Введение к работе
Актуальность проблемы. В рамках общей стратегии реформирования системы отечественного здравоохранения экспертиза качества медицинской помощи (КМП) признается одним из основных способов информационного обеспечения систем управления КМП (Г.И. Назаренко и соавт., 2000; О. П. Щепин, В. И. Стародубов и соавт., 2002; А.В. Шабров, 2003), неотъемлемым элементом защиты прав застрахованньж граждан на медицинскую помощь надлежащего качества (А.М. Рабец, 1998; В.Ф. Чавпецов, A.M. Таранов, 2000). В современных условиях экспертиза КМП становится видом профессиональной деятельности специалистов, что подтверждается созданием в учреждениях здравоохранения и обязательного медицинского страхования специальных подразделений (экспертньж отделов, советов, комиссий), формированием круга лиц, в функциональные обязанности которых входит оценка КМП (заместители главного врача по клинико-экспертной работе, эксперты КМП), выделением контроля КМП в лицензируемый вид медицинской деятельности (Б.А. Поляков и соавт., 2001; В.В. Павлов и соавт., 2001; С.Н. Горбунов и соавт., 2003).
Вместе с тем, теоретические и методологические аспекты экспертизы КМП, как деятельности, направленной на информационное обеспечение систем управления КМП, еще не получили необходимой научно-теоретической проработки. В результате, значительное число лиц, относящих свою деятельность к экспертной, не обладают набором специальных знаний по КМП, не владеют технологией исследования, не способны представить мотивированное экспертное заключение (В.В. Сергеев, СО. Захаров, 2000; А.В. Шабров и соавт., 2002). Экспертиза КМП часто осуществляется без применения специальных методов или с использованием устаревших методик, не отвечающих современным требованиям к информационным технологиям. В печати приводятся данные о постоянном увеличении числа проводимых экспертиз, штрафньж санкциях в связи с ненадлежащим КМП, количестве выявленных дефектов и наряду с этим - об отсутствии фактов улучшения КМП в ответ на мероприятия по его контролю,
росте числа жалоб и судебных исков в связи с ненадлежащим КМП (А.Л. Лин-денбратен и соавт., 1999; Н.Д. Тэгай и соавт., 1999; Л.В. Гусева и соавт., 2001).
В то же время, на сегодняшний день имеется ряд предпосылок для научного обоснования методологии экспертизы КМП, включая опыт анализа врачебных ошибок (ВО) без применения технологии, накопленный в клинической и судебной медицине (В.А. Алмазов, Л.В. Чирейкин, 1985; И.Г. Вермель, 1988; Н.В. Элыптейн, 1994; Е.П. Шувалова, 1999; др.); теоретические исследования по логике и методологии клинического мышления (А.С. Попов, В.Г. Кондратьев, 1972; Е.С. Мясоедов, 1976; ВА. Долинин и соавт., 1982; К.Е. Тарасов и соавт., 1989; др.); теорию и практику экспертизы в других сферах деятельности (Е.Р. Россинская, 1996; Т.В. Сахнова, 1999); наличие многочисленных специальных методов сбора и обобщения информации о качестве процесса медицинской помощи (В.Ф. Чавпецов, 1997- 2003; A Donabedian, 1998; L.P. Casalino, 1999; мн. др.); наличие методов статистического контроля качества процессов (Statistical process control) как составной части концепции Total Quality Management (TQM) (ВА. Лапидус, 1999; W.E. Deming, 1980; H. Kume, 1987, и др.).
Однако, несмотря на наличие теоретических и методологических предпосылок, проблема методологии экспертизы КМП, как научно-обоснованной системы познавательных средств, методов, способов организации и осуществления экспертной деятельности, направленной на получение информации о состоянии КМП в целях его улучшения, до настоящего времени остается нерешенной. Открытым остается и вопрос о возможности применения принципов системного подхода и статистического управления качеством процессов в рамках экспертного исследования КМП. Отсутствие систематизированных, научно обоснованных данных о механизмах, методах и содержании экспертизы КМП создает объективные препятствия для разработки программы профессиональной подготовки специалистов к новому виду деятельности.
Для того чтобы экспертиза стала деятельностью, направленной на информационное обеспечение процессов управления КМП, включая уменьшение риска для пациента в связи с неквалифицированной медицинской помощью и оптими-
5 зацию использования ресурсов, необходимо специальное исследование, направленное на разрешение теоретических и методологических проблем планирования, организации, проведения, анализа и профессиональной оценки результатов экспертного исследования КМП.
Цель исследования: научно-теоретическое обоснование и разработка системы познавательных средств и методов экспертизы качества медицинской помощи с установлением порядка, правил, механизмов экспертной деятельности специалистов и требований к содержанию программы их профессионального обучения.
Задачи исследования:
Провести логико-методологический анализ современных информационных средств и методов экспертизы качества процесса медицинской помощи для конкретизации теоретических и методологических проблем, требующих решения.
Проанализировать формально-логические основы познавательной деятельности эксперта качества медицинской помощи и обосновать методологию экспертного исследования качества лечебно-диагностического процесса.
Обосновать методические приемы организации и проведения экспертного исследования качества медицинской помощи в статистической совокупности.
Обосновать и разработать методы статистического анализа качества медицинской помощи, способы аналитического решения экспертных задач диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи и прогнозирования развития ситуации.
Разработать систему концептуальных моделей экспертизы качества медицинской помощи и обосновать содержание программы обучения экспертов качества медицинской помощи, организаторов экспертизы и аналитиков.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования Систематизированы информационные возможности современных методов оценки качества процесса медицинской помощи для получения мотивированного экспертного заключения о его состоянии в отдельном случае и статистиче-
ской совокупности в соответствии с требованиями идеальной модели экспертизы качества медицинской помощи.
Понятийный и критериальный аппарат качества медицинской помощи дополнен представлениями о математической модели идеального состояния качества медицинской помощи, типах статистического состояния системы профессиональной деятельности врачей, оказывающих различные виды помощи пациентам с разными заболеваниями («система оказания помощи»), критериях диагностики типа системы оказания помощи, критериях системного улучшения состояния качества медицинской помощи.
С использованием положений формальной логики, диалектики, системного подхода, теории вероятностей, теории статистики, теории статистического управления качеством процессов разработана система знаний о методах экспертного исследования качества медицинской помощи в целях информационного обеспечения процессов управления качеством медицинской помощи.
Впервые, с использованием аппарата формальной логики, разработана логическая модель познавательной деятельности эксперта качества медицинской помощи, за основу которой взята логическая структура доказательства и правила его элементов, определена последовательность мыслительных операций, приводящих эксперта к выводам о врачебных ошибках, их причинно-следственных связях и негативных следствиях для состояния компонентов качества медицинской помощи. В предложенном логическом методе экспертного исследования качества медицинской помощи реализованы принципы и правила формально-логического, диалектического и системного изучения объекта.
Показано соответствие различных вариантов врачебных и экспертных ошибок нарушениям правил логического доказательства, предложены способы группировки врачебных и экспертных ошибок в зависимости от характера нарушений правил аргументов, тезиса доказательства и их логической связи.
Систематизированы причины случайных и систематических ошибок экспертного исследования качества медицинской помощи в статистической совокупности, представлено теоретическое обоснование методических приемов, на-
правленных на предупреждение влияния на вариацию показателей качества медицинской помощи метода экспертизы, работы экспертов, способа подбора материала и статистической обработки экспертных данных.
Впервые в предложенных методах статистического анализа состояния качества медицинской помощи и способах аналитического решения задач диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи и прогнозирования развития ситуации реализованы принципы системного подхода, вероятностного подхода, статистического управления качеством процессов, математического и прогностического моделирования.
Впервые теоретически доказано, что эффективность управленческих решений по изменению состояния качества медицинской помощи зависит от их адекватности типу статистического состояния системы оказания помощи; обоснованы общие характеристики управленческих воздействий и прогнозируемых вариантов динамики статистического состояния в системах разного типа.
Разработана система моделей, определяющих основные элементы экспертизы качества медицинской помощи (состав исполнителей, совокупность методов, промежуточные фактические данные и результаты их профессиональной оценки) в отдельном случае, однородной по диагнозу заболевания совокупности (элементе системы оказания помощи), системе профессиональной деятельности врачей, оказывающих разные виды медицинской помощи группам пациентов. Показано, что программа подготовки экспертов, организаторов экспертизы качества медицинской помощи и аналитиков должна строиться, исходя из научно-обоснованных представлений о методологии экспертной деятельности.
Практическая значимость и внедрение в практику
Разработан перечень требований к методу оценки качества процесса медицинской помощи (признаки адекватности объекту исследования, проверяемости результатов, решения задач диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи, прогноза развития ситуации), позволяющий установить соответствие информационных возможностей метода идеальной модели экспертизы качества медицинской помощи.
Разработан логический метод экспертного исследования качества медицинской помощи на основе вопросно-ответных форм алгоритмов экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей, правил аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках. Определены содержание, порядок и правила познавательной деятельности эксперта качества медицинской помощи.
Предложена методика логического анализа экспертных протоколов, составленных с использованием формализованного языка и программных средств Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи, направленная на выявление и предупреждение логических ошибок экспертного доказательства, контроль качества работы экспертов.
Предложены методические приемы организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи в статистической совокупности, направленные на предупреждение случайных и систематических ошибок исследования: рандомизация, способы обоснования количественного и качественного состава стратифицированной рандомизированной выборки, стратификация, стандартизация, организационно-методическое сопровождение и контроль качества работы экспертов и др. Определены содержание, порядок и правила деятельности организатора экспертизы качества медицинской помощи.
Модифицированы и предложены для статистического анализа экспертных данных методы статистического контроля качества процессов: стратификация по факторному признаку (вариант аналитической группировки), оценка стабильности системы (вариант контрольных карт), стратификация по результативному признаку (вариант кластерного анализа), диаграмма Парето (вариант метода главных компонент); статистический анализ врачебных ошибок, диаграмма Исикавы (причин и результатов); систематизированы информационные возможности методов, включая практическое значение результатов для принятия управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи.
Предложены методические приемы аналитического решения экспертных задач диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской
помощи, прогноза развития ситуации: а) разработаны порядок и правила диагностики типа статистического состояния системы оказания помощи на основе предложенной системы моделей; б) обоснованы характеристики управленческих решений, направленных на улучшение качества медицинской помощи в системах разного типа (характер мер по отношению к группе врачей, направленность мер, предполагаемая эффективность, определение приоритетов); в) установлены варианты прогнозируемой динамики состояния систем разного типа в ответ на управленческие воздействия; г) определены принципы оценки эффективности управленческих решений по динамике комплекса параметров статистического состояния системы оказания помощи.
Представлено содержание трехуровневой программы профессиональной подготовки специалистов по экспертизе качества медицинской помощи (экспертов, организаторов экспертизы и аналитиков), обеспечивающей овладение теоретическими знаниями о предмете и процессе экспертной деятельности, методами и методическими приемами деятельности для решения аналитических и практических задач.
Результаты проведенного исследования позволили усовершенствовать Автоматизированную технологию экспертизы качества медицинской помощи путем внесения изменений в структуру и семантику формализованного языка экспертизы, программного обеспечения предложенных методических приемов (расчет стандартизованных показателей) и методов статистического анализа (стратификация по результативным признакам, как вариант кластерного анализа; диаграмма Парето, как вариант метода главных компонент; статистический анализ врачебных ошибок).
Материалы диссертационной работы использованы при подготовке следующих методических, нормативных документов и учебных пособий:
1. Федеральный уровень:
«Выбор метода и предварительный отбор специалистов для экспертизы качества медицинской помощи»: метод, реком. (утв. МЗ РФ, 1996 г., N 95-255);
«Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи
и правила ее применения в учреждениях здравоохранения»: пособие для врачей (утв. преде, секции по кардиологии уч. совета МЗ РФ акад. РАМН, проф. В.А. Алмазовым, 1998 г.);
«Порядок организации экспертизы качества медицинской помощи с применением автоматизированной технологии экспертизы и использование ее результатов для ранжирования лечебно-профилактических учреждений в зависимости от состояния качества медицинской помощи»: методические рекомендации (утв. Федеральным Фондом ОМС, 2000 г.);
«Учет и оценка эффективности мероприятий по развитию и взаимодействию ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования»: методическое пособие (утв. Федеральным Фондом ОМС, 2000 г.);
«Выбор метода вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территориальном уровне»: методическое пособие (утв. Федеральным Фондом ОМС, 2001 г.).
- Учебно-тематический план послевузовской профессиональной подготовки
специалистов с высшим медицинским образованием по проблеме «Управление
качеством медицинской помощи» (утв. МЗ РФ 28.05.01, прот. № 5/01);
- «Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика»: учебное по
собие (утв. МЗ РФ, 2001 г.);
- «Гарантии качества медицинской помощи и их организационно- правовое
обеспечение системой обязательного медицинского страхования»: методиче
ское пособие (утв. Федеральным Фондом ОМС, 1998 г.); учебное пособие (утв.
МЗ РФ, 2001г.).
2. Региональный уровень:
2.1. Нормативные документы и инструкции:
Приказ Управления здравоохранением администрации Белгородской обл. и Белгородского ТФ ОМС «Об использовании единой технологии экспертизы КМП в ЛПУ Белгородской области» № 172/62/О/Дот 11.07.2000;
«Положение о ведомственной и вневедомственной экспертизе КМП г. Тольят-
ти» (утв. приказом Управления здравоохранением Мэрии г. Тольятти № 107 от 11.04.97);
«Положение о системе контроля КМП на территории Псковской области» (утв. Председателем комитета по здравоохранению и исполнительным директором Псковского ТФ ОМС 06.07.1997 г.);
«Положение о вневедомственном контроле КМП в Ставропольском крае» (утв. исп. директором Ставропольского краевого фонда ОМС, 1998);
«Использование автоматизированной технологии экспертизы КМП в учреждениях здравоохранения и системы ОМС Белгородской области»: инструкция для руководителей здравоохранения и системы ОМС (утв. дир. Белгородского ТФ ОМС; нач. управл. здравоохр. администрации Белг. обл., 1998);
«Положение о вневедомственной экспертизе КМП по Тульской области» (утв. дир. ТФ ОМС, 2000);
- «Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области» (утв. Главой Администрации Белгородской области 20.01.2003 г.);
- «Положение о порядке проведения ведомственного и вневедомственного кон
троля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в Санкт-
Петербурге» (утв. Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительст
ва Санкт-Петербурга 26.05.04 № 163/р, согласовано приказом исполн. директо-
раТФ ОМС Санкт-Петербурга 27.05.04 № 85/А
2.2.учебныепособия:
«Логика и методология экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в отдельном случае оказания помощи» (утв. Ученым советом СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2003 г.);
«Методы исследования качества процесса медицинской помощи и их информационные возможности» (утв. Ученым советом СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2003 г.).
Материалы диссертации используются в учебном процессе: кафедрой управления качеством медицинской помощи, кафедрой кардиологии, кафедрой но-
новых технологий в обучении ФПК СПб ГМАим. И.И. Мечникова.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 50 научных работ, включая 3 монографии, 10 учебно-методических пособий, 15 работ в центральной печати, 7 статей в сборниках докладов международных конференций.
Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7-й международных конференциях: российско-австрийской конференции «Контроль КМП в системе обязательного медицинского страхования» (Санкт-Петербург, 1998 г.), «Оценка технологии здравоохранения в России - настоящее и будущее» (Санкт-Петербург, 1999 г.), "Тотальное управление качеством - инструмент выхода из кризиса" (Тольятти, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002 г.г.); 8-й всесоюзных и всероссийских научно-практических конференциях: по кардиологии и кардиохирургии (Самара, 1996), «Вопросы взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы КМП. Защита прав застрахованных» (Иркутск, 1996), «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2000 г.), «Развитие системы обеспечения КМП в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, НИИ им. НА. Семашко, 1999, 2000, 2001 г.г.), «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (Москва, 2003 г.), «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2004 г.); 4-х межрегиональных научно-практических конференциях: «Опыт работы ЛПУ г. Тольятти Самарской обл. по обеспечению КМП и возможности его применения некоторыми территориями РФ (Тольятти, 1997), «Опыт применения Автоматизированной технологии экспертизы КМП в отдельных регионах РФ» (Белгород, 1998), «Обеспечение КМП. Проблемы и перспективы их решения» (Белгород, 1999), «Вневедомственная экспертиза КМП в системе ОМС» (Тула, 2003); на региональных конференциях и совещаниях: «Управление КМП. Проблемы, результаты и перспективы их решения» (Санкт-Петербург, 2001), «Управление КМП - важнейшая проблема современного здравоохранения» (г. Ставрополь, 2002), «КМП: проблемы и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003), «Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью» (Санкт-Петербург, 2004) и др.
Личный вклад автора. Автором полностью и самостоятельно осуществлено теоретическое обоснование методологии экспертизы КМП; разработаны логическая модель познавательной деятельности эксперта КМП, вопросно-ответные формы алгоритмов экспертного анализа ВО и их причинно-следственных связей, правила аргументации экспертных суждений о ВО; предложены способ группировки ВО по характеру причинно-следственных связей, методика логического анализа экспертных ошибок; обоснованы методические приемы организации экспертного исследования КМП в статистической совокупности, направленные на предупреждение случайных и систематических ошибок экспертизы; модифицированы методы статистического контроля качества процессов для статистического анализа экспертных данных; разработаны математическая модель идеального состояния КМП и модели пяти типов статистического состояния системы оказания помощи; предложены правила прогнозирования ситуации и планирования мер, направленных на улучшение КМП в системах разного типа; разработаны концептуальные модели экспертизы КМП в отдельном случае оказания помощи, однородной по диагнозу заболевания совокупности и в системе оказания помощи; определено содержание трехуровневой программы подготовки групп специалистов по экспертизе КМП (экспертов, организаторов экспертизы, аналитиков), исходя из методологии их деятельности. При непосредственном участии автора осуществлялось формирование баз данных экспертных протоколов с использованием Автоматизированной технологии экспертизы (АТЭ) КМП: в части исследований автор выступал одним из экспертов и организаторов экспертизы, во всех случаях - аналитиком. Доля личного участия автора в накоплении эмпирических данных, использованных для демонстрации и обоснования выдвинутых теоретических положений - более 80%; в теоретической части работы, обобщении и анализе материалов - 100%. Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Научно-теоретическим основанием деятельности по экспертизе качества медицинской помощи, направленной на информационное обеспечение процессов управления качеством медицинской помощи, является разработанная сие-
тема знаний о методах экспертного исследования качества медицинской помощи, имеющая междисциплинарный характер и базирующаяся на положениях ряда наук, научных дисциплин и общих методологических подходов: формальной логики, диалектики, системного подхода, теории вероятностей, теории статистики, теории статистического управления качеством процессов.
Методологическую основу экспертного исследования качества лечебно-диагностического процесса составляет логическая модель познавательной деятельности эксперта качества медицинской помощи, разработанная на основе формально-логической структуры доказательства и правил его элементов, алгоритмы анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей, правила аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках.
Организация экспертизы качества медицинской помощи в статистической совокупности должна осуществляться с применением комплекса методических приемов (построение стратифицированной рандомизированной выборки, стандартизация, организационно-методическое сопровождение и контроль качества работы экспертов, др.), направленных на предупреждение случайных и систематических ошибок исследования вследствие влияния таких факторов, как метод экспертизы, работа экспертов, способы подбора материалов и обобщения данных.
Для статистического анализа состояния качества медицинской помощи следует применять модифицированные с учетом специфики системного объекта исследования и способов его математического описания методы статистического контроля качества процессов: стратификацию по факторным признакам, как вариант аналитической группировки; стратификацию по результативным признакам, как вариант кластерного анализа; оценку статистической стабильности системы, как вариант контрольных карт; статистический анализ врачебных ошибок; диаграмму Парето, как вариант метода главных компонент; диаграмму Исикавы (причин и результатов).
5. Способы аналитического решения экспертных задач диагностики, плани
рования улучшений состояния качества медицинской помощи, прогноза разви-
тия ситуации базируются на основе математического, логического и прогностического моделирования с использованием предложенной системы моделей: математической модели идеального состояния качества медицинской помощи и моделей пяти типов статистического состояния системы оказания помощи. Принятие управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи и контроль их эффективности следует осуществлять с учетом типа статистического состояния системы и прогнозируемых вариантов его динамики.
6. Содержание трехуровневой программы обучения специалистов по экспертизе качества медицинской помощи должно находиться в соответствии с научно-обоснованной методологией деятельности экспертов качества медицинской помощи, организаторов экспертизы и аналитиков, обеспечивать овладение теоретическими знаниями о предмете и процессе деятельности; методами и методическими приемами деятельности, способами аналитического решения экспертных задач.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, общей характеристики объектов, методов, программы исследования, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 369 источников (217 отечественных и 152 зарубежных), 3-х приложений. Материалы диссертации изложены на 355 страницах, иллюстрированы 38 таблицами, 96 рисунками, 17 схемами.
