Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиологические особенности сахарного диабета
1.1. Распространенность диабета и его последствия 7
1.2 Факторы риска и профилактика сахарного диабета 18
Глава 2 Методика исследования 29
Глава 3. Заболеваемость сахарным диабетом: возрастные и региональные аспекты
3.1 Тенденции заболеваемости в России 38
3.2 Региональные особенности заболеваемости 42
Глава 4. Инвалидность по сахарному диабету взрослого и детского населения на территориях страны
4.1. Инвалидность детей и подростков 54
4.2. Инвалидизация взрослого населения 66
Глава 5. Социальный и медицинский статус больных сахарных диабетом
5.1. Социально-демографический портрет больных 83
5.2. Последствия болезни 90
5.3. Медико-социальная адаптация больных сахарным диабетом 97
Выводы и предложения 106
Список литературы 108
- Распространенность диабета и его последствия
- Региональные особенности заболеваемости
- Инвалидизация взрослого населения
- Последствия болезни
Введение к работе
Актуальность
Сахарный диабет без преувеличения занимает одну из драматических страниц мировой медицины как заболевание, связанное с высоким уровнем человеческих и экономических затрат По определению экспертов ВОЗ, «сахарный диабет - проблема всех возрастов и народов», что обусловлено его широкой географической распространенностью, исключительно быстрым ростом заболеваемости, ранней инвалидизацией больных трудоспособного возраста и высокой емері носіью от его осложнений, которые, раз возникнув, постепенно прогрессируют, существенно снижая качество жизни и сокращая ее продолжительность
В последние годы практически во всех странах мира отмечается неуклонный рост заболеваемости и распространенност и сахарного диабета, что позволило зарубежным авторам квалифицировать эти процессы как новую эпидемию неинфекционного характера конца XX - начала XXI века - эпидемию диабета Согласно оценке экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, если в настоящий момент в мире насчитывается 160 млн больных сахарным диабетом, чю составляет 2-3% от всего населения планеты, то к 2025 году их количество досшгнет 330 млн человек Не менее остро стоит эта проблема и н России, где также отмечается рост патологии, при этом более 70% больных находятся в состоянии хронической декомпенсации сахарного диабета, независимо от его типа
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИО СПетф
09 *»:
Вмесге с тем, несмотря на создание в России Государственного регистра больных сахарным диабетом, охватывающего 73 региона, отсутствует' достоверная оценка ситуации с диабетом в нашей стране и наблюдается недоучет заболеваемости и инвалидности, в результате чего, по оценкам экспертов, истинная распространенность сахарного диабета и его осложнений в 3-4 раза превышает регистрируемую Практически не исследованы региональные особенности заболеваемости с учетом последствий, как объективных пппгитлности, так и
БИБЛИОТЕКА )
субъект ивных - качества жизни пациентов Поэтому в нашей стране, особенно в последнее десятилетие, проблема сахарного диабета имеет меньшее звучание чем за рубежом, хотя все основные факгоры риска диабета у нас присутствуют
Таким образом, с учеюм актуальности темы, степени ее разработанности в на) чной литературе и востребованности для прикладного использования научных результатов, цель насюящего исследования заключается в том, чтобы обосноваїь медико-социальную значимость диабета в России сквозь призму его последствий ухудшения качества жизни и инвалидности
Задачи:
оценить специфику формирования эпидемиологаческой ситуации в отношении диабета в России в сравнении с развитыми странами,
установить решональные зоны риска заболеваемости детей и взрослых и их устойчивость за 10-леший период,
выявить тенденции и і ерриториальные особенности инвалидности детей и взрослых на рубеже веков,
сформулироваїь критерии качественной оценки и оцепить эпидемиологическую ситуацию по диабету на российских территориях с позиций заболеваемости и инвалидности,
" определить уровень медико-социальной адаптации больных с сахарным диабетом, }чигывающий особенности течения заболевания и уровень оказания соответствующих видов помощи
Объектом исследования явилось детское и взрослое население іерри-горий Российской Федерации Предмет исследования - закономерности заболеваемости и инвалидности вследствие сахарного диабета в 90-е годы в различных труппах российскою населения
Научная новизна.
Обосновано, что истинная распространенность диабета и значимость этой проблемы в России маскирована не только имеющимся недоучетом больных, но и системой регистрации последствий, в результате которой на первое место выходят осложнения и сопутствующие заболевания, а не первопричина
Предложены криіерии для оценки эффективности создания регистра больных сахарным диабетом с точки зрения полноты регистрации патологии путем усіановления региональных особенностей и тенденций заболевасмос ги и инвалидности
На основе анализа медико-социального портрета больных диабетом выделены три типа пациентов, методы профилактики прогрессироиания заболевания которых должны быть дифференцированы с учетом уровня образования, сферы занятости, семейного положения, готовности выполнять врачебные рекомендации и контролировать свое состояние
Научно-іфактическая значимость.
На основании проведения комплексного реї ионального анализа было показано, что, даже используя существующую статистику, возможно выделить территории по критериям благополучия и неблагополучия эпидемиологической обет ановки в отношении сахарного диабета Таким образом, резулы аты данной работы могуг быть использованы как информационно-методическое обеспечение типовых региональных программ, нацеленных на специфические приоритет ы для каждої о типа террит орий
Проведенное исследование показало, чю значиїельньїй недоучет реального числа больных и растворение последствий болезней в диагнозах осложнений существенно занижают значимость диабета среди проблем общественного здравоохранения 11о результатам работы внесены конкретные предложения, прежде всего, по регистрации случаев инвалидности от сахарною диабета, чю позволит более полно оценивать масштаб проблемы, а, следовательно, приведет к более адекватному формированию и финансированию политики здравоохранения в отношении данного вида патолої ии
Повышение эффективное!и профилактики ирогрессирования диабета и
развития осложнений, приводящих к ухудшению качества и сокращению сроков жизни, связано с активизацией усилий самих пациентов по контролю состояния и готовности выполнять врачебные рекомендации В свою очередь, это требует адаптации соответствующих программ с учетом медико-социального т ипа пациентов По результатам исследования выделены три типа, ключевыми признаками которых являются социально-демографический портрет, состояние здоровья, включая наличие осложнений заболевания, обусловленных ими ограничений жизнедеятельное-! и и инвалидност и, а также самооценки больными сахарным диабеї ом медицинской и социальной адат ации
Основные положения, выносимые на защиту:
Медико-социальная значимость сахарного диабета в России занижена, что обусловлено не только недоучетом больных, но и системой реіисірации последствий заболевания
Уровни и тенденции заболеваемости в сочетании с соо і ветс і вующими параметрами инвалидности могут выступать как критерий эпидемиологической ситуации в отношении сахарного диабета и полноты выявления больных на российских территориях
Подходы к вторичной профилактике сахарною диабета должны быть дифференцированы с }четом особенностей медико-социального портрета больных
Апробация
Основные положения диссертации были обсуждены на двух межоїде-лепческих конференциях ЦНИИОИЗ МЗ РФ в 2003 г и 2005 г предегавлялись на общероссийском семинаре по нсинфекционным заболеваниям и пропаганде уюровот образа жизни (Москва, декабрь 2002 г) Резулыаты дис-серіационного исследования опубликованы в трех печатных работах в том числе моноірафии, общим объемом 4,5 п л
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, пяш глав, выводов и предложений, а іакже списка лшературы, включающего 174 источника отечественных и зарубежных авторов, иллюстрирована 31 таблицей и 14 рисунками
Распространенность диабета и его последствия
Сахарный диабет - часто встречающееся заболевание эндокринной системы -является одной из ведущих медико-социальных проблем современного общества, что обусловлено его высокой распространенностью и прогнозом дальнейшего роста, хроническим течением, определяющим кумулятивный характер заболевания, высокой инвалидизацией больных и необходимостью создания системы специализированной помощи.
По определению экспертов ВОЗ, «сахарный диабет - проблема всех возрастов и народов». Ежегодно в мире регистрируется более 609 тыс. случаев вновь выявленного сахарного диабета, из которых 3-4% приходится на инсулинзависимый тип. Согласно оценке экспертов Всемирной организации здравоохранения, если в настоящий момент в мире насчитывается 160 млн. больных сахарным диабетом, что составляет 2-3% от всего населения планеты, из них 120 млн. сахарным диабетом второго типа и более 3,5 млн. сахарным диабетом первого типа, то к 2025 году их количество достигнет 330 млн. человек, по сравнению с 135 млн. в 1995 году (The World Health Report 2002).
В основе растущей заболеваемости диабетом, прежде всего, лежат образ жизни, характерный для современного общества, увеличение числа людей с избыточной массой тела и ожирением, ограничение физической активности, постарение населения, потребление пищи, богатой рафинированными жирами и углеводами, наследственные факторы. Диабет из «болезни пожилых людей» превратился в заболевание, поражающее человека в первой половине жизни.
Увеличение заболеваемости и распространенности диабета отмечается как в экономически развитых, так и в развивающихся странах всех континентов. Развивающиеся страны, в особенности Африка, Латинская Америка и страны региона Юго-Восточной Азии, испытают наибольший подъем заболеваемости (до 3-х раз - к 2025 г.), вместе с тем, по мнению ВОЗ, три четверти больных будет приходиться на население наиболее развитых стран, где уже сегодня диабет и связанные с ним осложнения считаются одной из трех основных причин смерти. В настоящее время в Европейском регионе от этого заболевания страдает примерно 22,5 млн. взрослых, в странах Юго-Восточной Азии - около 27 млн., из них 19 млн. в Индии (WHO, 2002) .
Заболеваемость сахарным диабетом ежегодно увеличивается в странах СНГ (Догадин С.А. с соавт., 1994; Т.Н. Рябов с соавт., 1998). Так, в Украине насчитывается около 1 млн. пациентов, причем предполагается, что примерно такое же число больных имеют недиагностированный диабет. Годовой прирост числа больных сахарным диабетом в республиках Казахстан, Кыргызстан даже опережают соответствующие средние показатели по СНГ, составляя 8-12% (Зельцср М.Е., 1994; Калюжный И.Т.,1994; Жуманов К.Д.,1996).
Не менее остро стоит эта проблема и перед Россией, где, только по официальным данным, зарегистрировано около 2,5 миллионов больных, (сахарный диабет второго типа - 2 млн., первого типа - 450 тысяч человек), а реальная цифра, по оценкам экспертов, составляет около 8 миллионов и продолжает непрерывно расти (Сунцов Ю.И., 2004; Дедов И.И. ,2000). Иначе говоря, сахарным диабетом болен каждый двенадцатый россиянин. Столь высокую распространенность этого заболевания ведущие российские ученые связывают с поздней диагностикой сахарного диабета при развитии осложнений, в связи с финансовыми трудностями здравоохранения. Поэтому миллионы больных с недиагностируемым сахарным диабетом находятся долгие годы вне поля зрения врача, в результате чего нарушения углеводного обмена у них не диагностируются и под влиянием неконтролируемой гипергликемии развиваются тяжелые сосудистые осложнения, которые являются причиной высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом.
Различают две формы сахарного диабета: инсулинзависимую, или сахарный диабет I типа, который возникает в детстве и может передаваться по наследству, и инсулиннезависимую - сахарный диабет II типа, развивающийся в более старшем возрасте, в основном у лиц после 40 лет.
Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) или сахарный диабет I типа - это наиболее часто встречающаяся эндокринная патология у детей (Сичинава И.Г., Касаткина Е.А., 2001). Более 90% детей с сахарным диабетом страдают от диабета I. Дети с ИЗСД составляют около 5-Ю % всех больных диабетом.
Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, свидетельствуют об увеличении заболеваемости ИЗСД детей за последние десятилетия. Наиболее часто сахарный диабет манифестирует в пубертатном периоде и имеет сезонные колебания заболеваемости. Существенное увеличение заболеваемости ИЗСД во всех возрастных группах детей отмечено в Финляндии, Швеции, Норвегии, Австралии, Дании, Польше, (ВОЗ, Женева, 1997; Amos A., McCarty D., 1997; Becker DJ., 1991). Заболеваемость существенно варьирует в разных странах мира. Самая высокая частота сахарного диабета у детей (в возрасте до 15 лет) обнаружена в Скандинавских странах (например, в Финляндии 40 на 100000 заболевших в год). В России около 20000 детей и подростков страдают сахарным диабетом, в целом средняя заболеваемость инсулинзависимым диабетом ниже среднеевропейской и составляет 7 на 100 тыс. детей в год, причем ежегодно увеличивается в среднем на 5%.
В соответствии с современными представлениями, ИЗСД - аутоиммунное заболевание, развивающееся на фоне генетической предрасположенности при воздействии факторов внешней среды. Как показали исследования последних лет, в предрасположенности к развитию сахарного диабета типа 1 участвуют более 20 различных генов, локализованных на различных хромосомах. Ведущими внешними факторами, способствующими развитию диабета у детей, являются: вирусная инфекция, отсутствие или уменьшение сроков естественного вскармливания, наличие в пище токсических агентов, таких как нитрозоамин, различные виды стресса.
В регионах с высоким риском развития заболевания частота новых случаев заболевания сахарным диабетом I типа выше среди мужчин. Кроме того, в этих же регионах зарегистрированы сезонные колебания в частоте заболевания. Наибольшая частота впервые выявленных случаев сахарного диабета I типа приходится на зимние месяцы, что совпадает с максимальной заболеваемостью вирусными инфекциями. Выделяют два возрастных пика заболеваемости. Один пик наблюдается в возрасте 10-12 лет, и меньший возрастной пик приходится на 5-7 лет. В течение последних лет, особенно в регионах с повышенной заболеваемостью (Финляндия, Швеция, Дания), отмечена тенденция к более высокой частоте заболевания детей в очень раннем возрасте (0-5 лет). В России также наметилась тенденция "омоложения диабета", то есть рост заболеваемости в возрастной группе до 6 лет. Средний возраст развития диабета у детей в городе Москве составляет 6,61 лет. Среди вышеперечисленных стран высокого риска заболеваемость сахарным диабетом I типа приблизительно одинакова во всех возрастных группах: 0-5 лет, 6-Ю лет, 10-15 лет. Причина смещения возрастных пиков заболевания не ясна. Тем не менее, вирусные инфекции и факторы питания могут играть важную роль (Духарева О.В., Клещева Л.В., 2001).
Для сахарного диабета I типа ясно выявлена тенденция к семейной ассоциации болезни. Тем не менее, отягощенный семейный анамнез имеет место только у 10% детей с впервые выявленным диабетом. Риск развития заболевания у однояйцевых близнецов составляет 35%, а у сибсов 5-6%. Распространенность сахарного диабета I типа среди отцов больных детей в 2 раза выше распространенности заболевания среди матерей. Причина такого различия неизвестна (Духарева О.В., Клещева Л.В., 2001).
Меньшая часть детей болеет особой формой сахарного диабета II типа (инсу-линнезависимого) с необычным началом в молодом возрасте, который был назван, как диабет зрелого возраста у молодых (MODY). Еще реже встречаются другие редкие состояния. В настоящее время сахарный диабет 2 типа среди детей и подростков в США составляет от 8 до 45% всех случаев диабета. В то же время еще 20 лет назад этот показатель составлял менее 2 %. Результаты исследований с участием близнецов и родственников с семейным анамнезом заболевания свидетельствуют о возможной генетической составляющей диабета 2 типа у детей. Данные английских исследований свидетельствуют о более высокой распространенности 2 типа среди детей и подростков южно-азиатского происхождения и из семей с плохим социально-экономическим положением (Gough SCL., 1996)
Региональные особенности заболеваемости
За период с 1992 по 2002 годы наблюдался неуклонный рост числа новых случаев заболеваемости сахарным диабетом. Для взрослого населения России в целом он составил 165%, т.е. заболеваемость изменилась с ПО до 182 случаев на 100 тыс. населения. По каждой отдельной территории динамика зависела от влияния множества факторов, в том числе и от достоверности статистической информации. Во взрослом населении в 1992 г. величина разброса первичной заболеваемости составляла от 50 на 100 тыс. населения старше 18 лет (Бурятия) до 181 на 100 тыс. соответствующего населения (Краснодарский край), т.е. была равна 3,6 раза. В диапазоне среднего квадратичного отклонения находились 50 территорий, т.е. две трети из всех рассматриваемых, что свидетельствует о сравнительно высокой однородности ситуации в отношении заболеваемости сахарным диабетом на большинстве территорий страны.
К 2002 г. заболеваемость выросла, при этом разброс увеличился до 6,4 раз. Максимум заболеваемости теперь наблюдался в Тамбовской области (329 на 100 тыс. взрослого населения), минимум - в Тыве (51 на 100 тыс.). Концентрация территорий в диапазоне среднего квадратичного отклонения вокруг среднероссийского уровня, который равнялся 182 на 100 тыс. взрослого населения, выросла, и их число составило 57, то есть более 70% всех территорий страны. Таким образом, существенное увеличение разброса (с 3,6 до 6,4 раза) произошло за счет территорий с крайними значениями: максимальными и минимальными, о чем свидетельствуют результаты анализа динамики заболеваемости на различных территориях.
Большинство российских территорий (77) характеризовалось приростом заболеваемости, максимум которого не превышал 250%. Наиболее высоким был прирост в таких территориях, как: Пермская область - 243%, Тюменская область - 213%, Удмуртия - 204%, Ярославская область - 179%, Ивановская область - 172%, Иркутская область - 170%,Белгородская область - 169%. Только в Тыве произошло резкое снижение заболеваемости на 59%, что заметно выделяется из общей закономерности и требует отдельного исследования.
В целом по темпам прироста заболеваемости можно выделить следующие группы территорий: территории с темпами прироста, превышающими его среднее значение по России, территории с темпами прироста, находящимися в пределах среднероссийского, территории с заметно отстающими от среднероссийского темпами прироста.
В первую группу вошли 17 территорий, чей прирост значительно превосходил (более чем в 1,5 раза) таковой по России. Располагались они во всех федеральных округах, кроме Северо-Западного и Дальневосточного, с преимуществом в Центральном (пограничные области) и Сибирском. Среднюю группу составили 45 территорий, находящихся во всех федеральных округах, но в основном относящихся к Северо-Западному, Дальневосточному, Центральному (центральные области) и Южному (республики). В третьей группе с минимальными темпами прироста, оказалось 15 территорий, которые практически равномерно принадлежали всем округам, за исключением Уральского.
Между уровнями заболеваемости взрослого населения в 1992 г. и темпами ее роста за период с 1992 по 2002 годы отмечается средний уровень зависимости (К корреляции -0,64), причем обратной, т.е. максимальные темпы прироста наблюдаются на территориях, изначально имеющих минимальные значения. В свою очередь, это привело к значительным изменениям региональной картины заболеваемости, о чем свидетельствую и формальные критерии: между региональной вариацией уровней 2002 года и 1992 года прослеживается слабая зависимость (К корреляции 0,29).
За 10 лет региональное распределение заболеваемости взрослого населения сахарным диабетом изменилось следующим образом. Если в 1992 г. уровень заболеваемости на большинстве территорий России соответствовал среднероссийскому, или был его ниже, за исключением отдельных областей Западной Сибири, Дальнего Востока, южной части Центра и примыкающих к нему областей Приволжья и западной части Русского Севера, где регистрировались повышенные показатели, то к 2002 г. к зонам с высокой заболеваемостью добавились Урал и большая часть Южного округа, а также северные области Центра России, при этом на Дальнем Востоке в зоне высоких значений остался только Сахалин (рис. 1-2).
За период 1992-2002 г. у детей наблюдался практически идентичный взрослому населению рост первичной заболеваемости сахарным диабетом. По России он составил 158%, т.е. показатели выросли с 8 до 12 случаев на 100 тыс. населения (в 1,5 раза).
В 1992 г. величина разброса показателей детской заболеваемости по территориям России равнялась 17, а все значения, соответственно, находились в диапазоне от 1 (Тыва и Сахалинская область) до 17 на 100 тыс. населения в возрасте до 18 (Кабардино-Балкария), при этом в Калмыкии новых случаев диабета зафиксировано не было. В пределах среднего квадратичного отклонения вокруг среднероссийского уровня, равного 8 на 100 тыс. детского населения, концентрировались значения 58 территорий. К 2002 г. разброс несколько уменьшился - до 11 раз, при этом минимальный уровень фиксировался в Калмыкии и Еврейской АО - 2 на 100 тыс. населения в возрасте до 18 лет, максимальный - в Тамбовской области - 22 на 100 тыс. детей и подростков. Концентрация территорий практически не изменилась: в пределах среднего квадратичного отклонения вокруг среднероссийского уровня, равного 12 на 100 тыс. детского населения, находилось 55 территорий. Таким образом, в отличие от взрослого населения, у детей региональные отличия за исследуемый период несколько сузились и произошло это за счет полюсных территорий, прежде всего, территорий с минимальными показателями, где диабет хотя бы начал фиксироваться.
Почти все территории характеризовались приростом детской заболеваемости, но в различных пределах. Наиболее высокими темпами выросли показатели в Тыве -572%, Горном Алтае - 461%, Хабаровском крае и Псковской области - около 280%, Сахалинской и Камчатской областях -229% и 219%. Такой резкий подъем детской заболеваемости в Тыве и Горном Алтае требует более тщательного изучения сложившейся ситуации, тем более на фоне снижения показателей во взрослом населении. Территорий, в которых произошло снижение показателей, оказалось всего 5: Еврейская АО -79%, Дагестан -38%, Мордовия -22%, Кабардино-Балкария -19% и Краснодарский край -9%. Таким образом, по темпам прироста детской заболеваемости, аналогично взрослому населению, можно также выделить 3 группы.
В первую группу, где значения прироста резко превосходили его среднее по России, вошли 24 территории, принадлежащих всем федеральным округам, но по большей части относящихся к Дальневосточному и Центральному (пограничные области). Среднюю группу с темпами прироста, находящимися в пределах среднероссийского составила 31 территория, также расположенных во всех округах, за исключением Дальнего Востока, но в основном затрагивающие Приволжский, Северо-Западный и Центральный (центральные области). В третьей группе оказалось 18 территорий с пониженными показателями прироста или их отсутствием, также затрагивающих все федеральные округа, кроме Северо-Западного, и преимущественно расположенных в Южном и Сибирском регионах.
Таким образом, между уровнями детской заболеваемости в 1992 г. и темпами ее роста за период с 1992 по 2002 годы отмечается средний уровень зависимости (К корреляции -0,60), аналогичный взрослым, причем также обратный по знаку, т.е. максимальные темпы прироста наблюдались преимущественно на территориях, изначально имеющих минимальные значения. Вместе с тем, сходство региональных распределений детской заболеваемости в 1992 и 2002 годы оказалось выше чем у взрослых, учитывая значение коэффициента корреляции, равное 0,54.
Итак, если в 1992 г. большая часть территорий Российской Федерации имела показатели ниже среднероссийского уровня или соответствовала ему, за исключением существующих зон с высокой заболеваемостью на Северо-Западе и Центре России, а также в Южном округе, то к 2002 г. большая часть южных территорий понизила уровни заболеваемости, а к соединившимся в единый конгломерат Северо-Западу и Центру России добавились Север Дальнего Востока и Урал (рис. 3-4).
Инвалидизация взрослого населения
Инвалидизация взрослого населения по сахарному диабету, определяемая как число первично признанных инвалидами в данном году, изучалась в нескольких возрастных группах: в молодых трудоспособных - у женщин до 44 лет, у мужчин - до 49 лет, в старших трудоспособных - у женщин 45-54 лет и мужчин 50-59 лет; у пожилых - у женщин после 55 лет, у мужчин после 60 лет. В связи с тем, что учитывались только новые случаи, значения показателей инвалидизации являлись достаточно низкими, особенно у молодых, и нарастали с возрастом.
Так же, как и ранее у детей, для определения наибольшей возрастной значимости сахарного диабета исследовалась роль данного заболевания в структуре основных причин инвалидизации, в том числе эндокринной патологии (табл. 10)
Подобно ситуации у детей, вес эндокринологической патологии в структуре первичной инвалидности взрослых колеблется в пределах 3 %, а вот доля сахарного диабета среди эндокринологических заболеваний занимает основное положение, увеличиваясь с возрастом: если в группах молодых и старших трудоспособных она составляет 67% и 71%, то у пожилых - 88%. При этом наибольшие уровни как по первичной инвалидности в целом, так и по эндокринологической патологии и сахарному диабету наблюдаются у пожилых, что, несомненно, является ожидаемым и позитивным моментом.
Инвалидность подразумевает развитие тяжелых осложнений, имеющих определенные необратимые социальные последствия в виде разного рода ограничений, ухудшающих качество жизни, по значимости которых выделяют три ее степени с самой тяжелой первой группой. Наиболее благоприятным считается позднее возникновение третьей степени у пожилых. Для выяснения тяжести вызываемых диабетом последствий было изучено распределение групп первичной инвалидности по сахарному диабету в зависимости от возраста у взрослого населения России в 2002 году (табл.11)
Изучение структуры первичной инвалидности выявило следующие закономерности в отношении каждой из трех групп: если доля первой и второй групп является минимальной у молодых - 1% и 32%, и нарастает с возрастом, достигая у пожилых 13% и 73%, то третья группа, наоборот, имеет максимальное значение -67%- у молодых, опускаясь у пожилых до 13%. Таким образом, можно сказать, что среди вновь признанных инвалидами в младших трудоспособных возрастах лидирует третья группа, в старших трудоспособных - третья и вторая группы встречается практически одинаково, а у пожилых преобладает вторая группа. Полученные данные позволяют отнести диабет к заболеваниям с достаточно высокой степенью отнести диабет к заболеваниям с достаточно высокой степенью социальной адаптации больных, но, возможно, его раннее выявление и правильное ведение могли бы сократить уровни инвалидности в трудоспособных возрастах, или снизить ее тяжесть. С другой стороны, можно говорить о недоучете инвалидности по сахарному диабету, особенно ее тяжелых групп у пожилых. Так как с возрастом тяжесть патологии нарастает и присоединяются осложнения, при этом инвалидность скорее всего дают либо по общему состоянию, либо по имеющимся осложнениям, которые учитываются отдельно, что маскирует истинную инвалидность по сахарному диабету.
Исследование динамики уровней первичной инвалидности взрослых по сахарному диабету за период с 1992 по 2002 годы выявило неоднозначность изменений показателей в возрастных группах (табл.12). Интересной выглядит динамика в молодых трудоспособных возрастах, при которой подъем наблюдается до 1998 года, после чего показатели начинают снижаться. Одним из объяснений может служить переход на МКБ-10 в 1999 году, но возникает вопрос - почему это не отразилось на колебаниях инвалидности в других возрастных группах? Не исключено, что позитивное влияние оказало развитие школ сахарного диабета в рамках принятой Федеральной программы по сахарному диабету, основной целью которых было научить пациентов адаптироваться к своему заболеванию и сохранить высокое качество жизни. Поскольку в основном школы ориентированы на больных с 1 типом, позитивная динамика инвалидности прослеживается исключительно среди больных молодых трудоспособных возрастов. Тем не менее, несмотря на отмеченное после 1998 г. снижение показателей в возрастах до 45-50 лет, в целом за период 1992-2002 г. первичная инвалидиза-ция выросла во всех возрастах: у старших и пожилых - в 1,5 раза, у молодых - в 1,2 раза.
Региональные зоны первичной инвалидности взрослого населения существенно различаются в зависимости от того, какие возрастные группы мы рассматриваем.
В 1992 г. вариация уровней первичной инвалидности на российских территориях в молодых трудоспособных возрастах достигала 15 раз, что отчасти объясняется редкостью случаев. Минимум, равный ОД на 10 тыс. населения, фиксировался в Хакасии и Новосибирской области, а максимум - 1,5 на 10 тыс. населения - в Воронежской области. В старших трудоспособных возрастах региональный разброс составлял 7 раз при минимальных уровнях в Астраханской области (0,7 на 10 тыс.) и максимальных - в Северной Осетии и Самарской области (5,2 на 10 тыс.). У пожилых наблюдался самый высокий разброс первичной инвалидности, равный 33, поскольку в Магаданской области случаев инвалидности по сахарному диабету в этом возрасте не было зарегистрировано, наименьший уровень был зафиксирован в Горном Алтае (0,3 на 10 тыс.), а наибольший - в Еврейской АО (10,1 на 10 тыс.).
При рассмотрении ранговых распределений показателей инвалидизации на российских территориях можно сказать, что в 1992 г. наиболее сильное совпадение отмечалось в трудоспособных возрастах (младших и старших) - коэффициент корреляции равен 0,45. При этом в региональной вариации пожилых имелись явные отличия - коэффициенты корреляции составили 0,19 и 0,17. Это может указывать на общность факторов, определяющих развитие и прогрессирование сахарного диабета в трудоспособных возрастах, и несколько иную природу установления инвалидности у пожилых. В свою очередь, эти результаты подтверждают нашу гипотезу о том, что в пожилых возрастах диабет как причина инвалидности маскируется осложнениями.
Изучение динамики инвалидности по территориям с 1992 по 2002 годы обнаружило следующие особенности.
Наибольшие колебания инвалидности в течение периода с 1992 по 2002 годы наблюдаются, как и можно было ожидать, у молодых. Одним из объяснений может служить то, что на многих территориях в 1992 и в 2002 годы регистрируются близкие к нулю уровни инвалидности, отклонение от которых дает максимальный процент со знаком "+" или "-". Тем не менее, значительность подъема инвалидности в этой возрастной группе требует особого внимания: наибольший прирост составляет 1100%) (Хакасия), 661% (Еврейская АО), 636% (Новосибирская обл.), 480% (Северная Осетия), 380% (Читинская обл.), 305% (Коми). В то же время, четверть территорий характеризовалось падением инвалидности, с максимумом в Магаданской области (71% ), Тыве (54% ), Орловской и Тюменской областях (44%). В целом, между уровнем и темпом изменения инвалидности отмечалась средняя отрицательная зависимость -коэффициент корреляции равен -0,51, т.е. более высокие темпы роста инвалидности фиксировались на территориях с более низкими показателями.
В результате, если в 1992 г. максимальные уровни первичной инвалидизации в молодых трудоспособных возрастах регистрировались в отдельных юго-западных областях Центрального региона и Юга России, то к 2002 г. зона высоких показателей расширились и к ним добавились восточные и центральные районы Русского Севера, частично Приволжье и республики Восточной Сибири (рис.9-10). С учетом существенных изменений, которые произошли за десятилетие в региональном распределении первичной инвалидности молодого трудоспособного населения, между ними наблюдаются лишь слабые совпадения - коэффициент корреляции составляет 0,16.
В старших трудоспособных возрастах максимальный подъем инвалидности произошел в Астраханской (325%), Новгородской (266%), Тульской (213%) областях и в Адыгее -201%). Лишь в немногих территориях произошло сокращение первичной инвалидности, в наибольшей степени - в Тюменской области (50%) и Калмыкии (43% ). В данной возрастной категории также наблюдается средняя отрицательная зависимость между уровнями инвалидности на территориях в 1992 г. и темпами ее роста в 90-е годы - коэффициент корреляции равен -0,40, что означает преимущественный рост первичной инвалидности на территориях с более низкими ее значениями в 1992 г.
Последствия болезни
При изучении характера заболеваемости сахарным диабетом и его последствий были учтены тип и продолжительность заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии, возникновение инвалидности.
В связи с существованием нескольких типов сахарного диабета, течение и длительность заболевания в зависимости от возраста больного также будут различными, учитывая компенсаторные возможности организма и тяжесть возникшей патологии. Поэтому была исследована длительность сахарного диабета наряду с наличием и степенью инвалидности пациентов в зависимости от половозрастных особенностей.
Почти у половины больных сахарным диабетом, проходивших лечение в стационаре, отмечалась сравнительно короткая длительность заболевания, не более 5 лет, причем у четверти из них - менее года (табл.20). Последняя категория - это пациенты, которым диагноз диабета был впервые поставлен в стационаре. Несмотря на то, что среди пациентов доминируют больные с небольшой давностью развития диабета, существенный удельный вес имеют также больные, у которых заболевание продолжается 10 и более лет.
Соотношение категорий пациентов с различными сроками развития диабета определяется возрастом опрошенных и типом диабета. Так у женщин с 1 типом диабета в 50% он имел срок до 1 года и в половине случаев от 6 до 20 лет, у мужчин, соответственно, в 40% , он также преимущественно длился от 1 года до 5 лет. При 2 типе диабета у женщин в равной степени присутствовала длительность до 5 лет и больше 11 лет, при этом существенный удельный вес составляли пациенты с давностью заболевания больше 20 лет. Около 50% мужчин со 2 типом диабета имели длительность до 1 года, в то же время в равной степени имело место заболевание со сроком от 1 до 5 лет и свыше 21 года.
Очевидно, что у пациентов, которым диабет был впервые диагностирован в стационаре, инвалидность по этому заболеванию отсутствует. Таких оказалась четверть от всех пребывающих в клинике. У остальных больных присутствовала инвалидность различной тяжести и установленная в связи с различными заболеваниями. Основное место занимает инвалидность, непосредственной причиной которой выступает диабет.
Самая тяжелая 1 группа инвалидности выявилась среди всех пациентов с возникшим в юном возрасте и длительно текущим 1 типом сахарного диабета: у пожилого мужчины максимальная длительность заболевания составила 48 лет, у женщины старшего трудоспособного возраста - 25 лет. Несмотря на относительно небольшой удельный вес (3,7-2,8%) от всей совокупности опрошенных, первая группа свидетельствует о крайне неблагоприятном прогнозе для этой категории пациентов. Вторая группа инвалидности оказалась самой распространенной среди всех обследованных (22,2-27,8% соответственно у мужчин и женщин). При этом, если у мужчин она фиксировалось начиная с 40 лет, значительно увеличиваясь (около 5 раз) у пожилых до 40%, то у женщин и в младших и в старших трудоспособных возрастах она занимала по 20%, достигая у пожилых 45%. Третья группа инвалидности, самая легкая, имела одинаковый вес (в пределах 10-15%) практически во всех возрастах, начиная с 20 лет, как у женщин, так и у мужчин (табл.21).
Полученные результаты свидетельствуют, что течение сахарного диабета у мужчин в младших и старших трудоспособных возрастах является более компенсированным, так как при большей длительности заболевания (свыше 21 года) у них отсутствует первая группа инвалидности, практически не наблюдается 2-я и реже фиксируется 3-я.
В целом, 27,8% мужчин и 43,1% женщин имеют инвалидность, обусловленную диабетом. При этом, нельзя сказать, как при большинстве других хронических заболеваний, что инвалидность нарастает с возрастом, поскольку она довольно велика уже у сравнительно молодых больных, что, в свою очередь, связано с ранним развитием 1 типа. Кроме того, обращает на себя внимание, что распространенность инвалидности среди больных сравнительно велика, что является довольно неожиданным на фоне относительно низких показателей первичной инвалидности в связи с диабе--том. Отчасти этот эффект связан с тем, что при низких уровнях первичного выхода на инвалидность, продолжительность пребывания больных в этом состоянии измеряется многими годами и даже десятилетиями, что и обусловливает сравнительно высокую распространенность инвалидности.
Инвалидность по другим, помимо диабета, заболеваниям была представлена 2 и 3 группой в основном по ишемической болезни сердца и гипертонической болезни преимущественно у женщин 40-59 лет и у мужчин после 60 лет. Обнаруженные факты можно трактовать двояким образом. С одной стороны, для сахарного диабета и перечисленных заболеваний присутствуют общие факторы риска: атеросклероз, артериальная гипертензия, ожирение. С другой, - перечисленные заболевания могут выступать как осложнения диабета и становятся причинами инвалидности, особенно при длительных сроках развития болезни. Судя по приведенным выше данным о длительности болезни опрошенных пациентов, речь, скорее всего, идет именно о втором варианте. Таким образом, полученные результаты являются еще одним свидетельством того, что диабет, как причина инвалидности, зачастую может выступать под маской осложнений и непосредственно не фиксироваться. Так, по данным проведенного исследования суммарная инвалидность по другим помимо диабета заболеваниям составляет 8,4-18,1% соответственно для мужчин и женщин, что определяет четверть общей инвалидности больных сахарным диабетом.
С учетом полученных данных об инвалидности был рассмотрен характер возникающих осложнений в зависимости от тендерных особенностей с учетом типа диабета (табл.22). По результатам исследования, около 20% опрошенных не имели никаких осложнений.
У мужчин преобладало поражение одного вида органов (27,8%), более значительное у лиц с 1 типом (соответственно 37,5% и 25,0%). При этом, если при 1-м типе больше страдали нервы, почки и кожа, то при 2-м типе в первую очередь поражались глаза, сосуды сердца, а затем нервы. Среди женщин осложненность течения диабета в среднем выше, чем у мужчин: осложнение на один вид органов встречалось у 16,7% пациентов, на 2 и 4 вида - более чем у 20% пациентов. При этом пациентов, на 2 и 4 вида - более чем у 20% пациентов. При этом более низкая частота осложнений, как и у мужчин более характерна для больных 1-м типом диабета (осложнение только на один вид органов встречалось соответственно у 28,6% и 11,8%), причем при 1 типе чаще поражались кожа и нервы, а при 2-м - сосуды сердца.
По наличию нескольких осложнений среди опрошенных мужчин выделялись лица со 2-м типом диабета и поражением 3-х разных органов (30,0%) и с 1-м типом и поражением 2-х и 4-х органов (по 18,8%). Женщины со 2-м типом диабета и осложнениями на 2, 3, и 4 вида органов, и с 1-м типом с поражением 2-х и 4-х органов занимали около 20%. Полное поражение всех органов проявилось только у 6% женщин со 2-м видом диабета.
Таким образом, можно говорить о неоднозначности течения сахарного диабета и его ослояшений, связанными как с состоянием здоровья больного: компенсаторными возможностями его организма и изначальной тяжестью возникшей патологии, так и с медицинским фактором: оказываемой лечебно-профилактической помощью, своевременностью и правильностью постановки диагноза и т.д.
Для определения осведомленности населения о данном заболевании и соответствующей работе органов здравоохранения в этом направлении учитывалось наличие факторов риска, способ выявления заболевания и ожидаемость диагноза пациентом.
Изучение способа выявления заболевания показало, что большинству пациентов диагнозы были поставлены благодаря их самостоятельному обращению к врачу в связи с появившимися жалобами или посредством обследования по поводу других заболеваний, причем у мужчин доминировало первое, а у женщин в равной степени присутствовали оба способа (табл. 23). Если удельный вес самостоятельных обращений с возрастом уменьшается, то обследование по поводу других заболеваний, наоборот, увеличивается, как у мужчин, так и у женщин. По-видимому, сказывается наличие сопутствующей патологии, приобретаемой со старением организма. Диспансеризации как методу обнаружения заболеваний принадлежит незначительная роль (около 12% ), с преобладанием у мужчин. Как способ выявления диабета она встречается в основном в трудоспособных возрастах, а также у молодых мужчин в связи с, военной подготовкой.
