Введение к работе
Актуальность проблемы. На современном этапе концептуального развития здравоохранения одним из важных направлений является обоснование мероприятий по снижению уровня заболеваемости среди различных групп населения (Щепин О.П., 2002; Денисов И.Н., 2002; Решетников А.В., 2002; Лисицын Ю.П., 2003; Маймулов В.Г., 2003; Кучеренко В.З., 2003; Щепин В.О., 2003; Медик В.А., 2003; Чучалин А.Г., 2004; Илькович М.М., 2004; Поляков И.В., 2004; Вишняков Н.И., 2004; Филатов В.Н., 2004 и др.).
Актуальным является изучение распространенности и факторов риска формирования хронической патологии среди взрослых и детей (Кича Д.И., 2000; Михайлова Ю.В., 2002; Орел В.И., 2003; Юрьев В.К., 2003; Кротин П.Н., 2004; Лучкевич В.С., 2004 и др.).
Высоким остается уровень распространенности болезней органов дыхания, особенно таких как бронхиальная астма (Федосеев Г.Б., 1996; Чучалин А.Г., 1997; Кокосов А.Н., 1998; Илькович М.М., 2000; Черняк Б.А., 2000; Сидорова Л.Д., 2002; Abramson M., 1998 и др.). Эти заболевания характеризуются длительным и нередко тяжелым течением с частыми рецидивами и за последние 10 лет имеют тенденцию к росту (Трофимов В.И., 2001; Намазова Л.С., 2002; Смоленов И.В., 2002; Поляков Д.А., 2003; Собченко С.А., 2005; Илькович М.М., 2005 и др.). Значительный удельный вес населения (особенно молодого и среднего возраста) имеет выраженные клинические признаки бронхиальной астмы. Однако ни один из традиционных клинико-функциональных показателей не представляет полных сведений о субъективных оценках клинического состояния в динамике лечения и диспансерного наблюдения. Интерес представляют данные оценки психофизиологических изменений, отражающих способность больного адаптироваться к своему клиническому и функциональному состоянию в процессе болезни.
Современные требования при реализации национальных программ по здравоохранению предусматривают необходимость руководствоваться комплексным подходом к оценке здоровья населения и основываться не только на объективных медицинских данных, но и на субъективном восприятии самого человека физиологических, психологических и социально-гигиенических характеристик, возникающих при ухудшении здоровья. Необходим поиск новых менее затратных, простых и высокоинформативных методов, позволяющих выявить общие закономерности реагирования человека на изменения его здоровья (Новик А.А., Ионова Т.И., 2000; Шевченко Ю.Л., 2001; Медик В.А., Юрьев В.К., 2001; Лучкевич В.С., Чередник М.А., 2003; Новик А.А., 2004; Apter A.J., 1999; Cohen S.B., 2000 и др.). Однако, динамика качества жизни больных бронхиальной астмой в процессе длительного клинического наблюдения, особенно при инвалидизирующих формах заболевания недостаточно изучена (Чучалин А.Г., Белевский А.С., 2003 и др.). При определении групп инвалидности, определении методов длительного лечения и разработке индивидуальных реабилитационных программ важно учитывать особенности образа жизни и факторы риска жизнедеятельности больных бронхиальной астмой, показатели гигиенического функционирования, социально-экономических и психологических характеристик, субъективных переживаний и клинико-физиологического статуса (Ильина Н.И., 2002; Цой А.Н., 2003; Чучалин А.Г., 2004; Федосеев Г.Б., 2004; Juniper E.E., 2005 и др.). Однако, многие критерии не учитываются при использовании общих и специальных программ изучения качества жизни.
Необходимо обоснование программы шкалирования данных основных видов жизнедеятельности в используемых вопросниках при мониторинге групп риска и при анализе медико-социальных и клинико-психологических характеристик больных при осложненных формах бронхиальной астмы. Практически отсутствуют сведения о динамике показателей качества жизни больных бронхиальной астмой в процессе реализации индивидуальных реабилитационных программ и при установлении группы инвалидности. Высокий удельный вес заболевания (64,9%) бронхиальной астмой (в трудоспособном возрасте – 80,9%) в структуре инвалидности по болезням органов дыхания определяет необходимость совершенствования системы медико-социальной экспертизы этой группы больных.
Цель исследования – оценить структурные медико-социальные и клинические характеристики качества жизни больных бронхиальной астмой и обосновать мероприятия по оптимизации реабилитационных программ для инвалидов.
Задачи исследования:
– разработать программу и методику медико-социального и клинико-статистического исследования условий жизнедеятельности, качества жизни и влияния факторов, способствующих формированию инвалидности больных бронхиальной астмой;
– определить группы риска больных бронхиальной астмой по основным видам жизнедеятельности;
– проанализировать структуру, уровень и причины инвалидизации больных бронхиальной астмой;
– представить медико-социальную и клиническую оценку структурных характеристик и динамику показателей качества жизни больных при средней степени тяжести и тяжелой форме бронхиальной астмы;
– изучить эффективность и качество медико-социальной экспертизы при установлении группы инвалидности;
– обосновать организационно-клинические мероприятия по оптимизации программ медико-социальной реабилитации и социальной защите инвалидов с бронхиальной астмой.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые дана оценка показателей социально-гигиенического функционирования и медико-психологического благополучия больных бронхиальной астмой как потребителей лечебно-оздоровительных услуг. Определены группы риска больных по основным медико-социальным и клиническим критериям. Проанализирована структура, уровень и причины инвалидности. Изучены медико-социальные и клинические структурные характеристики качества жизни больных бронхиальной астмой. Выявлены субъективные и клинико-физиологические оценки больных с установленной группой инвалидности. Изучена динамика показателей качества жизни при средней степени тяжести и тяжелой форме бронхиальной астмы, при различной степени функциональных ограничений, уровне медицинской информированности и медико-социальной активности.
Впервые изучены эффективность и качество медико-социальной экспертизы при установлении группы инвалидности, планировании и реализации индивидуальных программ реабилитации. Впервые обоснованы организационно-клинические мероприятия по оптимизации программ медико-социальной реабилитации и социальной защиты больных бронхиальной астмой. Определены организационные формы совершенствования деятельности специалистов бюро медико-социальной экспертизы.
Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими оценить виды жизнедеятельности и использовать показатели качества жизни при проведении медико-социальной экспертизы и при разработке индивидуальных программ реабилитации. Использование методики по выявлению групп медико-социального риска с оценкой показателей качества жизни инвалидов позволяют амбулаторно-поликлиническим учреждениям, диспансерам и бюро медико-социальной экспертизы определять потребность больного бронхиальной астмой в лечебно-оздоровительных услугах, планировать и реализовывать системные мероприятия в реабилитационных программах. Выявленные закономерности динамики показателей качества жизни практически рационально использовать участковым терапевтам, врачам общей практики и специалистам бюро медико-социальной экспертизы для определения степени функциональных ограничений и установления группы инвалидности больным бронхиальной астмой. Мероприятия по совершенствованию медико-социальной экспертизы способствуют обеспечению взаимосвязи и преемственности в работе специалистов при проведении медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения и бюро медико-социальной экспертизы Санкт-Петербурга; представлены в 2 методических рекомендациях: «Использование показателей качества жизни при оценке эффективности лечебно-реабилитационных программ больным бронхиальной астмой» (СПб, 2006); «Медико-социальная экспертиза и индивидуальные реабилитационные программы при бронхиальной астме», утвержденные Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (СПб, 2006); включены в учебное пособие «Организация первичной медико-социальной помощи городскому населению (СПб, 2005); используются при обучении студентов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, в системе последипломного образования и в лечебном процессе НИИ пульмонологии ГОУВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава. Получено 1 рационализаторское предложение (СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2006).
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на: научных конференциях молодых ученых и студентов ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава (2005-2006гг.); Международной конференции «Экология и развития Северо-запада России (2005 г.); Международной конференции «Клинические и организационные формы совершенствования комплексной реабилитации (2005 г.); Международном сибирском конгрессе по экологии (2006 г.); Региональной научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона (2006 г.) и др.
Основные положения и выводы исследования опубликованы в 21 печатной работе, в том числе 2 в ведущих рецензируемых медицинских журналах.
Личный вклад автора. Разработана программа и проведено медико-социальное и клинико-статистическое исследование; выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации в городских поликлиниках, стационарах и бюро медико-социальной экспертизы; проведено клиническое обследование и скрининг-анкетирование больных бронхиальной астмой. Среди больных бронхиальной астмой, имеющих группу инвалидности, по специально разработанной программе проведено медико-социологическое обследование. Изучение качества жизни больных проводилось лично автором с использованием специального респираторного вопросника (SGRQ). В городском бюро медико-социальной экспертизы проводился анализ деятельности специалистов при установлении группы инвалидности и оценивалась эффективность индивидуальных программ реабилитации (участие – 100%). Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной обработкой (доля участия до 90%).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Программа и методика медико-социального и клинико-статистического исследования основных видов жизнедеятельности, качества жизни и особенностей медико-социальной экспертизы инвалидов с бронхиальной астмой. Качество жизни больных бронхиальной астмой определяется особенностями жизнедеятельности больного, степенью выраженности респираторных симптомов, уровнем ограничения физической активности и субъективными психофизиологическими оценками своего клинического состояния.
2. Медико-социальные и клинико-функциональные показатели основных видов жизнедеятельности, позволяющие распределить больных бронхиальной астмой по группам риска. Установлено, что при наличии сопутствующей патологии системы кровообращения преобладает ухудшение показателей качества жизни по шкале выраженности респираторных симптомов и показателей общей оценки здоровья. При сопутствующих заболеваниях мочеполовой системы, болезнях эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ ухудшаются субъективные оценки ограничений основных видов жизнедеятельности в повседневной жизни, а при наличии нескольких сопутствующих заболеваний выявлена общая неблагоприятная оценка своего здоровья, психо-эмоциональная напряженность, неблагоприятный прогноз и др.
3. Динамика показателей качества жизни. Выраженные неблагоприятные критерии качества жизни отмечаются в начале установления диагноза бронхиальной астмы. После периода адаптации по мере прогрессирования заболевания (ухудшение клинических проявлений, дыхательного дискомфорта, ухудшение общего самочувствия, психического неблагополучия и др.) при длительности бронхиальной астмы более 6-8 лет установлены самые негативные показатели качества жизни.
4. Особенности медико-социальной экспертизы больных бронхиальной астмой. Наиболее неблагоприятные критерии качества жизни по всем шкалам вопросника установлены у больных II группы инвалидности. У больных бронхиальной астмой III группы инвалидности степень выраженности симптомов, ограничения физической активности и психо-эмоциональные субъективные ощущения более благоприятные, чем у больных без установленной группы инвалидности, не выполняющих мероприятий индивидуальной программы реабилитации.
5. Обоснование мероприятий по совершенствованию медико-социальной экспертизы при обеспечении медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалидов.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 23 рисунками. Библиографический указатель содержит 341 источник, из них 237 российских и 104 иностранных авторов.
