Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 . Оценка токсичности метгемоглобинообразователей и их значимость в общей структуре острых, отравлений населения и личного состава войск в мирное и военное время 13
1.1. Токсикологическая характеристика метгемоглобинообра-зователей различного направления при остром отравлении у поражённых 13
1.2. Динамика развития токсического процесса и клиническая картина острого отравления у пострадавших при воздействии метгемоглобинообразователями 19
ГЛАВА 2. Методика оценки особенностей развития клинической картины острого отравления метгемоглоби нообразователями у поражённых 29
2.1. Статистический анализ показателей клинических проявлений острых отравлений метгемоглобинообразователями быстрого и замедленного действия у поражённых 29
2.2. Оценка особенностей развития токсического процесса при острых отравлениях метгемоглобинообразователями у экспериментальных животных 38
ГЛАВА 3. Структурно-логическая оценка организации медицинской помощи пострадавшим с различной степенью тяжести от воздействия метгемоглобинооб- разователей в лв, вк и чс мирного времени 48
3.1. Структура и роль Службы медицины катастроф МО РФ в системе оказания медицинской помощи пострадавшим от воздействия химических веществ, при разрушении промышленных объектов в ходе вооружённого конфликта 48
3.2. Чрезвычайные ситуации, связанные с воздействием химических веществ и организация токсикологической помощи в очаге
химического воздействия 52
ГЛАВА 4. Пути совершенствования и оптимизации оказания качественной и эффективной медицинской помо щи пострадавшим при воздействии различных по ражающих факторов 62
4.1. Влияние поражающих факторов на характеристику санитарных потерь в локальных войнах и вооружённых конфликтах XX - XXI в.в 62
4.2. Организационно-структурное построение ЛЭМ на ЭМЭ при оказании медицинской помощи раненым в ходе боевых действий в ДРА 69
4.3. Организационно-структурное построение ЛЭМ на ЭМЭ при оказании медицинской помощи раненым в ходе боевых действий в ЧР 75
4.4. Пути повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим от воздействия метгемоглобино-образователей на этапах медицинской эвакуации 84
Заключение и общие выводы 93
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
Приложения 128
- Токсикологическая характеристика метгемоглобинообра-зователей различного направления при остром отравлении у поражённых
- Динамика развития токсического процесса и клиническая картина острого отравления у пострадавших при воздействии метгемоглобинообразователями
- Структура и роль Службы медицины катастроф МО РФ в системе оказания медицинской помощи пострадавшим от воздействия химических веществ, при разрушении промышленных объектов в ходе вооружённого конфликта
- Влияние поражающих факторов на характеристику санитарных потерь в локальных войнах и вооружённых конфликтах XX - XXI в.в
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время в химической промышленности находятся потенциально опасные объекты, которые производят, перерабатывают, используют, транспортируют, хранят опасные (вредные) вещества. В связи с этим, значительно возрастает опасность возникновения техногенных химических аварий с образованием очагов химического загрязнения, приводящих к поражению населения. Следует также отметить повсеместное увеличение числа промышленных объектов, производящих разнообразные химические токсические вещества, которые широко используются в различных отраслях народного хозяйства и в быту. Так, из общего числа этих аварий 62% произошли за последние 25 лет, а 38% - за последние 10 лет. При этом принципиально важно выделять наиболее типичные варианты химических аварий в зависимости от характера яда, вызвавшего образование очага химического заражения. Среди большого числа химических соединений, с которыми в течение более сотни лет контактирует человек, занимают особое место метгемоглобинообразователи, относящиеся к различным классам химических веществ, широко применяемых в производстве, сельском хозяйстве, в строительстве, быту и лечебной практике (анилин, фенилгидразин, нитробензол, нитрит натрия, оксиды азота, амилнитрит и др.)
Отравления медицинского лабораторного персонала метгемоглоби-нообразующими ксенобиотиками по частоте случаев стоят на пятом месте после интоксикаций барбитуратами, угарным газом, цианистым калием, азидами (Binder L. et al., 1991).
При групповых и массовых бытовых отравлениях населения метгемоглобинообразователями с различной степенью тяжести и летальными исходами (за 1989-1997 г.г.) было зарегистрировано 9% поражённых (Бонитенко Ю.Ю. и соавт., 2004).
Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению данных веществ, до настоящего времени при профилактике поражения, а также при оказании помощи отравленным метгемоглобинообразователями, не учитывались закономерности токсикокинетики и токсикодинамики этих веществ, влияющих на профилактические и лечебно-эвакуационные мероприятия на этапах медицинской эвакуации.
До настоящего времени окончательно не определена система ЛЭО, концепция и принципы организации оказания медицинской помощи пострадавшим от воздействия метгемоглобинообразователей в локальных войнах, вооруженных конфликтах и чрезвычайных ситуациях мирного времени.
Одной из определяющих тенденций в оказании токсикологической помощи при отравлениях метгемоглобинообразователями является необходимость создания наиболее оптимальных условий для быстрейшей доставки поражённых на этап СМП, обеспечивающей оказание им исчерпывающей медицинской помощи по неотложным жизненным показаниям.
Однако возможности оказания медицинской помощи ограничиваются реальными условиями медико-тактической обстановки, закономерностями организационно-структурного построения ЛЭМ в военное время, а также сил и средств ВСМК, привлекаемых для ликвидации последствий ЧС мирного времени.
Таким образом, организационные аспекты совершенствования более эффективной системы ЛЭО в условиях воздействия метгемоглоби-нообразователей, которые позволят оптимизировать профилактические и лечебно-эвакуационные мероприятия, а также повысить эффективность оказываемой медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации, не находят достаточного отражения ни в методической литературе, ни в публикациях научного плана.
Цель исследования: на основании токсикологической оценки характера клинической картины, развивающихся симптомов и синдромокомплекса у поражённых при острых отравлениях метгемоглобинообразователями быстрого и замедленного действия (фенилгидразин, нитробензол, нитрит натрия и др.), разработать основные пути оптимизации и совершенствования профилактических и лечебно-эвакуационных мероприятий при оказании эффективной медицинской помощи личному составу войск и населению.
Задачи исследования
-
Оценить токсичность метгемоглобинообразователей и их значимость в общей структуре острых отравлений населения и личного состава войск в мирное и военное время.
2. Изучить закономерности развития токсического процесса и динамику метгемоглобинообразования у поражённых при остром воздействии фенилгидразина, нитробензола, нитрита натрия.
3. Разработать и обосновать использование диагностических критериев клинических признаков (экспресс-методов), для определения характера и степени тяжести отравлений различными метгемоглобинообразователями и разделения входящего потока поражённых.
4. Разработать организационно-структурное построение ЛЭМ при оказании эффективной медицинской помощи пострадавшим от воздействия метгемоглобинообразователей быстрого и замедленного действия на ЭМЭ.
Научная новизна исследования
Доказана закономерность токсикодинамики и токсикокинетики отравлений метгемоглобинообразователями у пострадавших с установлением временных параметров образования метгемоглобина и распределением их по группам: «быстродействующие» или «медленнодействующие».
Уточнены сроки развития токсического процесса у отравленных от воздействия метгемоглобинообразователей, а также временные показатели оказания первой врачебной и специализированной медицинской помощи.
Предложена схема разделения основных эвакуационных потоков поражённых по степеням тяжести с различными сроками метгемоглобинообразования, с определением передовых и конечных пунктов эвакуации.
Впервые на основе комплексного подхода изучены и предложены пути совершенствования системы ЛЭО и определено организационно-структурное построение ЛЭМ для оказания эффективной медицинской помощи пострадавшим от воздействия метгемоглобинообразователей быстрого и замедленного действия.
Практическая значимость.
Целенаправленно изучены токсикокинетика и токсикодинамика токсического процесса у поражённых метгемоглобинообразователями с оценкой клинической картины гемической гипоксии с выборкой наиболее характерных диагностических критериев изменения функций жизненноважных органов и систем. Установлено, что выраженность клинической картины гемической гипоксии зависит от динамики метгемоглобинообразования, которая была подтверждена в экспериментальных исследованиях на лабораторных животных.
Предложенная экспресс-методика оценки степени тяжести и разделения входящего потока поражённых с определением передовых и конечных пунктов эвакуации, основанная на диагностических критериях клинических признаков, может быть использована в практической деятельности военного и гражданского здравоохранения при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС химической природы.
Проведённые исследования и полученные результаты по совершенствованию ЛЭМ в межведомственной унифицированной системе, позволяют оптимизировать профилактические и лечебно-эвакуационные мероприятия при острых отравлениях метгемоглобинообразователями.
Обоснованы принципы использования сил и средств медицинской службы для эффективного и своевременного оказания пострадавшим первой врачебной и специализированной медицинской помощи.
Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность медицинской службы Ленинградского военного округа (акт 15 от 09.04.2007г.), 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева (акт 12 от 05.03.2007г.), 104 консультативно-диагностической поликлиники Санкт-Петербургского гарнизона (акт 11 от 28.02.2007г.), на кафедрах военной и экстремальной медицины СПбГМА им. И.И. Мечникова (акт 9 от 12.11.2006г.).
Основные положения и выводы диссертации использованы при подготовке лекционного материала и проведении практических занятий со студентами и в системе постдипломного образования на кафедре военной и экстремальной медицины Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
- всероссийской научно-практической конференции “Чернобыль:20 лет спустя. Социально-правовые и медицинские проблемы граждан, пострадавших в радиационных авариях и катастрофах» (Санкт-Петербург, 2006);
- конференции, посвящённой двадцатилетию кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2006);
- VII- ой Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2006);
- Всероссийской научно-практической конференции Военно-медицинской академии «Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени» (Санкт-Петербург, 2006).
- втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооружённых сил Российской Федерации «Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2006).
Материалы исследования опубликованы в 8 научных работах.
Личный вклад автора
Автор самостоятельно провёл аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составил программу исследования (личное участие – 100%). Разработал карты обработки 1518 историй болезней со стандартными наборами параметров (доля личного участия 100%). Диссертант провёл экспериментальные исследования на 2400 беспородных белых крысах – самцах модельных групп метгемоглобино-образователей с математическим анализом и обработкой полученных результатов с использованием статистических программ (доля личного участия 80%). Используя базу данных, основанную на выявлении наиболее значимых 7-ми диагностических критериях клинических признаков, автором разработана на основе корреляционной матрицы эксресс-методика оценки степеней тяжести и разделения входящего потока поражённых с определением передовых и конечных пунктов эвакуации (доля личного участия 100%).
Автором предложены основные пути совершенствования и оптимизации ЛЭМ для оказания качественной и эффективной медицинской помощи отравленным метгемоглобинообразователями на ЭМЭ (доля личного участия автора– 80%, в обобщении и анализе материала – 95%).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Сравнительная оценка развития особенностей интоксикаций у пораженных метгемоглобинообразователями быстрого и замедленного действия в ЧС мирного и военного времени.
2. Методика определения закономерностей развития метгемоглобино-образования у пострадавших при остром воздействии фенилгидразином, нитробензолом, нитритом натрия.
3. Наиболее значимые диагностические критерии определения характера и степени тяжести отравлений для разделения входящего потока поражённых метгемоглобинообразователями и организации лечебно-эвакуационных мероприятий на основе экспресс-метода.
4. Пути совершенствования профилактических и лечебно-эвакуационных мероприятий при оказании эффективной медицинской помощи лицам, пострадавшим от воздействия метгемоглобинообразователей.
Структура и объем работы
Токсикологическая характеристика метгемоглобинообра-зователей различного направления при остром отравлении у поражённых
Метгемоглобинообразователи относятся к различным классам веществ и соединений, которые широко используются в химической промышленности, а некоторые являются лекарственными препаратами, в том числе антидотами (амилнитрит, антициан и нитрит натрия). Эти вещества существенно различаются по химическому строению, так например, нитробензол является производным бензольного ряда, фенилгидразин - ароматическое производное гидразина, а нитрит натрия - это соль азотистой кислоты. Вместе с тем, для них характерно при попадании в организм человека различными путями, вызывать образование метгемоглобинемии, связанное с повышенным содержанием мет-гемоглобина, по сравнению с физиологической нормой (более 1 - 2% от общего содержания гемоглобина) [17,104, 106, 221, 236, 246, 266, 270, Прилож.4].
Летальность при острых отравлениях в среднем составляет 8%, но уровень её значительно колеблется в зависимости от преобладающего вида отравлений, их тяжести и возрастного состава пострадавших. В специализированных центрах и реанимационных отделениях, где концентрация больных с тяжёлыми отравлениями гораздо выше, летальность достигает 10-15%. Токсическая мет-гемоглобинемия при острых отравлениях с высоким содержанием MetHb (более 60-70%) приводит к развитию комы и смерти [47, 120, 121, 122, 187, 231, 251].
Данные табл.1 свидетельствуют, что белые кристаллы нитрита натрия хорошо растворимы в воде, солоноватые на вкус и по органолептическим свойствам чрезвычайно похожи на поваренную соль, что не исключает их использование в качестве диверсионного агента; нитробензол бледно-жёлтая маслянистая жидкость, с запахом горького миндаля, плохо растворимая в воде, но хорошо - в органических растворителях, спирте, жирах, смесь паров с воздухом взрывоопасна (нижний предел взрывоопасности 1,8%); фенилгидразин - бесцветная жидкость, хорошо растворимая в воде, спирте эфире.
Нитробензол, СбН5Ж)2, простейшее ароматическое нитросоединение: бледно-жёлтая маслянистая жидкость, tnn 5,7 С, /кип 210,9 С, и плотностью 1,987 г/см (25 С), плохо растворяется в воде и хорошо смешивается с органическими растворителями, нитробензол ядовит; предельно допустимая концен-трация в воздухе рабочих помещений 3 мг/м , в воздухе населённых мест 0,008 мг/м .
Как основной продукт, используется в химической промышленности для получения анилина, красителей (метаниловой кислоты, бензидина и др.), взрывчатых веществ, мыла, пахучих веществ, в парфюмерной промышленности. Вещества, принадлежащие к классу ароматических нитроаминосоединений бензольного ряда, известны как кровяные яды. Нитро- и особенно полинитро-соединения бензола находят широкое применение в производстве бризантных веществ, при взрывных работах различного назначения. Отдельные нитросо-единения являются сельскохозяйственными ядохимикатами или служат сырьём для их синтеза [71, ПО, 125, 265, 271, 272, 275, 293, 295, 303, 307, 308].
Токсическое поражение людей возникает при нарушении техники безопасности, в ходе техногенных аварий и при попадании нитробензола ингаляционным и перкутанным путём [191].
Токсическую метгемоглобинемию экзогенного происхождения вызывает также фенилгидразин, который синтезировал в 1875 г. Fischer, а также ряд других моно- и дизамещенных арил- и алкилгидразинов [75, 127, 135, 154, 182].
Фенилгидразин (C6H5NHNH2) - бесцветная жидкость, без характерного запаха с плотностью 1,098г/Ьи3 (20С)и /ЫП 115,8 С, плохо растворяется в воде и органических растворителях. Это химическое вещество является производным гидразина, которое используется в производстве: синтетических волокон, пленок, антикоррозийных покрытий, клеевых пластификаторов, очистителей поверхности металлов, поверхностно-активных веществ, пестицидов и гербицидов [11, 15, 38, 93, 188, 205]. Данное соединение широко применяется в качестве антиоксидантов, стабилизаторов жиров, фруктовых соков в пищевой промышленности [38, 274]. Следы фенилгидразина встречаются в природе, в част-ности, они образуются в почве в процессе цикла нитрификации-денитрификации, обнаружены в некоторых съедобных грибах [57, 100, ,258, 276]. В медицине производные гидразина используются в качестве противоопухолевых и антитуберкулезных средств, а также для лечения психических заболеваний и гипертензии [24, 69, 73, 87, 92, 96, 97, 124, 201,202, 216, 268, 299].
Фенилгидразин раздражает слизистые оболочки и кожу, ПДК- 0,0001 мг/м , поэтому значительную опасность представляют аварийные выбросы его в воздух, воду и в почву, так как обладают высокой летучестью, способностью к миграции [44, 173]. Кроме того, токсичными являются продукты его метаболизма в окружающей среде [78, 84,146, 152, 155, 311].
Кислородсодержащие неорганические соединения (нитриты и нитраты) и органические нитраты, могут вызывать метгемоглобинемию, при токсическом поражении людей в быту и при техногенных авариях [18, 68, 72]. Особенно чувствительны к нитратам дети. Причина высокой чувствительности обусловлена низкой кислотностью желудка детей.
Нитрит натрия (NaN02) - белое кристаллическое вещество с , tim 284 С, /кип 320 С, хорошо растворим в воде. Производные нитритов широко используются как удобрения в сельском хозяйстве, производстве лекарственных препаратов, оказывающих сосудорасширяющее действие и в виде добавок и консервантов в пищевые продукты [120, 131, 196].
Динамика развития токсического процесса и клиническая картина острого отравления у пострадавших при воздействии метгемоглобинообразователями
Кровь, как высокофункциональная и морфодинамичная система, быстро реагирует на различные воздействия внешней среды, в том числе на вредные производственные факторы среди которых присутствуют сильнодействующие химические вещества. Токсическое воздействие ароматических амино- и нит-росоединений приводит к нарушению пигментообразования и появлению в крови патологического пигмента метгемоглобина (MetHb) [123, 133, 134]. Наиболее часто при функционировании химических объектов в обычном режиме, при авариях и нештатных ситуациях на персонал воздействуют: анилин, или амидобензол, нитроанилин, динітробензол ПДК (0,1 мг/ м ), нитробензол, ПДК (3 мг/м ), нитротолуол, динитротолуол, тринитротолуол (ПДК 1 мг/м ) и другие [88, 91, 165, 170, 174, 217].
М.С. Кушаковским клинические формы гемической гипоксии, обусловленные метгемоглобинемией классифицированы следующим образом: 1) врождённые (первичные); 2) токсические (вторичные).
К врождённым относятся метгемоглобинемии, связанные с дефектами ферментных систем эритроцитов, восстанавливающих метгемоглобин, а также метгемоглобинемии, обусловленные атипичностью строения глобина — «болезнь гемоглобина М». К токсичным относятся метгемоглобинемии эндогенного и экзогенного происхождения (прежде всего нитро- и аминосоединения) [111,112].
Образование метгемоглобина является активным химическим процессом окисления двухвалентного железа гемоглобина в трехвалентное. При интоксикациях амино- и нитросоединениями бензольного ряда окисление гемоглобина в MetHb происходит под влиянием промежуточных продуктов их метаболизма в организме (хинонимина, фенилгидроксиламина). В физиологических условиях в крови человека постоянно происходит образование метгемоглобина (ОД— 2,5 %) и восстановление его до гемоглобина с помощью активных ферментных систем эритроцита, участвующих в процессе гликолиза (глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа — Г-6-ФД, глутатионредуктаза — ГР). Вопрос о физиологической метгемоглобинемии рассматривается в настоящее время с позиций защитной функции метгемоглобина, так как этот пигмент участвует в обезвреживании многих токсичных веществ путем связывания их в комплексные соединения. Не менее важна роль MetHb в физиологических условиях как разрушителя избыточных количеств перекиси водорода, образующихся в процессе внутри-эритроцитарного энергетического обмена. Обезвреживает цианиды, сероводород, фенол, янтарную, масляную и мышьяковистую кислоты, роданиды и другие вещества путём связывания их в комплексные сравнительно безвредные соединения [39, 40, 51, 54, 80, 86].
В норме процессы образования и восстановления метгемоглобина строго сбалансированы. Однако равновесие системы HbO-MetHb может быть сдвинуто влево и вправо. Сдвиг влево наблюдается крайне редко, сдвиг вправо встречается довольно часто и может быть обусловлен рядом причин: усилением образования и поступления в кровь эндогенных метгемоглобинообразователей; ослаблением защитных, восстанавливающих метгемоглобин систем; поступлением метгемоглобинообразователей извне, что наблюдается в производственных условиях при контакте с ароматическими амино- и нитросоединениями [82, 83].
В отличие от гемоглобина, метгемоглобин не способен присоединять кислород, вследствие чего при интоксикации метгемоглобинообразователями наблюдается резкое снижение кислородной емкости крови с развитием гемиче-ской гипоксии. Метгемоглобин не только снижает транспорт кислорода к тканям, но и увеличивает сродство кислорода к оксигемоглобину, уменьшает его диссоциацию при переходе из легких к капиллярам, нарушая дыхательную функцию крови. Восстановление метгемоглобина при однократном остром воздействии происходит достаточно быстро (3—7 дней). Однако при длительном воздействии метгемоглобинообразователей к концу рабочего дня или в середине рабочей недели может определяться в крови «остаточный метгемоглобин», не успевший диссоциировать.
Амино- и нитросоединения бензольного ряда способны к образованию не только метгемоглобина, но и еще одного патологического деривата гемоглобина — сульфгемоглобина (SFHb). Последний почти постоянно определяется при остром отравлении этими соединениями, и появление его свидетельствует о значимой интенсивности воздействия. Сульфгемоглобинемия, как правило, наблюдается на фоне метгемоглобинемии, так как концентрации ароматических амино- и нитросоединений, необходимые для образования SFHb, выше, чем те, при воздействии которых образуется MetHb [107, 118, 176].
Специфическим воздействием на эритроциты обладают фенилгидразин и ацетилфенилгидразин, вызывающие дегенеративные изменения эритроцитов с наличием в них патологических включений — телец Гейнца-Эрлиха [95, 230]. Следствием дегенеративных изменений в эритроцитах (нарушение проницаемости, пластичности их) может быть развитие гемолиза, который рассматривается как вторичный фактор в патогенезе поражения системы крови.
По степени гемотоксического эффекта ароматические амино-и нитросоединения делятся на высокоагрессивные (анилин, мета-и парахлоранилины, изомерные пара- и метанитрохлорбензолы, аминотолуолы); умеренно агрессивные (нитробензол, ортонитрохлорбензол, динитротолуол, тринитротолуол и др.) и слабые (пара- и метанитротолуолы, ортохлорпаранитроанилины и др.) [88,91,165, 170,174,217].
Структура и роль Службы медицины катастроф МО РФ в системе оказания медицинской помощи пострадавшим от воздействия химических веществ, при разрушении промышленных объектов в ходе вооружённого конфликта
Химическая промышленность является реальностью современного мира и будущее мировой экономики невозможно без её дальнейшего развития. Возможные аварийные ситуации на её объектах могут быть вызваны различными причинами: нарушением правил эксплуатации, хранения и транспортировки химических веществ; разрушением конструкций и технологических линий в результате стихийных бедствий, падения летательных аппаратов; террористических актов и т.д [31,107,108,129,172,180,214].
В настоящее время на территории РФ создана единая государственная система предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций (РСЧС) регионального, территориального, местного и объектового уровней, которая образована за счет районирования территории России на 7 регионов. [59].
Составной частью ВСМК является Служба медицины катастроф МО РФ, созданная в соответствии с приказом Министра обороны от 29.05.97 г. № 217, организация которой была возложена на ГВМУ МО РФ. Служба медицины катастроф МО РФ предназначена для предупреждения и ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на объектах ВС РФ и оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим [59]. В состав этой Службы входят органы управления (штатные -военно-медицинские управления внутренних военных округов и нештатные -временно создаваемые органы управления на период ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций), а также силы и средства медицинских частей и учреждений округа и гарнизона [19, 20, 59].
Химические предприятия, расположенные в районе дислокации войск и проживания населения, способны оказать выраженное, нередко неблагоприятное, влияние на их здоровье, а также на деятельность сил и средств медицинской службы, в том числе и на организацию лечебно-эвакуационных мероприятий [20, 67,79, 81].
Локальные войны и вооруженные конфликты последнего времени показали, что силовой подход, при применении вооруженных сил с целью принуждения одной из сторон к миру, могут привести к возникновению техногенных аварий и катастроф различной интенсивности [90].
Военный конфликт (ВК) - любое столкновение, противоборство, форма разрешения противоречий между государствами, народами, социальными группами с применением военной силы. В зависимости от целей сторон и масштабных показателей, таких как пространственный размах, привлекаемые силы и средства, напряженность вооруженной борьбы, военные конфликты могут быть разделены на ограниченные (вооруженные конфликты, локальные и региональные войны) и неограниченные (мировая война) [32,33,76,90,99,114].
Анализ опыта применения Вооружённых Сил СССР в Демократической республике Афганистан (ДРА), ВС РФ, Приднестровье, Таджикистане, Чеченской республике показал, что в локальных войнах и вооруженных конфликтах существенно изменяется организационно-структурное построение ЛЭМ [21, 67].
Необходимо отметить, что медицинское обеспечение боевых действий в конце XX- XXI в в. характеризовались сложными условиями работы медицин ской службы, несоответствием между решаемыми задачами и организационно-штатной структурой медицинских частей и учреждений, как правило, действующих в штатах мирного времени, структурой и функциями медицинских подразделений войскового звена, в целом всей лечебно-эвакуационной системы [89,150, 194,206,207,259].
Можно выделить несколько характерных особенностей ВК, имеющих важное значение для военной медицины:
1. Рост количества безвозвратных потерь, в том числе в результате ранений, особое выделение потерь нового типа - психогенных. Применение в бою оружия на новых физических принципах (лазерное, радиочастотное, инфразву-ковое, психотропное и другие виды оружия), по-видимому, еще более расширит структуру санитарных потерь.
2. Изменение величины, динамики, характера и структуры потерь. Они стали не только большими в количественном отношении, но и возрастают неравномерно и постепенно, с резкими скачками не только среди военнослужащих, но и среди мирного населения.
3. Все ВК второй половины XX в. проходили с применением только обычных средств поражения. Вместе с тем, отдельные виды оружия массового поражения (ОМП) (главным образом химического) применялись в Корейской, Вьетнамской, Ирано-Иракской войнах. Угроза же массированного применения ОМП существовала практически во всех значительных войнах современности: в арабо-израильских войнах со стороны Израиля, в Персидском заливе - со стороны Ирака, в Карибском конфликте со стороны СССР и США [34, 35, 138, 185,227,224,286].
Влияние поражающих факторов на характеристику санитарных потерь в локальных войнах и вооружённых конфликтах XX - XXI в.в
Анализ войн и ВК XX - XXI в.в показал, что между величиной санитарных и безвозвратных потерь имеется устойчивая, повторяющаяся закономерность. Она выражается в том, что число раненых, как правило, не превышает - 60% от общего числа потерь, однако этот показатель значительно колеблется по отдельным битвам и войнам. В современных условиях соотношение безвозвратных и санитарных потерь составляет примерно 1: 2 - 4 и представлено в табл.14[53, 136,138, 199].
В табл.14 прослеживается закономерность между безвозвратными и санитарными потерями. Так, например, соотношение безвозвратных потерь и СП во Вьетнаме (1964 -73 гг.) составляло 1:5,6, а во время арабо-израильской войны (1973 г.) - 1:4 в то время, где средний показатель составлял (1:3). Эти высокие показатели были обусловлены применением во время боевых действий химического оружия (206, 207, 209, 213, 214, 217).
В ВК послевоенного периода доля небоевых СП варьирует и зависит в значительной мере от их интенсивности, а также от климатогеографических особенностей театра военных действий. В зарубежных ВК основную часть СП, как правило, составляли небоевые СП (главным образом, больные и, прежде всего, инфекционные). Так, во время войны во Вьетнаме большую часть госпитализированных составили не раненые, а военнослужащие с различными заболеваниями и отравлениями химической этиологии. Отравления, как причина госпитализации, были на пятом месте после малярии, респираторных заболеваний, диареи и кожных заболеваний. С января 1961 г. по январь 1973 г. войска США потеряли во время войны во Вьетнаме ранеными 303 616, убитыми 45 920, умершими от болезней, несчастных случаев, аварий и т.п. - 10 303. [211].
По мере развития средств поражения изменялась структура ранений и травм по виду поражающего фактора в войнах и конфликтах [33]. В значительной степени величина и структура СП зависела от характера и напряженности боевых действий, вооружения противоборствующих сторон, индивидуальных средств защиты военнослужащих и прочие.
В структуре потерь современных войн и ВК значительный удельный вес составляли тяжелые сочетанные и множественные ранения от 25 до 30% только от применения обычного оружия, что установлено зарубежными исследователями. По данным Fonssier R., Darmandieu М анализ СП израильской армии во время Арабо-Израильской войны 1973 г. выявил две особенности: существенное увеличение числа сочетанных поражений и появление значительного числа психических травм, не сопровождающихся физическими повреждениями, в первые дни войны [207].
Необходимо также отметить тенденцию к увеличению ожогов в структуре боевых поражений. Так, в Арабо-Израильской войне 1973 г. в структуре СП войск Израиля обожженные составили 10%, а во время Фолклендского конфликта 1982 г. - 18,6% СП Великобритании [207, 213].
Очевидно, вариабельность показателей заболеваемости по различным классам связана с климато-географическими особенностями театра военных действий, различиями в характере вооружённой борьбы, уровнем развития медицины.
С развитием и совершенствованием организационно-структурного построения ЛЭМ в прошлых войнах, влияющего на качество и эффективность оказываемой медицинской помощи пострадавшим отмечалось снижение летальности. Так, средний процент летальности к общему числу пораженных в период ВОВ составлял 5,3%, а среди раненых - 5,7%. Из общего числа умерших в срок первых 9 дней после ранения умерло 58,1%, причем 21,0% в первый день. Число ранних смертей, на четвертом году ВОВ, увеличилось до 24,9% их общего числа, что связано с лучшей организацией сбора и выноса (вывоза) с поля боя тяжелораненых и ростом их поступления на передовые этапы медицинской эвакуации [33, 35, 190, 195].
Во время войны во Вьетнаме безвозвратные потери в войсках США были вызваны ранениями: в голову и шею 39%, в грудь - 19,3%, в брюшную полость - 17,9%, в верхние конечности - 0,9%, в нижние конечности - 6,8%, прочие локализации, в том числе множественные ранения в 16,1% случаев [33, 200]. При этом, общая летальность среди СП составила примерно 2,7 - 5,3%. Этот показатель варьирует в зависимости от видов применяемого оружия, качества организации лечебно-эвакуационных мероприятий [33].
