обслуживанию населения (А.С.Пучков, 1947; Б.Д.Комаров и др., 1981).
Анализ основных показателей деятельности скорой медицинской помощи населению Российской Федерации и базовых территорий (по отчетным данным Минздрава РФ)
Анализ основных показателей деятельности скорой медицинской помощи населению Российской Федерации и базовых территорий (по отчетным данным Минздрава РФ)
Среди проблем структурного реформирования отрасли здравоохранения важнейшее значение имеет совершенствование службы скорой медицинской помощи..
В настоящее время в стране развернуто 3254 станций (отделений) скорой медицинской помощи. За последние 13 лет (с 1990 до 2002 г.г.) их число постепенно увеличивалось с 3042 до 3254 или на 7,0%. В 2002 г. службой скорой медицинской помощи выполнено 50,4 млн. вызовов (в том числе безрезультатных - 1,98 млн.) и оказана медицинская помощь при выездах и амбулаторно 52,5 млн. гражданам.
Скорая медицинская помощь является самой дорогостоящей из всех видов медицинской помощи. Стоимость 1 вызова (согласно программе Государственных гарантий на 2002 г. ) составила 408,1 руб., в то время как один койко-день лечения в стационаре стоил 262,9 руб., 1 день пребывания в дневном стационаре - 92,8 руб., 1 посещение амбулаторно-поликлинического учреждения - 44,9 руб. (рисунок 3.1).
В структуре затрат на оказание медицинской помощи в РФ на долю СМП приходится 6,7%, на амбулаторно-поликлиническую - 30,6%, стационарную помощь - 60,3%, стационарозамещающие формы - 2,4% (рисунок 3.2).
Наибольшие показатели частоты вызовов СМП в 2002 г. в субъектах РФ бьши отмечены в Чукотском автономном округе (525,38 вызова на 1000 населения), в Республике Адыгея (514,06), в Псковской (455,47), Сахалинской (452,33) областях, в Карачаево-Черкесской Республике (441,78) и др.
Наименьшие были в Республиках Дагестан (177,69) Ингушетии (214,78), в Самарской (239,1), Курганской (260,67) областях и др. Разница в показателях составила 2,96 раза (таблица 3.2).
Такая разница в показателях обусловлена разными факторами и, прежде всего, состоянием и доступностью СМП населению, структурой сети и организацией работы амбулаторно-поликлинической и больничной служб.
В базовых территориях частота вызовов СМП на 1000 населения была выше, чем в среднем по РФ в Тверской области (406,19), а ниже - в Самарской (239,1) и Тульской (321,96) областях.
Частота вызова СМП к городскому населению РФ (2002 г.) в 2,56 раз выше, чем к сельскому. Она составила 403,95 и 157,65 на 1000 соответствующего населения.
В городе (в 2002 г.) наибольшие показатели частоты вызовов СМП помощи были отмечены в Чукотском автономном округе (711,57 на 1000 городского населения), в Псковской области (679,84), в Краснодарском крае (632,14) и др. Наименьшие были в Самарской области (251,95), в Республиках Северной Осетии-Алании (279,63) и Дагестан (296,74) и др. Разница в показателях в субъектах РФ составила 2,82 раза.
В базовых территориях частота вызовов СМП на 1000 городской населения была выше, чем по РФ в Тверской (535,56) области, а ниже - в Самарской (251,95) и Тульской (389,12) областях.
В сельской местности показатели частоты вызовов СМП (2002 г.) в субъектах РФ были самыми большими в Республике Адыгеи (726,06 на 1000 сельского населения), в Республике Северной Осетии-Алании (597,68) и др. Наименьшие показатели были отмечены в Рязанской (14,17), Тульской (23,09), Ивановской (35,48) областях и др. Разница в показателях составила 51,2 раза (таблица 3.3 приложение 15).
В базовых территориях этот показатель на 1000 сельского населения был выше, чем по РФ в Самарской области (186,06), ниже - в Тульской (23,09) и Тверской (45,94) областях.
Анализ частоты вызовов СМП по поводам в 2002 г. показал, что 226,72 вызовов на 1000 всего населения были связаны с внезапными заболеваниями и состояниями, 36,37%о- с перевозкой больных, рожениц и родильниц, 33,37%о — с несчастными случаями и 1,26%о — с родами и патологией беременности (рисунок 3.4). Безрезультатные выезды СМП составили 3,88%, отказ за необоснованностью вызова — 1,45% от общего числа вызовов.
Число лиц, которым была оказана медицинская помощь при выездах (в 2002 г.) составило 338,54 на 1000 населения. За период с 1990 по 2002 г. этот показатель увеличился на 1,3%. Для городского населения показатель был 376,43 и для сельских жителей - 235,94 на 1000 соответствующего населения (таблица 3.4).
Организационные основы деятельности служб скорой и неотложной медицинской помощи в условиях города (на примере г. Самары)
В г. Самаре (численность населения 1 млн. 150 тысяч) накоплен положительный опыт раздельной работы службы скорой и неотложной медицинской помощи.
Вызовы бригад скорой медицинской помощи (СМП) осуществляются по телефону «03». СМП обслуживает вызовы с улицы, общественных мест, предприятий, а также вызовы к больным на дому. В состав СМП входят следующие выездные бригады (смены): врачебные общепрофильные (148), из них для оказания помощи детскому населению (28), фельдшерские (24), бригады интенсивной терапии (БИТ) (28), психиатрические (14), кардиологические (32), неврологические (6) и анестезиолого-реанимационные (20).
Частота обращаемости за СМП в 2001 г. составила 233,6 на 1000 населения. Доля вызовов СМП по поводам распределилась следующим образом: внезапные заболевания и состояния (78,71%), несчастные случаи (20%), перевозка больных, рожениц и родильниц (1,26%), роды и патология беременности (0,03%) (таблица 5.1).
Число лиц, которым оказана медицинская помощь бригадами СМП (2001 г.) составила 235,3 на 1000 населения, в том числе врачебными общепрофильными 131,0%о; фельдшерскими - 26,9%о; бригадами интенсивной терапии - 21,3%о; кардиологическими - 19,7%о; педиатрическими - 17,3%о; анестезиолого-реанимационными — 10,8%о; психиатрическими - 4,9%о и неврологическими - 3,4%о (таблица 5.2).
На базе городских поликлиник в 1996 г. создана служба неотложной медицинской помощи. Показания к вызову населением скорой и неотложной медицинской помощи определены приказом Управления здравоохранения администрации г. Самары № 139 от 11 августа 2001 г. «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи и отделений неотложной медицинской помощи на дому в учреждениях первичной медико-санитарной помощи». В г. Самаре в 2001 г. работало 14 пунктов (отделений) НМЛ на базе территориальных поликлиник (в 1996 г. — 7), которые оказали медицинскую помощь 35070 человек (в 1996 г. - 1120) (таблица 5.3).
Население города информировано о поводах вызовов НМП. Номер телефона службы НМП известен через информационные листы, подготовленные специально для населения. Сведения о работе службы НМП можно получить по специально выделенным телефонам. В основном большинстве случаев население правильно обращается за скорой и неотложной медицинской помощью.
В случаях, когда больной не нуждается в оказании экстренной специализированной помощи, станцией скорой медицинской помощи вызов может быть переадресован на службу неотложной медицинской помощи в городскую поликлинику по телефону или модемной связи.
Функции НМП также включают перевозку больных в стационары, кроме состояний показанных для транспортировки специализированными бригадами. Помимо обслуживания вызовов в функции НМП входит оказание экстренной медицинской помощи больным, обратившимся в поликлинику с последующим оформлением записи в журнал. Кроме того, участковым врачом может быть создан актив для врача НМП с целью контроля за состоянием здоровья больного в вечернее время после ургентной ситуации.
Преимуществом организации службы НМП является также то, что поликлиника располагается в центре обслуживаемой территории, поэтому время «доезда» НМЛ, как правило, значительно меньше, чем скорой медицинской помощью. Кроме того, НМП при поликлинике дает возможность осуществлять реальную преемственность в работе НМП и участковых врачей поликлиник.
Основные показатели деятельности учреждений по оказанию медицинской помощи на дому населению Российской Федерации и базовых территорий (по отчетным данным Минздрава РФ)
Доля вызовов НМЛ в возрасте 50-59 лет составила 16,0%. Основные причины вызовов были в связи с болезнями системы кровообращения (47,1%), органов дыхания (16,7%), мочеполовой системы (7,3%), органов пищеварения и костно-мышечной системы и соединительной ткани (по 5,8% соответственно).
В возрасте 30-39 лет доля вызовов НМЛ составила 12,4%. Причинами вызовов являлись болезни органов дыхания (38,8%), кожи и подкожной клетчатки (30,0%), нервной системы (9,3%), органов пищеварения (8,6%) и др.
Удельный вес вызовов НМЛ в возрастной группе 40-49 лет составил 12,1%. Они были в основном связаны с болезнями системы кровообращения (27,8%), органов дыхания (23,3%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (10,5%), органов пищеварения (9,6%) и др.
Таким образом, проведенный анализ показал, что почти половина вызовов НМЛ (49,5%) поступила от лиц в возрасте от 60 лет и старше. Доля лиц этого возраста в структуре прикрепленного населения базового АПУ составила 20,5%. Вышесказанное свидетельствует о важности расширения объемов диспансерной и профилактической работы с этим контингентом, что является одной из основных задач врачей и медицинских сестер общих врачебных практик.
Возрастные особенности обращаемости населения за НМЛ следует учитывать для планирования работы службы. Изучению были подвергнуты вызовы бригад НМЛ в разные дни недели и время суток. Режим работы бригад НМЛ базового амбулаторно-поликлинического учреждения - с 8 до 24 часов, включая субботу, воскресение и праздничные дни.
Анализ показал, что доля обращений за НМЛ по дням недели колебалась незначительно. Так, наибольшее число обращений за НМЛ приходились на понедельник и пятницу (по 14,8%), среду (14,7%), четверг (14,2%). В субботу количество вызовов НМЛ уменьшалось до 13,4% (таблица 5.17 и рисунок 5.3).
Как видно из таблицы 5.18 и рисунка 5.4, наибольшее количество вызовов НМЛ поступило в утренние часы: с 8 до 12 часов (30,5%), наименьшая доля вызовов приходилась на вечерние часы с 20 до 24 часов (11,9%). Днем с 12 до 16 часов (28,4%), с 16 до 20 часов (29,2%) число вызовов было стабильным.
Углубленный анализ распределения вызовов НМЛ по времени суток в зависимости от классов болезней показал, что в любое время суток вызовы НМЛ по поводу болезней системы кровообращения занимали первые места, на втором месте - болезни органов дыхания, на третьем - болезни органов пищеварения (за исключением вызовов поступивших с 16 до 20 часов) (таблица 5.19).
Как видно из таблицы 5.20, в классе болезней системы кровообращения наибольшая доля вызовов НМЛ приходилась на утреннее время (с 8 до 12 часов) - 34,1%, с последующем снижением до 11,4% - в ночное время (с 20 до 24 часов).
Эта же тенденция прослеживалась в классах болезней мочеполовой системы, костно-мышечной системы и соединительной ткани.
В классе болезней некоторые инфекционные и паразитарные болезни, органов дыхания, болезней нервной системы пик вызовов НМЛ приходился на период с 12 до 16 часов (1/3 от всех вызовов), с последующим уменьшением в ночное время.
Совсем по другому распределилась структура вызовов НМЛ в классе болезней органов пищеварения, где наибольшая доля вызовов НМЛ приходилась на период с 16 до 20 часов (31,6%). Такая же ситуация наблюдалась в классах новообразования (30,5%), болезни кожи и подкожной клетчатки (72,8%), травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (31,9%) (таблица 5.20).
Проведенное изучение показало, что доля вызовов врачами НМЛ бригад СМП на себя составила 1,2%. При этом наибольшая доля вызовов СМП приходилась на время суток от 12 до 16 часов (43,9%), от 16 до 20 часов - 34,9% и с 8 до 12 часов - 21,2%.
Пик ложных вызовов приходился на утреннее время (с 8 до 12 часов) (46,8%,) с последующем снижением до 1,6% в ночное время (с 20 до 24 часов).
Проведенный анализ деятельности службы НМЛ по времени суток и дням недели может послужить основой для организации и при планировании работы службы НМЛ, а также для внесения коррективов в организацию ее работы.
![Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4711/178604.png "Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской обл.) [Электронный ресурс] Гусев Михаил Витальевич")
