Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Нерешенные задачи организации оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности при ожогах (обзор литературы) 14
1.1. Регламентация проведения высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи обожженным 14
1.2. Результаты лечения жителей провинции, пострадавших от ожогов, при необходимости проведения им высокотехнологичных видов медицинской помощи 24
1.3. Основные направления совершенствования организации «оказания высокотехнологичной медицинской помощи при термических ожогах у населения, проживающего вне региональных административных центров 33
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методы исследований 42,
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 42
2.2. Методики исследования и лечения 61
ГЛАВА 3. Результаты оказания'медицинской помощи в провинциальных лечебных учреждениях при тяжелой ожоговой травме жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности 69
3.1. Особенности течения ожоговой болезни и проведения лечебных мероприятий у тяжелообожженных, находившихся на лечении в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохра нения
3.2. Результаты оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой ожоговой травмой, находившихся на лечении в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения 81
ГЛАВА 4. Организационные пути повышения доступности и качества высокотехнологичного лечения при тяжелой ожоговой травме населения, проживающего вне региональных административных центров 88
4.1. Опыт деятельности регионального ожогового центра с учетом оказания в нем высокотехнологичных видов медицинской помощи пострадавшим с обширными ожогами кожи 88
4.1.1. Особенности течения ожоговой болезни и лечебных мероприятий у обожженных, нуждавшихся в ВтВМП, в ожоговом центре головного медицинского учреждения региона 89
4.1.2. Результаты оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой ожоговой травмой в ожоговом центре головного медицинского учреждения региона 10 Ъ
4.2. Финансово-экономическое обоснование лечения обожженных в лечебно-профилактических учреждениях разного лицензионного ранга 105
4.3. Вопросы повышения качества оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи при ожогах 125-
4.4. Роль учреждений федерального уровня в улучшении результатов лечения термических ожогов кожи у населения, проживающего вне региональных административных центров 137
Заключение 147
Выводы 159
Практические рекомендации 161
Список литературы 164
- Регламентация проведения высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи обожженным
- Основные направления совершенствования организации «оказания высокотехнологичной медицинской помощи при термических ожогах у населения, проживающего вне региональных административных центров
- Особенности течения ожоговой болезни и проведения лечебных мероприятий у тяжелообожженных, находившихся на лечении в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохра нения
- Опыт деятельности регионального ожогового центра с учетом оказания в нем высокотехнологичных видов медицинской помощи пострадавшим с обширными ожогами кожи
Введение к работе
Актуальность проблемы. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 500 тысяч случаев термической травмы, до 30% пострадавших госпитализируются (Азолов В.В. и соавт., 2004; Шойгу С.К. и соавт., 2007). Оптимальная помощь обожженным может быть оказана только в условиях специализированных ЛПУ (Алексеев А.А., 2004; 2005). Подразделения ком-бустиологической службы регионов Российской Федерации существенно отличаются по своему потенциалу и методологии оказания в них медицинской помощи (Жегалов В.А., 2004). В малых городах и населенных пунктах сельской» местности проживает почти 50% населения России (Путин В.В.", 2004). В* случае травм и ожогов медицинская помощь населению4малых городов и населенных пунктов сельской местности оказывается в МУЗ по месту жительства или в головных ЛПУ (областных, краевых и республиканских больницах) регионов (Азолов В.В. и соавт., 2004).
Реализация на практике приоритетного национального проекта"Здоро-вье" предусматривает повышение доступности специализированных видов медицинской помощи, входящих в перечень ВтВМП, для населения малых городов и сельских поселений (Зурабов М.Ю., 2006). В соответствии-с реестром видов ВтВМП, утвержденных приказами МЗ и СР РФ совместно с РАМН, выделяется контингент пострадавших с тяжелой ожоговой, травмой, эффективное лечение которых возможно лишь при проведении поликомпонентной медикаментозной и трансфузионной терапии, использования современных хирургических технологий, экстракорпорального воздействия на кровь, пластических операций по восстановлению кожного покрова и др. (Воробьев А.В., 2004).
Необходимость выделения комбустиологического направления среди видов ВтВМП обусловлено рядом причин. Прежде всего, в РФ частота летальных исходов обожженных в последние годы достигает 6,1%, в Северо-Западном федеральном округе этот показатель один из наиболее высоких в стране - 7,1% (Азолов В.В. и соавт., 2004). Ежегодно в ЛПУ РФ погибают 10-
7 12 тыс. обожженных, составляющие в большинстве случаев контингент лиц трудоспособного возраста. В длительной медицинской и социально-трудовой реабилитации нуждаются 12-15 тыс. реконвалесцентов после ожогов (Алексеев А.А., 2002).
Формирование основополагающих принципов оказания медицинской помощи, определение перечня мероприятий ВтВМП, а также разработка Федеральных стандартов по лечению обожженных осуществляется на основании обобщения результатов работы ожоговых центров (Крылов К.М., 2000; Алексеев А.А., 2006).
Совершенствование лечебно-диагностического процесса при оказании медицинской помощи пострадавшим от ожогов обусловливает ряд организационных вопросов, связанных с отбором контингентов пострадавших на лечение в медицинских учреждениях разного лицензионного ранга: федеральных ЛПУ, ожоговых центрах головных ЛПУ регионов и, наконец, ФСМУ ' (Воронов О.Н., 2002; Подойницына В.И., 2002).
Точки зрения хирургов МУЗ на вопросы, связанные с оказанием меди- ^ цинской помощи пострадавшим при ожогах, весьма отличаются от мнений специалистов ожоговых центров (Крутиков М.Г., 2005). В провинциальных , ЛПУ лечение обожженных проводится с минимальным набором методик, без использования элементов ВтВМП (Воронов О.Н., 2002; Подойницына В.И., 2002).
В последнее время появились новые организационные возможности для улучшения качества оказания медицинской помощи жителям провинции, в том числе и с включением элементов ВтВМП в деятельность головных ЛПУ регионов (Цыбульский В.В., 2002; Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю., 2003; Шевченко Ю.Л., 2004). Однако в РФ пока не выработана единая концепция лечения жителей провинции, пострадавших от тяжелой ожоговой травмы (Воробьев А.В., 2006). Организационные направления в плане обеспечения доступности ВтВМП населению провинции, пострадавшему от ожогов, окончательно не разработаны. Задача поиска таких направлений сфор-
8 мулирована в- концепции реализации национального приоритетного проекта "Здоровье" (Зурабов? М;Ю;, 2007) и* является- побудительным мотивом для проведения исследования;
Цель, исследования: на основании совершенствования системы управления здравоохранением повысить доступность и качество оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи при ожогах населению^ проживающему вне региональных административных центров.
Задачи исследования:
1..Оценить эффективность организации оказания медицинской помощи при тяжелой ожоговой; травме населению региона Российской Федерации с преимущественным проживанием граждан в малых городах и населенных пунктах сельскою местности;
Проанализировать^ потребность жителей провинции; пострадавших; от ожогов; в оказании высокотехнологичных (дорогостоящих) видов меди-" цинскошпомощи;
Выявить основные недостатки в организации оказания высокотехно- / логичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи при ожоговой травме у населения; проживающего вне региональных административных центров; .;;:
Определить место и роль JШУ регионального ранга в системе организации: оказания, высокотехнологичных (дорогостоящих) видові медицинской помощи приожогах населению, проживающему в провинции.
5: формулировать- организационные пути повышения доступности^ высокотехнологичных (дорогостоящих) видов ^медицинской помощи,дляоки-телей-малых городов и населенных пунктов сельской местности.
6. Разработать алгоритм организации системы, оказания/ высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи при ожоговой травме населению отдельного региона Российской Федерации.
Научная^ новизна.
Впервые особенности организации оказания ВтВМП пострадавшим при ожоговой травме изучены с учетом частоты и структуры, термических
9 ожогов у населения одного из регионов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях - Ленинградской области.
Содержание лечебно-эвакуационных мероприятий в плане повышения эффективности последующего высокотехнологичного и реабилитационного лечения после ожоговой травмы впервые оценено с позиции организации оказания медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности.
Определены организационные критерии выбора перечня ВтВМП при оказании помощи пострадавшим от ожогов^ проживающим вне региональных административных центров, в ЛПУ разного лицензионного ранга.
Впервые продемонстрировано, что эффективное и качественное использование ВтВМП при лечении тяжелообожженных жителей провинции возможно и целесообразно в условиях регионального ожогового центра на базе головного ЛПУ региона.
Доказано, что в ЛПУ федерального ранга по квотам оказания высоко- » технологичной (дорогостоящей) медицинской помощи целесообразно на- -правлять пострадавших с крайне-тяжелыми ожоговыми поражениями, а так- \ же людей с глубокими ожогами головы и с выраженными повреждениями функционально-активных зон, при которых возникает необходимость в выполнении сложных микрохирургических операций, не проводящихся в ЛПУ регионального уровня.
Впервые экономически обосновано применение высокотехнологичных (дорогостоящих) видов лечения пострадавших с ожоговой травмой в лечебных учреждениях различного лицензионного ранга с учетом социально-географических условий проживания пострадавших.
Разработан алгоритм организации оказания ВтВМП обожженным, проживающим вне региональных административных центров.
Практическая значимость.
Выработана концепция организации оказания ВтВМП пострадавшим от термических ожогов в ЛПУ разного лицензионного ранга, расположенных в регионе РФ с преимущественным проживанием населения в малых городах и населенных пунктах сельской местности.
Доказано, что своевременное применение ВтВМП при лечении пациентов с обширными глубокими ожогами способствует сокращению сроков лечения, восстановлению жизненно-важных функций организма тяжелообож-женных, предотвращает развитие гнойно-воспалительных осложнений, снижает экономические издержки на лечение пациентов с тяжелой термической травмой.
Разработаны схемы организации ВтВМП пострадавшим от ожогов, проживающим вне региональных центров.
Определены финансово-экономические параметры объемов ВтВМП пострадавшим от ожогов в регионе с преимущественным проживанием населения в малых городах и сельских поселениях.
Доказано, что дорогостоящие виды лечения тяжелообожженных могут успешно применяться в региональных ожоговых центрах, развернутых на ба- t зе головных ЛПУ субъекта Федерации.
Показано, что в ЛПУ федерального подчинения по квотам оказания ВтВМП целесообразно направлять лишь пострадавших с крайне тяжелыми ожоговыми поражениями, а также пациентов, перенесших тяжелые ожоги, для восстановления трудоспособности которых необходимы сложные рекон-структивно-восстановительные операции при объективной невозможности их выполнения в головном ЛПУ регионального ранга.
Выделены критерии дифференциации пострадавших от ожогов при v осуществлении медицинской помощи в условиях хирургических подразделений МУЗ по месту жительства, в ожоговых центрах регионов, а также федеральных учреждениях здравоохранения (по квотам оказания ВтВМП).
Сформулированы положения для организации работы по обеспечению ВтВМП в регионе Российской Федерации с преимущественным проживанием населения в малых городах и населенных пунктах сельской местности.
Основные положения, выносимые на защиту.
Основные недостатки в организации оказания медицинской помощи жителям провинции, пострадавшим от обширных ожогов и нуждающихся в высокотехнологичных видах медицинской помощи, связаны с: неправильным определением площади (66%) и глубины (54%) ожогового поражения специалистами МУЗ; их неверной оценкой тяжести состояния пострадавших (29 %) и дефектами в проведении противошоковой терапии (64%); нерациональностью избираемой в МУЗ тактикой лечения (59%) с длительным пребыванием таких пациентов в общехирургических и травматологических отделениях провинциальных больниц (66% случаев).
Эффективное оказание ВтВМП жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности при тяжелой ожоговой травме, возможно лишь начиная с уровня ожоговых подразделений головных ЛПУ регионов. В >' ФСМУ для оказания дорогостоящих видов медицинской помощи целесообразно направлять пострадавших от ожогов, нуждающихся в реконструктив- ' ных операциях при объективной невозможности их осуществления в больницах регионов. По жизненным показаниям в МУЗ тяжелообожженным возможно проведение комплексной противошоковой терапии и осуществление неотложных хирургических вмешательств до стабилизации состояния, после чего их обязательно необходимо госпитализировать в ожоговые подразделения ЛПУ регионального и федерального рангов. Лечение в МУЗ пострадавших от ожогов, нуждающихся в ВтВМП, недопустимо.
Организационные пути повышения доступности ВтВМП жителям провинции, получивших обширные глубокие ожоги, заключаются в оптимизации работы и адекватном материально-техническом и финансовом обеспечении ожогового подразделения головного ЛПУ региона. В экстренном порядке в это подразделение должны госпитализироваться пострадавшие от
12 обширных глубоких ожогов, у которых для благоприятного исхода необходимо применение всего арсенала ВтВМП. При отсутствии в структуре Головного регионального ЛПУ ожогового подразделения тяжелообожженные должны направляться в ожоговые центры ФСМУ по квотам оказания ВтВМП. В плановом порядке в региональный ожоговый центр направляются пациенты, перенесшие обширные ожоги функционально-активных зон (лицо, суставы), которым необходимо выполнение сложных реконструктивных вмешательств для восстановления трудоспособности.
Апробация работы и реализация полученных результатов.
Результаты исследований доложены на: Всероссийском научном форуме "Хирургия-2005" (Москва, 2005); Всероссийской научной конференции "Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций" (Санкт-Петербург, 2005), научной конференции "Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе" (Санкт- -Петербург, 2006); международной конференции, посвященной 60-летию., ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе "Актуальные-проблемы, термической травмы" (Санкт-Петербург, 2006), научной конференции клинического отдела Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова \ "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 2007).
Материалы диссертации отражены в 8 работах, опубликованных в открытой печати, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК.
По материалам работы подготовлен проект "Методических рекомендаций по диагностике и лечению пострадавших от ожогов", обязательных к исполнению в ЛПУ Ленинградской области.
Теоретические и практические результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и экономики военного здравоохранения и термических поражений Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, а также внедрены в работу ожогового центра Ленин-
13 градской областной клинической больницы, хирургических и травматологических отделений ряда МУЗ Ленинградской области, 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева (Санкт-Петербург).
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 54 таблиц и 25 рисунков. Список литературы представлен 202 источниками, из которых 23 на иностранном языке.
Автор выражает благодарность сотрудникам кафедры общественного здоровья и экономики военного здравоохранения (начальник - профессор В.Ю. Тегза) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, ожогового центра ЛОКБ (главный врач - доктор медицинских наук профессор В.М.Тришин), МУЗ "Токсовская районная больница" (главный врач —' С.И.Придвижкин) и других ЛПУ Ленинградской области за творческое сотрудничество и содействие в работе. Автор особо признательна научному ру-; ководителю - главному хирургу Ленинградской области доктору медицин-: ских наук профессору К.Н. Мовчану за идею работы и практическую помощь =' в её проведении.
Регламентация проведения высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи обожженным
Система государственных гарантий оказания медицинской- помощи гражданам РФ предусматривает выделения её отдельного направления -ВтВМП. Это обусловлено развитием фундаментальных и прикладных наук, применением наукоемких способов диагностики и лечения, стоимость которых существенно выше стоимости традиционных медицинских технологий (Стародубов В.И. и соавт., 2005). Необходимость выделения ВтВМП в отдельный вид медицинской помощи была связана в первую очередь с проблемами финансового обеспечения ЛПУ федерального подчинения, отмечавшимися в 90-х годах XX столетия, которые в настоящее время являются основными ЛПУ, оказывающими высокотехнологичные виды диагностики и лечения в России (Шевченко Ю.Л., 2004).
Опыт здравоохранения зарубежных стран показывает, что ни в одном; из государств не обеспечивается всеобщий и неограниченный доступ населения к бесплатной медицинской помощи, особенно к. её современным: (весьма затратным) видам (Єолодкий В.А. и соавт., 2006). Стоимость лечения и-реабилитации одного тяжелообожженного в РФ колеблется от 180 до 450! тыс. рублей (Малахов С.Ф., 2002; Воробьев А.В; и соавт., 2006), а. в Евросоюзе, США и Японии - до 650 тыс. долларов США (AikawaN., 1998; Shakespear D;, 2000).
Вї настоящее время некоторые страны Евросоюза отказались от государственного- финансирования ряда дорогостоящих и высокотехнологичных медицинских услуг, в том числе и сложных реконструктивно-пластические операций, выполняемых при последствиях тяжелой ожоговой травмы (Аграчева И.Е. и соавт., 2002). В Нидерландах клинико-экономическую эффективность и стоимость лечения пациента, в т.ч. : и при тяжелой ожоговой травме, определяет Комитет по контролю за медицинскими технологиями (Зурабов М Ю:, 2007). В- Швеции? перечень оплачиваемых государством дорогостоящих медицинских услуг для! всех категорий пациентов, в т.ч. и обожженных, ежегодно устанавливает і Парламентская комиссия (Солодкий ВіА. и соавт., 2006); Вї США , сравнительную эффективность и удельную стоимость видов- лечения; при тяжелой ожоговой травме проводит Комиссия Министерства Здравоохранения, её выводы используются Президиумом: Американской 0жоговой: Ассоциации для разработки стандартов лечения? и» стоимости тарифов на лечения для страховых компаний (ShakespearDl, 2000); Эксперты, ВОЗ" заключают о нецелесообразности государственного финансирования ряда-затратных технологий лечения обожженных, например, основанных на использовании стволовых клеток, (Солодкий ВіА. и соавт., 2006).
При введении в РФ системы ОМС в 90-х годах:.XX века исходным замыслом было разделение бюджетного и страхового финансирования -(Отчет об исполнении бюджетов в Российской Федерации, 2000; 2005): за . счет средств ОМС обеспечивается финансирование основной части первичной- медицинской помощи и медицинской помощи1 второго уровня (специализированная медицинская помощь, оказываемая амбулаторно, а также стационарная медицинская помощь). Очевидно, что среди пострадавших от ожоговой травмы этой группе соответствует контингент легкообожженных, или пострадавших от ожогов средней степени тяжести. За счет бюджетных средств обеспечивается финансирование части первичной медицинской помощи (иммунизация населения, скорая-медицинская помощь), некоторые специализированные виды медицинской помощи второго уровня (стационарное- лечение больных туберкулезом, психическими заболеваниями и др.) и медицинская помощь третьего уровня (стационарная специализированная медицинская помощь, оказываемая на основе новых медицинских технологий, которые еще не получили массового применения). Именно к этому пункту возможно отнести лечение тяжелообожженных. Данный вид помощи как раз и оказывается в ФСМУ, крупных региональных клиниках и должен финансироваться исключительно за счет бюджетных средств (Стародубов В.И., 2005, 2007; Воробьев А.В. и соавт., 2006).
Система финансирования лечения обожженных, сложившаяся к настоящему времени, отличается от замысла, реализованного- в законе о-медицинском страховании (Малахов С.Ф., 2002). Средств, аккумулируемых в системе ОМС, недостаточно для оплаты объема первичной и вторичной медицинской помощи, установленного базовой программой ОМС для этой категории пострадавших. В итоге первичная и вторичная медицинская помощь, включенная в программу ОМС, на практике финансируются из двух источников: средств ОМС и средств бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов. В 2005 г. поступления финансовых средств в систему ОМС составили лишь 40% стоимости базовой программы (Зурабов М.Ю., 2007).
В России в официальных документах термин ВтВМП впервые появился в указе Президента РФ от 26.09.1992 № 1137 "О мерах по развитию здравоохранения ", в котором правительству поручалось "предусматривать из республиканского бюджета целевое финансирование ВтВМП по списку заболеваний, утверждаемых ежегодно МЗ и СР РФ". Целевое, весьма скромное, финансирование ВтВМП из бюджета было доступно лишь ФСМУ, расположенным в крупных мегаполисах. Финансирование большинства ожоговых центров в регионах страны в тот период времени осуществлялось из фондов ОМС (Козулин Д.А., 1995).
Впервые определение контингента обожженных, лечение которых должно осуществляться в рамках ВтВМП, цитируется в приказе МЗ РФ № 30 от 29 января 1998 г. "О мерах по упорядочению организации оказания медицинской помощи населению РФ в клиниках ФСМУ". К такому контингенту решено относить пострадавших с ожогами кожи свыше 30% площади поражения II-IV степени с развитием ожоговой болезни (Приказ Минздрава РФ от 29 января 1998 г. № 30). Это положение также отражено и в "Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной . медицинской помощи", обновляемая редакция которой с 1998 г. ежегодно утверждается Постановлениями Правительства РФ.
Основные направления совершенствования организации «оказания высокотехнологичной медицинской помощи при термических ожогах у населения, проживающего вне региональных административных центров
Травмы и отравления остаются одной из основных причин- смерти населения России (Азолов В.В1, 2004). Среди всех видов травм удельный вес ожогов в течение длительного времени находится на уровне 6-7 % (Жегалов В.А., 1995; 2004). По данным Азолова В.В. и соавт. (2004), в 2002 г. в РФ за медицинской помощью по поводу ожогов кожи обратилось 421 709 человека. Число- обожженных в РФ составляет от 400 до 500 тысяч человек в год. Весьма значительным контингент пострадавших от ожогов оказывается при техногенных катастрофах (Багненко С.Ф., 2002; 2006; Шойгу С.К., 2007).
В общей структуре травм термические поражения занимают третье место (Крылов К.М. 2000). Отмечается увеличение числа случаев тяжелых ожоговых поражений (основного контингента для лечения в рамках оказания ВтВМП), что обусловливает рост общей летальности от них с 2,1% в 1990 году до 3,3% в 1997 г, в 2003 гг. она достигла 5,2%, при этом у взрослых пациентов частота летальных исходов оказывается очень высокой - 7,15% (Жегалов В.А., 2004).
Ежегодно в России в связи с ожоговой травмой госпитализируется до 150 тысяч обожженных (Баиндурашвили А.Г. и соавт., 2002). Внедрением современных схем интенсивной терапии и применения новых способов лечения ожоговых ран не всегда позволяет добиться резкого снижения показателей летальности среди тяжелообожженных. Частота случаев смертельных исходов у таких пациентов остается высокой даже при оказании медицинской помощи пострадавшим в условиях ЖГУ федерального подчинения по квотам в рамках ВтВМП (Воробьев А.В. и соавт., 2006). Очевидно, это обусловлено концентрацией наиболее тяжелого контингента пострадавших с ожоговой травмой в одном ЛПУ (Чичков О.В., 2005). Причины смерти тяжелообожженных неоднозначны, однако в специализированных ожоговых стационарах основными остаются сепсис и полиорганная недостаточность (Парамонов Б.А., 2000).
Ежегодные данные Всероссийского ожогового центра МЗ РФ (Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии ) свидетельствуют о том, что в последнее десятилетие в РФ существенно возросла частота тяжелых J термических травм, т.е. контингента обожженных, при лечении которых требуется проведение мероприятий ВтВМП. В частности, если в начале 90-х годов XX века поверхностные ожоговые поражения наблюдались у 64,3% пострадавших, то в начале XXI века эта цифра уменьшилась до 57,5%. В то же время значительно возросло число случаев критических и сверхкритических ожогов на площади, превышающей 40% поверхности тела (Жегалов В.А. и соавт., 2002; 2004).
Тенденции, отмечаемые в России в отношении частоты ожоговой травмы сходны с таковыми в ряде стран СНГ. В частности, на Украине в период с 1991 г. по 1998 г. произошло существенное (более чем на 46%) уменьшение частоты ожогов - с 33,9 до 18,6 случаев на 10 тыс. населения со значительным, почти на 25%, увеличением тяжести термической травмы (Повстяной Н.Е., 1989; Фисталь Э.Я., 2004).
В большинстве субъектов РФ показатели ожогового травматизма за последнее десятилетие являются постоянными величинами. В частности, в 2001 г в Дагестане на стационарном лечении по поводу ожоговой травмы находилось 439 пострадавших, из них в 34% случаев - по поводу последствий ранее перенесенных ожогов (Алиев М.А. и соавт., 2002). В Оренбургской области с населением 2 212 700 человек в 2001 г по поводу ожогов были госпитализированы 1 643 обожженных, из них 670 человек (т.е. 40,7%) - в специализированные ожоговые отделения (Воронов О.Н., Никитин СВ., 2002). В Читинской области в 2001 г от ожогов пострадали 4 000 человек, из них только 500 пациентов имели возможность лечиться в областном ожоговом центре. Для оказания лечения в ЛПУ федерального уровня по квотам оказания ВтВМП пострадавшие от ожогов не направлялись (Подойницына В.И., 2002). За тот же период времени в республике Беларусь (население 10 млн. человек) медицинская помощь оказана 33,5 тыс. . обожженным (Кошельков Я.Я., 2000). Из них более чем 5 000 пострадавших лечились в специализированных ожоговых отделениях. Возможности и доступность оказания ВтВМП в ЛПУ федерального подчинения, так же как и в региональном ожоговом центре при ожоговой травме населению малых городов и населенных пунктов сельской местности, в каждом конкретном регионе неоднозначны. В Свердловской области, где отсутствует специализированный ожоговый центр, в 2003 г случаи ожоговой травмы зарегистрированы у 11 296 человек, из них на стационарном лечении находились 1 251 пациентов. Лечение пострадавших от ожоговой травмы в Свердловском районе преимущественно проводится в ЦРБ при участии специалистов
Особенности течения ожоговой болезни и проведения лечебных мероприятий у тяжелообожженных, находившихся на лечении в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохра нения
Анализ эффективности лечения пострадавших, нуждавшихся в ВтВМП, лечившихся в МУЗ Ленинградской области в 1996-1998 гг., включал изучение сроков их госпитализации, показатели летальности и её структуру.
Установлено, что продолжительность лечения пострадавших, нуждавшихся в ВтВМП, в хирургических и травматологических отделениях ЛПУ области в 1996-1998 гг. изменялась от 110 сут. в 1997 г. (минимум) до 118 сут. в 1998 г. (максимум), при этом тенденции к снижению не было (рис. 3.3). Продолжительность лечения зависела, главным образом, от площади глубокого ожога, от наличия осложнений, достоверно превышая средние данные по ЛПУ РФ на тот период времени (Алексеев А.А., 1998). Для оценки эффективности лечения обожженных проведен анализ срока стационарного лечения пострадавших с учетом площади глубоких ожогов (см. табл. 3.11).
Как следует из данных табл. 3.11, на протяжении анализируемого периода продолжительность пребывания в стационаре пострадавших с ожогами, нуждавшихся в ВтВМП, не имела тенденцию к снижению, она закономерно возрастала при увеличении площади поражения.
Одним из наиболее объективных критериев оценки эффективности лечебных мероприятий является летальность. Среди группы из 265 тяжелообожженных, проходивших лечение в 1996-1998 гг. в ЛПУ области, погибли 211 пациента, летальность составила 79,5%. Из общего числа умерших мужчин было - 62%. Ожоги были вызваны воздействием пламенем в 78%, горячими жидкостями - в 22% наблюдений. Распределение пострадавших с ожогами по возрастным группам приведено в табл. 3.12, а по годам наблюдения - в табл. 3.13.
Как следует из данных 3.11-3.15, при увеличении площади общего и, в особенности, глубокого ожога кожи летальность закономерно возрастает, при этом летальный исход наступает в более ранние сроки. В неспециализированных отделениях ЛПУ области среди умерших тяжелообожженных при развитии ожогового шока II степени в 11,3% случаев пациенты погибли в первые трое суток, т.е. в остром периоде травмы; 28,7% -в срок 4-7 суток; большинство же пострадавших этой группы - 44,6% погибли на 8-30 сутки после травмы. В случае развития ожогового шока III степени средняя продолжительность жизни в 81% случаев умерших не превышала 3 суток; у 16,7% наблюдений - 4-7 суток, а у 2,1% умерших - 8-30 суток.
Основные причины летальных исходов обожженных, нуждавшихся в ВтВМП в 1996-1998 гг. и лечившихся в ЛПУ области, приводятся в табл. 3.16. Можно констатировать, что основными причинами летальных исходов в группе наблюдения были инфекционные осложнения ожоговой болезни на фоне прогрессирования ПОН, отмеченные в 83% клинических наблюдений летальных исходов. У всех погибших позже 5 суток после получения травмы развился ожоговый сепсис, обусловленный генерализацией инфекции. Обращает на себя внимание высокая частота летальных исходов в ожоговом шоке (28,7%), которая превышает средний показатель по стране почти на 19% (Жегалов В.А., 2002).
Таким образом, основной причиной смерти у обожженных с обширными глубокими ожогами остаются септические осложнения и ПОН. У 98% умерших клинико-лабораторные критерии ПОН включали недостаточность двух органов в 24,3%), трех - в 32,4%, четырех - в 29,8%, пяти - в 13,5% случаев, т.е. для большинства погибших с обширными глубокими ожогами был характерен 3-4-х компонентный синдром ПОН.
Признаки сердечно-сосудистой недостаточности (тахикардия, нестабильная гемодинамика в виде тенденции к гипотонии (реже — к гипертонии), нарушение ритма сердечной деятельности, развитие острой право/левожелудочковой недостаточности) выявлялись клинически и инструментально у всех погибших.
Одним из наиболее частых компонентов ПОН являлась недостаточность органов дыхания, отмечавшаяся у 69,7% погибших. Её основными проявлениями сопровождались интерстициальный и альвеолярный отек легких, РДСВ, пневмонии (наиболее часто двухсторонние).
Дисфункция почек (нарушение их выделительной функции -олигурия или анурия, реже полиурия с нарушением концентрационной функции, повышение в сыворотке крови показателей мочевины и креатинина) была отмечена у 78,3 % погибших пациентов с обширными глубокими ожогами.
Симптомы печеночной недостаточности были выявлены у 66,2 % погибших, нуждавшихся в ВтВМП, она проявлялась цитолитическим и гепатодепрессивным синдромами.
Образование острых эрозий или язв пищевода, желудка, 12-перстной кишки, тонкого кишечника, нередко осложненных развитием кровотечения, было отмечено у 3,4% погибших тяжелообожженных.
Гнойно-септические поражения органов дыхания (трахеобронхиты, пневмонии, абсцессы легких, плевриты) отмечены у 74,1% ; сердца и сосудов (эндокардиты, перикардиты, абсцессы сердца, тромбофлебиты центральных вен) - у 12%; почек (септические инфаркты, абсцессы, гнойный пиелонефрит) — у 7,3% пострадавших.
Опыт деятельности регионального ожогового центра с учетом оказания в нем высокотехнологичных видов медицинской помощи пострадавшим с обширными ожогами кожи
Как следует из данных, приводимых в главе II, общее число обожженных в Ленинградской области в 1999-2005 гг. примерно соответствовало периоду 1996-1998 гг. Ожоговый центр ЛОКБ открыт 24.06.1998 г. С 09.10.2001 количество сметных коек в нем - 44, из них на долю ОРИТ приходится 8.
Существенным отличием явилось обстоятельство, что в 1999-2005 гг. такие пациенты стали концентрироваться в ожоговом центре ЛОКБ, о чем свидетельствует отношение общего числа пострадавших от ожогов в области к числу пациентов, лечившихся в её ожоговом центре (табл. 4.1).
Пациенты ожогового центра в разные годы составили от 63 до 89% обожженных, лечившихся в ЛПУ области, при этом в центр поступали преимущественно пострадавшие с ожоговой травмой средней и тяжелой степени тяжести.
Общая структура тяжести ожоговой травмы за период 1999-2005 гг. (табл. 2.10), как и в предыдущие (1996-1998) годы, в отличие от обобщенных данных по РФ (Жегалов В.А., 2004), существенно не менялась.
Как следует из данных табл. 2.6-2.7, в период с 1999 по 2005 гг. в ожоговом центре ЛОКБ проходили лечение 358 обожженных, нуждавшихся в ВтВМП, что составило 14,41% от их общего числа. Среди этой группы пострадавших преобладали лица мужского пола - 195 пациентов (54,4% наблюдений). В большинстве случаев - 221 (61,7%) наблюдений ожоги были вызваны действием пламени. ТХПДП констатировано у 86 пострадавших этой группы, (т.е. в 24,3% случаев), из которых ингаляционные поражения легкой степени тяжести получили 114 (32%)), средней степени тяжести - 136 (38%о), тяжелой - 108 (30% ) пострадавших.
Распределение пострадавших, нуждавшихся в ВтВМП и лечившихся в ожоговом центре ЛОКБ в 1999-2005 гг. по тяжести травмы приведено в табл. , из данных которой следует, что её наибольшая величина характерна для обожженных в возрасте от 36 до 45 и более 60 лет.
В частности, среди обожженных, нуждавшихся в ВтВМП и лечившихся в ЛОКБ, существенно чаще, чем в общей группе обожженных, констатировались ожоги туловища, нижних конечностей (69 и 73%; 27 и 44% соответственно), реже отмечена частота поражения головы и верхних конечностей (34 и 18%, 69 и 63%, соответственно). Изолированные поражения верифицировались только у 9% обожженных, нуждавшихся в ВтВМП, тогда как в общей выборке такие поражения отмечены у 12% пострадавших. Для тяжелообожженных было характерно поражение 2-3 более сегментов тела, отмеченное в 31 и 34% случаев.
У 211 (59%) пострадавших, нуждавшихся в ВтВМП, противошоковая инфузионная терапия проводилась в отделениях МУЗ. области. Большая часть этих пациентов (81% наблюдений) доставлялась на этот этап в сроки до 2 ч после травмы прямо с места происшествия, что позволяло начинать противошоковую терапию в ранние сроки. У 41 пострадавшего в силу ряда организационных причин (чаще - длительной транспортировки) начало инфузий было отсрочено, у 16 пациентов - в сроки 6-12 ч после травмы, у 25 - в сроки 12-24 ч, еще у 9 - спустя сутки после получения ожога.
Для определения качественного и количественного состава инфузий использовали модифицированную формулу Паркланда (Рудовский В., 1980). Все эти пострадавшие были переведены санитарным транспортом- после стабилизации состояния в ожоговый центр ЛОКБ, обычно на 3-4 сутки после травмы. В процессе транспортировки использовали наркотические анальгетики (морфин, промедол, фентанил) в среднетерапевтических дозировках, проводилась симптоматическая инфузионная терапия солевыми растворами - до 800 мл/ч.
Из 147 тяжелообожженных, нуждавшихся в ВтВМП, противошоковая терапия которым проводилась в ожоговом центре, в 88% (129) наблюдений инфузии начаты в первые 3 ч после травмы, у 5 пострадавших с отсрочкой 6-12 ч, еще у 13 пострадавших - в сроки 12-24 ч после травмы.
Транспортировку в состоянии шока в ожоговый центр ЛОКБ. благополучно перенесли 129 (36%) обожженных, нуждавшихся в ВтВМП. Опыт оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой ожоговой травмой в Ленинградской свидетельствует, что транспортировка пациентов в состоянии шока при условии проведения- инфузионной терапии в пути возможна и целесообразна.
Для углубленного изучения этого положения мы проанализировали результаты лечения 38 тяжелообожженных в возрасте 20-47 лет, нуждавшихся в ВтВМП, доставленных в ожоговый центр ЛОКБ, из провинциальных больниц Ленинградской- области в первую неделю после ожога при отсутствии отсрочки в проведении противошоковой терапии на первичном этапе.
К первой группе мы отнесли 18 тяжелообожженных, переведенных в центр на 2-е сутки после травмы, т.е. в состоянии ожогового шока. Всем им при поступлении в ЛПУ в первые часы после получения травмы и в процессе транспортировки в ЛОКБ проводилась противошоковая терапия исходя из схемы Паркланда (Рудовский, 1980). Во вторую группу были включены 20 обожженных с аналогичной по тяжести травмой, также доставленных в первые два часа после ожога в ЛПУ Ленинградской области. Выведение пострадавших из ожогового шока проводилось в течение 1-3 суток в отделениях этих провинциальных МУЗ. Пациенты переводились санитарным транспортом в ЛОКБ обычно на 3-5 сутки после травмы.
![Особенности здоровья и организация медицинской помощи безнадзорным детям [Электронный ресурс]](/i/i/4411/197695.png "Особенности здоровья и организация медицинской помощи безнадзорным детям [Электронный ресурс] Даниленко Лариса Андреевна")
