Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Распространенность, качество жизни и клинико-организационные особенности специализированной пульмонологической помощи больным идиопатическим альвеолитом и саркоидозом легких 13
Глава 2. Программа, методика и организация комплексного медико-социального и клинико-статистического исследования патологии органов дыхания 35
Глава 3. Анализ показателей социально-гигиенического функционирования и влияния факторов риска основных видов жизнедеятельности больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких 44
3.1. Возрастно-половой состав больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких 44
3.2. Медико-социальная характеристика трудовой деятельности как фактора риска формирования идиопатического фиброзирующего альвеолита и саркоидоза легких 46
3.3. Распределение больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом с учетом воздействия факторов риска их жизнедеятельности 51
3.4. Клинико-статистический анализ формирования, диагностики и клинических особенностей идиопатического фиброзирующего альвеолита и саркоидоза легких 60
Глава 4. Сравнительный анализ показателей качества жизни с учетом особенностей клинического течения и факторов, влияющих на формирование идиопатического фиброзирующего альвеолита и саркоидоза легких 67
4.1. Клинико-функциональные, медико-социальные и психологические характеристики качества жизни больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких в сравнении с городскими жителями без наличия патологии 67
4.2. Оценка показателей качества жизни по сферам функционирования в зависимости от возрастно-полового состава 70
4.3. Оценка показателей качества жизни по сферам функционирования в зависимости от факторов риска основных видов жизнедеятельности больных 73
4.4. Изменение показателей качества жизни больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких с учетом диагноза, тяжести, своевременности выявления и длительности заболевания 79
4.5. Динамика показателей качества жизни как критерий эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий среди больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких 84
Глава 5. Клинико-организационные особенности специализированной пульмонологической помощи и эффективности лечения больных с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких 87
5.1. Анализ своевременности, качества и эффективности лечебно-диагностического процесса при идиопатическом фиброзирующем альвеолите и саркоидозе легких 87
5.2. Обоснование клинико-организационных мероприятий по совершенствованию специализированной пульмонологической помощи больным идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких 97
Заключение 103
Выводы 112
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
Приложения
- Распространенность, качество жизни и клинико-организационные особенности специализированной пульмонологической помощи больным идиопатическим альвеолитом и саркоидозом легких
- Программа, методика и организация комплексного медико-социального и клинико-статистического исследования патологии органов дыхания
- Возрастно-половой состав больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких
- Клинико-функциональные, медико-социальные и психологические характеристики качества жизни больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких в сравнении с городскими жителями без наличия патологии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Высокий уровень распространенности, инва-лидизации и летальности при интерстициальных заболеваниях легких определяет необходимость совершенствования клинико-организационных форм специализированной пульмонологической помощи больным с этой патологией (Чучалин А.Г., 2003; Илькович М.М., 2003; Кокосов А.Н., 2004; Артамонова В.Г., 2004; Федосеев Г.Б., 2004; Трофимов В.И., 2005; Яковлев В.А., 2006; Емельянов Г.Ю., 2006; Hodson U., 2002; Qunn L., 2002, Gratters J.C., 2003 и др.).
В структуре этой патологии наибольший удельный вес занимают такие заболевания как саркоидоз легких и идиопатический фиброзирующий альве-олит (Илькович М.М., 1998; Озерова Л.В., 1998; Гурылева М.Э., 2004; Борисов С.Е., 2004; Новикова Л.Н., 2005; De Vries J., Kessels В., 2001; Ainsl-ie G.M., Bateman E.D., 2002; Almonacid C, 2002 и др.).
Сложности дифференциальной диагностики, длительность и тяжесть лечения больных с этими заболеваниями не позволяют в полной мере осуществить своевременное их выявление и качественный лечебно-диагностический процесс. До настоящего времени недостаточно исследований по оценке влияния факторов риска основных видов жизнедеятельности на формирование этой патологии у различных возрастно-половых и социально-профессиональных групп. Специфические особенности клинического течения идиопатического фиброзирующего альвеолита и саркоидоза легких в значительной мере оказывают воздействие на основные характеристики качества жизни таких больных (Чучалин А.Г., Белевский А.С., 2003; Гурылева М.Э., 2004; Суховская О.А., 2005; Лучкевич B.C., Абумуслимова Е.А., Григорьева Н.О., 2007 и др.).
При оценке качества и эффективности лечения больных с наличием хронической патологии необходимо основываться не только на объективных медицинских данных, но и на субъективной оценке своих клинико-функцио-
7 нальных, физиологических, психологических и социально-экономических возможностей, необходимых для поддержания здоровья (Щепин О.П., 2004; Денисов И.Н., 2004; Лисицын Ю.П., 2006; Кучеренко В.З., 2006; Вишняков Н.И., 2007; Поляков И.В., 2007; Юрьев В.К., 2007; Орел В.И., 2008 и др.). С этой целью рекомендации ВОЗ, Международных и отечественных национальных программ по здравоохранению направлены на разработку и внедрение методов клинико-статистического и медико-социологического анализа с оценкой основных критериев качества жизни заболевших (Новик А.А., ИоноваТ.И., 2000, 2007; Шевченко Ю.Л., 2001, Гордеев В.И., 2001; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003; Щепин В.О., 2006, Лучкевич B.C., 2006; Евдокимов В.И., Есауленко И.Э., 2007, Лисицын Ю.П., 2007, Кучеренко В.З., 2008 и др.).
Однако до настоящего времени динамика показателей качества жизни недостаточно используется при оценке эффективности лечебно-реабилитационных программ, для обоснования клинико-организационных мероприятий улучшения специализированной медицинской помощи больным с хронической патологией. Практически целесообразным остается использование медико-социальных характеристик качества жизни при диспансерном наблюдении больных с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и сар-коидозом легких. При этом актуальным является анализ субъективных оценок больных с этой патологией о динамике клинических состояний и об эффективности качества пульмонологической специализированной медицинской помощи на этапах ее оказания.
Цель исследования- на основе медико-социального анализа качества жизни оценить эффективность лечения и обосновать клинико-организационные мероприятия по совершенствованию пульмонологической помощи больным саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.
Задачи исследования:
- представить медико-социальный анализ особенностей социально-гигиенического функционирования и влияния факторов риска основных ви-
8 дов жизнедеятельности больных саркоидозом легких и идиопатическим фиб-розирующим альвеолитом;
на основе клинико-статистического анализа выявить специфические особенности формирования и клинического течения, оценить своевременность и качество диагностики саркоидоза легких и идиопатического фиброзирующего альвеолита;
провести сравнительный анализ показателей качества жизни больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом с учетом их клинического течения. Проанализировать клинико-функциональные, медико-социальные и психологические характеристики качества жизни больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом по сферам функционирования;
оценить эффективность лечения больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом в специализированном пульмонологическом стационаре;
обосновать клинико-организационные мероприятия по улучшению качества этапной специализированной пульмонологической помощи больным с интерстициальными заболеваниями легких. :'
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен медико-социальный анализ особенностей социально-гигинического функционирования больных и влияния факторов риска основных видов жизнедеятельности при саркоидозе легких и идиопатическом фиброзирующем альвеолите. На основе клинико-статистического анализа выявлены специфические особенности развития и клинического течения саркоидоза легких и идиопатического фиброзирующего альвеолита. Установлены группы риска больных по основным медико-социальным и клиническим критериям.
Определена структура выявленной интерстициальной патологии, осложнений и сопутствующих заболеваний. Впервые проведен сравнительный анализ показателей качества жизни больных саркоидозом легких и идиопати-
9 ческим фиброзирующим альвеолитом с учетом их клинического течения. Проанализированы клинико-функциональные, медико-социальные и психологические характеристики качества жизни больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Впервые дана оценка показателей качества жизни по сферам функционирования в зависимости от основных видов жизнедеятельности больных, своевременности выявления, тяжести и длительности заболевания. Впервые проведена субъективная оценка клини-ко-функциональных показателей, степени активной жизнедеятельности и общего состояния здоровья в зависимости от клинического течения заболевания. Впервые на основе медико-социологического анализа, качества жизни и кли-нико-статистического анализа представлена оценка качества и эффективности лечения больных саркоидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом в специализированном пульмонологическом стационаре. Дано обоснование клинико-организационных мероприятий по улучшению этапной пульмонологической помощи больным с интерстициальной патологией.
Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими оценить виды жизнедеятельности и использовать показатели качества жизни при проведении курсов длительного лечения и медико-социальной экспертизы, а также при разработке индивидуальных программ реабилитации.
Выявленные закономерности показателей качества жизни практически рационально использовать участковым терапевтам, врачам общей практики и врачам-пульмонологам для определения степени функциональных и психологических ограничений.
Внедрение методик клинико-статистического, клинического и медико-социального обследования больных интерстициальными заболеваниями с анализом их качества жизни позволяет амбулаторно-поликлиническим и стационарным учреждениям определять потребность, доступность и своевременность специализированной пульмонологической помощи больным cap-
10 коидозом легких и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, оптимизировать врачебную тактику и организационно-клинические формы повышения эффективности лечения, укрепления психо-эмоциональной сферы пациента, повышения его медико-социальной активности в процессе диспансерного наблюдения.
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях: «Анализ потребности, качества и эффективности медицинской помощи больным интерстициальными заболеваниями легких на догоспитальном этапе», утвержденных Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (СПб., 2007) и в учебном пособии для студентов «Общественное здоровье и здравоохранение» (2008); используются при обучении студентов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМА им. И.И. Мечникова, в системе последипломного образования и в лечебном процессе НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на: научных конференциях молодых у.ченых и студентов ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова (2006-2008 гг.); международном Сибирском конгрессе по экологии (Омск, 2006); международной конференции «Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины» (СПб., 2006); региональной научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона» (СПб., 2006); региональной научной конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины (СПб., 2008); региональной научной конференции с международным участием «Макроэкономика: качество жизни и проблемы развития здравоохранения» (СПб., 2008); научной сессии НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2008); научно-практической конференции «Человек и его
здоровье - 2008» (СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008).
Основные положения и выводы исследования опубликованы в 21 печатной работе, в том числе 1 — в рекомендованном ВАК медицинском журнале.
Личный вклад автора. Разработана программа и проведено медико-социальное и клинико-статистическое исследование; выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации в стационаре. Среди больных саркоидозом легких и идиопатиче-ским фиброзирующим альвеолитом, имеющих верифицированный диагноз, по специально разработанной программе проведено медико-социологическое обследование (участие 100%). Изучение качества жизни больных выполнено лично автором с проведением специального статистического анализа. Представлено клинико-статистическое обоснование организационных мероприятий по совершенствованию пульмонологической помощи больным ИЗЛ. Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной обработкой (доля участия до 90%).
Основные положения, выносимые на защиту:
Среди приоритетных факторов, влияющих на формирование, клиническое течение и качество специализированной пульмонологической помощи больным с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких важным являются особенности их социально-гигиенического функционирования, возрастно-половой состав, место и длительность проживания на административных территориях экологического риска, воздействие факторов риска основных видов жизнедеятельности (особенно трудовой), неконтролируемый прием антибактериальных препаратов, перенесенные инфекционные заболевания и др.
Качество жизни больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких определяется своевременностью и качеством диагностики, длительностью заболевания, тяжестью клинического течения,
12 выраженностью респираторных симптомов, местом и эффективностью оказания специализированной пульмонологической помощи, субъективными психофизиологическими оценками клинического состояния и др. Выраженные неблагоприятные критерии качества жизни прогрессируют в течение заболевания, а самые негативные показатели качества жизни при длительности заболевания более 5 лет.
Особенности распространенности и клинического течения, сложности дифференциальной диагностики, высокий уровень госпитализации, трудности лечебно-реабилитационного воздействия при интерстициальных заболеваниях легких обуславливают необходимость совершенствования организационно-клинических форм, повышения доступности, качества и эффективности специализированной пульмонологической помощи на догоспитальном и послестационарном этапах, усовершенствования системы диспансерного наблюдения и лечебно-реабилитационного процесса.
Доказана высокая эффективность организационно-клинической деятельности специализированного пульмонологического стационара "при НИИ пульмонологии, обеспечивающего качественную диагностику, непрерывность консультирования и лечебно-диагностических мероприятий, диспансерное наблюдение, реабилитацию и улучшение качества жизни пульмонологических больных.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 3 глав с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение результатов в практику. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель содержит 213 источников, из них 152 российских и 61 иностранных авторов.
і ( і
Распространенность, качество жизни и клинико-организационные особенности специализированной пульмонологической помощи больным идиопатическим альвеолитом и саркоидозом легких
Заболевания органов дыхания занимают первое место по распространенности и второе место среди причин смертности населения [5, 30, 39, 40, 63, 77, 81, 86, 150, 190]. Стремительное увеличение распространенности заболеваний легких в последние 25 лет нашло отражение и в официальных документах ВОЗ, Европейского респираторного общества (ERS), Американского торакального общества и Всероссийского научного общества пульмонологов [5, 39,60, 61,77,142,157,190].
В Санкт-Петербурге с 1995 года рост заболеваемости болезнями органов дыхания практически отсутствует, а уровень распространенности сохраняется неизменно высоким и составляет 212 случаев на 1000 человек, из них 0,23 случая приходится на интерстициальные заболевания легких. Также отмечается, что число больных интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ) в последние годы составляет от 3 до 15% среди всех пациентов, госпитализированных в специализированные легочные стационары. Рост заболеваемости интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ) связан в первую очередь с отсутствием унифицированных методик статистической отчетности. [2, 3, 4, 37, 56, 58, 96, 124,144,174,188].
Интерстициальные заболевания легких - гетерогенная группа заболеваний и патологических состояний, характеризующаяся различной степенью паренхиматозного воспаления (альвеолита) и фиброза. Значительный рост числа больных, у которых патологический процесс в легких проявляется рентгенологическим синдромом двусторонней легочной диссеминации, отмечен с начала 60-х годов прошлого столетия [58, 60, 86, 124, 206]. Несмотря на многочисленные публикации последний лет, соответствующие «соглашения», разработанные группами специалистов Европейской Респираторной Ассоциации и Американского Торакального Общества, проблема остается открытой для обсуждения, так как противоречия в представлениях об этой патологии сохраняются [29, 58, 60, 162, 180, 187].
Существуют разные подходы и к классификации интерстициальных заболеваний легких. Ряд ведущих специалистов предлагают использовать морфологический подход, считая, что поскольку этиология многих ИЗЛ не известна, то именно морфологическая верификация диагноза позволяет более четко разграничить отдельные патологические1 процессы и определить дифференцированную лечебную тактику [1, 29, 58, 60, 143, 188, 206, 209].
Исследований, посвященных распространенности ИЗЛ с применением современных эпидемиологических методов, недостаточно. Распространенность идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) по данным разных эпидемиологических исследований последних лет варьирует от 3-6 случаев на 100 000 населения до 20,2 на 100 000 населения среди мужчин-и 13,2 на 100 000 населения среди женщин. [58, 179]. В Финляндии распространенность ИФА составляет 16-18 на 100 000 населения, распространенность заболевания в США составляет для мужчин - 31,5 и для женщин - 26,1 на 100 тыс. населения в год; в Великобритании значительно ниже - 6 случаев на 100 тыс. населения в год; в Моравии и Силезии - от 4,1 до 27,6 случаев на 100 тыс. населения [1, 58, 96,179].
Результаты эпидемиологических исследований норвежских ученых подтверждают, что распространенность ИФА в Норвегии за семь лет возросла с 19,7 (1991 год) до 23,9 (1998 год) на 100 000 населения. По данным НИИ пульмонологии СПб ГМУ им. И.П. Павлова (НИИП), на долю идиопатического фиброзирующего альвеолита среди всех пневмопатий приходится 13,7%, а гиподиагностика составляет 80-85%. Соотношение мужчин и женщин среди этих больных составляет 1: 3 [1, 58, 59, 60, 71, 96, 188, 189, 198, 211]. С 1979 по 1988 год в Англии и Уэльсе летальность от криптогенного фиброзирующего альвеолита возросла в 2 раза (336 и 702 случая в год соответственно). Подобные тенденции прослеживаются в Австралии, Шотландии и Канаде, в то же время летальность от ИФА практически не изменилась в Новой Зеландии, США и Германии. В Японии летальность от ИФА в период с 1974 по 1985 год составила 3 случая на 100 тыс. населения в год [96, 188]. Эти показатели распространенности и летальности ИФА очень трудно трактовать, так как в их основе лежат различные подходы к кодированию заболевания в национальных регистрах, различия в экологических условиях, уровне диагностики заболевания и других факторах. Кроме того, исследования ИФА, как правило, проводились в специализированных пульмонологических центрах, где наблюдают более молодых и более тяжелых больных, что значительно искажает тенденции распространения и развития заболевания в общей популяции. По сведениям других зарубежных авторов распространенность ИФА составляет 20,2 случая на 100 тыс. среди мужчин и 13,2 — среди женщин; заболеваемость - 11,3 случая в год на 100і тыс. мужчин "и 7,1 - у женщин, увеличиваясь с возрастом [167]. В разных исследованиях соотношение мужчин и женщин не совпадает, но в большинстве случаев-преобладают мужчины [186, 204].
В консенсусе 1999 года, разработанном группами специалистов Европейской Респираторной Ассоциации и Американского Торакального Общества, указывается, что ИФА чаще заболевают люди старше 60 лет. Распространенность ИФА в разных возрастных группах значительно различается, составляя 2,7 на 100 000 населения в возрасте 35-44 лет и 175 на 100 000 населения старше 75 лет [187, 180, 197]. По данным НИИП средний возраст больных - 30 ± 2,9 года, однако это заболевание может проявляться как у детей, так и у пожилых людей [59, 60, 96]. Смертность от ИФА больше в старшей возрастной группе и составляет в среднем 3 случая на 100 тыс. населения, медиана выживаемости колеблется от 2,3 до 5 лет. В нашей стране частота этого заболевания, по всей вероятности, существенно занижается. В ка честве причин такого положения можно указать на широкое использование в недалеком прошлом диагноза «хроническая пневмония» и гипердиагностику туберкулеза легких [1, 60, 96, 137]. По данным НИИ пульмонологии СПбГМУ им.И.П.Павлова, гиподиагностика ИФА составляет 80-85%. В на стоящее время широко распространено мнение о фатальности ИФА. Фа тальный исход наступает в среднем через 3-8лет от начала заболевания [146, 154, 173]. Пятилетняя выживаемость больных ИФА составляет по дан ным разных авторов от 50% [157, 158, 179] до 81,6% [59, 60]. Более 10 лет от начала болезни живут по данным разных авторов 10-25,9% [60, 192]. В НИИП СПб ГМУ им. И.И.Павлова считают реальной возможность выздо ровления при ИФА: из 412 больных, наблюдавшихся в НИИП, у 18 человек (4,4%) лечение оказалось эффективным и было отменено через 1,5-3 года. Но отличительной особенностью выздоровевших пациентов был ранний срок установления диагноза — менее 6 месяцев. Тогда как у остальной группы больных срок установления диагноза составил в среднем 1,4-1,6 года [80, 216]. Проведение доклинической диагностики могло бы значительно повысить эффективность профилактики ИЗЛ [14, 25, 59, 60, 99, 158]. Распространенность саркоидоза легких (СЛ) очень неоднородна, хотя среди других диссеминированных процессов и гранулематозов считается наиболее изученной. Вновь выявленные случаи чаще всего регистрируются в возрасте 20-50 лет (80%) с пиком в 30-39 лет. Тем не менее, существует сар-коидоз детского возраста и саркоидоз у пожилых [1, 26, 29, 42, 69, 189, 203, 212]. Эпидемиологические исследования показывают, что саркоидоз распространен во всем мире, преимущественно в зонах с умеренным и холодным климатом. В целом, распространенность саркоидоза в различных регионах мира увеличивается с юга на север и с востока на запад. Эта распространенность варьирует, по данным разных авторов, от 1 до 40 на 100000 населения. В странах Африки, Азии, Центральной и Южной Америки показатели рас 17 пространенности саркоидоза самые низкие.
Программа, методика и организация комплексного медико-социального и клинико-статистического исследования патологии органов дыхания
В соответствии с целью и задачами исследования была разработана специальная программа комплексного медико-социального, клинико-статистического и медико-социологического исследования оценки факторов риска, качества жизни и клинико-организационных особенностей, оказывающих влияние на развитие и течение интерстициальной патологии органов дыхания. Исследование проводилось на базе клинического специализированного стационара в научно-исследовательском институте пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова среди пациентов, проходящих полный курс первичного и повторного лечения и находившихся на обследовании в центре амбулаторной пульмонологии с верифицированным диагнозом саркоидоза легких (67,2%) и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (32,8%). Основным критерием отбора явилось наличие у обследуемых верифицированного диагноза интерстициальной патологии легких. Диагностика интерстициальных заболеваний легких осуществлялась с учетом международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (ВОЗ, Женева, 1995 г.). При поэтапном исследовании по специально разработанной программе (приложения 1, 2) среди обследованных (305 человек, из них 183 больных— 60,0% и 122 человека- 40,0% контрольная группа) проводилось медико-социологическое исследование (анкетирование и интервью).
На шкале, похожей на термометр, следовало указать насколько, по мнению обследуемого, хорошим или плохим является состояние его здоровья на момент обследования (от середины квадрата следует провести линию до той точки на шкале, которая соответствует состоянию здоровья. Наилучшее состояние здоровья обозначено цифрой 100 баллов, а наихудшее состояние обозначено цифрой 0 баллов.
С целью уточнения наиболее значимых прогностических факторов, влияющих на формирования интерстициальной патологии легких была разработана дополнительная программа (38 признаков) и проведено медико-социологическое обследование 122 людей, не имеющих интерстициальных заболеваний органов дыхания, что позволило рассчитать коэффициент OR (отношение вероятности рисков).
Проведенный клинико-статистический анализ первичной медицинской документации амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских учреждений позволил распределить группы больных идиопатическим фибро-зирующим альвеолитом и саркоидозом легких по их потребности, доступности, своевременности и удовлетворенности качеством пульмонологической помощи на догоспитальном этапе и в условиях специализированного стационара. Получены данные о своевременности установления диагноза, стадии и тяжести заболевания, наличии осложнений и сопутствующей патологии, об особенностях госпитализации и эффективности лечения. Методом сплошного наблюдения из первичной медицинской документации выкопировывались сведения о медико-социальных и клинико-диагностических особенностях развития патологии у больных, поступивших по клиническим показаниям в пульмонологический стационар за 2 года (2006-2007 гг.). При клинико-статистическом анализе 183 историй болезни оценивались своевременность и качество диагностики, полнота клинического и функционального обследования, динамика клинических состояний и эффективность лечения. По данным анамнеза выявлялись особенности социально-гигиенического функционирования. Программные вопросы позволили оценить адекватность и эффективность лечебно-оздоровительных программ, потребности и возможности пациентов использовать методы индивидуальной и семейной профилактики.
При поэтапном комплексном исследовании проводился сравнительный анализ показателей качества жизни больных саркоидозом легких (п= 123 — 67,9%), идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (n = 60 - 32,8%) и городских жителей (122 человека), не имеющих интерстициальных заболеваний органов дыхания (контрольная группа). Обе группы были сопоставимы по возрастной и социально-профессиональной структуре. Для каждой группы вычислялось среднее значение шкал по видам функционирования. Анализ качества жизни проводился с использованием вопросника ВОЗ «КЖ-100» (WHOQOL-100), отвечающего международным стандартам и адаптированного к нашей стране. Основные показатели качества жизни оценивались в пределах 6 ведущих сфер, 24 субсфер и 1 суммарной шкалы для обобщенной оценки качества жизни (табл. 1). Вопросик ВОЗ «КЖ-100» как многомерный инструмент позволил получить обобщенные оценки качества жизни обследуемых и частные характеристики по отдельным сферам и субсферам их жизнедеятельности, социально-психологического состояния и субъективных характеристик динамики клинического процесса. При этом анализировались показатели социально-гигиенического функционирования с оценкой их влияния на уровень физической активности (способность к самообслуживанию и выполнению физических нагрузок различной интенсивности, оценка усталости, наличие физического дискомфорта при выполнении повседневных мероприятий и при уходе за собой) и на клиническое проявление болезни (выраженность и частота болевых ощущений и их влияние на способность заниматься основными видами жизнедеятельности).
При оценке уровня психологического благополучия учитывалась выраженность депрессивно-тревожных состояний, негативные переживания, способность концентрации внимания, пассивность, степень адаптации к своему болезненному состоянию и др. Уровень независимости (самостоятельности) учитывался при анализе степени выраженности функциональных ограничений, влияющих на выполнение ежедневной хозяйственно-бытовой деятельности, способности к самообслуживанию и адаптации к новому образу жизни и к постоянной зависимости от различных видов длительного лечения и приёма лекарственных препаратов, степень социального функционирования и социально-психологического общения. Анализировались потребность и уровень рекреационной деятельности, способность к восстановлению своих физических сил и взаимодействию с окружающей средой, состояние духовной сферы с субъективной оценкой жизненных перспектив, духовных ценностей и др.
Возрастно-половой состав больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких
В работе представлен медико-социальный анализ особенностей социально-гигиенического функционирования и влияния факторов риска основных видов жизнедеятельности больных при саркоидозе легких (СЛ) и идио-патическом фиброзирующем альвеолите (ИФА). Полученные данные свидетельствуют, что из общего числа обследованных, проходящих лечение в специализированном пульмонологическом стационаре, 67,2% пациентов имели диагноз саркоидоз легких, а 32,8% были с идиолатическим фиброзирующим альвеолитом (рис. 2).
Большую часть обследованных больных составили женщины (74.9%) при незначительном удельном весе мужчин (25,1%).
Среди заболевших женщин основную часть составляли женщины возрастной группы 50-59 лет (35,8%), 40-49 лет (27,0%) и старше 60 лет (24,8%) при среднем возрасте 52,1±1,9 лет. Среди мужчин преобладали возрастные группы 40-49 лет (28,3%) и 30-39 лет (26,1%), а группа старше 50 лет составила 28,2%, при среднем возрасте мужчин 43,2±3,9 года, общий средний возраст всех обследуемых пациентов составил 49,8±1,8 года. Средний возраст больных ИФА (55,6±2,7 года) достоверно больше (р 0,05), чем возраст больных саркоидозом легких (46,6±2,3 года) (табл. 3).
Значительную часть (60,7%) госпитализированных составили приезжие в Санкт-Петербург на лечение из различных регионов России (из них 39,3% из Ленинградской области) (табл. 4). Удельный вес пролеченных жителей Санкт-Петербурга составил 39,3%, с примерно одинаковым удельным весом больных саркоидозом легких (40,7%) и ИФА (36,7%). Больных саркоидозом значительно больше из Ленинградской области (31,2%) и Санкт-Петербурга (40,7%), в то время как доля больных ИФА преобладает среди прибывших на лечение из других регионов России (48,3%) и Санкт-Петербурга (36,7%).
Для определения комплекса признаков риска возникновения ИЗЛ были выбраны наиболее значимые в прогностическом смысле факторы риска, предшествующие развитию ИФА и СЛ, и произведено сопоставление их удельного веса (относительный риск OR) в группе больных и в контрольной группе городских жителей.
Исследования показали, что в структуре профессиональной деятельности наибольший удельный вес составили пациенты, занятые в сфере обслуживания и образования (60,1%) и работающие в промышленности (24,0%) (рис.3). Выявлена часть заболевших (1,6%), работавших в сельскохозяйственном производстве и не работавших (6,6%) по состоянию здоровья.
Среди больных саркоидозом отмечен высокий удельный вес больных, работающих в сфере промышленности (25,2%), в других отраслях народного хозяйства (10,7%) и работающие в сельском хозяйстве (2,3%). Велика доля больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом не работающих-13,3%.
Установлено, что у 35,5% обследованных трудовая деятельность выполнялась с преобладанием умственного труда, у значительной части (25,7%) с наличием преимущественно физического труда (при саркоидозе легких -32,5%, ИФА- 11,7%), а 27,9% работающих отмечали равное сочетание физической и умственной трудовой деятельности.
Результаты медико-социологического исследования (табл. 5) показали, что основная часть работающих до заболевания пациентов отмечали в процессе своей трудовой деятельности влияние неблагоприятных факторов (с саркоидозом легких- 84,3%, с ИФА- 85,8%). При этом воздействие запыленности на рабочем месте отметили 20,3% больных саркоидозом легких и 20,0% с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, загазованности (соответственно: 8,1% и 10,0%), повышенной или пониженной температуры воздуха рабочей зоны (29,3% и 38,4%), высокого уровня шума (8,9% и 11,7%), химических веществ, газов, масел (27,6% и 20,0%), природно-климатических факторов при работе на открытом воздухе (13,0% и 16,7% соответственно). Таблица 5
Независимо от места работы большинство опрошенных подвергалось воздействию этих факторов длительное время (5-20 лет) - 67,8%, более 20лет- 19,5 (рис. 5). При этом длительность воздействия неблагоприятных производственных факторов более 10 лет отмечена у большего числа больных ИФА (78,2%), чем у больных саркоидозом легких (50,5%).
При вероятностном анализе отношения рисков возникновения заболевания установлено, что воздействие неблагоприятных факторов трудовой деятельности увеличивает вероятность формирования интерстициальной патологии органов дыхания в несколько раз. Коэффициент относительного риска (OR) особенно выражен при воздействии повышенной температуры воздуха (особенно при ИФА— 7,9), при работе с химическими веществами (2,5), при охлаждении и работе на открытом воздухе и др.
Большая часть работавших имели профессиональный стаж работы в этих условиях более 5 лет (87,3%) и, несмотря на постоянное воздействие указанных факторов риска, психо-эмоциональные и физические нагрузки, условия трудовой деятельности, при комплексной оценке считают удовлетворительными и хорошими (85,5%). Однако, значительная часть обследованных (14,5%) условиям своей трудовой деятельности дают оценку «неудовлетворительно» (при СЛ- 16,8%, при ИФА- 9,3%). Это свидетельствует о том, что больные саркоидозом более строго относятся к оценке своего профессионального труда и степени влияния его на формирование заболевания. При этом меньше половины (42,2%) работающих (СЛ - 42,0%, ИФА - 42,6%) считают условия своей трудовой деятельности «хорошими» и «отличными», а 43,3% (СЛ — 41,2%, ИФА- 48,1%) при комплексной оценке «удовлетворительно» оценивают условия и характер своего профессионального труда (табл. 6).
Клинико-функциональные, медико-социальные и психологические характеристики качества жизни больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких в сравнении с городскими жителями без наличия патологии
Проведенное сравнительное клинико-социальное исследование качества жизни больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом и саркоидозом легких свидетельствует о выраженных неблагополучных характеристиках по всем шкалам (сферам) вопросника ВОЗ КЖ-100 и вопросника св. Георгия, особенно показателей физической активности, психологического благополучия, социально-гигиенического функционирования, адаптирован-ности к своему изменившемуся физическому и социальному состоянию, субъективных оценок жизненных перспектив и духовных ценностей, общей оценки своего здоровья и др.
В группе заболевших отмечалось, что их жизнь сосредоточена на болезни. Они испытывали постоянное чувство наличия заболевания и подчеркивали физические ограничения, связанные с болезнью. Опрашиваемые также отмечали значительную усталость и связанную с этим социальную изолированность. Эти проблемы они расценивали как очень серьезные. По другим шкалам, таким, как подвижность, проведение досуга, социальные отношения, работоспособность и жизненная энергия качество жизни также было снижено.
При оценке физического благополучия КЖ больных ИФА и СЛ оказалось низким за счет испытываемой физической боли и дискомфорта, чувства усталости и выраженного снижения жизненной активности, проблем, связанных с нарушением сна, который не приносил ожидаемого отдыха. Психическое здоровье больных также имело более низкие показатели. Пациенты испытывали намного меньше положительных и больше отрицательных эмоций, у них снижалась самооценка, восприятие своей значимости в жизни, им труднее было концентрировать внимание, ухудшались память и мышление. Однако, следует отметить, что оценка психологического здоровья больных СЛ выше, чем больных ИФА. По сравнению с группой здоровых лиц, опрашиваемые были менее подвижны, активны, трудоспособны, у них возникали проблемы с выполнением обычных повседневных дел, они отмечали значительную зависимость от лекарств и проводимого лечения. Достаточно хорошие отношения с близкими и родными, поддержка со стороны родственников определяет достаточно высокую оценку по шкале социального функционирования. В рамках шкалы общественной и социальной жизни главное, на что обращали внимания больные- это отсутствие возможностей для получения качественной медицинской и социальной помощи и затруднительное финансовое положение в связи с заболеванием. Духовная сфера больных также имела более низкие показатели, чем у здоровых лиц, т.е. их личные убеждения, вера на дальнейшие перспективы не оказывали должного влияния на борьбу с жизненными трудностями.
Следует обратить внимание на то, что по подшкалам жизненной активности, энергии и усталости, финансовым ресурсам и доступности медицинской помощи больные СЛ имеют наихудшие показатели. Больные обращают внимание на то, что быстро устают, им не хватает энергии для нормального функционирования в повседневной жизни, испытывают денежные трудности в связи с покупкой дорогостоящих препаратов, получением консультаций у специалистов и прохождением диагностических процедур, которые бесплатно получить не могут. Это следует учитывать медицинским работникам при коррекции клинического и психологического состояния.
По сравнению с больными СЛ больные ИФА имеют показатели КЖ еще более низкие. Исследование показало, что наиболее подверглись влиянию заболевания такие субсферы, как зависимость от лекарств и лечения, положительные эмоции, способность выполнять повседневные дела и финансовые трудности. В связи с тем, что заболевание требует длительного и постоянного лечения, покупки дорогостоящих препаратов, пациенты воспринимали это как жизненную обузу и им было трудно адаптироваться.
![Совершенствование организации онкологической помощи на основе медико-статистического анализа (на примере Хабаровского края) [Электронный ресурс]](/i/i/4396/204034.png "Совершенствование организации онкологической помощи на основе медико-статистического анализа (на примере Хабаровского края) [Электронный ресурс] Брянцева Анна Игоревна")
