Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Социально-гигиенические аспекты инфекций, передаваемых преимущественно половым путем, в России за рубежом и организация работы по их выявлению и профилактике (обзор литературы).
1.1. Эпидемиология венерической патологии в России 14
1.2. Социально-гигиеническая характеристика больных инфекциями, передаваемыми половым путем 19
1.3. Организация работы по выявлению и профилактике инфекций, передаваемых половым путем в РФ 27
1.4. Эпидемиология и опыт работы с населением в отношении профилактики инфекций, передаваемых половым путем, за рубежом 37
1.5. Медико-организационные основы развития стационарозамещающих технологий 44
ГЛАВА 2. Методика и организация исследования
2.1. Программа исследования и методические подходы 48
2.2. Характеристика баз исследования , 60
ГЛАВА 3. Особенности заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в россии и в базовых территориях
3.1. Динамика и заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, в России и в базовых территориях 67
3.2. Результативность профилактической деятельности в дерматовенерологии в России и в базовых территориях 91
3.3. Заболеваемость сифилисом населения Тверской области 97
3.4. Заболеваемость сифилисом населения Самарской области 101
ГЛАВА 4. Социально-гигиеническая характеристика контингентов больных сифилисом и результаты социологических опросов врачей дерматовенерологов
4.1. Социальный портрет больного сифилисом
4.2. Социологические опросы подростков больных сифилисом 120
4.3. Информированность школьников и студентов
по вопросам инфекций, передаваемых половым путем 125
4.4. Социологические опросы врачей дерматовенерологов 135
ГЛАВА 5. Анализ деятельности кожно-венерологических учреждений в российской федерации и пути повышения эффективности использования коечного фонда в дерматовенерологии
5.1. Анализ ресурсной базы дерматовенерологической службы в РФ и в базовых территориях 148
5.2. Основные показатели деятельности дерматовенерологических коек в базовых территориях 165
5.3. Анализ основных показателей деятельности дневных стационаров дерматовенерологического профиля в Российской Федерации 170
5.4. Эффективность использования коечного фонда кожно-венерологических диспансеров 175
ГЛАВА 6. Организационно-функциональные модели дневных стационаров дерматологического и венерологического профилей
6.1. Организационные формы и объем работы дневного стационара для дерматологических больных на базе больничного учреждения Российской Федерации 198
6.2. Основные показатели деятельности дневного стационара для больных с венерическими заболеваниями на базе поликлинического учреждения 206
6.3. Нормирование труда врача дневного стационара дерматовенерологического профиля 208
6.4. Расчет потребности в койках дневных стационаров дерматологического и венерологического профилей 216
6.5. Экономический эффект от рационализации использования больничных коек дерматовенерологического профиля 222
6.6. Разработка механизмов стимулирования развития внедрения дневных стационаров в дерматовенерологии
(на основе SWOT анализа) 228
ГЛАВА 7. Концептуальные подходы к разработке национальной программы профилактики инфекций, передаваемых половым путем
7.1. Профилактика инфекций, передаваемых половым путем и пути ее совершенствования 244
7.2. Концептуальные подходы к разработке национальной программы профилактики заболеваний, передаваемых половым путем 255
Заключение 271
Выводы 285
Предложения 291
Список литературы 296
Приложения 334
- Социально-гигиеническая характеристика больных инфекциями, передаваемыми половым путем
- Динамика и заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, в России и в базовых территориях
- Анализ ресурсной базы дерматовенерологической службы в РФ и в базовых территориях
- Организационные формы и объем работы дневного стационара для дерматологических больных на базе больничного учреждения Российской Федерации
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические обструктивные болезни легких (в том числе бронхитический тип заболевания) и рак легкого относятся к числу болезней, которым в последние годы в мире уделяется пристальное внимание, что связано с их высокой распространенностью (Чучалин А.Г., 2003). Рассматриваются различные клинические и морфологические аспекты изменений у больных, страдающих хроническими болезнями органов дыхания. Изменились представления о хроническом бронхите, отсутствуют его четкие дифференциально-диагностические критерии, практический опыт свидетельствует о низком уровне своевременной диагностики этого заболевания (Чучалин А.Г., 1987; СидороваЛЛ- и др., 1988,1994; Непомнящих Г. И., Непомнящих Л. М;, 1997).
В современных экологических условиях органы дыхания подвергаются мощному воздействию неблагоприятных факторов, вызывающих значительные изменения бронхиальной системы, частое возникновение воспалительных, дистрофических и неопластических заболеваний (Чучалин А.Г., 1987,1997,2003; ШойхетЯ.Н: и др., 1993,1994; Pauwels RA et al., 2001). В основе многих из нихлежит дисбаланс процессов альтерации и регенерации, в частности, развитие синдромарегенераторно-пластической недостаточности (Непомнящих Г.И. и др., 1987; Сидорова Л.Д. и др., 1988,1994; Непомнящих Г.И., Непомнящих Л. М., 1990,1997).
В последние годы бронхиальная астма стала одним из наиболее распространенных заболеваний легких. Продолжаются исследования патогенеза бронхиальной астмы (Пыцкий В.И., 2001; Трубников Г.В. идр., 2002; Варшавский Б.Я. идр., 2003; Hegele R.G., 2000), ведется поиск новых лекарственных средств, тем не менее нарастают тяжесть течения бронхиальной астмы, частота госпитализаций, отмечается рост толерантности к различным видам противоастма-тической терапии (Чучалин А.Г., 1985,1997; Федосеев Г.Б., Хлопо-това Г.П., 1988; GuilbertT., Krawiec М., 2003; Peters S.P., 2003). Несмотря на то, что современные методы лечения улучшили качество жизни больных (Чучалин А. Г. идр., 2003), одновременно увеличилась и смертность в результате бесконтрольного применения лекарств и недостаточно выясненного патогенетического влияния препаратов на эволюцию астмы у даннуш CWthUHTtHAapiA-A.,
1 Ctt
О»
1969;СолоповВ.Н., 1992; Федосеев Г.Б., 1995; Walsh G.M.etal., 2003).
Современный патоморфоз заболеваний органов дыхания ( Непомнящих Г.И., НепомнящихЛ.М., 1990,1997), возникновение новых видов легочной патологии, во многом экологически индуцированной (ЛуценкоМ.Т., ЦедуйкоСС, 1990; Коган ЕАидр., 1999, 2002; Paitanen Т. et al., 1995; Hogg J.C., 2001), обусловливает изменение характера предраковых процессов. Несмотря на значительный прогресс в изучении и понимании механизмов канцерогенеза, конкретные причины возникновения, закономерности развития опухолевого процесса, характеристики патологических состояний, предшествующих и сопутствующих злокачественной трансформации, до конца неясны (Петерсон Б.Е., ЧиссовВ.И., 1985; Зырянов Б.Н. идр., 1997; Карпов А.Б., 1999;АруинЛ .И.,2002).Этодиктуетнеоб-ходимость анализа патологических изменений, развивающихся при злокачественной трансформации, в частности, нарушений регуляции процессов пролиферации, дифференпировки и клеточной гибели (Коган ЕЛ., УгрюмовДА., 2002; Fong К. et al., 1997; Vignola A.M.etal.,2000).
В последней классификации опухолей легких (ВОЗ, 1999) значительно расширен раздел предраковых изменений, который включает три отдельных типа прединвазивных состояний: плоскоклеточная дисплазия и карцинома in situ, атипичная аденоматозная гиперплазия и диффузная идиопатическая гиперплазия нейроэн-докринных клеток легкого (ТрахтенбергА.Х., Чиссов В.И., 2000). Однако в практической деятельности возникают определенные трудности в применении этой классификации (Кегг 1С, 2001). Кроме того, не раскрыт злокачественный потенциал дисрегенераторных и гиперпластических процессов в эпителии бронхов, представленных атрофией, бокаловидно- и базальноклеточной гиперплазией, плоскоклеточной метаплазией эпителия (Коган ЕА. идр., 2001,2002), отсутствует комплексный-анализ структурных реакций бронхов при злокачественной трансформации.
Известно, что к состояниям, предрасполагающим клетки-мишени к злокачественной трансформации, относят снижение способности к репарации ДНК, появление индуцированных и случайных мутаций (Аничков Н.М., 1989). Вместе стем, превращение нормальной клетки в опухолевую может быть связано не только с генной
мутацией, но и с эпигеномными нарушениями, или нарушениями регуляции функции генов (Hittelman W.N. et al., 1996).
К инициальным событиям центрального рака легкого относят слущивание эпителия (один из важнейших маркеров атрофии бронхиального эпителия), обнажение базального слоя с повреждением базальных клеток и их последующую гиперплазию и метаплазию (Коган ЕА, 1995). При этом особое значение придается неустойчивой тканевой пролиферации (Гастерсон Б А., 1987).
Клинико-эндоскопическое и патоморфологическое изучение реакций крупных бронхов при различных по патогенезу патологических процессах, которые приобрели в последние годы крайне распространенный характер, стало предметом нашего исследования, так как состояние бронхиального дерева во многом определяет течение и прогноз заболеваний легких (Непомнящих Г.И., 1979).
Цель исследования — изучить патологию крупных бронхов при хроническом бронхите, бронхиальной астме и раке легкого и вьще-лить стереотипные и специфические реакции крупных бронхов при различных патологических процессах.
Задачи исследования:
Изучить клинико-эндоскопические и патоморфологические особенности крупных бронхов при хроническом бронхите.
Изучить клинико-эндоскопические и патоморфологические особенности крупных бронхов при бронхиальной астме в условиях медикаментозной терапии и хирургической коррекции.
Изучить клинико-эндоскопические и патоморфологические особенности крупных бронхов при центральной и периферической формах рака легкого.
Провести иммуногистохимический анализ бронхиального эпителия с использованием маркеров питопролиферапии.
Провести ультраструктурный и морфо-стереологический анализ слизистой оболочки крупных бронхов при различных патологических процессах в легких, сопровождающихся изменениями процессов регенерации.
Вьщелить стереотипные и специфические структурные реакции крупных бронхов при различных хронических патологических процессах.
Научная новизна. Впервые проведено сравнительное клинико-эндоскопическое и патоморфологическое исследование крупных
бронхов при хронических воспалительных заболеваниях, бронхиальной астме и раке легкого.
Сформулирована концепция двух стереотипных вариантов структурного реагирования тканевого микрорайона бронхо-легочной системы — пролиферативно-клеточный и дегенеративно-клеточный. Пролиферативно-клеточный вариант отличается высокими показателями регенераторных процессов: гиперплазией эпителия и пролиферацией эндотелия микрососудов, высоким уровнем биосинтетических реакций и клеточной инфильтрацией стенки бронха. Дегенеративно-клеточный вариант характеризуется атрофией и апоптозом бронхиального эпителия и эндотелия, снижением пролиферативных и метаболических реакций, редукцией микроцирку ляторного русла. Установлена зависимость структурно-функциональных изменений васкулярных и паренхиматозных клеток. Динамика функциональной активности васкулярных клеток синхронизирована с метаболизмом и морфогенезом эпителиальных клеток.
При хроническом бронхите пролиферативно-клеточный вариант реализуется в хронической катаральной форме, дегенеративно-клеточный — в хроническом склерозирующем (атрофическом) бронхите и бронхопатии. При бронхиальной астме доминирует дегенеративно-клеточный вариант, который в условиях медикаментозной и хирургической коррекции имеет тенденцию к трансформации в пролиферативно-клеточный. При центральном раке легкого характер структурных изменений бронхиального эпителия вне зоны опухолевого очага соответствует пролиферативно-кле-точному варианту, при периферическом — дегенеративно-клеточному.
Впервые на основании мультифокального исследования бронхиального дерева при неопластическом процессе в легких (центральной и периферической формах рака) показана системность изменений воздухоносного отдела легких. Выявлены характерные эндоскопические и структурные изменения для центральной и периферической формы рака легкого. При центральном раке легкого преобладали диспластические и гиперпластические реакции бронхиального эпителия, гиперплазия клеток секреторного компарт-мента и выраженная клеточная инфильтрация слизистой оболочки с явлениями трансэпителиального лимфодиапедеза. При перифе-
рическом раке легкого доминировали диффузные атрофически-склеротические изменения слизистой и подслизистой оболочек стенки бронхов — атрофия покровного эпителия, склероз и истончение собственной пластинки слизистой оболочки, кистозная трансформация бронхиальных желез, а также формирование лимфоидных агрегатов.
Впервые при эндоскопическом и патоморфологическом исследовании крупных бронхов при раке легкого, бронхиальной астме и атрофической бронхопатии выявлена мозаичность эпителия (наличие в одном биоптате очагов атрофии, метаплазии, гипер- идис-плазии) — феномен «нестабильности эпителиального пласта». Коэффициент вариации высоты эпителия имел высокие показатели, наиболее значительные при неопластических процессах, обусловленных дисбалансом биосинтетических реакций и связанной с этим нестабильностью дифференцировки эпителия, его фенотипической лабильностью. Атрофия и феномен «нестабильности» эпителия интерпретируются как морфологические маркеры онкологического риска.
Практическая значимость. Показана важность комплексного клинико-эндоскопического и патоморфологического подхода к оценке результатов исследования бронхиальной системы при хронической бронхолегочной патологии для правильной оценки развивающихся процессов.
Важное практическое значение имеет выделение из группы хронического бронхита процессов невоспалительного генеза — атрофической бронхопатии — как системного феномена при различных патологических процессах, обусловленного синдромом регенераторно-пластической недостаточности, существенно отличается по пато- и морфогенезу от воспалительных заболеваний бронхолегочной системы, что определяет принципиально иную тактику терапии. Эффект проводимого лечения должен быть основан на индукции регенераторных реакций. Изменения крупных бронхов при бронхиальной астме в большинстве случаев не имеют выраженных признаков воспаления и укладываются в картину первично дистрофического процесса смешанного генеза. Показана возможность индукции регенераторных реакций в условиях коррекции, что открывает перспективы в плане прогноза.
Проведенное исследование имеет существенное значение для понимания патоморфогенеза рака легкого. Полученные в работе данные, раскрывающие структурно-функциональные особенности реакций крупных бронхов при опухолевой трансформации, позволили выделить комплекс ведущих структурных изменений: нестабильность эпителиального пласта, вариабельность его высоты и пролиферативных реакций эпителиоцитов, который может быть использован в качестве морфологического маркера онкологического риска. Важное практическое значение имеет выявление диффузной атрофии бронхов при периферическом раке легкого; она определяется бронхоскопически и микроскопически и может рассматриваться в качестве маркера онкологического риска.
В целом, показана важность комплексного патоморфологичес-кого исследования бронхобиоптатов для диагностики предраковых состояний и рака легкого. Полученные в работе данные позволяют рассматривать в качестве морфологического маркера повышенного онкологического риска не только общепризнанную дисплазию, но и совокупность всех патоморфологических изменений (характерных для каждой формы рака легкого), особое место среди которых занимает структурно-функциональная гетерогенность эпителиального пласта. Феномен «нестабильности» бронхиального эпителия может использоваться как маркер экологического и онкологического риска.
Апробация работы. Материалыдиссертациидоложены на научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1996 — 2000); Национальных конгрессахпо болезням органовдыхания (Новосибирск, 1996; Москва, 1997); 3-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1999); научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2000 — 2002); научной сессии, посвященной 65-летию НГМА МЗ РФ (2000); Ученом совете ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 8 в рецензируемых журналах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 223 страницах компьютерного текста и содержит введение, обзор лите-
Социально-гигиеническая характеристика больных инфекциями, передаваемыми половым путем
По данным ВОЗ (1988), определено значительное число заболеваний, передающихся половым путем. К ним относятся урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, кандидоз, трихомоноз, остроконечные кондиломы, генитальный герпес, гарднереллез, а также болезни, имеющие как половой, так и неполовой пути передачи инфекции - контагиозный моллюск, лобковый педикулез, гепатит В, лямблиоз, амебиаз, чесотка, стрептококки группы В и др.
В последние годы к перечисленным инфекциям присоединилось такое грозное заболевание, как ВИЧ-инфекция (синдром приобретенного иммунодефицита). Инфекции, передающиеся половым путем, вызывают тяжелые осложнения, приводящие к хроническим нарушениям, инвалидности и смертности (ВОЗ, 1988).
Высокая пораженность населения инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путем, во всем мире определяет огромную не только медицинскую, но и социальную значимость этой проблемы (Ю.К.Скрипкин и др., 1985, 1990, 1996; К.В. Пасечник, 1989; В.И.Покровский, О.П. Щепин и др., 1994, 1995; И.Н. Денисов, 1995; В.А.Аковбян, К.К. Борисенко, 1996; И.В. Калмыкова, 2000; В.И.Стародубов, А.С. Киселев, Ю.П. Бойко, 2001; А.В. Шумов, В.И.Стародубов и др., 2001; Л.И. Тихонова, 2001).
Возбудитель гонореи был открыт А„ Neisser в 1879 г., а сифилиса -F.Schaudin и E.Hofmann в 1905 г. (К.Н. Токаревич, Т.И. Греков, 1986; Ю.К.Скрипкин с соавт., 1996).
В XVI-XVIII вв. сифилис и гонорея считались одним и тем же заболеванием. Причиной этой ошибочной теории были исследования английского ученого J.Hunter (конец XVIII в.), который привил себе отделяемое из мочеиспускательного канала больного гонореей (как выяснилось, этот больной одновременно болел и сифилисом), в результате чего исследователь заразился обеими инфекциями и погиб. В 1831-1837 гг. французский ученый Ricor, проделав серию экспериментов, доказал, что сифилис и гонорея - болезни разные.
В 1897 г. состоялся первый в России съезд сифилидологов. Видными российскими дерматовенерологами XIX-XX вв., основоположниками научных школ являлись В.М.Тарновский, Т.П.Павлов, О.Н.Подвысоцкая (Санкт-Петербург), А.И.Поспелов (Москва) и др.
Однако в дореволюционной России единой системы борьбы с Ш1ШШ не существовало (А.И.Розенквист, 1903; Г.М.Герценштейн, 1985; В.А.Аковбян с соавт., 1996).
На VIII съезде РКП(б), Всероссийском съезде здравотделов (1919 г.) профилактика венерических заболеваний была признана делом государственной важности. В том же году была создана первая венерологическая амбулатория, на базе которой в 1921 г. был организован первый кожно-венерологический диспансер (КВД). В 20-е годы сеть кожно-венерологических диспансеров постепенно расширялась (Д.А.Арапенков, 1998).
В России в течение длительного времени из числа венерических заболеваний регистрируются только сифилис и гонорея, в то время как официальной статистики хламидиоза, генитального герпеса, микоплазмоза и др. не велось (О.Т.Тесалова с соавт., 1989).
В течение последних двух лет в России наблюдается стремительное развитие эпидемии СПИДа. К январю 2001 года зарегистрировано более 80 тысяч ВИЧ-инфицированных, из них около 60 тысяч выявлено в течение
2000 года. Более 90% из них наркоманы. Именно в среде потребителей наркотиков показатель роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией наиболее высок. Около 80% новых случаев ВИЧ-инфекции в России диагностируют у молодых людей 15-29 лет. Таким образом, в ближайшем будущем будет наблюдаться рост числа ВИЧ-инфицированных половым путем. Согласно данным Объединенной программы ООН, в России зафиксированы самые высокие в мире темпы распространения ВИЧ-инфекции. Наиболее активно эпидемия развивается в Москве и Московской области, Иркутской области, Санкт-Петербурге, Калининградской области, Краснодарском крае. Среди ВИЧ-инфицированных возрастает доля женщин.
По сведениям, предоставленным Объединенной программой ООН, если на начальном этапе эпидемии в России (1997 г.) соотношение между численностью ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин равнялось 4:1, то теперь оно составляет 2:1 (Е.В. Степанова, 2001).
Высокая распространенность заболеваний, передающихся половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз, уреаплазмоз и многие другие инфекции второго поколения), создает эпидемиологическую опасность для населения. Инфекции второго поколения вытесняют в плане значимости и частоты случаев распространенности классические венерические заболевания - сифилис, гонорею, трихомониаз (К.К. Борисенко с соавт., 1993).
На рост заболеваемости сифилисом в ассоциации с другими инфекциями и их тяжелое течение указывали С.Н. Потекаев, Н.С.Потекаев, В.В. Груздев (1992), Н.С. Потекаев, Б.И. Зудин (1992).
Статистика свидетельствует о тенденции роста инфекций, передаваемых половым путем, во всех странах мира (Н.М. Туранов, В.Н.Мордовцев, 1979; Ю.К. Скрипкин с соав., 1985; О.Т. Тесалова, 1986; И.И. Мавров с соавт.. 1989; В.Н. Мордовцев, О.Т.. Тесалова, М.В. Яцуха, 1991; Н.И. Степаненко, Н.З. Яговдик, В.Г. Панкратов, 1992; К.К.Борисенко с соавт., 1996; Oriel, 1971; Platts, 1979; Adler, 1983; Anderson, 1983; Bello et al., 1983; Morton, 1987). По оценке специалистов, ежегодно в мире ИППП заболевают около 500 млн. человек (WHO Technical Report Series, No 190 "Veneral infections and treponematoses: fifth report of the Expert Committee", 1988).
ИППП, по существу, превратились в важнейшую медико-социальную проблему, требующую значительных экономических затрат (Н.С. Потекаев с соавт., 1988; Ю.К. Скрипкин с соавт., 1990; O.K. Лосева, 1991; В.Н.Мордовцев с соавт., 1991; Л.Н. Ковалева, 1992; В.А.Аковбян, В.И. Прохоренков, 1995; О.Е. Коновалов, 1998; Н.И. Брико с соавт., 1999; Е.В. Фролова, 2002).
Эпидемиологическая ситуация, связанная с ростом ИППП, стала настолько серьезной, что послужила темой специального слушания на Совете Безопасности России, где было подготовлено соответствующее решение. . При этом была выражена серьезная озабоченность эпидемическим ростом сифилиса и резким омоложением носителей заболевания, поставлена задача разработки программ по контролю за ИППП (Ю.К. Скрипкин с соавт., 1997).
Проводя эпидемиологический анализ ситуации в РФ в последние годы, Л.И. Тихонова (1995), А.И. Громыко (1996) отмечали, что причины подъема ИППП лежат в социальных и экономических изменениях, произошедших в России, которые сопровождают демократизацию общества и переход к системе рыночной экономики.
Динамика и заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, в России и в базовых территориях
Происходящие на рубеже столетий резкие изменения в социально-политическом устройстве страны отразились значительными ухудшениями условий жизни большей части населения, ее слабой социальной защитой, недостаточным финансированием здравоохранения. Все это привело к росту естественной убыли населения, повышению смертности, беспрецедентному росту заболеваний, передающихся половым путем.
Рост заболеваемости ИППП в Российской Федерации происходит на фоне изменившегося экономического строя, результатом чего является: ухудшение благосостояния основной массы населения; рост психозависимых состояний (алкоголизм, наркомания, токсикомания и др.), особенно среди подростков; коммерциализация интимных отношений; безработица; большой уровень миграции населения за счет беженцев, сезонных мигрантов и других переселенцев.
Отсутствие жесткого контроля за источниками заражения и их «жертвами» (Приказ № 320 от 12.04.74 г. «О мерах по дальнейшему усилению борьбы с распространением венерических заболеваний», который был отменен) обусловило: - отказ от системы принудительного лечения в связи с тем, что из УК РФ исключена статья 115 «Об уклонении от лечения венерической болезнью»; - снижение удельного веса и качества профилактических осмотров населения, отсутствие широкой серодиагностики с целью выявления заболевания. - неудовлетворительное состояние санитарно-просветительной работы в отношении ИППП.
Инфекции, передаваемые половым путем, помимо экономического ущерба для общества, связанного с нарушением трудоспособности больного, проявляются также в виде нарушения репродуктивного здоровья, рождения физически или умственно неполноценного потомства, тяжелых поражений нервной системы и различных внутренних органов и др.
Последнее десятилетие в Российской Федерации характеризуется резким подъемом заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем. Ежегодно в России регистрируется более 1 млн. заболеваний инфекциями, передаваемыми половым путем.
Зарегистрированная (впервые выявленная) заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем (в 2002 г.), составила 650,8 случая на 100 тыс. населения. В структуре заболеваемости первое место занимает трихомоноз (43,4%), на втором - сифилис (18,4%), на третьем -хламидиоз (16,4%); гонорея составила 14,5%, аногенитальные (венерические) бородавки - 4,5%, аногенитальный герпес - 2,8% (таблица З.1.).
В динамике за 8 лет (1995-2002 г.г.) в РФ наблюдалась общая тенденция снижения числа регистрируемых больных сифилисом, гонореей и трихомонозом, увеличение - хламидиозом, аногенитальным герпесом и аногенитальными бородавками.
В таблице 3.2 представлено распределение больных в РФ с впервые в жизни установленным диагнозом венерического заболевания в зависимости от пола. Как видно из таблицы, среди больных с впервые в жизни установленными диагнозами сифилис и гонорея преобладали мужчины. С диагнозами: трихомониаз, хламидиоз, герпес урогенитальный, аногенитальные (венерические) бородавки удельный вес женщин выше.
В таблице 3.3. представлены показатели заболеваемости ИППП населения базовых территорий.
Как видно из таблицы 3.3, самой неблагополучной базовой территорией по заболеваемости ИППП являлась Самарская область, в которой заболеваемость ИППП (в 2001 г.) составила 799,3 на 100 000 населения (РФ - 723,1). В Тверской области показатель составил 646,0, Белгородской - 590,3, г. Москве - 587,7. В Самарской области отмечались наиболее высокие показатели заболеваемости сифилисом - 183,1 (РФ -143,1), хламидиозом - 215,5 (РФ - 121,0). В то же время в Самарской и Белгородской областях отмечались более низкие, чем в РФ, показатели заболеваемости аногенитальными герпесом, бородавками. В г. Москве эти показатели выше, чем в РФ (в 1,7-2,8 раза соответственно), что в определенной мере связано с большей доступностью гинекологической помощи для населения г. Москвы.
В Российской Федерации наиболее тяжелая эпидемическая ситуация с заболеваемостью сифилисом сложилась к 1997 г., когда интенсивный показатель достиг 277,1 случая на 100 тыс населения.
Общее количество зарегистрированных больных сифилисом в 1997 г. составило 405,7 тысяч человек. В 2002 г. ситуация улучшилась - общее число первичных больных уменьшилось и составило 171,3 тыс. (119,5 на 100 тыс. населения) (таблица 3.4).
С 1997 г. заболеваемость сифилисом начала снижаться, темп снижения за первый год составил 15,5%, за 1998 г. - 20,7%, 1999 - 11,9%, 2000 г. - 13,5%. В целом, за этот период заболеваемость сифилисом уменьшилась на 40% и составила в 2001 г. 143,1 на 100 тыс. человек.
Несмотря на снижение уровня общей заболеваемости сифилисом, существенных изменений в ее структуре не произошло, однако это не дает основания для уверенного прогнозирования дальнейшего снижения заболеваемости этой инфекцией.
Анализ ресурсной базы дерматовенерологической службы в РФ и в базовых территориях
Задачи текущего и перспективного планирования дерматовенерологической помощи населению требуют постоянного анализа показателей развития отрасли в территориях (федеральные округа, области, края, автономные республики, муниципалитеты).
В связи с чем анализ ресурсной базы учреждений здравоохранения и поиск путей повышения эффективности деятельности дерматовенерологической помощи имеет основополагающее значение. Проведенный нами анализ ресурсной базы дерматовенерологической службы включал изучение обеспеченности населения врачами дерматовенерологами (в разрезе федеральных округов, субъектов РФ и в базовых территориях), а также обеспеченность койками и анализ работы коечного фонда службы.
Динамика численности врачей дерматовенерологов в РФ и ее федеральных округах, а также в базовых территориях представлена в таблице 5.1. Как видно из таблицы 5.1, обеспеченность врачами дерматовенерологами в РФ (в системе МЗ РФ) в 2001 году составила 0,72 врача на 10 000 населения, в динамике за 3 года показатель возрос незначительно с 0,71 до 0,72.
Наибольший показатель обеспеченности дерматовенерологами (в 2001г.) был в Дальневосточном Федеральном округе (0,86 на 10 000 населения), наименьший - в Уральском Федеральном округе (0,64).
Проведенный анализ обеспеченности населения врачами дерматовенерологами в разрезе субъектов РФ показал, что имеется выраженная неравномерность в обеспеченности дерматовенерологами субъектов РФ. Так, наибольшие показатели обеспеченности (в 2001г.) были в г. Москве (1,48 врача на 10 000 населения), в Астраханской области (1,34), Республике Северная Осетия Алания (1,27), г. С.-Петербурге 1,16), Тамбовской области (1,02) и др. Наименьшие показатели обеспеченности были в Орловской области (0,34), Ленинградской области (0,38), Карачаево-Черкесской республике (0,39), Республике Алтай (0,39), в Усть-Ордынском Бурятском округе (0,42) и др. (таблица 5.2.) Разница в показателях составила 4,3 раза.
В базовых территориях показатели обеспеченности врачами дерматовенерологами в 2001 г. в Белгородской и Тверской областях были выше, чем в РФ в целом и составили соответственно (0,52 и 0,70 на 10 000 населения), РФ - 0,72. В Самарской области и г. Москве обеспеченность населения дерматовенерологами выше, чем в РФ и составила соответственно (0,79 и 1,8).
В таблице 5.3. представлен анализ занятости должностей дерматовенерологов в РФ в динамике за 1999-2001 г.г. в разрезе административных округов и в базовых территориях.
Как видно из таблицы 5.3, показатель занятых должностей дерматовенерологов за 3 года не изменился и составил 0,69 на 10 000 населения. Наибольшая величина показателя занятости была (в 2001 г.) в Дальневосточном Федеральном округе (0,87 на 10000 населения), наименьшая в Южном федеральном округе (0,63).
Проведенный анализ выявил незначительный рост показателя обеспеченности врачами дерматовенерологами в РФ в динамике за 3 года (1999-2001 г.г.) с 0,71 до 0,72 на 10 000 населения. При этом в субъектах РФ имеется значительный разброс показателей обеспеченности врачами, разница в показателях 4,3 раза.
Основные показатели работы койки в кожно-венерологических стационарных учреждениях и отделениях (в РФ и базовых территориях).
Анализ отчетных данных МЗ РФ показал, что обеспеченность населения больничными койками в кожно-венерологических учреждениях и отделениях в 2001 г. составил 1,78 на 10000 населения, за последние 3 года показатель снизился на 11,0% (таблица 5.4) Наиболее высокий показатель обеспеченности дерматовенерологическими койками (в 2001 г.) был в Дальневосточном Федеральном округе - 3,05, наименьший - в Центральном Федеральном округе- 1,43.
Организационные формы и объем работы дневного стационара для дерматологических больных на базе больничного учреждения Российской Федерации
Дерматовенерологическая помощь, как система социальной ориентации, не может оставаться без изменений на фоне радикальных политических и экономических перемен, происходящих в стране, поскольку они прямо или косвенно оказывают на нее влияние.
Система стационарной дерматовенерологической помощи населению претерпевает сегодня значительные изменения в связи со смещением акцентов на догоспитальный этап обследования и лечения больных. Так, в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации», предусмотрено организация новых (менее затратных) видов госпитальной помощи и внедрение стационарозамещающих технологий. Однако организация дневных стационаров (ДС) на базе кожно-венерологических диспансеров осуществляется крайне медленно.
Проведенная нами экспертиза использования коечного фонда КВД показала, что койки используются крайне не эффективно и слабо внедряются стационарозамещающие технологии.
В процессе организационного эксперимента нами были апробирована функционально-организационная модель дневного стационара. Первая модель ДС для больных с кожными заболеваниями на базе больничного отделения КВД г. Тольятти.
Целью организации ДС на базе КВД является проведение диагностических, лечебных или реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных технологий лечения и обследования больных в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных.
Функции ДС могут включать: - проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий, включающих, как правило, курс интенсивной терапии (внутривенные инъекции и капельные инфузии лекарственных препаратов), а также лечебно-диагностических манипуляций; - проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий; - подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или с хроническими заболеваниями при изменении степени тяжести заболевания; - долечивание больных, выписанных из стационара в более ранние сроки, для завершения лечения в условиях активного режима; - апробация совместно с кафедрами вузов и НИИ новых методик лечения и обследования больных.
Экспериментальной базой нашего исследования по отработке организационных форм работы и нормирования труда врача дневного стационара на базе больничного учреждения был ДС городского кожно-венерологического диспансера № 1 г. Тольятти.
В КВД имеется стационар, рассчитанный на 150 коек. Диспансер обслуживает 311,5 тысяч населения, в том числе 22 тысячи сельского.
Во взрослом отделении стационара развернуто 60 коек круглосуточного пребывания, 40 койко-мест дневного стационара (ДС) для взрослого населения. Режим работы ДС в одну смену. В КВД имеется централизованная лаборатория, проводящая клинические, серологические и бактериологические исследования.
Проведенный нами анализ основных показателей деятельности ДС дерматологического профиля для взрослого населения на базе больничного отделения КВД показал, что на год исследования (2001 г.) в ДС закончили лечение 525 больной, которыми было проведено 9846 дней лечения в ДС.
Как видно из таблицы 6.1, наибольшее число госпитализированных в ДС больных было по поводу атопических дерматитов - 19,6% от общего числа пролеченных больных в ДС, на втором месте в структуре госпитализированных в ДС псориаз обыкновенный (17,3%), на третьем -монетовидная экзема (16,1%), на четвертом - аллергический контактный дерматит (12,0%), на пятом - микоз бороды и головы (8,2%). На эти 5 нозологических форм приходилось 73,2% госпитализированных от общего числа пролеченных в ДС больных.
По числу проведенных дней лечения в ДС на первом месте псориаз обыкновенный (2033 дней лечения в ДС), на втором месте - атопические дерматиты (1954), на третьем - монетовидная экзема (1482), на четвертом -сикоз бороды и головы (1477) и на пятом - аллергический контактный дерматит (807). На эти 5 нозологических форм приходится 78,7% от общего числа дней лечения больных в ДС.
Анализ средней длительности лечения больных в ДС на базе больничного отделения КВД показал, что средняя длительность пребывания больного на койке ДС составила 18,7 дня. Наибольшие сроки лечения были у больных, лечившихся по поводу красной волчанки (34,3), псориаза (29,0), эпидерматофитий (24,75), сикоза бороды и головы (23,0), лишая красного плоского (22,7), крапивницы (18,0), абсцессов кожи, фурункулов и карбункулов конечностей (17,0).
