Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи в условиях крупного многопрофильного стационара (обзор литературы),
1.1. Актуальность проблемы оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи на современном этапе 9
1.2. Организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи в крупных многопрофильных стационарах 20
Глава 2. База и методика исследования
2.1. Нормативно-правовая база оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению Российской Федерации ...30
2.2 ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава» как база исследования 35
2.3 Характеристика методики исследования 45
Глава 3. Анализ контингента, уровня обследования больных, пролеченных в стационаре, а также пациентов, получивших высокотехнологичные виды медицинской помощи .
3.1. Общая характеристика пациентов многопрофильного стационара 49
3.2. Характер проведенных больным диагностических и лечебных процедур 60
3.3. Характеристика больных, получивших высокотехнологичные виды медицинской помощи 63
3.4. Характер проведенных больным, получившим ВМП, диагностических и лечебных процедур 71
Глава 4. Анализ стоимости медицинских услуг.
4.1. Общая характеристика стоимости медицинских услуг в стационаре 78
4.2. Сравнительная характеристика экономических аспектов оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи 92
Глава 5. Экспертная оценка качества ведения больных, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь 108
Глава 6. Мнение пациентов о качестве оказания медицинской помощи в стационаре.
6.1 Общая характеристика респондентов 123
6.2 Оценка респондентами работы стационара 126
Выводы 146
Практические предложения 149
Список литературы 151
Приложения 169
- Актуальность проблемы оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи на современном этапе
- Нормативно-правовая база оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению Российской Федерации
- Характер проведенных больным диагностических и лечебных процедур
- Общая характеристика стоимости медицинских услуг в стационаре
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Существовавшая в России в течение многих десятилетий государственная система здравоохранения была ориентирована главным образом на массовое применение относительно простых и недорогих медицинских технологий. Однако развитие медицинской и фармацевтической науки значительно расширило возможности лечения многих заболеваний. Одновременно это привело к росту стоимости медицинской помощи, что при ограниченности финансовых и материальных ресурсов и недостаточной эффективности их использования усугубило проблему оказания доступной и в то же время наиболее технологичной медицинской помощи (Вишняков Н.И., Кечаева Н.В., 2005).
Неупорядоченность многоканальной системы финансирования здравоохранения, сохранение принципа финансирования государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений в расчете на ресурсные показатели (коечный фонд, штаты и пр.) вне зависимости от объема и качества медицинской помощи приводят к отсутствию стимулов у лечебно-профилактических учреждений и отдельных работников к широкому внедрению современных методов диагностики и лечения (Солодкий В.А. и соавт., 2006), хотя именно внедрение новых медицинских технологий в лечебно-диагностический процесс в значительной степени способствует улучшению качества медицинской помощи (Кадыров Ф.Н., 2004; Стародубов В.И. 2004).
Становление рыночной экономики, развитие конкурентных отношений между медицинскими организациями различных форм собственности, с одной стороны, стимулирует внедрение новых технологий, обеспечивая конкурентные преимущества и способствуя привлечению потока пациентов, а, следовательно, и увеличению объема поступающих финансовых средств, а с другой стороны, усугубляет имеющееся неравенство в уровнях оказания медицинской помощи в различных видах медицинских учреждений и
5 организаций и в разных регионах страны (Пивень Д.В., Купцевич А.С., 2006;
Махакова ГЛ., 2007).
Несмотря на принятие ряда нормативных актов по оказанию
высокотехнологичных видов медицинской помощи, перечисленные
проблемы продолжают сохраняться, и лишь небольшое число научных
исследований посвящено их осмыслению и анализу (Махорт А.Г., 2006;
Гриненко О.А., 2008). Указанное и определяет актуальность указанной
работы.
Целью исследования является разработка системы мероприятий по
повышению эффективности оказания высокотехнологичных видов
медицинской помощи на основе анализа системы ее оказания на примере
крупного многопрофильного стационара.
Задачи исследования:
Проанализировать современную систему оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в Российской Федерации.
Изучить медико-социальную структуру пациентов, госпитализированных для оказания высокотехнологичных видов помощи, сопоставить ее с общей структурой госпитализированных в многопрофильный стационар.
Проанализировать способы финансирования высокотехнологичных видов медицинской помощи на современном этапе в условиях крупного многопрофильного стационара (на примере ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава»).
Изучить характер и объем лечебно-диагностических мероприятий, проведенных различным контингентам пациентов, финансовые издержки при оказании различных видов медицинской помощи.
5. Оценить эффективность лечения на основе статистических
показателей, данных экспертной оценки и социологического опроса.
6. Разработать мероприятия по увеличению эффективности оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые за последнее десятилетие в новых социально-экономических условиях и при реформировании здравоохранения подробно рассмотрена структура и нормативно-правовая база оказания высокотехнологичной медицинской помощи, дана сопоставительная характеристика структуры пациентов крупной многопрофильной больницы, получивших различные виды медицинской помощи (в т.ч. высокотехнологичной) и лечившихся за счет различных источников финансирования; проведен дифференцированный анализ объема и характера обследования пациентов при разных заболеваниях и источниках финансирования их лечения (в целом и при получении высокотехнологичных видов медицинской помощи), стоимости оказанных услуг, их качества.
Научно-практическая значимость заключается в том, что на основании результатов исследования были разработаны конкретные рекомендации по улучшению обслуживания больных, получающих высокотехнологичные виды медицинской помощи, направленные на повышение эффективности использования коечного фонда, интенсификацию лечебно-диагностического процесса, что способствует повышению медико-экономической эффективности системы здравоохранения как в рамках национального проекта «Здоровье», так и системы здравоохранения в целом.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты используются в работе Федерального Государственного Учреждения «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава» г. Москвы, Ленинградской областной клинической больницы, СПб, Мариинской больницы. Ряд положений работы используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова.
7 Апробация работы. Основные результаты исследования были
доложены на:
Научной конференции «Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения» (г. Санкт-Петербург, ноябрь 2000 г.);.
Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения» (г. Уфа, октябрь 2008 г.);
Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы организации высокотехнологичной хирургической помощи в многопрофильном стационаре» (г. Москва, ноябрь 2008 г.)
Совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (сентябрь 2007 г.; май 2008 г.).
Результаты исследования опубликованы в 10 печатных работах.
Личный вклад автора. Автором лично сформулирована главная цель исследования и его задачи, разработаны первичные учетные документы, осуществлен сбор материала и его анализ (вклад автора - 100%); обработка материала на 80% проведена автором. В целом личный вклад автора составляет свыше 90%.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Медико-демографические особенности контингента пациентов, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь.
Характеристика объемов и сроков проведения лечебно-диагностических мероприятий при оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи.
3. Дифференциальная стоимостная оценка оказания высокотехнологичных
видов медицинской помощи в условиях крупного многопрофильного стационара.
Результаты оценки качества лечения больных, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь.
Основные направления улучшения системы оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи.
Актуальность проблемы оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи на современном этапе
Здоровье населения является показателем социального благополучия, нормального экономического функционирования общества, важнейшей предпосылкой национальной безопасности страны. Среди факторов, влияющих на здоровье, одним из важных и интересующих, является состояние оказания медицинской помощи населению (Вялков А.И., Щепин В.О. 2001).Острейший дефицит финансовых ресурсов, отмечаемых на протяжении последних десятилетий, чрезмерная децентрализация системы управления, дезинтеграция системы финансирования, усиление структурных диспропорций в здравоохранении не могли не сказаться на качестве медицинской помощи (Стародубов В.И., 2000; Вялков А.И., 2001; Максимова Т.М., 2002).
В настоящее время предпринимаются значительные усилия, направленные на улучшение системы здравоохранения, проводится ряд реформ, реализуются федеральные и муниципальные программы, национальный проект «Здоровье» (Кучеренко В.З., Татарников М.А., Шамшурина Н.Г. 2005; Стародубов В.И., Хальфин Р.А., Какорина Е.П. 2005; Вишняков Н.И., 2005).
Одним из направлений такого реформирования является улучшение организации, повышение доступности и качества оказания дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Это обусловлено, с одной стороны, значительными достижениями в области медицинской науки, их интенсивным внедрением в практическое здравоохранение. С другой стороны, очевидно, что ВМП имеет весьма ограниченную доступность для большинства населения страны, особенно для жителей удаленных от центра регионов (Пивень Д.В., Купцевич А.С., 2005).
На национальном уровне провозглашен приоритет развития высоких медицинских технологий, что предусматривает удовлетворение потребности населения в дорогостоящих видах медицинской помощи и перевод федеральных специализированных учреждений на работу в условиях государственного заказа (Хальфин Р.А., 2006).
Наиболее востребованными видами ВМП (по данным заявок из регионов) являются сердечно-сосудистая хирургия, нейрохирургия, ортопедия и травматология (Стародубов В.И., Хальфин Р.А., Какорина Е.П., 2005, 2007).
Объем финансирования приоритетного национального проекта «Здоровье» по направлению «Оказание высокотехнологичной медицинской помощи на основе государственного заказа» предусмотрен в размере 75,9 млрд. руб. на четыре года (с 2006 по 2009 г.), в том числе 9,9 млрд. руб. было выделено в 2006 году, 17,5 млрд. руб. - в 2007 году. На эти средства за четыре года будет пролечено 713 тыс. человек, из них 128 тыс. - в 2006 году и 170 тыс. человек - в 2007 году. Отмечается также рост финансирования на одного пролеченного больного, так в 2005 году данный показатель составлял 53 тыс. руб., а в 2007 году - 102,9 тыс. руб. (Щепин О.П., Кулеева И.А., Щепин В.О., 2007; Какорина Е.П., 2006).
Стоит отметить, что мировой лидер в разработке и внедрении новых технологий — США, где разработана и последовательно реализуется среднесрочная стратегия увеличения суммарных макрорасходов на эти цели. Так, если в 1990 г. в США макрорасходы на разработку и внедрение новых технологий оценивались в 186,7 млрд. долл., то аналогичные расходы в 2003 г. составили уже 275,0 млрд. долл. В 2004 году Европейский союз потратил 195 млрд. евро на финансирование расходов по внедрению высокотехнологичных видов медицинской помощи, Япония - 120 млрд. евро, Китай - 16 млрд. евро. В итоге в значительной мере это обусловило выраженный и постоянный макроэкономический рост, а также высокое качество жизни в этих странах (Плешанов А.В. и соавт. 2006, 2007). В то же время эксперты ВОЗ отмечают, что ни в одной стране нет достаточных средств на здравоохранение, и такое положение вынуждает правительства даже экономически процветающих стран искать пути рационального использования бюджетов здравоохранения (Денисова О.А. 2005; Леонтьев С.Л. 1998; Шашкова Г.В., Ушкапова Е.А. 1998; Earnshow J. 1997). Главными распорядителями средств федерального бюджета и исполнителями государственного задания по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи являются 95 федеральных специализированных медицинских учреждений (ФСМУ), находящиеся в подчинении Росмедтехнологии (41 ФСМУ), Росздрава (22 ФСМУ), РАМН (24 ФСМУ), ФМБА (8 ФСМУ) (Солодкий В.А., 2007). В рамках национального проекта «Здоровье» запланировано строительство 15 федеральных центров высоких медицинских технологий (центры сердечно-сосудистой хирургии в Астрахани, Красноярске, Пензе и, Хабаровске, центры травматологии, ортопедии и эндопротезирования в Краснодаре и Чебоксарах, центр нейрохирургии в Тюмени). На реализацию этих мероприятия предусмотрено 32 млрд. руб. (Зурабов М.Ю., 2006) Вполне логично, что приоритет в оказании высокотехнологичной медицинской помощи принадлежит учреждениям федерального подчинения, так как именно на этом уровне функционируют ведущие учреждения страны по конкретным направлениям медицинской деятельности (Царик Г.Н., 2002; Пивень Д.В., 2004). В научно-исследовательских институтах и центрах Минздрава России и РАМН, располагающих мощным потенциалом высококвалифицированных научно-практических кадров, и оснащенных современным оборудованием и аппаратурой, разрабатываются и используются новейшие медицинские технологии диагностики и лечения больных (Рогожников В.А., 2001, 2002). Более половины (52,0%) финансовых средств федерального бюджета направляется на оказание ВМП в медицинские учреждения, находящиеся в подчинении Росмедтехнологии; 26,3% - в медицинские учреждения РАМН; 18,7% - в ФСМУ, находящиеся в подчинении Росздрава; 2,8% - в подчинении ФМБА (Дедов И.И., 2007) . Отмечая в целом положительную роль введения системы федеральных квот, Перхов В.И. и соавт. (2007) обращают внимание, что тем не менее до 73% объемов высокотехнологичной медицинской помощи (согласно федеральному перечню ее видов) выполняется региональными и муниципальными медицинскими учреждениями. Так, начиная со II квартала 2007 года 53 медицинских учреждения, находящихся в ведение 34 субъектов Российской Федерации и расположенных на их территории муниципальных образований (44 медицинских учреждений субъектов Российской Федерации и 9 муниципальных медицинских учреждений) принимают участие в реализации Задания по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи (Пивень Д.В и соавт., 2005; Харитонова И.Б., Перхов В.И., 2008).
Нормативно-правовая база оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению Российской Федерации
Высокотехнологичная медицинская помощь - это комплекс лечебных и диагностических медицинских услуг, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и (или) уникальных, обладающий значительной ресурсоемкостью медицинских технологий, имеющий законченное клиническое значение, и финансируемый за счет средств федерального бюджета (Василевская Н.С., 2007). Объем ВМП (или квота) - это число пролеченных больных (законченных случаев лечения), которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России. ВМП предоставляется в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными приказами Минздравсоцразвития России для федеральных специализированных учреждений (ФСМУ), оказывающих ВМП. Письмом Министерства здравоохранения и социального развития №3604-ВС от 8 июля 2006 года определены понятия о стандарте медицинской помощи при оказании ВМП, об объеме ВМП, нормативах финансовых затрат на оказание ВМП, а также даны рекомендации федеральным специализированным медицинским учреждениям, органам управления здравоохранением субъектов РФ и главным распорядителям средств федерального бюджета по деятельности, связанной с отбором больных и оказанием ВМП. Ежегодно, начиная с 2003 года, приказом Минздравсоцразвития России и РАМН «Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук» утверждается: - положение о порядке направления больных на консультацию и (или) лечение в клинические учреждения федерального подчинения для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи; - перечень видов дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи; - перечень научно-исследовательских медицинских учреждений Минздрава России и РАМН, выполняющих высокотехнологичные виды медицинской помощи; - примерное закрепление субъектов Российской Федерации за медицинскими учреждениями федерального подчинения по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи; - количество больных (квот) из субъектов Российской Федерации, которым могут быть оказаны дорогостоящие (высокотехнологичные) виды медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения. Совместным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и РАМН от 19.03.2004 года №125/13 было утверждено положение о правилах оказания гражданам РФ дорогостоящей медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, в котором определены следующие правила: направления пациентов для лечения, рассмотрения документов, организации вызова больного на консультацию и (или) госпитализацию в учреждение здравоохранения федерального подчинения. Данным приказом также определен порядок направления сведений о предоставлении гражданам РФ дорогостоящей медицинской помощи. В каждом субъекте РФ при органе управления здравоохранением организована комиссия по отбору и направлению больных жителей субъекта РФ в ФСМУ для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи. Основанием для принятия Комиссией решения о направлении на оказание ВМП в ФСМУ являются рекомендации и заключения главного внештатного специалиста-эксперта территории о необходимости оказания данного ВМП в ФСМУ соответствующего профиля, обоснованного данными медицинской документации больного, а также данными об отсутствии возможности оказания требуемой больному медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, подведомственных данному территориальному органу управления здравоохранением. В день направления на консультацию в ФСМУ согласно данным медицинской документации больного (подробной выписке из истории болезни и заключения соответствующего главного специалиста-эксперта территории с обоснованием необходимости ВМП, а также данных клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований, соответствующих профилю заболевания, не более чем месячной давности) в Комиссии заполняется «Талон-направление на ВМП», который направляется в ФСМУ одновременно с медицинской документацией. По результатам заочной консультации больного по медицинским документам из ФСМУ в Комиссию субъекта РФ возвращаются сведения о принятом в ФСМУ решении. Комиссия субъекта РФ при поступлении из ФСМУ сведений о положительном решении по оказанию больному ВМП и установлении рекомендуемой даты госпитализации больного в ФСМУ: - извещает медицинскую организацию, направившую медицинскую документацию больного, о дате предполагаемой госпитализации; - организует выдачу больному, имеющему право на набор социальных услуг (при необходимости - сопровождающему лицу), талонов на получение проездных документов; - заполняет и передает больному «Талон-направление» на ВМП с печатью территориального органа управления здравоохранением и подписью уполномоченного работника комиссии с указанием даты прибытия больного на госпитализацию и даты принятого решения ФСМУ о целесообразности госпитализации больного. Таким образом, больному выделяется квота на получение высокотехнологичной медицинской помощи в ФСМУ.
Более детально порядок направления граждан России на оказание высокотехнологичной медицинской помощи определен приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 года №617. Данным приказом утверждена и учетная форма №025/у-ВМП «Талон-направление на ВМП», а также «Лист ожидания ВМП», который заполняется на основании сведений из «Талона на ВМП» и является частью Регистра ВМП. На основе «Листа ожидания ВМП» формируется база данных по больным, нуждающимся в оказании ВМП, позволяющая реализовать управление потребностью населения Российской Федерации в ВМП.
Характер проведенных больным диагностических и лечебных процедур
Среди путей госпитализации пациентов преобладают каналы финансирования из внебюджетных средств - 81,2% (60,0% составляют женщины, 40,0% - мужчины). Обращает на себя внимание тот факт, что большинство пациентов, оплативших лечение за наличный расчет и по договорам ДМС, это лица моложе 60 лет (79,5% и 83,4% соответственно), в структуре заболеваний которых преобладают болезни мочеполовой системы. Тогда как среди пациентов, пролеченных за счет средств бюджета и ОМС, большинство составляют лица старшей возрастной группы (55,0% и 30,0% соответственно), а структура заболеваний представлена преимущественно болезнями системы кровообращения, заболеваниями костно-мышечной системы и новообразованиями.
Различия возрастной и нозологической структуры лечившихся за счет различных источников финансирования, определяет во многом и различия в длительности их лечения. Так, среди пациентов, пролеченных из внебюджетных средств средняя длительность лечения находится в пределах от 7,0 до 9,5 дней, тогда как, больные, пролеченные из средств бюджета и ОМС нуждаются в более длительном лечении (20,3 дней). Несмотря на в целом сравнительно короткие сроки лечения в стационаре, существуют резервы в их снижении за счет координации преемственности и должного взаимодействия амбулаторно-поликлинических учреждений и стационара (в первую очередь, проведение необходимых исследований на догоспитальном этапе).
Важно подчеркнуть большой объем диагностической и консультативной помощи больным. Чаще всего проводятся клинико-лабораторные и функционально-диагностические исследования.
Анализ структуры пациентов, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь, показал, что наибольшую долю среди них составили лица трудоспособного возраста, среди которых преобладали пациенты с миомой матки и мочекаменной болезнью. Среди пациентов, пролеченных из средств бюджета, преобладали пациенты с более «тяжелой» патологией, нуждавшиеся в протезировании тазобедренного сустава, удалении опухоли головного мозга и стентировании коронарных артерий, в связи с чем средняя длительность пребывания данных больных была более длительной.
Пациенты, получившие высокотехнологичные виды медицинской помощи, активно обследовались. Обращает на себя внимание тот факт, что пациенты, пролеченные из средств бюджета, поступали в стационар, как правило, уже с необходимыми исследованиями, тогда как, больные, пролеченные из внебюджетных средств, зачастую не проходили обследования на догоспитальном этапе, что также подтверждает необходимость более полного взаимодействия амбулаторно-поликлиничекой службы со стационарной для большей интенсификации использования коечного фонда.
Оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи не всегда предполагает длительное лечение пациентов, а использование новых методов лечения некоторых заболеваний позволяет уменьшить сроки пребывания больного в стационаре и в кротчайшие сроки восстановить его трудоспособность.
Таким образом, в современных условиях крупные федеральные многопрофильные стационары работают в условиях достаточно сложной и разнообразной по источникам структуры финансирования. Причем каналы финансирования оказывают влияние на контингент больных (его возрастную и нозологическую структуру, соотношение), а также (и во многом вследствие указанного) - на объем и характер проводимых лечебно-диагностических мероприятий, длительность лечения.
В этих условиях анализ усредненных (и даже с учетом профиля отделений, коек, патологии) традиционных статистических показателей, характеризующих интенсивность и качество лечения, становится малоинформативным. При разных финансовых возможностях, имеющихся в рамках различных каналов финансирования, технологические стандарты также в большей степени имеют теоретическое, нежели практическое значение. К тому же, если традиционно любой стандарт разрабатывается для определенной нозологической формы, то само понятие "высокотехнологичная медицинская помощь" в качестве основы (планирования и финансирования) предусматривает именно вид медицинской помощи, а не вид патологии.
Указанное требует внесения изменений в учетные и отчетные формы стационаров, предусматривающие возможность отдельного анализа основных показателей с учетом источников финансирования.
Интенсификации использования коечного фонда (особенно для больных, требующих высокотехнологичных видов медицинской помощи) будет способствовать усовершенствование процесса госпитализации, в частности, по возможности, максимальное (с учетом стандартов и полного взаимодействия по данному вопросу между амбулаторно-поликлиническими учреждениями и стационарами) обследование больных на догоспитальном этапе и проведение необходимых мероприятий - на постгоспитальном.
Учитывая уникальность многих методик, входящих в понятие «высокотехнологичные виды медицинской помощи», требующих наличия соответствующей (преимущественно сложной и дорогостоящей) аппаратуры и высококвалифицированных кадров, целесообразно в большей степени использовать коечный фонд и возможности соответствующих ЛІТУ именно для лечения больных, нуждающихся в этих видах помощи (т.е. в большей степени их централизовать и упорядочить) с тем, чтобы не менее половины коечного фонда таких учреждений было предназначено именно для оказания ВМП, что в числе прочего будет способствовать улучшению анализа и контроля за этой помощью.
Общая характеристика стоимости медицинских услуг в стационаре
В среднем расходы на оперативное лечение составили 46 504,0 рубля, на медикаментозную терапию - 9 337,0 рублей. Данные показатели были несколько ниже среди больных, пролеченных за наличный расчет (37 800,0 руб. и 7 035,0 руб. соответственно); выше - среди «квотных» больных (44 500,0 и 10 204,0 руб.); наибольшими - среди оплативших лечение по договорам ДМС (57 213,0 и 10 777,0 руб.).
Таким образом, проведенное исследование показало, что средняя стоимость оказания ВМП в стационаре (рассчитанная с учетом всех издержек) в несколько раз превышает тарифы по обязательному медицинскому страхованию. Полученные результаты подтверждают общемировые тенденции: оказание медицинской помощи является наиболее затратным среди лиц «пожилого возраста» и при лечении пациентов с травмами и заболеваниями системы кровообращения.
В наибольшей степени стоимость лечения определяется стоимостью оперативного лечения (их доля в общей структуре затрат на лечение составляет около 50%). На втором месте в структуре затрат - расходы на пребывание в стационаре (их доля составляет около 30%). Примерно равные доли составляют расходы на проведение медикаментозной терапии и немедикаментозного лечения, лабораторных и инструментальных исследований (от 10 до 15% от общих затрат). Наименьшая статья расходов (до 2%) приходится на оказание консультативной помощи.
Однако, объем и структура затрат отличаются в зависимости от вида помощи и источника финансирования. При лечении больных из средств бюджета, которым были оказаны высокотехнологичные виды медицинской помощи, структура статей расходов на лечение несколько иная. Так, до 85% затрат приходится на оперативное лечение данной категории пациентов, тогда как затраты на пребывание в стационаре «бюджетных» пациентов составили около 3% от стоимости лечения (особенности калькуляции данной статьи расходов среди пациентов, пролеченных из средств бюджета указаны выше), хотя длительность лечения пациентов, пролеченных из средств бюджета, значительно выше, чем пациентов, пролеченных за счет иных источников финансирования. Отмечаются также более низкие расходы на немедикаментозную терапию среди «квотных» больных (что связано с более низкой частотой использования немедикаментозной терапии), тогда как, среди пациентов, пролеченных из внебюджетных средств, данная статья расходов составляет до 13% в общей структуре затрат.
В целом лечение в стационаре пациентов, нуждающихся в оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи является наиболее дорогостоящим.
Однако и его стоимость дифференцирована в зависимости от источника финансирования. Так, наибольшие затраты на оказание различных видов ВМП, были среди пациентов, пролеченных по договорам ДМС; ниже — среди оплативших лечение за наличный расчет; наименьшими — среди «бюджетных» больных. Данные различия связаны, во-первых, с установленными федеральными тарифами на законченный случай лечения с применением высоких медицинских технологий, не предусматривающих всех статей расходов на лечение; во-вторых, с наибольшей интенсификацией использования коечного фонда среди пациентов, пролеченных из средств бюджета (поступление в стационар в плановом порядке с необходимыми обследованиями, более короткие сроки пребывания в стационаре). В связи с организацией догоспитального обследования «бюджетных» пациентов требовалось меньше расходов на их лабораторное и инструментальное обследование.
Стоит отметить, что если расходы на оперативное лечение были примерно равны среди исследуемых групп пациентов, то затраты на медикаментозную и немедикаментозную терапию отличались, как с описанными выше ограничениями для «квотных» больных, так и с различиями в тяжести заболеваний и наличием сопутствующей патологии.
Таким образом, сравнение затратной эффективности деятельности крупного многопрофильного стационара при оказании ВМП показал, что федеральные тарифы на дорогостоящую и высокотехнологичную медицинскую помощь не обеспечивают полного возмещения обоснованных затрат медицинского учреждения. Данные тарифы основаны на стандартах и финансовых нормативах, утвержденных Минздравсоцразвития России, и не учитывают наличие индивидуальных особенностей, в т.ч. сопутствующих заболеваний, возникшие в процессе лечения осложнения, категорию сложности оперативного вмешательства и других факторы, которые могут повлиять на особенности лечебно-диагностического процесса и его эффективность.
Фактически в настоящее время в условиях одного стационара существуют разные стандарты и подходы к ведению больных с одинаковой патологией, основанные не на индивидуальных особенностях пациентов, а на их финансовых возможностях (дифференциация подходов в зависимости от истоков финансирования).
В этих условиях сложно выделить в целом и в каждом конкретном случае объективную и субъективную составляющие при выборе той или иной тактики ведения пациентов (включая, как уменьшение, так и необоснованное расширение объема оказываемых диагностических и лечебных услуг), что затрудняет анализ и контроль качества медицинской помощи.
